CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI pps

Khi tiếng thở thanh-khí-phế quản nghe thấy rõ và vang hơn ở vùng nhu mô phổi thì đó là biểu hiện của lòng phế quản bị viêm, phù nề và hẹp.. Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh-k

CÁC TIẾNG BỆNH LÝ KHI NGHE PHỔI

Bình thường khi hít thở, luồng khí va đập vào thành trong cây khí-phế quản

và phế nang tạo ra các tiếng âm thanh khác nhau

+ Tiếng thở thanh-khí-phế quản: nghe rõ nhất ở vùng cổ họng Tiếng thở này được tạo nên bởi thanh quản và khí quản và phế quản nên nghe to và rõ Khi vào đến vùng các phế quản thì tiếng đó giảm dần đi; người ta gọi chung đó là tiếng thở thanh-khí -phế quản Thông thường nghe tiếng thở thanh-khí-phế quản rõ ở vùng rốn phổi và nghe yếu dần ở vùng nhu mô phổi Khi tốc độ dòng thở yếu (do khí phế thũng hoặc các bệnh phổi hạn chế) thì không còn nghe rõ tiếng thở này ở vùng rốn phổi nữa Khi tiếng thở thanh-khí-phế quản nghe thấy rõ và vang hơn ở vùng nhu mô phổi thì đó là biểu hiện của lòng phế quản bị viêm, phù nề và hẹp

+ Tiếng rì rào phế nang: nghe được ở vùng nhu mô phổi bình thường Âm độ của nó thấp, tần số cao (100-200 dao động trong 1 giây) ; nghe rõ ở cuối thì hít vào và đầu thì thở ra Cường độ của rì rào phế nang tăng khi thông khí của tổ chức phổi tăng Nó mất khi thông khí phổi giảm hoặc mất (gặp trong khí phế thũng, viêm phổi hoặc tràn dịch màng phổi…)

Khi nghe phổi bao giờ cũng phải so sánh đối xứng 2 bên để phát hiện sự bất bình thường của tiếng thở thanh-khí- phế quản và tiếng rì rào phế nang, đồng thời phát hiện các tiếng bệnh lý sau đây

1 Các tiếng thổi

Khi nhu mô phổi bị đông đặc, tiếng thở thanh-khí-phế quản được dẫn truyền một cách quá phạm vi bình thường của nó ra ngoại vi thành ngực Tiếng thổi luôn được mô tả theo: cường độ, âm độ, âm sắc và liên quan với thì thở

1.1 Tiếng thổi ống:

Tiếng thổi ống là tiếng thở thanh-khí-phế quản được dẫn truyền bất thường ra ngoại vi lồng ngực qua tổn thương đông đặc của nhu mô phổi

+ Đặc điểm của tiếng thổi ống:

- Cường độ mạnh

- Âm độ: cao và thô

- Âm sắc: nghe như thổi qua một cái ống nhỏ

- Tiếng thổi ống nghe thấy cả hai thì, song mạnh hơn ở thì hít vào nhưng khu trú chỉ một vùng và thường kèm theo tiếng ran nổ

+ Điều kiện để nghe được tiếng thổi ống:

- Phải có vùng phổi đông đặc rộng ở gần thành ngực

- Phế quản nằm trong vùng đông đặc phải lưu thông và không quá nhỏ

- Lưu lượng hô hấp đủ lớn

Hình 6.10: Mô tả cơ chế hình thành tiếng thổi ống và tiếng ran

+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi ống kết hợp với các triệu chứng

gõ đục, rung thanh tăng thì đó là biểu hiện của hội chứng đông đặc điển hình, thường gặp trong viêm phổi thùy cấp do phế cầu khuẩn

1.2 Tiếng thổi hang:

+ Tiếng thổi hang là tiếng thở thanh-khí quản được dẫn truyền bất thường ra ngoại vi lồng ngực, qua một hang rỗng chứa khí, xung quanh hang có tổn thương đông đặc, dẫn truyền âm thanh; hang đóng vai trò cộng hưởng nằm trong nhu mô phổi bị đông đặc

Hình 6.11: Mô tả cơ chế hình thành tiếng thổi hang

+ Đặc điểm của tiếng thổi hang:

- Cường độ: trung bình hoặc mạnh

- Âm độ: trầm

- Âm sắc: rỗng, xoáy giống như thổi qua miệng của cái chai thủy tinh

- Nghe thấy cả hai thì thở nhưng mạnh nhất ở thì hít vào, chỉ khu trú ở 1 vùng

+ Điều kiện để nghe được tiếng thổi hang: hang đủ lớn (từ 3 cm trở lên), hang

ở không quá xa thành ngực, xung quanh hang có tổn thương đông đặc và hang phải thông với phế quản dẫn lưu

+ Giá trị chẩn đoán: khi nghe thấy tiếng thổi hang cùng với tiếng ran hang, tiếng ngực thầm, tạo nên tam chứng hang của Laennec (gặp trong lao phổi, áp xe phổi, có phá hủy hang)

Cần phân biệt với tiếng thổi giả hang do khí quản bị xơ co kéo và tiếng vang phế quản, tiếng thổi này giống các đặc điểm của tiếng thổi hang, nhưng lan truyền

ra xung quanh và không khu trú

1.3 Tiếng thổi màng phổi:

+ Là tiếng thở thanh-khí-phế quản được dẫn truyền bất thường qua tổ chức phổi bị ép lại hoặc bị đông đặc, truyền ra ngoại vi lồng ngực qua lớp dịch trong khoang màng phổi

+ Đặc điểm:

- Cường độ: yếu

- Âm độ: cao

- Âm sắc: nghe như tiếng thổi ống, nhưng êm dịu, xa xăm

- Nghe rõ ở thì thở ra, nghe thấy ở sát phía trên của mức dịch

+ Điều kiện: tràn dịch màng phổi mức độ nhiều Nhu mô phổi phía dưới lớp dịch bị đông đặc lại do dịch chèn ép hoặc tràn dịch màng phổi có kèm theo tổn

thương đông đặc nhu mô phổi Tiếng thổi màng phổi thường đi kèm với tiếng dê kêu

1.4 Tiếng thổi vò (hoặc tiếng thổi bình kim khí):

+ Là tiếng thở thanh-khí-phế quản được dẫn truyền một cách bất thường ra ngoại vi thành ngực, qua một khoang rỗng chứa khí, đóng vai trò hòm cộng hưởng Tiếng thổi vò thường gặp trong tràn khí màng phổi hở hoặc nắp van, có lỗ

dò thông giữa phế quản màng phổi; còn gặp trong tổn thương phổi có hang, đường kính từ 6 cm trở lên, thành hang nhẵn và nhu mô phổi xung quanh bị đông đặc hoặc xơ hoá

+ Đặc điểm:

- Cường độ: mạnh

- Âm độ: rất trầm

- Âm sắc: rất rỗng như thổi vào một bình lớn, cổ hẹp, có âm sắc kim khí

- Nghe rõ ở thì thở ra, thường kèm theo tiếng lanh tanh kim khí và tiếng ho kim khí (trong hội chứng bình kim khí) Tiếng lanh tanh kim khí có bản chất chính

là ran ẩm và ran nổ, được hang lớn cộng hưởng làm cho âm thanh được khuếch đại lên, khi nghe thấy rất đanh, có âm sắc kim khí

Hình 6.12: Mô tả cơ chế hình thành tiếng thổi bình kim khí

2 Các tiếng ran

Là những tạp âm bệnh lý sinh ra khi có luồng không khí đi qua phế quản, phế nang có dịch tiết hoặc bị hẹp lại Các tiếng ran có thể thay đổi theo các thì hô hấp hoặc sau khi ho

2.1 Ran rít, ran ngáy (còn gọi là loại ran khô):

Là tiếng ran xuất hiện khi luồng khí đi qua chỗ phế quản bị hẹp lại, do co thắt,

bị chèn ép, phù nề niêm mạc, do u, hoặc dị vật trong lòng phế quản

+ Đặc điểm của ran rít, ran ngáy:

Cường độ Trung bình hoặc cao phụ

thuộc vào mức đọ tắc nghẽn phế quản

Phụ thuộc vào mức độ tắc nghẽn của phế quản

Âm sắc Nghe như tiếng gió rít qua khe

cửa

Nghe như tiếng ngáy ngủ

Nghe thấy Ở cuối kỳ thở vào và thở ra Cuối thì thở vào và thở ra

Cơ chế Co thắt chít hẹp các phế quản

nhỏ và vừa

Chít hẹp phế quản lớn

+ Ý nghĩa trong chẩn đoán:

- Ran rít cục bộ: tùy theo vị trí chít hẹp cục bộ của cây khí quản mà phát sinh các ran với đặc điểm khác nhau Chít hẹp vùng dưới hầu gây ra tiếng rít Snoring Chít hẹp vùng trên phế quản, gây ra tiếng rít Stridor Những tiếng này rất to, thô,

có âm sắc của tiếng thở khí quản Tiếng Wheezing là tiếng rít khu trú ở các vùng phế quản to và vừa, nghe thấy như ran rít nhưng khu trú thường xuyên ở một vị trí Tiếng Wheezing thường gặp trong hội chứng phế quản chít hẹp (do u hoặc dị vật)

- Ran rít, ran ngáy lan toả: là triệu chứng đặc trưng của hội chứng phế quản Ran rít, ran ngáy lan toả thường gặp trong hen phế quản, viêm phế quản cấp và mạn; ngoài ra còn gặp trong hen tim

Trong cơn hen phế quản nghe thấy tiếng ran rít, ran ngáy phối hợp với ran

ẩm thành một hợp âm giống tiếng bồ câu gù

2.2 Ran ẩm:

+ Là tiếng ran xuất hiện khi không khí làm chuyển động chất dịch xuất tiết trong phế quản và phế nang Do trong lòng phế quản và phế nang có dịch xuất tiết nhiều và lỏng

+ Đặc điểm: cường độ to, nhỏ không đều; âm độ: cao; âm sắc: nghe như tiếng lọc xọc của khí và dịch va trộn; nghe rõ ở 2 thì thở (thì hít vào và đầu thì thở ra) Tiếng ran ẩm giảm hoặc mất sau khi ho

+ Ý nghĩa trong chẩn đoán: ran ẩm nghe được khi viêm phế quản, giãn phế quản, hoặc các bệnh lý khác gây xuất hiện dịch trong phế quản và phế nang: lao

xơ hang, vỡ ổ mủ áp xe vào phế quản, phù phổi cấp Ngoài ra, tiếng ran ẩm còn gặp trong ứ trệ vòng tiểu tuần hoàn trong phổi như suy tim trái, hẹp van 2 lá

2.3 Ran nổ:

+ Là tiếng phát ra khi luồng khí hít vào bóc tách các phế nang và các tiểu phế quản tận, bị lớp dịch rỉ viêm làm dính lại khi thở ra

+ Đặc điểm: cường độ mạnh hay yếu phụ thuộc vào lưu lượng hô hấp, phụ thuộc vào diện tích tổn thương và vị trí của tổn thương so với thành ngực; âm độ: cao; âm sắc: khô, nhỏ, lép bép như tiếng muối rang; nghe rõ ở cuối thì hít vào Sau khi ho tiếng ran nổ nghe thấy rõ hơn

+ Ý nghĩa chẩn đoán: ran nổ là triệu chứng đặc trưng của hội chứng đông đặc, chứng tỏ có viêm nhu mô phổi Ran nổ thường gặp trong viêm phổi, lao phổi, nhồi máu phổi…

+ Cần phân biệt với:

- Ran nổ sinh lý do xẹp phế nang ở những người nằm lâu Tiếng này mất đi sau vài nhịp hô hấp mạnh

- Tiếng ran Velcro gặp trong viêm phổi kẽ: nghe như tiếng bóc băng dính

Hình 6 13: Các tiếng ran theo thì thở

2.4 Ran hang:

+ Bản chất là tiếng ran ẩm, được tạo ra khi lớp dịch trong hang (chỗ thông giữa phế quản và hang có dịch xuất tiết) bị khuấy động ở thì thở ra và hít vào hoặc ran nổ ở vùng đông đặc quanh hang Hang đóng vai trò của hòm cộng hưởng,

tổ chức nhu mô phổi đông đặc xung quanh hang dẫn truyền tăng hơn, làm cho tiếng ran ẩm và ran nổ trở thành ran hang Tiếng ran hang nghe đanh và khu trú, khi ho có thể bị thay đổi

+ Tiếng ran hang thường nghe thấy khi trong phổi có hang, xung quanh có đông đặc và có phế quản dẫn lưu Tiếng ran hang thường gặp trong các bệnh: lao phổi, áp xe phổi, giãn phế quản áp xe hoá

3 Tiếng cọ màng phổi

+ Đó là tiếng phát ra khi 2 lá màng phổi bị viêm hoặc bị xơ hoá cọ sát vào

nhau

+ Đặc điểm: nghe khô, thô ráp và ở nông, cảm giác gần tai Cường độ và âm sắc rất thay đổi, có khi nghe như tiếng kỳ tay vào lưng hoặc như tiếng cọ của 2 miếng lụa Có khi thô ráp như tiếng cọ của 2 tấm da mới cọ vào nhau Tiếng cọ màng phổi nghe thấy ở cả 2 thì hô hấp, ở thì hít vào thường rõ hơn; nghe rõ khi ấn thật sát ống nghe vào thành ngực Cần phải phân biệt tiếng cọ màng phổi với tiếng cọt kẹt của khớp vai cùng bên, với tiếng ran nổ, ran ẩm và tiếng óc ách của nhu

động ruột Phân biệt tiếng cọ màng phổi với tiếng cọ màng ngoài tim bằng cách cho bệnh nhân nín thở vẫn nghe rõ tiếng cọ màng ngoài tim

+ Ý nghĩa: gặp tiếng cọ màng phổi trong viêm màng phổi khô và tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu, khi mới có dịch hoặc giai đoạn hấp thu, chỉ còn rất ít dịch

4 Các tiếng đặc biệt khác

+ Tiếng ngực (pectoriloquy): là tiếng nói rất rõ khi bảo người bệnh đếm 1-2-3, chỉ nghe thấy khu trú tại một vùng, do vùng đó được truyền âm tốt hơn bởi tổ chức đông đặc quanh phế quản lớn Tiếng ngực thường gặp trong bệnh lý u trung thất Còn có tiếng ngực thầm, nghe rõ khi bệnh nhân đếm thì thầm, gặp trong bệnh lý u trung thất và hội chứng hang

+ Tiếng dê kêu (goat voice): là tiếng ta nghe thấy khi bệnh nhân đếm 1-2-3, ở vùng trên của tràn dịch màng phổi, âm thanh này chính là tiếng ngực trong vùng đông đặc phổi, được dẫn truyền qua một lớp dịch mỏng, nên nghe nó biến dạng đi, nghe giống như khi người ta gọi nhau dưới nước Tiếng dê kêu thường đi kèm với tiếng thổi màng phổi