Đánh giá sự ổn định thị lực sau mổ LASIK và một số yếu tố liên quan

ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật bằng Laser Excimer đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trên những bệnh nhân bị tật khúc xạ tại các nước trên thế giới từ nhiều năm nay, trong đó phẫu thuật bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK (Laser in Situ Keratomileusis) là phẫu thuật điều trị tật khúc xạ được lựa chọn hàng đầu tại Việt Nam và trên thế giới hiện nay. Được giới thiệu lần đầu tiên năm 1990 – 1991 [14], LASIK đã nhanh chóng thay thế phẫu thuật rạch giác mạc hình nan hoa hay phẫu thuật rạch giác mạc điều trị loạn thị trước đó vỡ tớnh hiệu quả cao, tiên lượng tốt và độ an toàn cao [22]. Do thị lực phục hồi nhanh và ớt gõy đau sau mổ, cho nên dù LASIK xuất hiện sau phẫu thuật dùng laser excimer bề mặt giác mạc PRK (Photorefractive keratectomy) nhưng nú đó dần chiếm ưu thế hơn [15], [22]. Ở Việt Nam, năm 2000 lần đầu tiên phương pháp LASIK được Bệnh viện Mắt trung ương và Trung tâm Mắt thành phố Hồ Chí Minh ứng dụng để điều trị tật khúc xạ. Kết quả sau mổ thật đáng khích lệ, đa số trường hợp phục hồi nhanh, kết quả khúc xạ và thị lực tốt, đặc biệt rất hiếm biến chứng nặng. Trên thế giới đã có nhiều công trình báo cáo phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK cho kết quả tốt như: Jin [16], Jaycock [21], Lavery [19], Maldonado [20]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây đó có một số báo cáo cho thấy tính hiệu quả và độ an toàn cao của phương pháp LASIK: Nguyễn Xuân Hiệp – Nghiên cứu hiệu quả điều trị tật khúc xạ bằng Laser Excimer, Cung Hồng Sơn – Nghiên cứu phẫu thuật điều trị viễn thị bằng Laser Excimer theo phương pháp LASIK, Trần Hải Yến, Phan Hồng Mai – Điều trị cận thị nặng bằng LASIK…cỏc báo cáo đều cho thấy kết quả tốt sau mổ 1 ngày, đa số trường hợp phục hồi thị lực nhanh với 1 thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ, kết quả khúc xạ tốt và rất hiếm biến chứng nặng. Tuy nhiên, một số báo cáo cũng cho thấy thị lực của một tỷ lệ nhỏ bệnh nhân bị suy giảm dần sau khi đã đạt được thị lực tốt sau mổ 1 tuần. Sự thoái triển này thường xẩy ra trong khoảng thời gian từ sau mổ 1 tháng cho tới 6 tháng [3], bờn cạnh đú thỡ đa số trường hợp có thị lực tiến triển tốt trong thời gian này. Vậy câu hỏi đặt ra là yếu tố nào đã tác động làm thị lực sau phẫu thuật thay đổi như vậy? Những yếu tố nào đã góp phần làm thị lực sau mổ tốt lên và những yếu tố nào làm thị lực sau mổ kém đi, điều này thôi thúc tác giả tiến hành nghiên cứu “Đỏnh giá sự ổn định thị lực sau mổ LASIK và một số yếu tố liên quan” với các mục tiêu sau: 1. Theo dõi sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật LASIK; 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật LASIK; 3. Khuyến nghị các giải pháp nhằm hạn chế suy giảm thị lực sau phẫu thuật cũng như những giải pháp giúp tăng thị lực sau phẫu thuật LASIK. 2 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Tật khúc xạ 1.1.1. Định nghĩa tật khúc xạ Tật khúc xạ là một thiếu sót quang học của mắt khiến cho ánh sáng khi đi qua giác mạc và thể thủy tinh không tạo thành tiêu điểm rõ nét trên võng mạc. Tại mắt bình thường ảnh của vật được hội tụ trên võng mạc. Mắt có tiêu điểm nằm ở trước hay sau võng mạc mà không nằm trên võng mạc gọi là mắt có tật khúc xạ. 1.1.2. Các loại tật khúc xạ 1.1.2.1. Cận thị Là mắt có độ hội tụ quá mạnh đối với chiều dài của mắt, vì thế các tia sáng song song vào mắt sẽ hội tụ trước võng mạc. Hay nói cách khác mắt cận thị có tiêu điểm sau ở trước võng mạc. Hình 1.1: Mắt cận thị có ảnh hội tụ trước võng mạc 3 Triệu chứng chính của cận thị là giảm thị lực nhìn xa. Người cận thị thường nheo mắt để nhỡn rừ hơn. Do thường nheo mắt nên dễ gây mệt mỏi mắt, nhức đầu. Cận thị có thể là bẩm sinh (thường là cận thị nặng) hay mắc phải do quá trình phát triển (thường xuất hiện lúc trẻ 7-10 tuổi). Cả hai dạng cận thị đều có xu hướng tăng dần nên cần thiết phải kiểm tra khúc xạ thường xuyên định kỳ (từ 6 – 12thỏng/lần tuỳ theo sự phát triển của cận thị) để thay đổi số kính đeo thích hợp. 1.1.2.2. Viễn thị Là mắt có công suất khúc xạ kém so với chiều dài của mắt, vì thế các tia sáng song song vào mắt sẽ hội tụ sau võng mạc. Hay nói cách khác mắt viễn thị có tiêu điểm sau ở sau võng mạc. Hình 1.2: Mắt viễn thị có ảnh hội tụ sau võng mạc Viễn thị là một tật khúc xạ thường gặp ở trẻ em và người lớn. Ảnh hưởng của viễn thị ở các mức độ khác nhau, phụ thuộc vào độ viễn thị, tuổi của bệnh nhân, tình trạng điều tiết, hệ thống hội tụ, và hệ quang học của mắt [5]. Bệnh nhân viễn thị không điều trị có thể có các triệu chứng sau: Nhìn mờ, mỏi mắt, rối loạn điều tiết, rối loạn thị giác 2 mắt dẫn đến nhược thị và lác [6] [24]. 4 Phát hiện và điều trị sớm viễn thị có thể phòng ngừa được các biến chứng như: Lác và nhược thị ở trẻ em. Trẻ đến tuổi đi học nếu bị viễn thị không được điều trị sẽ ảnh hưởng đến khả năng học tập. Người lớn viễn thị sẽ gây ra nhức mắt và rối loạn chức năng thị giác. 1.1.2.3. Loạn thị Mắt loạn thị là mắt cú cỏc kinh tuyến khúc xạ không đều nhau. Vật nhìn không in hình rõ nét trên võng mạc và người bệnh nhìn mờ cả xa và gần. Trẻ bị loạn thị thường nhìn mờ khi nhìn lên bảng đọc nhầm chẳng hạn như chữ A đọc thành chữ B, chữ U đọc thành chữ R… Loạn thị có thể là đơn thuần hoặc phối hợp với cận thị (loạn thị cận), viễn thị (loạn thị viễn) hay cả loạn thị cận và viễn (loạn thị hỗn hợp). Điều chỉnh mắt loạn thị bằng cách đeo kính trụ. Một người loạn thị có thể có những vấn đề với cả thi lực xa và gần bởi vì không có khoảng cách nào tạo được ảnh võng mạc rõ nét. Loạn thị nhẹ không ảnh hưởng nhiều đến thị lực khụng kớnh, nhưng người loạn thị sẽ có mỏi mắt hoặc nhức đầu. Hiện tượng này thường xẩy ra ở những người trẻ, mắt điều tiết nhiều nhưng không bao giờ có được ảnh rõ nét. Bệnh nhân có thể phàn nàn rằng mắt mỏi, nhức, hoặc nhức đầu khi đọc sách và nhìn gần. 1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý giác mạc liên quan đến phẫu thuật khúc xạ 1.2.1. Hình dạng giác mạc Mặt trước giác mạc hơi bầu dục, trục ngang lớn hơn (11 – 12,5 mm), trục dọc nhỏ hơn (10 – 11,5 mm). Mặt sau giác mạc hình tròn, đường kính trung bình là 11,7 mm. Về lâm sàng, có thể chia giác mạc làm 4 vùng khác nhau: (1) vùng trung tâm kích thước 1 – 2 mm, (2) vùng cận trung tâm có đường kính ngoài là 7 – 8 mm, (3) vùng ngoại vi có đường kính ngoài khoảng 5 11 mm, và (4) vựng rỡa có đường kính khoảng 12 mm. Vùng trung tâm và cận trung tâm quyết định công suất khúc xạ của giác mạc (Hình 1.2) [16]. Hình 1.3. Phõn chia cỏc vựng trờn giác mạc 1.2.2. Độ dày giác mạc Độ dầy giác mạc tăng theo tuổi. Ở người dưới 25 tuổi, độ dày giác mạc ở trung tâm là 0,56 mm, nó tăng lên chậm và đạt tới 0,57 mm ở những người trên 65 tuổi. Độ dày giác mạc tăng dần từ trung tâm ra ngoại vi. Độ dầy giác mạc ở vựng rìa là 0,7 mm (Hình 1.3). Độ dày giác mạc tăng cao nhất sau khi mắt nhắm một thời gian (chẳng hạn sau giấc ngủ) do thiếu oxy. Độ dày giác mạc hơi giảm khi mắt mở ra và giác mạc bị mất nước do tác dụng của không khí [16]. Rìa giác mạc Bờ đồng tử Vùng trung tâm Vùng ngoại vi Vùng rìa Vùng cận trung tâm 6 Hình 1.4: Độ dày giác mạc 1.2.3. Bán kính độ cong – khúc xạ giác mạc Bán kính độ cong của mặt trước giác mạc là 7,8 mm theo trục ngang, 7,7 mm theo trục dọc, và mặt sau là 6,7 mm. Theo Ngô Như Hòa thì độ cong trung bình ở người Việt nam là 7,71 mm. Độ cong trước chiếm hai phần ba công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu khoảng xấp xỉ +48,0D; độ cong sau giác mạc khoảng -5,8D. Ngày nay, với sự ra đời của máy bản đồ giác mạc (corneal topography) ta có thể đo được bán kính cong của giác mạc trước và ước tính tổng năng lượng khúc xạ giác mạc từ bề mặt phía trước. Độ cong giác mạc thay đổi theo tuổi, gần với dạng cầu ở trẻ sơ sinh, chuyển dần sang loạn thị theo quy luật. Ở tuổi trung niên, giác mạc trở lại gần dạng cầu và sau đó trở thành loạn thị ngược theo quy luật ở người già [16]. Chiết suất của giác mạc là 1,367, tạo ra cho vùng trung tâm mặt trước giác mạc một công suất khúc xạ bằng 48,8 D. Mặt sau giác mạc có chiết suất thấp hơn (1,336), tạo ra công suất khúc xạ là - 5,6 D. Như vậy, mặt trước giác mạc đóng vai trò chủ yếu về mặt khúc xạ và giác mạc là môi trường khúc xạ quan trọng nhất trong hệ thống khúc xạ của mắt vì công suất khúc xạ chung của giác mạc là 43,0 D, chiếm khoảng 70% tổng công suất khúc xạ của mắt [16]. 7 1.2.4. Giác mạc với điều trị tật khúc xạ Ở mắt bình thường, để nhìn được rõ chi tiết thì ảnh của vật phải nằm đỳng trờn võng mạc của mắt. Ở mắt cận thị, độ khúc xạ của mắt cao hơn bình thường khiến cho ảnh của vật nằm ở trước võng mạc, do đó nhìn không rõ nét. Giác mạc đóng vai trò một thấu kính hậu tụ chiếm khoảng 2/3 công suất khúc xạ của toàn nhãn cầu (khoảng 43D) và là môi trường khúc xạ quan trọng nhất trong hệ thống quang học của mắt, vì vậy hầu hết các phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ đều phải tác động vào giác mạc. 1.3. Sử dụng Laser Excimer điều trị tật khúc xạ theo phương pháp Lasik 1.3.1. Khái niệm về Laser Excimer Laser Excimer thuộc nhóm Laser có bước sóng ngắn từ 150 nm đến 300 nm, gọi là tia cực tím. Môi trường hoạt động của Laser Excimer, hay đúng hơn là hỗn hợp khí phát ra năng lượng với một bước sóng tác động tới tổ chức giác mạc, do phản ứng giữa khí hiếm và khí Halogen. [18] Từ Excimer là phối hợp giữa 2 từ hoá học (excited dimer). Dimer là nguyên tử được tạo ra do hỗn hợp khí hiếm và khí Halogen, chúng được dẫn truyền trong trường điện từ không ổn định làm khuếch đại năng lượng lớn hơn. Một số nguyên tử và phân tử (gọi là khí hỗn hợp) có thể bị kích hoạt trong điện trường mạnh (20 000 đến 40 000 volt). Quá trình cung cấp năng lượng cho khí này tức là tạo ra một điều kiện mới cực kỳ không ổn định bởi vì nguyên tử phát ra năng lượng và các electron rời khỏi vị trí để vào quỹ đạo có đặc tính năng lượng cao hơn, tuy nhiên các electron này có xu hướng nhanh chóng quay trở lại vị trí trước đây của chúng, quá trình đó sản sinh ra năng lượng dưới dạng photon, tóm lại là tia Laser được sản sinh. Năng lượng được truyền đi qua 1 hệ thống cộng hưởng, là hệ thống gương kích thích và tăng bức xạ đơn sắc với ảnh hưởng cao và cường độ từ 180 và 200 mj/cm2. Hỗn hợp giữa khí hiếm và Halogen theo nhiều cách khác nhau, vì vậy tạo ra các 8 Dimer khác nhau, sản sinh ra Laser có bước sóng khác nhau, nghĩa là có năng lượng khác nhau. Để cắt gọt tổ chức giác mạc, năng lượng Laser cần đạt độ tập trung cao và thời gian tác động cực ngắn. Laser Excimer sản sinh ra năng lượng với tần số nhắc lại từ 1, 10, đến 100 Hertz. Trong nghiên cứu người ta lựa chọn bước sóng thích hợp mà photon của bước sóng này có khả năng làm tan rã mối liên kết giữa các phân tử của tế bào giác mạc, trong khi đó vẫn bảo tồn được các tổ chức xung quanh tối đa có thể. Trong số các bước sóng được nghiên cứu, loại thích hợp nhất là Laser argon fluoride dimer (ArF) phát ra bước sóng 193 nm với năng lượng photon tương đương 6.42 eV. Bước sóng này tránh xa quang phổ hấp thụ của ADN, tránh được tác động nguy hiểm với ADN. Tóm lại, Laser Excimer là loại Laser xung do hỗn hợp khí được kích hoạt trong môi trường điện. [18] 1.3.2. Cấu tạo của hệ thống Laser Hình 1.5. Máy Laser Excimer NIDEK 9 Hệ thống Laser có cấu tạo như sau: [18] 1.3.2.1. Khoang Laser và tụ điện để sản sinh ra sự phóng điện. Khoang mỏy cú năng lượng cao, tại đó tia Laser được sản sinh ra. Có thể được làm bằng gốm hoặc bằng chất liệu khác, phụ thuộc vào loại Laser. Áp lực khí hỗn hợp trong khoang được chuyển đến các điện cực nhờ hệ thống quạt, vì vậy khớ luụn được thay đổi. Vì Fluoride thường tác động với kim loại trong khoang máy, dễ bị nhiễm bẩn, do đó phải thay khí thường xuyên. Khoang Laser thường hay được ưa chuộng làm bằng gốm sứ. Tia Laser được phát ra qua hệ thống cửa sổ đặc biệt là hệ thống gương thoát, tạo ra độ tập trung cao. 1.3.2.2. Nguồn chứa khí ( ArF). Một vài loại máy Laser Excimer có buồng chứa hỗn hợp khớ đó pha chế, có loại mỏy cỏc khớ này để riêng hỗn hợp khí sẽ được trộn lẫn sau. Hệ thống ống kính để chuyền tia Laser. Máy Laser cú bỡnh khớ Nitrogen, được đi theo hệ thống ống dẫn làm sạch hệ thống quang học trong máy. 1.3.2.3. Đường dẫn truyền Laser. Là đường dẫn tia Laser đến giác mạc. Theo hệ thống này, tia Laser thay đổi hình dáng và độ đồng nhất. Do các tia phát ra bước sóng 193 nm, được truyền theo hệ thống cáp quang, gương, thấu kính và lăng kính. 1.3.2.4. Máy vi tính và các dữ kiện phẫu thuật Trong máy vi tính bao gồm các số liệu hỗn hợp khí, năng lượng phát ra, thông số khúc xạ cần điều trị, và các yếu tố bên ngoài ảnh hưởng đến phẫu thuật. Phòng tránh tối đa ảnh hưởng của yếu tố bất lợi. 10 [...]... thị lực của bệnh nhân; 4.2 Một số yếu tố liên quan đến thay đổi thị lực sau phẩu thuật - Yếu tố TKX liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu tố giới liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu tố tuổi liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu tố thị lực trước mổ liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu. .. của bệnh nhân; - Yếu tố thời gian bắn laser liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu tố công suất khúc xạ giác mạc liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; - Yếu tố đường kính vùng laser quang học (mm) liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; 35 - Yếu tố chiều dầy mô giác mạc được lấy đi liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật của... đổi thị lực sau phẫu thuật của bệnh nhân; 36 DỰ KIẾN KẾT LUẬN Dựa vào kết quả và mục tiêu nghiên cứu dự kiến một số kết luận sau: 1 Tỉ lệ thay đổi thị lực của bệnh nhân mổ LASIK sau mổ 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng so với 1 tuần sau mổ; 2 Một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi thị lực sau mổ của bệnh nhân mổ LASIK DỰ KIẾN KHUYẾN NGHỊ Dựa vào kết luận đưa ra những khuyến nghị phù hợp ... Loại TKX Cận thị Viễn thị Loạn thị Tổng Nam Nữ Tổng 32 * Đặc điểm khúc xạ của bệnh nhân: Bảng 3.5 Đặc điểm khúc xạ của bệnh nhân cận thị và cận loạn Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Độ cầu tương đương trung bình Bảng 3.6 Đặc điểm khúc xạ của bệnh nhân viễn thị và viễn loạn Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 3 tháng Sau mổ 6 tháng Độ cầu tương đương trung bình * Đặc điểm thị lực của bệnh... thị lực trước mổ của bệnh nhân TL TKX Cận thị Viễn thị Loạn thị Tổng số ≤ 0,1 UCVA BCVA 0,2 – 0,4 UCVA BCVA 0,5 – 0,7 UCVA BCVA > 0,7 UCVA BCVA 33 3.2 Một số yếu tố liên quan đến thay đổi thị lực sau phẫu thuật - Tình trạng tật khúc xạ trước mổ; - Tuổi, giới của bệnh nhân; - Thị lực trước mổ của bệnh nhân; - Thời gian bắn laser; Công xuất khúc xạ; - Đường kớnh vùng laser quang học và chiều dày mô giác... bệnh nhân được đo thị lực có chỉnh kính và độ khúc xạ chủ quan để đánh giá độ khúc xạ tồn dư, khả năng thoái triển Khám sinh hiển vi để phát hiện tình trạng vạt, viêm nhiễm • Ở lần tái khám 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng, bệnh nhân được đo quang sai và độ nhạy tương phản 2.4 Thu thập số liệu và xử lý thống kê 2.4.1 Các biến số - Tuổi, giới, mắt mổ - Thị lực: UCVA và BCVA Thị lực được đánh giá tại các thời... 1.4.4.2 Biến chứng sớm sau mổ Nhăn vạt giác mạc: Khám bằng máy sinh hiển vi phát hiện những nếp nhăn của vạt giác mạc, thường do 3 nguyên nhân sau: Vạt đặt không cân trên nền giác mạc, vạt bị lệch trong ngày đầu tiên sau mổ, vạt giãn ra trên nền giác mạc Nhăn vạt giác mạc gây giảm thị lực và loạn thị Xử trí: Khi nhăn vạt giác mạc gây giảm thị lực, vuốt lại vạt giác mạc và phối hợp với kỹ thuật là vạt Theo... trường hợp giác mạc hình nón, và loại trừ những mắt tật khúc xạ cao, chiều dầy giác mạc mỏng Biến chứng liên quan đến Laser: Do chương trình Laser đặt chưa chuẩn, hoặc bắn Laser lệch tâm gây loạn thị, bệnh nhân không đạt được thị lực tối đa sau mổ Kiểm tra kỹ các thông số của máy trước khi mổ, các thông số trong phòng mổ có thể ảnh hưởng như: Nhiệt độ, độ ẩm…theo tác giả Leung Trợt biểu mô giác mạc:... Viễn thị nhẹ (với độ cầu tương đương < + 4.00D) và viễn thị trung bình – nặng (với độ cầu tương đương ≥+4.00D) - Chiều dầy giác mạc trung tâm; - Công suất khúc xạ giác mạc; Thông số trong mổ: - Đường kính vùng laser quang học (mm) 29 - Chiều dày mô GM được cắt đi(àm): là thông số máy laser excimer tính được và hiển thị trên màn hình sau khi nhập độ khúc xạ điều chỉnh và đường kính vùng laser quang... vạt giác mạc mỏng 130 µm, đường cắt phẳng và mịn Hình 2.5: Microkeratome MK 2000 2.2.3.3 Phương tiện thu thập số liệu - Bệnh án - Bệnh án nghiên cứu 2.3 Nội dung nghiên cứu 2.3.1 Đánh giá lâm sàng trước phẫu thuật • Đo khúc xạ tự động, đo công suất giác mạc, đường kính đồng tử • Đo khúc xạ chủ quan bằng bộ thử kính, thử thị lực không chỉnh kính (UCVA) và thị lực có chỉnh kính (BCVA) bằng bảng thị lực . thị lực sau mổ tốt lên và những yếu tố nào làm thị lực sau mổ kém đi, điều này thôi thúc tác giả tiến hành nghiên cứu “Đỏnh giá sự ổn định thị lực sau mổ LASIK và một số yếu tố liên quan với. liên quan với các mục tiêu sau: 1. Theo dõi sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật LASIK; 2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến sự thay đổi thị lực sau phẫu thuật LASIK; 3. Khuyến nghị các giải. thị lực nhanh với 1 thị lực không chỉnh kính sau mổ tương đương thị lực chỉnh kính tối đa trước mổ, kết quả khúc xạ tốt và rất hiếm biến chứng nặng. Tuy nhiên, một số báo cáo cũng cho thấy thị lực