nghien cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhòi máu nao

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường...16Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường...18 Bảng 2.

NGUYỄN ĐỨC TRUNG

NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NUỐT Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO BẰNG THANG ĐIỂM CỦA MANN VÀ

ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI – 2015

ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Nguyễn Văn Liệu

HÀ NỘI – 2015

FEES : Nội soi ống mềm đánh giá nuốt

( Fibre Endoscopic Evaluation of Swallowing)GUSS : Thang điểm lượng giá Gugging

(Gugging Swallowing Scale)

MASA : Thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann (Mann Assessment of Swallwing Ability)

NMN : Nhồi máu não

PHCN : Phục hồi chức năng

TBMMN : Tai biến mạch máu não

VFS : Chiếu X-quang có ghi hình (Videofluoroscopy)CMN : Chảy máu não

CMDN : Chảy máu dưới nhện

Chương 1:TỔNG QUAN 4

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT 4

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt 4

1.1.2 Giải phẫu 4

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt 8

1.1.4 Chi phối thần kinh 10

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT 13

1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam 13

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt 15

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn nuốt 15

1.3 VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM CỦA MANN (MASA) TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT 23

1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài 23

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 25

1.4 NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT 25

1.4.1 Hít sặc 25

1.4.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não 26

Chương 2:ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.4 Sơ đồ nghiên cứu 28

2.2.5 Quy trình nghiên cứu 29

2.3 CÁC CHỈ SỐ NGHIÊN CỨU 35

2.3.1 Lượng giá rối loạn nuốt và hít sặc bằng thang điểm MASA 35

2.3.2 Tình trạng liệt hầu-họng 36

2.3.3 Viêm phổi 36

2.4 CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 37

2.5 THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 1 37

2.6 THU THẬP CÁC BIẾN SỐ CHO MỤC TIÊU 2 37

2.7 XỬ LÝ SỐ LIỆU 38

2.8 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 38

Chương 3:DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39

3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39

3.1.1 Tuổi 39

3.1.2 Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 39

3.1.3 Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 40

3.1.4 Phân bố tuổi theo giới 40

3.1.5 Giới 40

3.2 HÌNH THÁI NHỒI MÁU NÃO Ở NHÓM NGHIÊN CỨU 41

3.2.1 Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 41

3.2.2 Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 41

3.2.3 Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 42

3.2.4 Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 42

3.3 TÌNH TRẠNG RỐI LOẠN NUỐT CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO ĐÁNH GIÁ BẰNG THANG ĐIỂM MASA 42

3.3.1 Tỷ lệ rối loạn nuốt 42

3.4 BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NHÓM NGHIÊN CỨU 43

3.4.1 Tỷ lệ liệt hầu-họng 43

3.4.2 Tỷ lệ và mức độ hít sặc 44

3.4.3 Tỷ lệ viêm phổi 44

3.4.4 Tỷ lệ viêm phổi tái phát 44

3.4.5 Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 45

3.5 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ TUỔI 45

3.6 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ GIỚI 46

3.7 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ NHỒI MÁU NÃO 46

3.7.1 Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 46

3.7.2 Liên quan rối loạn nuốt và vị trí tổn thương nhồi máu não 47

3.7.3 Liên quan rối loạn nuốt và bán cầu tổn thương 47

3.7.4 Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 48 3.8 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ CÁC BIẾN CHỨNG 48

3.8.1 Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 48

3.8.2 Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 48

3.8.3 Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 49

3.8.4 Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 49

3.8.5 Liên quan hít sặc và viêm phổi 49

3.8.6 Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 50

3.8.7 Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 50

3.9 LIÊN QUAN RỐI LOẠN NUỐT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ 50

3.9.1 Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 50

3.9.2 Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến khi nhập viện 51

3.9.3 Liên quan rối loạn nuốt và sốt 51

4.2 Các vấn đề cần chú ý khi tiến hành đánh giá thang điểm của Mann 52

4.3 Tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu não tại bệnh viện hữu nghị đánh giá theo thang điểm của Mann 52

4.4 Các biến chứng của rối loạn nuốt 52

4.5 Các yếu tố liên quan đến rối loạn nuốt 52

4.5.1 Tuổi bệnh nhân 52

4.5.2 Giới 52

4.5.3 Tiền sử nhồi máu não 52

4.5.4 Vị trí nhồi máu não và bán cầu tổn thương 52

4.5.5 Mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não 52

4.5.6 Các biến chứng của bệnh nhân: Liệt hầu họng, hít sặc, viêm phổi, viêm phổi tái phát 52

4.5.7 Mức độ rối loạn ý thức 52

4.5.8 Thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến lúc nhập viện 52

4.5.9 Sốt 52

DỰ KIẾN KẾT LUẬN 53 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường 16

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường 18

Bảng 2.1 Mức độ rối loạn nuốt và hít sặc 35

Bảng 3.1: Phân bố tuổi 39

Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi của nhóm có rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 39

Bảng 3.3: Tuổi trung bình của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 40

Bảng 3.4: Phân bố tuổi theo giới 40

Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo giới 40

Bảng 3.6: Tỷ lệ nhồi máu não và bán cầu tổn thương 41

Bảng 3.7: Tỷ lệ nhồi máu não và vị trí tổn thương 41

Bảng 3.8: Tỷ lệ nhồi máu não và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu não .42 Bảng 3.9: Tỷ lệ nhồi máu não và số lần nhồi máu não 42

Bảng 3.10: Tỷ lệ rối loạn nuốt 42

Bảng 3.11: Mức độ rối loạn nuốt 43

Bảng 3.12: Triệu chứng rối loạn nuốt 43

Bảng 3.13: Tỷ lệ liệt hầu-họng ở nhóm nghiên cứu 43

Bảng 3.14: Tỷ lệ và mức độ hít sặc 44

Bảng 3.15: Tỷ lệ viêm phổi 44

Bảng 3.16: Tỷ lệ viêm phổi tái phát 44

Bảng 3.17: Tỷ lệ các biến chứng và thời gian xuất hiện 45

Bảng 3.18: Tuổi của nhóm rối loạn nuốt và không rối loạn nuốt 45

Bảng 3.19: Liên quan rối loạn nuốt và giới 46

Bảng 3.20: Liên quan rối loạn nuốt và tiền sử nhồi máu não 46

Bảng 3.23: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ lan rộng của tổn thương nhồi máu

não 48

Bảng 3.24: Liên quan rối loạn nuốt và liệt hầu-họng 48

Bảng 3.25: Liên quan rối loạn nuốt và hít sặc 48

Bảng 3.26: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi 49

Bảng 3.27: Liên quan rối loạn nuốt và viêm phổi tái phát 49

Bảng 3.29: Liên quan hít sặc và viêm phổi tái phát 50

Bảng 3.30: Liên quan ho không hiệu quả và viêm phổi 50

Bảng 3.31: Liên quan rối loạn nuốt và mức độ rối loạn ý thức 50

Bảng 3.32: Liên quan rối loạn nuốt và thời gian từ khi khởi phát nhồi máu não đến khi nhập viện 51

Bảng 3.33: Liên quan rối loạn nuốt và sốt 51

Hình 1.1: Hầu 5

Hình 1.2: Tỵ hầu 6

Hình 1.3: Khẩu hầu 6

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt 12

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng chiếu X-quang có ghi hình 21

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm đánh giá nuốt 22

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là vấn đề thời sự của tất cả các quốc giatrên toàn thế giới, vì tai biến mạch máu não có tỷ lệ mắc, tỷ lệ tử vong và tàn tật rấtcao, ảnh hưởng nhiều đến kinh tế, tâm lý của gia đình và toàn xã hội [1] Mộtnghiên cứu phân tích gộp bao gồm 119 nghiên cứu (58 từ các nước có thu nhập cao

và 61 từ các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình) Từ năm 1990 đến năm

2010, tỷ lệ mắc chuẩn hóa theo tuổi của TBMMN giảm đáng kể 12% (95% CI 6-17)

ở các nước có thu nhập cao, song lại tăng 12% (-3 đến 22) ở các nước có thu nhậpthấp và thu nhập trung bình Tỷ lệ tử vong giảm đáng kể ở cả hai khu vực: Các nước

có thu nhập cao (37%, 31-41) và có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (20%, 30) Trong năm 2010, xác nhận con số những người mắc TBMMN lần đầu (16,9triệu), số người sống sót sau TBMMN (33 triệu), tử vong liên quan đến TBMMN(5,9 triệu), và khuyết tật (102 triệu) đều ở mức cao và đã tăng đáng kể kể từ năm

15-1990 (68%, 84%, 26%, và 12%, tăng tương ứng) Hầu hết các gánh nặng là ở cácnước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình (68,6% biến cố TBMMN,52,2%TBMMN đang lưu hành, 70,9% trường hợp tử vong do TBMMN, và 77,7%khuyết tật) [2]

Rối loạn nuốt (dysphagia) xảy ra trong khoảng một nửa số bệnh nhânTBMMN và thường kết hợp với hít sặc và nhiễm khuẩn đường hô hấp Xem xét hồicứu 536 bệnh nhân TBMMN nhập viên vào bệnh viện ở Ôxtrâylia vào năm 2010cho thấy tần suất chung của nhiễm khuẩn đường hô hấp là 11%.Trong tuần đầu tiênsau TBMMN, bệnh nhân phải ăn qua ống thông dạ dày qua đường mũi [OR 3.91,95% CI 1.73, 8.80] có liên quan với nhiễm trùng đường hô hấp Nhồi máu não(NMN) với hạn chế vận động đáng kể đã được chứng minh liên quan với rối loạnnuốt Nghiên cứu này với một tập hợp lượng lớn các bệnh nhân TBMMN cấp cho thấyhít sặc và viêm phổi liên quan đến nhau [3],[4]

Rối loạn nuốt thường xuyên xảy ra sau NMN cấp tính Đó là một vấn đề lớn vànhững bệnh nhân này có nguy cơ suy dinh dưỡng, mất nước và viêm phổi hít sặc Báo

cáo từ một trung tâm đột quỵ não xác định một mẫu ngẫu nhiên 250 bệnh nhân NMNcấp tính ở Canada (2003-2008) Ước tính tỷ lệ mắc rối loạn nuốt là 44% (CI 95%, 38-51) [6] Một nghiên cứu tại Malaysia gồm những bệnh nhân lần đầu tiên bị NMNcấptính đến Bệnh viện Universiti Kebangsaan Malaysia (HUKM) từ giữa tháng 7 năm

2004 đến tháng 12 năm 2004 đã được nghiên cứu hồi cứu Kết quả 134 bệnh nhânđược chọn vào nghiên cứu có 55 bệnh nhân (41%) có rối loạn nuốt [70]

Rối loạn nuốt sau TBMMN gây ra những hậu quả nghiêm trọng, trong mộtnghiên cứu khác, rối loạn nuốt xảy ra ở 23-65% bệnh nhân TBMMN, trong số này37% phát triển thành viêm phổi hít Nếu viểm phổi hít không được chẩn đoán và điềutrị thì 3,8% sẽ tử vong Các hậu quả khác của rối loạn nuốt là tình trạng suy dinhdưỡng, mất nước, kéo dài thời gian nằm viện và tiên lượng xấu [5]

Điều này đặt ra cho các nhân viên y tế cần phải phát hiện sớm rối loạn nuốt ởbệnh nhân TBMMN nói chung và bệnh nhân NMN nói riêng, nhằm phòng tránh cácbiến chứng trên [7],[8] Trong một nghiên cứu tổng cộng 18017 bệnh nhân bịTBMMN xuất viện từ 222 bệnh viện trong 6 khu vực được thu thập Trong số đó

4509 (25%) là không sàng lọc nuốt; 8406 (47%) được sàng lọc nuốt thành công, và

5099 (28%) sàng lọc nuốt thất bại Kết quả so với các bệnh nhân không sàng lọcnuốt, các bệnh nhân được sàng lọc nuốt thành công giảm có ý nghĩa tỷ lệ viêm phổi:Không sàng lọc nuốt 4,2%, sàng lọc nuốt thành công 2,0%, và sàng lọc và thất bại6,8% Bệnh nhân không sàng lọc nuốt thì có nguy cơ cao của bệnh viêm phổi (OR,2.2; CI 95%, 1,7-2,7) so với bệnh nhân sàng lọc nuốt thành công [71]

Trên thế giới có nhiều phương pháp phát hiện rối loạn nuốt ở bệnh nhânTBMMN Các phương pháp đánh giá cơ bản như chiếu X-quang có ghi hình (VFS:Videofluoroscopy), nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES: Fibre EndoscopicEvaluation of Swallowing) [9],[10] đòi hỏi phải có trang thiết bị chẩn đoán hình ảnhhiện đại, có kỹ thuật và chuyên khoa sâu, song khó áp dụng trong giai đoạn cấp củaTBMMN, khó làm lại nhiều lần Đơn giản hơn và dễ áp dụng là các phương pháplượng giá lâm sàng Trong đó các nghiệm pháp sàng lọc nhanh tại giường (hay còngọi là phương pháp lượng giá lâm sàng rút gọn) chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu

chứng rối loạn nuốt và chỉ có ý nghĩa trong việc sàng lọc rối loạn nuốt tại các đơn vịcấp cứu Do vậy áp dụng các phương pháp lượng giá chi tiết tại giường là rất cầnthiết để quản lý rối loạn nuốt Mann và cộng sự đã nghiên cứu và đưa ra thang điểmlượng giá rối loạn nuốt vào năm 2002 (MASA) được coi là công cụ hiệu quả và cógiá trị trong việc chẩn đoán và điều trị rối loạn nuốt, phương pháp này là tổng hợpcác đánh giá chi tiết về tình trạng nuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác cácthông tin bệnh sử, tiền sử, lượng giá về vận động và cảm giác vùng miệng hầu, thửnghiệm với các đồ ăn và thức uống khác nhau.Từ đó đưa ra các thông tin về các bấtthường giải phẫu, sinh lý của pha miệng-hầu và các giả thiết về rối loạn nuốt tại phathực quản Đây là nền tảng cho việc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp,điều trị rối loạn nuốt thích hợp [11],[12],[40],[46].

Ở Việt Nam việc nghiên cứu về rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN cấp nóiriêng còn rất mới mẻ, chủ yếu là các phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại một sốđơn vị cấp cứu như của: Nguyễn Thế Dũng (2009) tại Bệnh viện Bạch Mai; PhanNhật Trí và Nguyễn Thu Hương (2011) tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cà Mau; LườngVăn Long (2012) tại Bệnh viện Bạch Mai [13],[14],[15] Và Nguyễn Thị Dung(2014) tại Trung tâm Phục hồi chức năng Bệnh viện Bạch Mai, cũng đã lượng giáchi tiết bằng thang điểm lượng giá khả năng nuốt của Mann (MASA) nhưng ở bệnhnhân TBMMN nói chung [16] Việc áp dụng phương pháp lượng giá chi tiết xácđịnh tình trạng rối loạn nuốt ở bệnh nhân NMN hầu như chưa được thực hiện Do

vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu rối loạn nuốt ở bệnh nhân nhồi máu

não bằng thang điểm của Mann và đánh giá các yếu tố liên quan” Với mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐAI CƯƠNG VỀ QUÁ TRÌNH NUỐT

1.1.1 Định nghĩa quá trình nuốt [17],[18],[19]

Nuốt là hành động phức tạp và tinh tế, đòi hỏi sự phối hợp co và giãn nhiềunhóm cơ với mục đích đẩy viên thức ăn từ khoang miệng vào dạ dày

1.1.2 Giải phẫu [20]

1.1.2.1 Miệng và lưỡi

Miệng

Miệng là phần đầu của ống tiêu hóa Những cấu trúc hợp nên miệng bao gồm

ổ miệng (Cung răng lợi ngăn ổ miệng ra làm hai phần: Phần hẹp ở phia trước ngoài

là tiền đình miệng và phần lớn ở phía trong sau là ổ miệng chính), các tuyến nướcbọt, răng và lưỡi Môi, má, khẩu cái và lợi là những cấu trúc thuộc ổ miệng

Lưỡi

- Là một khối cơ di động dễ dàng, được bao phủ bởi niêm mạc miệng, nằm

trên sàng miệng, đóng vai trò quan trọng trong việc nhai, nuốt, nói

- Lưỡi bao gồm phần miệng và phần hầu ngăn cách nhau bằng rãnh hình chữ

V ở mặt lưng gọi là rãnh tận cùng Phần miệng của lưỡi, hay thân lưỡi, có rãnh giữalưỡi tương ứng với vách lưỡi ở bên dưới

- Lưỡi được cấu tạo gồm hai phần: Khung lưỡi và các cơ Khung lưỡi: Gồmxương móng và các cân Các cơ của lưỡi: Gồm mười lăm cơ chia làm hai loại, cơngoại lai và nội tại

giác vị giác Ở 1/3 sau (sau rãnh tận cùng) do dây TK thiệt hầu và dây TK langthang chi phối.

Hầu

Hình 1.1: Hầu [20]

1 Ổ mũi 2 Ổ miệng 3 Thanh quản 4 Tỵ hầu 5 Khẩu hầu

6 Thanh hầu 7 Lỗ mũi sau 8 Lưỡi gà 9 Nắp thanh môn

10 Vách mũi 11 Ngách hình lê 12 Thực quản

- Phần mũi: Còn gọi là tỵ hầu, là phần hầu ở sau ổ mũi, trên khẩu cái mềm.

Hình 1.2: Tỵ hầu [20]

1 Hạnh nhân hầu 2 Lỗ hầu của vòi tai 3 Gờ cơ nâng

4 Nếp vòi hầu

- Phần miệng: Hay khẩu hầu nằm sau ổ miệng, đi từ bờ sau khẩu cái mềm đến

bờ trên nắp thanh môn Là khoang được giới hạn: phía trên là khẩu cái mềm, haibên là các cung khẩu cái lưỡi, khẩu cái hầu và hố hạnh nhân cùng hạnh nhân khẩucái, phía dưới là phần hầu của lưỡi

Hình 1.3: Khẩu hầu [20]

1 Khẩu cái mềm 2 Cung khẩu cái lưỡi 3 Nếp vòi hầu

4 Hạnh nhân khẩu cái 5 Cung khẩu cái 6 Lỗ tịt

- Phần thanh quản hay thanh hầu: Thanh hầu nằm sau thanh quản, từ bờ trên

sụn nắp thanh môn đến bờ dưới sụn nhẫn, tương ứng từ đốt sống cổ IV đến bờ dướiđốt sống cổ VI Hơi rộng ở trên (ngang mức xương móng, đường kính ngang là4cm), hẹp ở chỗ nối với thực quản (đường kính chỉ 2cm)

 Cấu tạo

Hầu có cấu tạo từ trong ra ngoài bởi các lớp:

- Lớp niêm mạc: Lót mặt trong của hầu, liên tiếp với niêm mạc ổ mũi, ổ

miệng, thanh quản và thực quản

- Lớp dưới niêm mạc: Tạo nên mạc trong hầu Phía trên hơi dày, dính vào mặt

dưới nền sọ, gọi là mạc hầu nền

- Lớp cơ gồm hai lớp: Lớp cơ vòng và cơ dọc, ba cơ khít hầu tạo thành lớp cơ

vòng bên ngoài và hai cơ trâm hầu, vòi hầu tạo thành lớp cơ dọc bên trong.Các cơ khít hầu đóng vai trò qua trọng trong cơ chế nuốt

- Thần kinh: Thần kinh của hầu phát sinh từ đám rối hầu do nhánh hầu của

thần kinh X và thần kinh IX tạo nên cùng với các nhánh giao cảm cổ Về vậnđộng, thần kinh X chi phối tất cả các cơ, ngoại trừ cơ trâm-hầu do thần kinh

IX điều khiển

1.1.2.2 Thanh quản

Thanh quản là một phần của đường hô hấp, có hình ống, trên thông với hầu,dưới nối với khí quản, có nhiệm vụ phát âm, dẫn khí và coi như một cái van bảo vệkhí đạo (đặc biệt là trong khi nuốt) Nó nằm ở giữa cổ ngay trước thanh hầu, ngangmức từ thân đốt sống cổ III đến VI Hai bên liên quan với các cơ dưới móng, tuyếngiáp, với bao cảnh và các thành phần của nó Thanh quản thường di động dễ dànglên xuống (khi nuốt, khi ngữa gập cổ), hoặc sang bên

 Cấu tạo

- Các sụn thanh quản gồm có ba sụn đơn: Sụn giáp, sụn nhẫn và sun nắp thanhmôn và bốn sụn đôi là: Sụn phễu, sụn sừng, sụn chêm và sụn thóc Trong đósụn chêm và sụn thóc là những sụn phụ, nhỏ

- Các cơ thanh quản:

+ Nhóm cơ làm hẹp thanh môn: cơ phễu bên, cơ giáp phễu, cơ phễu chéo vàngang, cơ phễu nắp thanh hầu

+ Nhóm cơ làm căng và chùng dây thanh âm: cơ nhẫn giáp, cơ thanh âm

- Cấu trúc trong thanh quản Từ trên xuống:

+ Tiền đình thanh quản là khoang mở về phía trên

+ Băng thanh nhất

+ Buồng Morgagni

+ Thanh môn là khoang giữa hai dây thanh

+ Hạ thanh môn là khoang mở về phía dưới vùng khí quản

+ Hai xoang lê ở phía ngoài mở lên trên vào vùng hạ họng

- Thần kinh: Do hai dây thần kinh quanh thanh quản trên và dưới, tách từ dâythần kinh X

+ Dây thanh quản trên: Cảm giác cho thanh quản ở phía trên lớp thanh âm vàvận động cơ nhẫn giáp

+ Dây thanh quản dưới: Hay dậy quặt ngược vận động cho hầu hết các cơ củathanh quản và cảm giác từ nếp thanh âm trở xuống Thần kinh giao cảm củathanh quản tách ở hạch giao cảm cổ giữa và cổ trên

1.1.2.3 Thực quản

- Thực quản là ống dẫn thức ăn từ hầu xuống đến dạ dày, hình trụ dẹt trướcsau, dài khoảng 25cm, phía trên nối với hầu ngang mức dốt sống cổ VI, phíadưới thong với dạ dày ở tâm vị, ngang đốt sống ngực X

- Về phương diện giải phẫu học, thực quản được chia là ba đoạn: Đoạn cổ dàikhoảng 3cm, đoạn ngực dài khoảng 20cm và đoạn bụng dài khoảng 2cm

1.1.3 Sinh lý của quá trình nhai và nuốt

1.1.3.1 Nhai [21]

Động tác này được răng thực hiện : Răng cửa để cắt, răng hàm để nghiền Các

cơ hàm khi cùng làm việc sẽ làm cho hai hàm răng khít lại (cắn răng) Hầu hết các cơnhai đều do nhánh vận động của dây V chi phối Trung tâm nhai nằm ở thân não

Phản xạ nhai diễn ra như sau: Thức ăn ép vào miệng ức chế các cơ nhai làmhàm dưới trễ xuống và làm căng các cơ hàm, các cơ hàm co lại, hàm dưới nâng lênlàm hai hàm răng khít lại ép viên thức ăn vào miệng, các cơ nhai lại bị ức chế …, cứnhư vậy động tác cơ nhai được lập đi lập lại

Nhai rất quan trọng đối với sự tiêu hóa của thức ăn vì các enzym chỉ tác dụngtrên bề mặt của các phần tử thức ăn Sự nghiền thức ăn thành các phần tử nhỏ rồitrộn lẫn với nước bọt vừa làm tăng diện tích tiếp xúc mà không làm tổn thương ốngtiêu hóa Riêng đối với rau quả, nhai còn quan trọng ở chỗ nó làm vỡ màng bọccellulose để những thành phần dinh dưỡng ở bên trong có thể được tiêu hóa và hấpthụ Những người không có răng thường không thể ăn được thức ăn khô

Nuốt là một chuỗi điều phối tinh tế vận động của các cơ được chia làmbốn giai đoạn:

- Giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng: Chú ý, có sự chuẩn bị cho việc tiếpnhận thức ăn bao gồm hoạt động cắn và nhai Thức ăn được xử lý trong miệng vànhai khi cần để có thể giảm khối lượng thức ăn thành mật độ có thể nuốt Tại cácgiai đoạn này viên thức ăn được hình thành do đã được nhào trộn với nước bọt hoặckhối chất lỏng Chính giai đoạn chuẩn bị này tạo ra sự thích thú trong khi ăn

- Giai đoạn miệng:

+ Kích thích vùng cảm nhận nuốt ở quanh vòm họng, đặc biệt trên các cộthạnh nhân, xung động chuyền về trung tâm nuốt ở thành não bộ theo các sợi cảmgiác của dây tam thoa, dây số IX.

+ Lưỡi đẩy viên thức ăn/ ngụm nước ra sau, tại đây nó được chia vào vị trí để

đi vào vùng hầu

+ Giai đoạn này kéo dài 1-2 giây

- Giai đoạn hầu:

+ Khẩu cái mềm được kéo lên trên để đóng lỗ mũi sau ngăn sự trào ngượccủa thức ăn vào khoang mũi

+ Các nếp gấp của vòm họng ở hai bên được kéo vào giữa tạo thành một rãnhdọc để thức ăn qua đó vào họng sau Rãnh này không cho thức ăn hoặc vật có kíchthước quá lớn đi qua

+ Các dây thanh âm nằm sát cạnh nhau, thanh quản bị kéo lên trên và ra trướcbởi các cơ cổ Động tác này cùng với sự có mặt của các dây chằng làm cho nắp thanhmôn bị đưa ra sau che kín thanh môn, ngăn không cho thức ăn bị đi vào khí quản

Toàn bộ giai đoạn này kéo dài 2-3 giây

- Giai đoạn thực quản: Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từhọng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động Thời gian thức ăn di chuyển trongthực quản khoảng 8-10 giây Các sóng nhu động của thực quản được dâythần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbachkiểm soát

Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quảngiãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viênthức ăn đẩy nó vào dạ dày Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái cotrương lực để ngăn sự trào ngược của thức ăn, acid từ dạ dày lên thực quản

1.1.4 Chi phối thần kinh [24],[25],[26]

Nuốt là một hoạt động thần kinh trung gian thuộc trung ương có thể đượcphân chia thành các vùng trên lều và dưới lều kiểm soát Khu vực trên lều kiểmsoát hoạt động nuốt kéo dài từ vỏ não trước trán đến vỏ não vận động cảm giác.Khu vực dưới lều hay thân não là trung tâm tạo mẫu cho quá trình nuốt bao gồm

phần lưng của hành não và phần bụng trước của hành não Tại phần lưng củahành não có bó tứ nhân đơn độc do các sợi xuất phát từ nhân cảm giác dây thầnkinh sọ VII, IX, X, dây thần kinh thanh quản trên, nhân cảm giác dây X tại cầunão và thể lưới Nhân mơ hồ tại phần bụng của hành não gửi tín hiệu tới các cơquan thanh quản, hầu và thực quản.

Các vùng vỏ não và dưới vỏ là con đường quan trọng trong việc khởi độngnuốt Các tín hiệu nghiên cứu sử dụng kích thích từ xuyên sọ để thăm dò các vùngvận động của vỏ não và các cơ trong quá trình nuốt đã thấy rằng các cơ trongmiệng như cơ giáp móng được đại diện đối xứng giữa hai bán cầu đại não Trongkhi đó các cơ quan vùng hầu họng được đại diện không đối xứng giữa hai bán cầuđại não và hầu hết mọi người đều có một bán cầu ưu thế hơn Ý nghĩa của nhữngnghiên cứu lâm sàng này đã chỉ ra hầu như khó nuốt hầu-họng là do tổn thươngbán cầu não ưu thế

Phần lưng và bụng của hành não kiểm soát quá trình nuốt được đại diện ở cảhai bên và có sự liên kết với nhau Cả hai bên có thể phối hợp hoạt động trong hầu

và thực quản, tuy nhiên do có sự liên kết với nhau nên vận động và cảm giác bìnhthường của mỗi bên thực quản cần có sự nguyên vẹn của cả hai bên hành não Ýnghĩa của nghiên cứu lâm sàng là tổn thương hành tủy một bên cỏ thể dẫn tới rốiloạn vận động và cảm giác thực quản cả hai bên

Hình 1.4: Chi phối thần kinh điều khiển phản xạ nuốt

Bảng 1.1: Chi phối của dây thần kinh sọ trong hoạt động nuốt

V (tam thoa) - Cơ cắn, thái dương, chân bướm trong và

ngoài, căng màng nhĩ, căng màn khẩu cái,hàm móng và bụng trước cơ nhị thân

- Nhai, ép hạ và căng khẩu cái mềm, tạo cácđộng tác lên và trước của thanh quản

- Thông tin về cảmgiác ở mặt, miệng,hàm dưới

VII (mặt) - Phần thân vận động kích hoạt tất cả các cơ

tạo mặt: cơ vòng miệng, cơ gò má phải colại trong giai đoạn miệng của quy trình nuốt

để ngăn không cho thức ăn trào ra khỏimiệng

- Các cơ mút phải tiếp tục căng trong quytrình nuốt để ngăn không cho thức ăn đọnggiữa răng và má

- Vị giác 2/3 trướclưỡi

IX (thiệt hầu) Dây

nhân: nhân mơ hồ,

nhân lưng, nhân

đơn độc

- Cùng với dây thần kinh sọ IX chi phối các

cơ hầu, thanh quản, nâng khẩu cái và lưỡigà

- Thần kinh thanh quản trên chi phối vậnđộng cơ nhẫn-giáp

- Thần kinh thanh quản quặt ngược chi phốicác cơ nội tại còn lại của thanh quản

- Thần kinh thanhquản trên chi phốicảm giác thanhquản

XI (dây phụ) - Lưỡi gà, khẩu cái hầu và nâng khẩu cái

(cùng với dây X)

- Các cơ ức-đòn-chũm và cơ thang

- Phó giao cảm cơtrơn phế quản,thực quản, tim, dạdày

XII (hạ thiệt) - Kích hoạt tất cả các cơ nội tại và ngoại lai

của lưỡi: cằm lưỡi, móng lưỡi, và trám lưỡi

1.2 MỘT SỐ VẤN ĐỂ RỐI LOẠN NUỐT (DYSPHAGIA)

1.2.1 Tình trạng rối loạn nuốt sau tai biến mạch máu não trên thế giới và Việt Nam

Rối loạn nuốt là một thuật ngữ dùng để chỉ sự suy giảm hoặc rối loạn cácgiai đoạn miệng, hầu hoặc thực quản của quá trình nuốt Rối loạn nuốt bản thân nókhông phải là một bệnh mà là hậu quả thứ phát của các bệnh lý có nguồn gốc thầnkinh, u bướu, cấu trúc, tâm lý, hậu phẫu, bẩm sinh hoặc do điều trị

Rối loạn nuốt sau TBMMN rất thường gặp và phát hiện rối loạn nuốt là mộtphần quan trọng của quả lý TBMMN cấp Tỷ lệ rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMNcấp là 52%, sau một tuần là 25-30% [27], [28] Rối loạn nuốt có thể tồn tại nhiềutháng sau TBMMN, sau sáu tháng có thể thấy trên lâm sàng của rối loạn nuốt từ 11-50% các trường hợp [29], [30], [31] Tỷ lệ này dao động khá lớn do nó phụ thuộcvào cách xác định rối loạn và thiết kế nghiên cứu Cơ quan nghiên cứu y tế và chấtlượng (AHRQ) ước tính rối loạn nuốt do TBMMN và bệnh lý thần kinh ảnh hưởngđến khoảng 300.000-600.000 người mỗi năm tại Hoa Kỳ [32] Trong đó, rối loạnnuốt giai đoạn hầu-họng sau TBMMN xảy trong khoảng 10% của tất cả các bệnh

nhân cấp tính đang điều trị nội trú, 30% tại các trung tâm phục hồi chức năng, và50% số bệnh nhân tại các cơ sở điều dưỡng Tại Canada rối loạn nuốt thứ phát sauTBMMN được ước tính có 20.000 người mắc mỗi năm Những hậu quả kinh tế củarối loạn nuốt đối với hệ thống chăm sóc sức khỏe là rất lớn, chi phí điều trị viêmphổi ở Canada đã được ước tính 1000 USD cho mỗi ngày nằm viện Bên cạnh sựsuy giảm về mặt chức năng, rỗi loạn nuốt có thể ảnh hưởng tiêu cực đáng kể chochất lượng của cuộc sống và sức khỏe nói chung [33].

Tại Việt Nam, hiện chưa có một nghiên cứu nào có quy mô lớn và mang tínhchất tổng thể về thống kê tỷ lệ rối loạn nuốt sau TBMMN và NMN nói riêng Cácnghiên cứu này hầu hết được tiến hành tại các đơn vị cấp cứu của các bệnh viện đakhoa trên đối tượng bệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp bằng nghiệm pháp sàng lọcGUSS (là phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn) Nguyễn Thu Hương

và Hoàng Khánh thống kê được tỷ lệ 33,33% trong số các bệnh nhân TBMMN giaiđoạn cấp vào điều trị tại Khoa Thần Kinh và Lão Khoa tại Bệnh viện đa khoaKhánh Hòa từ 9/2006 – 6/2007 [34] Nguyễn Thế Dũng thống kê được 64,3% sốbệnh nhân TBMMN giai đoạn cấp ngày đầu tại Khoa Cấp cứu A9, Bệnh viện BạchMai có rối loạn nuốt [13] Phan Nhựt Trí và Nguyễn Thị Thu Hương (2011) thống

kê được 81% rối loạn nuốt ở các bệnh nhân TBMMN lần đầu tại Bệnh viện đa khoatỉnh Cà Mau năm 2011 [14] Lường Văn Long thống kê được 59,3% bệnh nhânTBMMN giai đoạn cấp có rối loạn nuốt tại Khoa Thần Kinh, Bệnh viện Bạch Mainăm 2012 [15] Nguyễn Thị Dung (2014) thống kê được 56,1% rối loạn nuốt bằngthang điểm của Mann (MASA) ở bệnh nhân TBMMN trong giai đoạn phục hồi điềutrị tại Trung tâm Phục hồi chức năng, Bệnh viện Bạch Mai [16] Như vậy ở ViệtNam chưa có nghiên cứu nào xác định rối loạn nuốt bằng phương pháp lượng giálâm sàng chi tiết trên đối tượng bệnh nhân NMN Trong khi đó theo các nghiên cứunước ngoài tỷ lệ rối loạn nuốt ở đối tượng bệnh nhân này không hề nhỏ và liên quanđến các biến chứng như: Viêm phổi hít, suy dinh dưỡng, mất nước…ảnh hưởng tiêucực đến tiên lượng bệnh của bệnh nhân

1.2.2 Các triệu chứng lâm sàng gợi ý tình trạng rối loạn nuốt [18], [35], [36]

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn giai đoạn miệng:

- Tồn đọng thức ăn trong miệng.

- Chảy nước dãi.

- Trào ngược miệng/ mũi

 Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn hầu:

- Chảy nước dãi

- Trào ngược qua mũi

- Khó khăn khởi đầu nuốt/ trì hoãn quá trình nuốt

- Ho hoặc sặc trong khi nuốt

- Ho chủ động không hiệu quả

- Sút cân không rõ nguyên nhân

- Dấu hiệu và triệu chứng rối loạn trong giai đoạn thực quản:

- Cảm giác thức ăn còn đọng lại ở cổ họng/ ngực

- Chảy nước dãi

- Viên phổi gần đây

- Sút cân không rõ nguyên nhân

- Thay đổi thói quen ăn uống

1.2.3 Chẩn đoán rối loạn nuốt [37],[38]

Việc chẩn đoán rối loạn nuốt căn cứ vào:

- Thực hiện đánh giá lâm sàng bao gồm hai bước:

+ Bước 1: Tiến hành nghiệm pháp sàng lọc rối loạn nuốt được thực hiện bởicác nhân viên y tế được đào tạo cho việc sàng lọc tại các đơn vị cấp cứuhoặc khoa phòng

+ Bước 2: Thực hiện các phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường đã đượcchuẩn hóa bởi bác sĩ chuyên khoa tại các khoa phòng

- Lượng giá can thiệp cận lâm sàng khác (VEEF, VFS): Nghiệm pháp chuyênsâu này được các chuyên gia thực hiện

Trong đó, phương pháp can thiệp can thiệp cận lâm sàng VFS được coi là tiêuchuẩn vàng trong chẩn đoán rối loạn nuốt

1.2.3.1 Nghiệm pháp sàng lọc (hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường rút gọn)

Với những bằng chứng gần đây rằng việc xác định sớm tình trạng rối loạnnuốt thông qua việc sàng lọc và lượng giá rối loạn nuốt làm giảm tần suất mắc viêmphổi, thời gian nằm viện và chi phí tối thiểu ở bệnh nhân TBMMN, tài liệu hướngdẫn về TBMMN được phát triển tại Canada, Hoa Kỳ, Ôxtraylia và những nướckhác, nhấn mạnh việc xác định sớm tình trạng rối loạn nuốt bằng các nghiệm phápsàng lọc là có giá trị [39], [40],[41] Nhưng các tài liệu hướng dẫn khuyến nghịnhững nhân viên y tế được đào tạo nên tiến hành sàng lọc rối loạn nuốt sớm nhất cóthể với những bệnh nhân TBMMN hay nghi ngờ TBMMN ngay khi họ tỉnh Nhữngbệnh nhân được sàng lọc có tình trạng rối loạn nuốt không nên cho ăn bằng đườngmiệng và được gửi đến các bác sĩ chuyên khoa để thực hiện lượng giá lâm sàngtrong vòng 24 giờ

Nghiệm pháp sàng lọc hay còn được gọi là phương pháp lượng giá lâm sàngtại giường rút gọn, được thực hiện để xác định nguy cơ rối loạn nuốt phương phápnày chỉ dựa vào sự có mặt của các triệu chứng của rối loạn nuốt từ đó khẳng định cóhay không nguy cơ rối loạn nuốt

Bảng 1.2: Một số phương pháp sàng lọc rối loạn nuốt tại giường

Tác giả/ tên

phương pháp Các thành phần và cách thức tiến hành Kết quả

Antonios và cộng

sự 2010

Lượng giá nuốt của

Mann cải tiến

(MMASA) [42]

150 bệnh nhân bị NMN cấp tính được lượnggiá nhanh do hai chuyên viên thần kinh saunhập viện Kết quả được so sánh với kết quảlượng giá bởi chuyên viên thần hinh vớithang điểm MASA đầy đủ

12 trong số 24 mục của thang điểm MASAđược sử dụng, điểm tối đa là 100

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi sửdụng thang điểm MASA: 54 (36,2%)

Độ nhạy: 87 & 93%

Độ đặc hiệu: 86 &84%

Trapl và cộng sự

2007

Đánh giá sơ bộ (sự cẩn trọng, làm sạch họng,nuốt nước bọt)

Xác định nguy cơ hítphải dị vật

Thử nghiệm trên 80 bệnh nhân TBMMN cấp.

Kết quả được so sánh với nội soi bằng ốngmêm

Nhóm 1 gồm 50 bệnhnhân

Độ nhạy: 100%

Độ đặc hiệu: 50%Nhóm 2 gồm 30 bệnhnhân

Phương pháp này được thiết kế để xác định

có rối loạn nuốt hay không

Các mục bao gồm: Giọng nói trước và sauuống nước, cử động của lưỡi, uông nước

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối loạn

≥ 1/4 mụcKết quả được so sánh với phương pháp VMBS

Tần số rối loạn nuốtđược xác định bằngphương pháp VFS là39%

Các mục báo gồm:

Glassgow < 13, liệt mặt, đi động của lưỡi vàkhẩu cái kém Nếu không có các yếu tố trênthì tiến hành cho bệnh nhân uống 3 oz nước

Nếu không có biểu hiện rối loạn nuốt trongkhi uống nước thì bệnh nhân sẽ được tiếnhành sàng lọc

Thang điểm: Bình thường = 4/4 mục, rối loạn

≥ 1/4 mục

Tần số rối loạn nuốtđược xác định khi sửdụng thang điểmMASA: 29%

Đánh giá nguy cơ hítphải dị vật

Độ nhạy: 94%

Độ đặc hiệu: 92,5%

Kết quả được so sánh với thang điểm lượnggiá MASA thực hiện bởi chuyên viên ngônngữ.

1.2.3.2 Phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường

Sơ lược về phương pháp giá lâm sàng tại giường

Lượng giá lâm sàng tại giường là tổng hợp các đánh giá chi tiết về tình trạngnuốt của bệnh nhân thông qua việc khai thác các thông tin bệnh sử, tiền sử, lượnggiá về vận động và cảm giác vùng miệng-hầu, thử nghiệm với các đồ ăn và thứcuống khác nhau

Từ đó đưa ra các thông tin về các bất thường giải phẫu, sinh lý của phamiệng-hầu và các giả thuyết về rối loạn nuốt tại pha thực quản Đây là nền tảng choviệc chẩn đoán và lựa chọn phương pháp can thiệp, điều trị rối loạn nuốt thích hợp[40], [46]

Bảng 1.3: Điểm khác nhau giữa nghiên cứu phương pháp sàng lọc

và phương pháp lượng giá lâm sàng tại giường.

Điểm khác nhau Nghiệm pháp sàng lọc

dấu hiệu nguy hiểm trình nuốt).

Thực hiện thử nghiệm ăn uống đểđánh giá các bất thường trong các giaiđoạn của quá trình nuốt

Người thực hiện Nhân viên y tế được

huấn luyện không phảichuyên viên ngôn ngữ

Chuyên viên ngôn ngữ

Thời gian Nhanh trong vòng 15-20

 Khả năng giao tiếp, nhận thức và hành vì

 Lượng giá vận động, cảm giác của các dây thần kinh sọ và các cơ quan thamgia trong quá trình nuốt

 Lượng giá với thức ăn: đánh giá các giai đoạn của quá trình nuốt

 Khuyến nghị cho các đánh giá khác

 Nhận định tổng quát và chẩn đoán

 Kế hoạch quản lý

1.2.3.3 Các phương pháp đánh giá can thiệp cận lâm sàng

 Chiếu X-quang có ghi hình (VFS – videofluoroscopy)

Được biết như là nghiệm pháp nuốt barit cải tiến Chiếu X-quang có ghi hình

là tiêu chuẩn vàng kinh điển để đánh giá quá trình nuốt [47] Bệnh nhân đứng hoặcngồi độ dốc 45o-90o, uống barit được hòa vào nước hoặc cho vào thức ăn sau đó

được chiếu X-quang từ phía bên và phía trươc, các hình ảnh được ghi lại trên băngvideo [48].

Chiếu X-quang có ghi hình có lợi ích là quan sát và đánh giá được hình ảnh giảiphẫu và các giai đoạn của quá trình nuốt khi barit đi qua miệng – hầu – thực quản Nó

có lợi thế là có thể chiếu lại với tốc độ chậm Hít sặc xảy ra khi có hình ảnh barit đi vàođường thở

Bất lợi của chiếu X-quang có ghi hình là bệnh nhân phải chịu tia X, mặc dùliều thấp Quy trình phải được làm ở điều kiện lý tưởng, khó làm tại phòng bệnh vàtrong điều kiện cấp cứu nên không thể làm một cách phổ biến Tỷ trọng của baritkhác với thức ăn nên bệnh nhân có thể không sặc barit nhưng vẫn có nguy cơ sặcthức ăn khác Đánh giá không làm được ở những bệnh nhân không ngồi được [49]

Độ tin cậy (K value) từ 0,4 -0,8 Tuy nhiên điều này còn liên quan đến trình

độ và kinh nghiệm của người đánh giá [50]

Hình 1.5: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng chiếu X-quang có ghi hình

A Giai đoạn miệng; B Giai đoạn thanh quản; C Hít sặc vào khí quản.

 Nội soi ống mềm đánh giá nuốt (FEES - Fibre Endoscoppic Evaluation of Swallowing)

Được báo cáo lần đầu vào năm 1988 Dùng ống soi mềm đưa qua mũi quan sáthầu-họng, thanh quản sau ăn hoặc uống thức ăn có màu

Ưu điểm: Rất an toàn, tỷ lệ chảy máu mũi là 1/1000 ca Làm được tại giường

Có thể đánh giá với nhiều loại thức ăn, đánh giá cả giải phẫu và cảm giác vùng họng [51]

hầu-Nhược điểm: Đòi hỏi phương tiện, trình độ của người thực hiện Không quansát được giai đoạn miệng, không quan sát được viên thức ăn khi đi qua hầu-họng docác cơ vùng này co thắt khít khi nuốt So với chiếu X-quang có ghi hình: Độ nhạytrên 0,88 và độ đặc hiệu 0,5-0,92, giá trị dương tính của chẩn đoán là 0,69 – 0,88,giá trị âm tính của chẩn đoán là 0,63-1,0 [52]

Hình 1.6: Rối loạn quá trình nuốt đánh giá bằng nội soi ống mềm đánh

giá nuốt

A Chất lỏng chảy xuống trong giai đoạn chuẩn bị cho giai đoạn miệng

B Chất lỏng đã đổ đến rãnh dọc

C Chất lỏng tồn đọng trong xoang Lê

D Hít sặc trước khi nuốt, viên thức ăn vào thanh quản, rơi bên dưới thanh môn

E Hít sặc trong giai đoạn nuốt, tồn đọng chất lỏng dưới hạ thanh môn

F Tồn đọng chất lỏng lan tỏa khắp hầu, một số trong tiền đình thanh quản

Đánh giá bằng bão hòa oxy mao mạch [53], [54].

- Đo SpO2 đầu ngón tay khi bệnh nhân làm nghiệm pháp nuốt chất lỏng

- Chẩn đoán dương tính khi SpO2 giảm 2% giá trị ban đầu

- Ưu điểm: Dễ làm, nhanh, đơn giản, nhắc lại nhiều lân, không xâm nhập

- Nhược điểm: độ tin cậy thấp, ảnh hưởng bởi tuổi tác, bệnh lý hô hấp, hútthuốc lá …

- Độ nhạy: 0,73-0,87, độ đặc hiệu: 0,39-0,87

1.3 VAI TRÒ CỦA LƯỢNG GIÁ LÂM SÀNG TẠI GIƯỜNG VÀ THANG ĐIỂM CỦA MANN (MASA) TRONG CHẨN ĐOÁN RỐI LOẠN NUỐT 1.3.1 Nghiên cứu ở nước ngoài

Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ cao của rối loạn nuốt sau TBMMN và các biếnchứng liên quan nhấn mạnh sự cần thiết để xác định và đánh giá tình trạng rối loạnnuốt sớm Hiệp hội Đột quỵ não Hoa Kỳ (ASA) khuyến cáo nên tiến hành một đánhgiá lâm sàng toàn diện cho bất kỳ bệnh nhân TBMMN nào nghi ngờ có rối loạnnuốt [58] Tuy nhiên việc xác định những bệnh nhân có nguy cơ gặp phải tình trạngrối loạn nuốt sau TBMMN vẫn cò là một vấn đề khó [59]

Một số phương pháp đã được đề xuất cho việc đánh giá rối loạn nuốt sauTBMMN nhưng hiện vẫn chưa có sự đồng thuận cho một phương pháp lượng giáchuẩn hóa Các nhà nghiên cứu đã sử dụng các phương pháp đánh giá khác nhau, từnhững quan sát các triệu chứng chủ quan như ho sau khi uống chất lỏng, để đánhgiá tổng thể về chức năng, hoặc sử dụng các phương tiện can thiệp chẩn đoán hìnhảnh (VFS, FEES) Tuy nhiên, bất kể sử dụng phương pháp nào, một công cụ lượnggiá nên dễ dàng sử dụng, có giá trị và phải được chứng minh có độ tin cậy cao trong

việc chẩn đoán rối loạn nuốt sau TBMMN Hơn nữa một phương pháp như vậy cần

có khả năng xác định mức độ nghiêm trọng của tình trạng rối loạn nuốt

Mặc dù phương pháp chiếu X-quang có ghi hình (VFS) được coi là tiêuchuẩn vàng để chẩn đoán rối loạn nuốt, nhưng theo tác giả Ramsey (2003) vàMartino (2006) quan điểm này không được công nhận một cách rộng rãi [49] Cácphương pháp chiếu X-quang có ghi hình khác nhau giữa các chuyên gia và các đơn

vị nghiên cứu Ngoài ra độ tin cậy ước tính cho việc giải thích các kết quả nghiêncứu về sinh lý học từ kỹ thuật này rất thấp Ước tính có tin cậy cao chỉ được báo cáocho một biến duy nhất là tình trạng hít sặc [60] Ngoài ra các thức ăn pha trộn chấtphóng xạ không mô phỏng giống điều kiện ăn uống bình thường và thường đánh giáthấp thời gian cần thiết cho bệnh nhân để tiêu thụ thực phẩm Mặc dù các tiếp xúcvới bức xạ trong một lần đánh giá được coi là chấp nhận được nhưng lặp lại thườngxuyên can thiệp này là điều không mong muốn Hơn nữa , những hạn chế về thểchất hoặc nhận thức của bệnh nhân có thể hoàn toàn ngăn cản sử dụng kỹ thuậtđánh giá này

Martino, Pron và Diamant (2000) báo cáo kết quả điều tra chỉ ra rằng có 71%

số chuyên gia ngôn ngữ đã thực hiện một đánh giá lâm sàng hoàn chỉnh kiểm tratình trạng nuốt và chỉ có 36% sử dụng phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh[61] Hơn nữa các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh hầu hết đều khôngđược thực hiện trong một đánh giá lâm sàng tổng thể và không phải cơ sở y tế nàocũng được trang bị các thiết bị chẩn đoán này Như vậy, kết quả nghiên cứu này chothấy mạnh mẽ rằng việc lượng giá lâm sàng nuốt là phương pháp đánh giá chính củacác bác sĩ trong thực hành lâm sàng Trong đó thang điểm của Mann (MASA) đáp ứngđầy đủ tiêu chuẩn của một đánh giá lâm sàng toàn diện đã được chứng minh độ tin cậycao và có giá trị trong chẩn đoán rối loạn nuốt ở bệnh nhân TBMMN được thể hiện quacác nghiên cứu so sánh với các phương pháp can thiệp chẩn đoán hình ảnh khác [59]

Mann và cộng sự (2002) đã tiến hành nghiên cứu trên 128 bệnh nhân sauTBMMN cấp được đánh giá lâm sàng bằng thang điểm lượng giá của Mann(MASA), kết quả được so sánh với phương pháp chiếu X-quang có ghi hình Bệnh

nhân được theo dõi trong vòng 6 tháng sau TBMMN, thang điểm lượng giá củaMann (MASA) được chứng minh có giá trị so với phương pháp chiếu điện quang cóquay video trong chẩn đoán rối loạn nuốt với độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 89%; chẩnđoán hít sặc với độ nhạy 93%, độ đặc hiệu 67% Công cụ lâm sàng này cung cấp độtin cậy cao trong chẩn đoán rối loạn nuốt (kappa: 0,82), hít sặc (kappa: 0,75) [11].

Marlís González-Fernádez và cộng sự (2011) đã nghiên cứu giá trị chẩn đoánnguy cơ hít sặc của việc sử dụng đánh giá lâm sàng bằng thang điểm lượng giá củaMann (MASA) với phương pháp nội soi ống mềm đánh giá nuốt trên 133 bệnh nhân

từ tháng 1 đến tháng 7 năm 2007 Phương pháp nội soi ống mềm đánh giá nuốt xácđịnh 51 bệnh nhân (38,4%) có tình trạng hít sặc, trong khi đó thang điểm lượng giácủa Mann (MASA) xác định có 54 bệnh nhân (40,6%) có tình trạng hít sặc và 19bệnh nhân (14,3%) có mức độ hít sặc từ trung bình đến nặng Phân tích ROC đãchứng minh diện tích dưới đường cong là 0,74, 95% CI [0,66; 0,82] cho ORR và0,51, 95% CI [0,41; 0,61], cho tổng điểm Điểm ROC cho rằng thang điểm lượnggiá của Mann (MASA) xác định nguy cơ tương đối dự đoán hít sặc tốt hơn dựa vàophương pháp nội soi ống mềm đánh giá nuốt [62]

Thang điểm lượng giá của Mann (MASA) cung cấp tổng điểm và các chỉ tiêuđánh giá mức độ nghiêm trọng của rối loạn nuốt và hít sặc Đồng thời nó được ghinhận để đánh giá tình trạng rối loạn nuốt qua thời gian MASA đã và đang tiếp tụcđược sử dụng trong một số nghiên cứu có quy mô lớn của rối loạn nuốt Hơn nữaMASA được coi là phương pháp đánh giá lâm sàng đơn giản đã được một số tác giảbáo cáo là thuận tiện cho việc đánh giá tình trạng rối loạn nuốt sau TBMMN và tăngcường hiệu quả với nguồn trang thiết bị hạn chế [63], [64]

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

Ở Việt Nam vấn đề rối loạn nuốt còn rất mới mẻ và hầu hết mới chỉ nghiêncứu ở mức độ sàng lọc tại các đơn vị cấp cứu trong giai đoạn cấp bởi đối tượng điềudưỡng Việc lượng giá lâm sàng chi tiết về rối loạn nuốt chưa được tiến hành ở bệnhnhân TBMMN nói chung và NMN nói riêng trong giai đoạn cấp Một phần do nước

ta còn hạn chế về cơ sở vật chất và nguôn nhân lực được đào tạo về vấn đề này Tuy

nhiên, các nghiên cứu ban đầu tại bệnh viện Bạch Mai, Cà Mau về sàng lọc rối loạnnuốt đã đưa ra một con số rối loạn nuốt đáng kể sau TBMMN.

1.4 NHU CẦU ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN NUÔT

Rối loạn nuốt và biến chứng

1.4.1 Hít sặc (Aspiration)

Hít sặc là hiện tượng thức ăn, dị vật xâm nhập vào đường thở dưới dây thanh

âm Hít sặc rất hay thường gặp sau TBMMN, tỷ lệ gặp ở khoảng một nửa bệnh nhânTBMMN cấp (43-54%) [56], [65] Ở bệnh nhân TBMMN tình trạng rối loạn nuốt

do giảm phản xạ nuốt và giảm vận động, cảm giác của lưỡi và hầu-họng làm rốiloạn quá trình vận chuyển thức ăn từ miệng qua hầu-họng vào thực quản và xuống

dạ dày Tình trạng thức ăn vận chuyển chậm và ứ đọng tại hầu-họng làm tăng nguy

cơ xâm nhập vào đường thở gây lên tình trạng hít sặc và tăng tỷ lệ viêm phổi Hítsặc là biến chứng thường gặp nhất và là nặng nhất của rối loạn nuốt là tăng nguy cơviêm phổi ở bệnh nhân TBMMN Một phần ba bệnh nhân hít sặc bị viêm phổi và tỷ

lệ tử vong ở nhóm này là 3,8% [24], [30], [66], [67]

1.4.2 Viêm phổi và hít sặc ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

Những bệnh nhân có tình trạng hít sặc hơn 10% nghiệm pháp uống nước

có tình trạng rối loạn nghiêm trọng trong giai đoạn miệng và pha hầu được chẩnđoán bằng chiếu X-quang có ghi hình (VFS) có nguy cơ viêm phổi cao [57].Trong thực tế, rất khó để có thể đánh giá số lượng thức ăn nhiều hay ít hơn 10%gây ra hít sặc Tuy nhiên, mức độ hít sặc được quan sát bằng chiếu X-quang cóghi hình (VFS) là yếu tố quan trọng quyết định trong việc quản lý bệnh nhân Dựđoán khả năng tiến triển viêm phổi từ tình trạng hít sặc còn phụ thuộc vào cácyếu tố khác như tình trạng miễn dịch hoặc thể trạng chung của người bệnh.Sellars và cộng sự (1974) nghiên cứu hồi cứu 412 bệnh nhân TBMMN trongvòng ba tháng Trong khoảng thời gian này có 160 bệnh nhân được chẩn đoánxác định hoặc nghi ngờ viêm phổi Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi bao gồm:Trên 65 tuổi, thất vận ngôn, chỉ số Rankin >4, thang điểm tâm thần <8 và thấtbại trong nghiệm pháp uống nước Sự có mặt của nhiều hơn hai yếu tố nguy cơ

có độ nhạy 90,9% và độ đăc hiệu 75,6% trong tiến triển dẫn tới viêm phổi [68].

Tỷ lệ tử vong sau TBMMN do viêm phổi có liên quan tới hít sặc tăng lên 3%trong vòng ba tháng và 6% trong năm đầu tiên [66], [67] Như vậy viêm phổi dohít sặc làm tăng tỷ lệ tử vong một cách rõ rệt [27], [56], [67], [68], [69]