CÁC TIẾNG BỆNH lý KHI NGHE PHỔI,TIẾP cận CHẨN đoán HO RA MÁU,TIẾP cận CHẨN đoán BN KHÓ THỞ

Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, xương cạnh và khoảng liên bả cột sống.. Khô

CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI

ĐH Y Hà Nội

1 Đại cương

Trong động tác thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi, phân phối vào các phế nang, khi thở ra, không khí đi ra ngoài phổi theo trình tự ngược lại Không khí đi qua thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương ức, xương cạnh và

khoảng liên bả cột sống Tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn, một

khoảng hẹp trên đường đi của không khí

Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reisessen rồi đi vào phế nang, vùng tương đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, ở thì thở ra, tiếng đó mạnh và ngắn hơn Và chỉ nghe thấy ở đầu thì thở ra Trên thực tế, thì thở ra dài hơn thì hít vào

Rì rào phế nang ở thì thở ra do luồng không khí từ phế nang qua phế quản nhỏ, vùng

có cơ Reisessen tới các phế quản lớn hơn ta không nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong suốt thì thở ra vì áp lực không khí phế nang yếu, nhất là ở cuối thì thở ra

Trong một số trường hợp, ta nghe thấy tiếng thở ở toàn bộ thì thở ra: hiện tượng “ đảo ngược nhịp hô hấp” này gặp trong cơn hen phế quản, trong giãn phế nang Bình

thường khi hô hấp ta chỉ nghe tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế nang Trong nhiều trường hợp bệnh lý, những thay đổi về cơ thể bệnh ở khí đạo có thể gây ra các tiếng thổi, tiếng rên khác nhau

Lá thành và lá tạng ở màng phổi bình thường trượt trên nhau trong động tác hô hấp Nếu có viêm màng phổi, bề mặt của các lá đó trở nên thô ráp và là nơi xuất phát của tiếng cọ màng phổi

2 Tiếng thổi

Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa quá phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm học do những tổn thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó

Các điều kiện phát sinh và lan truyền tiếng phổi

É Khí phế quản lưu thông

É Nhu mô phổi bị đông đặc chiếm một khoảng khá rộng

É Lưu thông hô hấp tương đối lớn

Các loại tiếng thổi: những tổn thương cơ thể bệnh có đi kèm hiện tượng nhu mô phổi làm thay đổi tính chất âm học của tiếng thổi Người ta chia ra làm 4 loại: thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi

2.1 Thổi ống

Là tiếng thở thanh khí quản khi đi qua một vùng nhu mô phổi bị đông đặc và được dẫn truyền xa quá phạm vi và bình thường của nó (nghe to hơn bt)

Đặc điểm:

É Cường độ: thì hít vào mạnh hơn thì thở ra

É Âm độ: cao nhất là ở thì thở ra

É Âm sắc: giống như tiếng thổi qua bể lò rèn hoặc gần giống như tiếng thở thanh khí phế quản ở hõm ức (nếu ta đặt ống nghe trước thanh quản người bình thường đang thở sẽ thấy đầy đủ những đặc điểm trên)

Thường gặp: trong các bệnh phổi có hội chứng đông đặc (viêm phổi thùy, nhồi máu phổi)

2.2 Thổi hang

Là tiếng thổi ống vang lên đo được dẫn truyền qua một hang rỗng, thông với phế quản Hang này đóng vai trò một hòm cộng hưởng làm cho tiếng thổi ống to lên

Đặc điểm:

É Cường độ: mạnh hay yếu tuỳ theo lưu lượng thở và mức độ đông đặc của nhu mô phổi

É Âm độ: trầm hơn tiếng thổi ống (giống như tiếng thổi qua 1 cái bình)

É Âm sắc: tuỳ theo kích thước của hang Hang càng rộng, tiếng thổi nghe càng rỗng nếu hang rất lớn, thành nhẵn, âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò

Thường gặp: tiếng thổi hang có thể nghe thấy trong các trường hợp có một ổ rỗng ở trong tổ chức phổi, có lưu thông với phế quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc (như trong bệnh lao phổi, abces phổi)

Tiếng thổi hang trong hang giả: trong một số bệnh phổi mạn tính, tổ chức phổi bị xơ hoá, phế quản lớn bị giãn rộng và co kéo lệch vị trí bình thường có thể làm ta nhầm là

tiếng thổi hang do có hang thực trong nhu mô phổi Trong trường hợp này, Xquang sẽ giúp cho chẩn đoán phân biệt một cách chính xác

Hang câm: có trường hợp trên lâm sàng chỉ thấy hội chứng đông đặc Một vài tiếng rên nổ, rên bọt, nhưng Xquang hoặc cơ thể lại phát hiện được hang Sở dĩ ta không thấy được tiếng thổi hang, vì một hoặc nhiều lý do sau đây:

É Hang nhỏ quá

É Hang ở sâu trong nhu mô phổi

É Hang không còn lưu thông với phế quản

Trừ trường hợp phế quản lớn bị kéo lệch vị trí gây ra tiếng thổi hang giả, tiếng thổi hang thực thường gặp trong lao hang, áp xe phổi đã thoát mủ

2.3 Thổi vò

Là tiếng thổi ống vang lên, đo được dẫn truyền qua một hang rộng và có thành nhẵn (có đường kính > 6 cm)

Đặc điểm:

É Cường độ: thay đổi theo kích thước hang và mức độ đông đặc của nhu mô phổi

É Âm độ: rất trầm, thấp hơn tiếng thổi hang

É Âm sắc: nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp

Thường gặp: trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn, thành nhẵn, gần bìa phổi, có đường kính khoảng 6 cm

2.4 Tiếng thổi màng phổi

Là tiếng thổi ống bị mờ đi do dẫn truyền qua một lớp nước mỏng

Đặc điểm: êm dịu, xa xăm, nghe rõ ở thì thở ra Trong trường hợp tràn dịch màng phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng ranh giới trên của mức nước, nếu nhu mô phổi ở ngay sát đó bị đông đặc (vừa có tràn dịch và vừa có đông đặc)

Gặp trong: hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô phổi

3 Tiếng rale

Những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua phế quản phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại Các tiếng rên đều theo hô hấp hoặc sau khi ho

3.1 Rale khô

Xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc nhiều nơi hẹp lại Nguyên nhân của hẹp có thể là sưng niêm mạc phế quản, co thắt phế quản, tiết dịch đặc, hoặc u chèn ép phế quản

Đặc điểm: tuỳ theo âm độ, người ta chia làm hai loại: rên ngáy và rên rít

É Rên ngáy: tiếng trầm nghe giống tiếng ngáy ngủ

É Rên rít: tiếng cao, nghe như tiếng chim ríu rít hoặc tiếng gió thổi mạnh qua khe cửa

Hai tiếng rên này nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn ho Nghe rõ khi thở ra có thể một phần vì ở thì thở ra nòng phế quản hẹp lại Rên ngáy thường phát sinh ở những phế quản lớn hơn là đối với rên rít (rale ngáy khi mức

độ hẹp của lòng phế quản ít, rale rít khi mức độ hẹp của lòng phế quản nhiều hơn) Trong nhiều trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan toả tới các phế quản nhỏ, người ta nghe thấy tiếng rên ngáy lẫn rên rít Tuy vậy sự phân biệt về vị trí phế quản đó không nhất thiết vì nếu phế quản lớn bị hẹp nhiều, vẫn là nơi xuất phát của rên rít

Thường gặp:

É Viêm phế quản cặp: giai đoạn đầu, trước khi long đờm; tới giai đoạn long đờm, có thể nghe thấy tiếng rên ướt hay rên bọt

É Hen phế quản: chủ yếu có nhiều rên rít

É Hen phế quản do u chèn ép hoặc do co kéo phế quản: rên rít khu trú một vùng

3.2 Rale ướt hay rale bọt

Xuất hiện lúc không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong phế quản hoặc phế nang Rên bọt gồm nhiều tiếng lép bép nghe ở cả hai thì hô hấp Rõ nhất lúc thở ra, và mất đi sau tiếng ho Người ta chia ra ba loại: rên bọt nhỏ hạt, vừa và

to hạt

Rên bọt nhỏ hạt: tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng rên nổ, nhưng khác tiếng rên nó là mất đi sau khi ho và nghe thấy ở cả hai thì hô hấp Rên bọt nhỏ hạt xuất phát

từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong:

É Viêm phế quản nhỏ: bệnh năng, có thể gây tử vong vì ngạt thở

É Viêm phổi ở giai đoạn gan hoá xám

É Sau khi ho ra máu

Rên bọt hạt vừa: tiếng lép bép to hơn Xuất phát từ các phế quản vừa, như viêm phế quản vừa, như viêm phế quản ở thời kỳ long đờm Rên bọt to hạt: tiếng rên nghe lọc xọc, giống như tiếng thổi không khí qua một cái ống vào một bình nước Đặt ống nghe

ở thanh quản, phế quản, có thể nghe tiếng rên này được Thường gặp trong các trường hợp có dịch lỏng trong các phế quản lớn

Tiếng rên bọt có thể thay đổi âm sắc tuỳ theo tình trạng nhu mô phổi ở nơi xuất phát

nó

3.3 Rale nổ

Xuất hiện lúc không khí vào phế quản nhỏ và phế nang và bóc tách dần vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại

Đặc điểm: rên nổ gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và rõ nhất ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể vẫn còn nghe thấy rõ Có thể ví tiếng lạo xạo

đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng tóc cọ xát giữa các ngón tay

Sở dĩ tiếng rên nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là khi không khí qua phế quản nhỏ

và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã bị một chất dịch quánh đặc bám vào và làm dính lại Ở thì thở ra, do áp lực không khí từ trong phế nang ra ngoài phế quản yếu hơn trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính trở lại từ từ và chất dịch quánh đặc không bọ khuấy động, không gây ra tiếng rên nữa

Thường gặp trong:

É Viêm phổi

É Tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi

É Đáy phổi ở những người làm lâu ngày, có một số phế nang bị xẹp dính lại, nhưng không có tổn thương

3.4 Tiếng rale hang và rale vang

Rên hang: xuất phát gần hoặc ở ngay trong phổi: tiếng vang lên, vì hang đóng vai trò hòm cộng hưởng Nếu hang rất to, tiếng đó có âm sắc của kim loại va chạm nhau trong một cái vò Âm sắc như những tiếng rale nổ tập trung lại, cường độ mạnh (nổ lách tách

3 – 4 tiếng một, thời gian dài hơn rale nổ)

Rên vang: là tiếng rên nổ được tăng cường độ do nhu mô phổi đông đặc dẫn truyền (rale nổ cường độ mạnh lên,không có hang)

4 Tiếng cọ

Khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng sợi huyết, trong lúc hô hấp là thành lá sát vào lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi

4.1 Đặc điểm

Tiếng sột soạt không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc của hai miếng da lên nhau

Nghe thấy ở hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra

Không mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho

Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng đã thấy có cảm giác cọ xát rồi

Thường gặp trong: viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu và giai đoạn nước rút

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Tiếng rên: ngoài sự khác nhau về âm sắc, tiếng rên nổ hoặc rên bọt còn có thể phân biệt được với tiếng cọ khi người ta bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng rên thay đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ vẫn còn

É Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng rên không thay đổi theo cường độ

É Trong trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế quản, có thể nghe tiếng rên hoặc tiếng cọ màng phổi: nếu bảo người bệnh ho thì sẽ nghe tiếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi phân biệt lâm sàng cũng khó khăn

Tiếng cọ màng ngoài tim: trong một số trường hợp viêm màng phổi khô, khu trú gần vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng ngoài tim được Nhưng nếu người bệnh thở và sâu mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn và

theo nhịp hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi người bệnh thở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn thở

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN HO RA MÁU

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1 Chẩn đoán

1.1 Chẩn đoán xác định

Xuất hiện sau cơn ho - có máu: đỏ tươi, nhiều bọt; kèm đờm, không lẫn thức ăn

Báo hiệu bởi cảm giác: nóng sau xương ức

Phổi: ran nổ 2 thì, phần nhiều ở đáy (trong lúc đó hoặc vài ngày sau)

1.2 Chẩn đoán phân biệt

Phân biệt với nôn ra máu:

Ho ra máu thường xuất hiện sau cảm giác: nóng sau xương ức → ho, khó chịu ở

thượng vị → nôn Trong nôn ra máu, thường BN trong chu kỳ đau rồi nôn

Máu: đỏ tươi có lẫn bọt hồng hoặc đờm thường là ho ra máu tuy nhiên có một số trường hợp ho có kèm theo nôn có chất lẫn máu do BN nuốt chất ho Nếu máu đen, đông thành cục thường là nôn ra máu, lẫn thức

1.3 Chẩn đoán mức độ

Số lượng máu khạc ra,

Số lần tái phát

Khoảng cách thời gian giữa các lần tái phát

Tình trạng thiếu máu cấp:

É Rối loạn thần kinh (hoa mắt, chóng mặt, ngất)

É Da niêm nhợt nhạt

É Huyết động: HA hạ, mạch nhanh - yếu

CLS: HC, Hb giảm

1.4 Chẩn đoán nguyên nhân

Tổn thương nhu mô phổi, niêm mạc phế quản (dù cấp hoặc mạn)

É Lao phổi: thường nhất

É Viêm phổi

É Abcess phổi

É K phổi - phế quản

É Giãn phế quản

É Viêm phế quản cấp/ mạn

Bệnh tim mạch gây tăng áp lực ở tiểu tuần hoàn:

É Hẹp 2 lá: thường nhất

É Tắc ĐM phổi gây nhồi máu phổi

Ho ra máu dựa vào triệu chứng sốt kèm theo

É Lao phổi

É Viêm phổi

É Abces phổi

Ho ra máu không sốt:

É K phổi - phế quản

É Giãn phế quản

É Nhồi máu phổi

É Hẹp 2 lá

2 Các nguyên nhân thường gặp

2.1 Lao phổi

Sốt về chiều, dai dẳng

Ho ra máu bất cứ lúc nào: số lượng máu khạc có thể ít - nhiều - rất nhiều

Kèm triệu chứng nhiễm Lao: sụt cân nhanh - ho nhiều - mệt mỏi xanh xao

Phổi: hội chứng đông đặc hoặc hội chứng hang, ran nổ, lồng ngực xẹp

Hoàn cảnh thuận lợi:: nghề nghiệp, điều kiện sinh hoạt - làm việc, môi trường tiếp xúc CLS:

É Test BCG (+), phản ứng với tuberculin,

É X quang phổi: có nốt thâm nhiễm, những đám đen không đồng đều hoặc những hình ảnh hang phổi

É BK đàm (+) 3 mẫu → xác định chắc chắn

2.2 Viêm phổi

Hội chứng nhiễm trùng: khởi phát sốt - lạnh run kèm đau ngực

Ho ra máu bất cứ lúc nào: lượng máu khạc ít lẫn đờm làm cho đờm có màu gỉ sắt, đặc, dính hoặc thành tia máu lẫn trong đờm

Hội chứng đông đặc: thường rất điển hình, có cả tiếng thổi ống

CLS:

É CTM: BC tăng cùng với BC đa nhân trung tính

É X quang phổi: hình tam giác đen đều, đáy ở phía ngoài chiếm cả 1 thùy hoặc 1 phân thùy

É Cần làm BK đàm để yên tâm loại trừ Lao phổi

2.3 Hẹp 2 lá

Ho ra máu xảy ra sau khi gắng sức, thường kèm theo khó thở, số lượng máu thường ít Nghe tim: T1 vang, tiếng rung tâm trương

Phổi: ran nổ 2 thì → ứ máu ở tiểu tuần hoàn

CLS:

É X quang tim: phim thẳng (chiều thế sau - trước): bờ (T) 4 cung, hoặc cung giữa bên (T) phình to; cung dưới bên (P) phình to Phim nghiêng (sau khi cho uống Baryt): thực quản bị đè do tâm nhĩ (T) to

É X quang phổi: rốn phổi đậm (ứ máu ở tiểu tuần hoàn)

É ECG: P rộng, 2 đỉnh

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN BN KHÓ THỞ

Gs Nguyễn Xuân Huyên

1 Xác định tình trạng khó thở cấp

Tư thế người bệnh: người bệnh thường không nằm được, phải ngồi dậy cho dễ thở Hoặc ở tư thế nửa nằm nửa ngồi: tư thế Fowler

Nhịp thở: nhận định dựa trên cử động của lồng ngực hoặc thành bụng Nhịp thở bình thường 16 - 20 lần/phút có thể:

É Nhanh nhưng nông

É Lúc nhanh, lúc chậm; lúc nông, lúc sâu, nhịp thở không đều kiểu Cheynes Stokes: thở tăng dần biên độ nhưng nhịp đều rồi giảm dần biên độ sau nghỉ rồi lại tiếp tục như trên Hoặc kiểu thở Kussmaul: thở chậm, hít vào, nghỉ, thở ra, nghỉ, rồi lại tiếp tục như trên

Vẻ mặt: thường ngơ ngác lo sợ Tùy mức độ có xanh tím ít nhiều

2 Nguyên nhân

Khó thở cấp có nhiều nguyên nhân, bởi vì sự hô hấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

É Sự lành mạnh của toàn bộ ống hô hấp: suốt từ mũi qua thanh hầu, khí quản, cuống phổi, nhu mô phổi và cả màng phổi

É Sự hoạt động bình thường của các cơ hô hấp: cơ hoành, các cơ lồng ngực

É Sự lành mạnh của các trung tâm thần kinh hô hấp: hành tủy

Các nhóm nguyên nhân chính:

É Khó thở do thương tổn ở hệ thống hô hấp:

· Thanh hầu: phù thanh hầu, viêm họng bạch hầu → khó thở thanh hầu

· Cuống phổi: hen → hẹp lại do hiện tượng co thắt cuống phổi kết hợp với phù thủng, tiết nhiều chất nhầy của niêm mạc: khó thở đặc hiệu của hen

· Nhu mô phổi: phế nang bị tổn thương do viêm nhiễm → trường hợp phế quản phế viêm, lao kê Hoặc có thể bị tràn ngập bởi dịch xuất ra từ mạch máu ở tiểu tuần hoàn (do rối loạn vận mạch hệ thống) → phù phổi cấp Hoặc bị ứ máu do suy tim

· Màng phổi: có thể bị thủng và tràn ngập đột ngột bởi không khí làm nhu mô phổi

bị ép lại, cản trở cho sự hô hấp → tràn khí màng phổi (một trong những nguyên