Cải thiện lưu lượng đỉnh dòng tiểu, lượng nước tiểu dư sau bãi đái và một số yếu tố liên quan sau phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực tuyến tiền liệt qua nội soi niệu đạo

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá sự cải thiện lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), lượng nước tiểu dư sau bãi đái (PVR) và một số yếu tố liên quan của bệnh nhân (BN) tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TTL) sau phẫu thuật bốc hơi lưỡng cực TTL qua nội soi niệu đạo (NĐ).

Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 CẢI THIỆN LƯU LƯỢNG ĐỈNH DÒNG TIỂU, LƯỢNG NƯỚC TIỂU DƯ SAU BÃI ĐÁI VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN SAU PHẪU THUẬT BỐC HƠI LƯỠNG CỰC TUYẾN TIỀN LIỆT QUA NỘI SOI NIỆU ĐẠO Đ Ng c Th *; Tr n Văn Hinh**; Ph m Quang Vinh** TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá cải thiện lưu lượng đỉnh dòng tiểu (Qmax), lượng nước tiểu dư sau bãi đái (PVR) số yếu tố liên quan bệnh nhân (BN) tăng sinh lành tính tuyến tiền liệt (TTL) sau phẫu thuật bốc lưỡng cực TTL qua nội soi niệu đạo (NĐ) Đối tượng phương pháp: nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang 106 BN với chẩn đốn tăng sinh lành tính TTL, điều trị phẫu thuật bốc lưỡng cực qua nội soi NĐ Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2015 Kết quả: tuổi trung bình 71,1; khối lượng TTL trung bình 48,6 gam Phẫu thuật thành cơng cho 105 BN (99,1%) Trước phẫu thuật, Qmax trung bình 6,2 ml/s; sau phẫu thuật 1, 6, 12 tháng, Qmax trung bình tăng lên 19,9; 21,2; 21,2 ml/s với tỷ lệ % cải thiện tương ứng 245%; 277%; 276% Trước phẫu thuật, PVR trung bình 81,2 ml; sau phẫu thuật 1, 6, 12 tháng, PVR trung bình giảm xuống 10,6; 8,8; 6,8 ml Tuổi BN có mối tương quan tương đối chặt chẽ với cải thiện Qmax PVR sau phẫu thuật Tình trạng bí đái trước phẫu thuật khối lượng TTL không liên quan đến cải thiện Qmax PVR Kết luận: sau phẫu thuật bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ, số Qmax PVR cải thiện rõ rệt * Từ khố: U lành tính tuyến tiền liệt; Bốc lưỡng cực tuyến tiền liệt qua niệu đạo; Lưu lượng đỉnh dòng tiểu; Lượng nước tiểu tồn dư sau bãi đái; Yếu tố liên quan Improvement in Peak Flow Rate, Post Void Residual and some Related Factors after Bipolar Transurethral Vaporization of the Prostate Summary Objectives: To evaluate the improvements of peak flow rate (Qmax), post void residual (PVR) and some related factors in patients with benign prostatic hyperplasia after bipolar transurethral vaporization of the prostate Patients and method: From August, 2013 to June, 2015, a prospective and cross-sectional study was performed on 106 patients with benign prostatic hyperplasia treated by bipolar vaporization of the prostate at Department of Urology, 103 Hospital Results: Mean age 71.1 years, prostate was 48.8 gram on average Bipolar transurethral vaporization of the prostate (B-TUVP) was successfully completed in 105 patients (99.1%) Preoperative Qmax was 6.2 mL/s on average; at 1, 6, 12 months after surgery, Qmax increased 19.9; 21.2; 21.2 mL/s, * Bệnh viện TWQĐ 108 ** Bệnh viện Quân y 103 Ngư i ph n h i (Corresponding): Đ Ng c Th (dongocthe@yahoo.com) Ngày nh n bài: 14/10/2016; Ngày ph n bi n đánh giá báo: 10/12/2016 Ngày báo đư c ng: 27/12/2016 147 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 respectively with the improvement percentage 245%; 277%; 276%, respectively Preoperative PVR was 81.2 mL on average; at 1, 6, 12 months after surgery, PVR reduced 10.6; 8.8; 6.8 mL, respectively Patients’ age was correlated statistically to the improvements of postoperative Qmax and PVR However, preoperative acute urinary retension and prostate weight were not related to anymore Conclusion: The improvements of postoperative Qmax and PVR were statistically significant after B-TUVP * Key words: Benign prostatic hyperplasia; Bipolar transurethral vaporization of the prostate; Peak flow rate; Post void residual; Related factors ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt TTL qua nội soi NĐ từ lâu coi “tiêu chuẩn vàng” điều trị phẫu thuật bệnh tăng sinh lành tính TTL (BPH: Benign Prostatic Hyperplasia) Tuy nhiên, cắt TTL qua nội soi NĐ chưa phải phẫu thuật tối ưu, có tai biến/biến chứng từ nhẹ đến nặng chảy máu, bí đái máu cục mảnh cắt sau phẫu thuật, hẹp NĐ, hội chứng nội soi (TUR syndrome), rối loạn cương dương… Năm 1995, Kaplan CS giới thiệu kỹ thuật bốc TTL qua nội soi NĐ (TUVP: Transurethral Vaporization of the Prostate) [2] Trong khoảng thời gian sau đó, bốc TTL qua nội soi NĐ nhiều tác giả áp dụng điều trị tăng sinh lành tính TTL báo cáo kết nghiên cứu, sở để chuyên gia Hội Tiết niệu Mỹ nhận định “kỹ thuật bốc TTL qua nội soi NĐ lựa chọn cho điều trị tăng sinh lành tính TTL mức độ vừa/nặng, với kết cải thiện triệu chứng tương đương với cắt TTL qua nội soi NĐ ” Bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ (B-TUVP: Bipolar Transurethral Vaporization of the Prostate) Botto áp dụng vào tháng 10 - 1998 [2] Cho đến nay, có nhiều trung tâm tiết niệu giới báo cáo kết bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ nhận định kỹ thuật có nhiều triển vọng, 148 tương đương với cắt TTL qua nội soi NĐ hiệu điều trị cải thiện triệu chứng đường tiểu dưới, đánh giá thông qua số điểm triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS: International Prostate Symptom Score), điểm chất lượng sống (QoL: Quality of Life), Qmax PVR Nghiên cứu thực nhằm: Đánh giá cải thiện Qmax, PVR số yếu tố liên quan BN sau phẫu thuật bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ điều trị tăng sinh lành tính TTL ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 106 BN tăng sinh lành tính TTL, điều trị phẫu thuật bốc lưỡng cực qua nội soi NĐ Khoa Phẫu thuật Tiết niệu, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng - 2013 đến - 2015 * Tiêu chuẩn chọn BN: - Tăng sinh lành tính TTL có định phẫu thuật; chưa phẫu thuật hay điều trị biện pháp sang chấn; đủ điều kiện để thực phẫu thuật nội soi (PTNS) qua NĐ (NĐ đủ rộng ≥ 26 Ch, nằm tư PTNS qua NĐ ); khơng có ngun nhân khác gây tắc nghẽn đường niệu (sỏi bàng quang, xơ cổ bàng quang, hp N) Tạp chí y - dợc học quân sè 1-2017 - Điểm triệu chứng TTL ≥ 20; Qmax < 15 ml/s; khối lượng TTL ≤ 75 gam - Mơ bệnh học sau phẫu thuật: tăng sinh lành tính TTL Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang hàng loạt ca * Các tiêu nghiên cứu: - Đánh giá thành công, thất bại bước đầu - Cải thiện Qmax sau phẫu thuật số yếu tố liên quan - Cải thiện PVR sau phẫu thuật số yếu tố liên quan * Quy trình chẩn đốn điều trị: - BN khám lâm sàng, đánh giá điểm triệu chứng TTL (IPSS), điểm chất lượng sống (QoL), đo niệu dòng đồ, đánh giá Qmax đo PVR - Thực phẫu thuật bốc lưỡng cực TTL qua NĐ - Theo dõi đánh giá tiêu kỹ thuật: thời gian phẫu thuật, thời gian lưu thông NĐ, ngày điều trị sau phẫu thuật, diễn biến sau rút thông NĐ - Theo dõi đánh giá tai biến, biến chứng phẫu thuật - Theo dõi đánh giá cải thiện triệu chứng đường tiểu sau phẫu thuật * Xử lý số liệu: phần 0,0001 Sau tháng 61 10,6 ± 8,7 0,0001 Sau tháng 43 8,8 ± 8,7 0,0001 Sau 12 tháng 28 6,8 ± 0,0001 (So sánh theo cặp PVR trung bình trước phẫu thuật với PVR trung bình thời điểm sau phẫu thuật, s BN tng ng) 151 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 Trước phẫu thuật, PVR trung bình 81,2 ml Sau phẫu thuật, thời điểm sau rút thông NĐ sau 1, 6, 12 tháng, PVR trung bình giảm rõ rệt, tương ứng 16 ml; 10,6 ml; 8,8 ml 6,8 ml; khác biệt PVR sau phẫu thuật với trước phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) Bảng 7: So sánh PVR trung bình sau phẫu thuật nhóm BN có/khơng bí đái trước phẫu thuật PVR Sau rút thơng Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng Nhóm BN Số BN PVR trung bình Bí đái 41 23 ± 10,5 Khơng bí đái 64 19,8 ± 10,7 Bí đái 40 13,5 ± 8,4 Khơng bí đái 61 10,6 ± 8,7 Bí đái 30 8,7 ± 6,7 Khơng bí đái 43 8,8 ± 8,7 Bí đái 16 5,3 ± 5,9 Khơng bí đái 28 6,8 ± p 0,13 0,102 0,924 0,507 Khơng có khác biệt PVR trung bình thời điểm sau phẫu thuật nhóm BN có bí đái khơng bí đái trước phẫu thuật Bảng 8: So sánh PVR trung bình sau phẫu thuật theo khối lượng TTL PVR Khối lượng TTL Số BN PVR trung bình < 50 61 20 ± 10,4 ≥ 50 44 22,5 ± 10,9 < 50 59 11,5 ± 8,3 ≥ 50 42 12 ± 9,3 < 50 41 8,3 ± 8,4 ≥ 50 32 9,3 ± 7,4 < 50 29 6,4 ± ≥ 50 15 5,9 ± 5,8 Sau rút thông Sau tháng Sau tháng Sau 12 tháng p 0,225 0,788 0,595 0,817 Khơng có khác biệt PVR trung bình thời điểm sau phẫu thuật nhóm BN có khối lượng TTL < 50 gam TTL ≥ 50 gam 152 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 1-2017 Biểu đồ 2: Tương quan PVR sau tháng với tuổi (n = 101; r2 = 0,306; p < 0,01) Có mối tương quan thuận PVR sau phẫu thuật tháng với tuổi: tuổi cao, lượng nước tiểu dư sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ tháng nhiều BÀN LUẬN Cải thiện Qmax Chỉ số Qmax có cải thiện rõ rệt sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ Qmax trung bình thời điểm sau phẫu thuật tăng dần, từ 16 ml/s (sau rút thông NĐ) lên đến 21,2 ml/s (sau năm), với tỷ lệ % cải thiện tương ứng 178% 276% (bảng 3) So với tác giả khác, kết nghiên cứu tốt Đặc điểm chung tỷ lệ % cải thiện Qmax sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ đa số nghiên cứu > 100% tăng dần theo thời gian, đạt giá trị cao thường thời điểm sau tháng sau tháng Một số nghiên cứu có tỷ lệ % cải thiện Qmax cao > 200% nghiên cứu Geavlete (2011) đạt tỷ lệ 277% sau tháng, Karakose (2014) đạt tỷ lệ 228% sau tháng, nghiên cứu (2016) đạt tỷ lệ 277% sau tháng Bảng 9: Qmax trước sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ số nghiên cứu Tác giả Qmax trước phẫu thuật Qmax sau phẫu thuật (% cải thiện) Sonde tháng tháng tháng năm năm năm Botto [2] 7,9 - - 19,7 (140) - - - - Dincel [3] 8,5 - 18 (112) 18 (112) - - - - Kaya [7] - - - - - Reich [11] 6,6 14 (112) 17,3 (162) 18,5 (180) 18,1 (174) - - - Nuhoglu [9] 8,1 - 16,4 (102) 17,7 (118) - 17,5 (116) - - 12,5 (108) 14,4 (140) 153 Tạp chí y - dợc häc qu©n sù sè 1-2017 Geavlete [5] 6,6 - 24,8 (276) 24,9 (277) 24,5 (271) 24 (264) 23,7* (259) - Otsuki [10] 7,3 - 15,1 (107) 15,2 (108) 16,6 (127) 16,5 (126) - - Robert [12] 10,1 - - 15,5 (53) - - - - Kranzbühler [8] 10,1 14 (39) 16,7 (65) - 16,7 (65) 17,2 (70) - - Karakose [6] 6,8 - 18,2 (167) 22,3 (228) 20,1 (195) 21,7 (219) - - Falahatkar [4] 8,48 - - 23,2 (173) - - Nghiên cứu (2016) 6,2 16 (178) 19,9 (245) - - - - - 21,2 (277) 21,2 (276) (*): sau 18 tháng Đa số tác giả không đo Qmax sau rút thơng, kết bị ảnh hưởng triệu chứng đái buốt, khả chứa đựng/tống xuất bàng quang chưa phục hồi hoàn toàn Tuổi BN yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện Qmax sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ Biểu đồ cho thấy có mối tương quan nghịch tuổi tỷ lệ % cải thiện Qmax sau rút thông NĐ/sau tháng: tuổi cao, tỷ lệ % cải thiện Qmax sau phẫu thuật giảm Điều hoàn toàn dễ hiểu, tuổi cao, số Qmax sinh lý giảm Tuy nhiên, tình trạng bí đái trước phẫu thuật khối lượng TTL (với ngưỡng so sánh 50 gam) khơng ảnh hưởng đến giá trị trung bình Qmax sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ Nhóm BN bí đái trước phẫu thuật có Qmax trung bình sau rút thơng sau tháng thấp nhóm BN khơng bí đái, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê; sau tháng năm, Qmax trung bình nhóm tương đương (bảng 4) Nhóm BN có khối lượng TTL < 50 gam ≥ 50 gam khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê Qmax trung bình thời điểm đánh giá (bảng 5) Cải thiện PVR Bảng 10: PVR trước sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ số nghiên cứu Tác giả PVR trước phẫu thuật PVR sau phẫu thuật (% cải thiện) Sonde tháng tháng tháng năm năm năm Dincel (2004) [3] 54 - - 19,5 - - - - Reich (2010) [11] 165 80 (52) 58 (65) 39 (76) 38 (77) - - - Nuhoglu (2011) [9] 98 - - - - 62 - - Geavlete (2011) [5] 91 - 28 25 21 25 29* - Otsuki (2012) [10] 151 - 33,9 29,2 31,8 29,2 - - Robert (2012) [12] 98,9 - - 18 - - - - 87 20 10 - 6,5 11 - - Kranzbühler (2013) [8] Karakose (2014) [6] 146,7 - 98,4 24,2 28,6 20,4 - - Nghiên cứu (2016) 81,2 16 10,6 - 8,8 6,8 - - (*): sau 18 tháng 154 T¹p chí y - dợc học quân số 1-2017 Theo Abrams (2000), số PVR u lành tính TTL có ý nghĩa [1]: KẾT LUẬN Sau phẫu thuật bốc lưỡng cực TTL - Lượng nước tiểu tồn dư “nhiều” (đôi qua nội soi NĐ, số Qmax PVR có sờ thấy cầu bàng quang, kể sau cải thiện rõ rệt so với trước phẫu thuật tiểu) coi định Tuổi BN có mối tương quan tương cho phẫu thuật đối chặt chẽ với cải thiện Qmax - Lượng nước tiểu tồn dư “nhiều” PVR sau phẫu thuật: tuổi BN cao, ngầm hiểu “tắc nghẽn đường tiểu dưới” cải thiện Qmax/PVR sau phẫu thuật tiến triển giảm Ngược lại, tình trạng bí đái - Lượng nước tiểu tồn dư “nhiều” có liên quan đến nhiễm khuẩn niệu ảnh hưởng chức thận Đa số tác giả lấy ngưỡng 50 ml 100 ml để xác định mức độ nặng nhẹ PVR BN có PVR > 50 ml có nguy bí đái cấp cao gấp lần (so với BN có PVR < 50 ml) [1] Giá trị PVR trung bình thời điểm trước phẫu thuật 81,2 ml, giảm xuống trước phẫu thuật khối lượng TTL khơng có liên quan đến cải thiện Qmax PVR TÀI LIỆU THAM KHẢO Abrams P, Griffiths D, Hofner K et al The urodynamic assessment of lower urinary tract symptoms Benign Prostatic Hyperplasia (5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia) Health Publication Ltd 2001 Paris 2000, pp.227-282 16 ml sau rút thông NĐ giảm dần theo Botto H, Lebret T et al Electrovaporization thời gian xuống 10,6 ml sau tháng; of the prostate with the Gyrus device Journal 8,8 ml sau tháng 6,8 ml sau năm of Endourology 2001, 15 (3), pp.313-316 (bảng 6) Các nghiên cứu khác có kết tương tự (bảng 10) Tương tự số Qmax, tuổi BN có liên quan đến cải thiện PVR sau phẫu thuật Tuổi cao, lượng nước tiểu tồn dư sau phẫu thuật nhiều; mối tương quan thuận thể biểu đồ Ngược lại, tình trạng Dincel C, Samli M.M, Guler C et al Plasma kinetic vaporization of the prostate: clinical evaluation of a new technique Journal of Endourology 2004, 18 (3), pp 293-298 Falahatkar S, Mokhtari G et al Bipolar transurethral vaporization: a superior procedure in benign prostatic hyperplasia: a prospective randomized comparison with bipolar TURP Int Braz J Urol 2014, 40 (3), pp.346-355 bí đái trước phẫu thuật khối lượng TTL Geavlete B, Georgescu D et al Bipolar (so sánh theo nhóm với ngưỡng 50 gam) plasma vaporization vs monopolar and bipolar không liên quan đến PVR sau phẫu thuật TURP: A prospective, randonmized, long-term thời điểm theo dõi (bảng 7, 8) comparison Urology 2011, 78 (4), pp.930-935 155 Tạp chí y - dợc học quân số 1-2017 Karakose A, Aydogdu O, & Atesci Y.Z BiVap saline vaporization of the prostate in men with benign prostatic hyperplasia: Our clinical experience Urology 2014, 83 (3), pp.570-575 Kaya C, Ilktac A et al The long-term results of transurethral vaporization of the prostate using plasmakinetic energy BJU Int 2007, 99 (4), pp.845-848 Kranzbühler B, Wettstein M.S et al Pure bipolar plasma vaporization of the prostate: the Zurich experience J Endourol 2013, 27 (10), pp.1261-1266 Nuhoglu B, Balci M.B et al The role of bipolar transurethral vaporization in the management 156 of benign prostatic hyperplasia Urol Int 2011, 87 (4), pp.400-404 10 Otsuki H, Kuwahara Y et al Transurethral resection in saline vaporization: evaluation of clinical efficacy and prostate volume Urology 2012, 79 (3), pp.665-669 11 Reich O, Schlenker B, Gratzke C et al Plasma vaporization of the prostate: Initial clinical results European Urology 2010, 57 (4), pp.693-698 12 Robert G, Descazeaud A et al Transurethral plasma vaporization of the prostate: 3-month functional outcome and complications BJU Int 2012, 10 (4), pp.555560  ... cứu: - Đánh giá thành công, thất bại bước đầu - Cải thiện Qmax sau phẫu thuật số yếu tố liên quan - Cải thiện PVR sau phẫu thuật số yếu tố liên quan * Quy trình chẩn đốn điều trị: - BN khám lâm... TTL qua nội soi NĐ tháng nhiều BÀN LUẬN Cải thiện Qmax Chỉ số Qmax có cải thiện rõ rệt sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ Qmax trung bình thời điểm sau phẫu thuật tăng dần, từ 16 ml/s (sau. .. thiện Qmax sau bốc lưỡng cực TTL qua nội soi NĐ Biểu đồ cho thấy có mối tương quan nghịch tuổi tỷ lệ % cải thiện Qmax sau rút thông NĐ /sau tháng: tuổi cao, tỷ lệ % cải thiện Qmax sau phẫu thuật giảm