TIẾP cận CHẨN đoán VÀNG DA và TIẾP cận CHẨN đoán TIÊU CHẢY

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀNG DA Gs Nguyễn Xuân Huyên Giải phẫu – sinh lý 1.1 Giải phẫu Mật gan sản xuất theo vi tiểu quản mật tiểu thùy đến mật quản khoang cửa theo ống gan, ống túi mật trữ túi mật đồng thời cô đặc lại Trong bữa ăn, túi mật co bóp tống mật trở lại ống túi mật, xuống ống mật chủ để vào tá tràng Có điểm cần ý: É Các vi tiểu quản mật tiểu thùy theo song song với mao mạch, bị ngăn cách cột tế bào gan (cột Remak) É Dọc theo ống gan ống mật chủ có chuỗi hạch chi phối gan - dày - tụy tạng É Đoạn cuối ống mật chủ sát vào mặt sau xuyên qua đầu tụy tạng để vào đoạn tá tràng bóng Vater chung với ống tụy 1.2 Sinh lý sản xuất chuyển biến sắc tố mật Sắc tố mật: cấu tạo từ huyết sắc tố máu É Hồng cầu vỡ giải phóng huyết sắc tố tích trữ lách dạng bilirubin gián tiếp (bilirubin tự do) É Bilirubin gián hệ cửa gan, gan chế biến thành bilirubin trực tiếp (bilirubin kết hợp) É Bilirubin trực tiếp thải tiết theo hệ thống dẫn mật vào ống tiêu hóa É Trong trình ruột non, sắc tố mật chuyển sang dạng urobilinogen Urobilinogen theo đường: É Theo ống tiêu hóa xuống đại tràng: thải tiết dạng stercobilinogen phân É Theo hệ TM cửa trở gan (vòng ruột - gan): phần lớn gan sử dụng để tái sản xuất bilirubin, phần nhỏ theo đại tuần hoàn đến thận, thải theo nước tiểu dạng urobilinogen 1.3 Sinh lý bệnh Khi có rối loạn việc sản xuất mật, có tổn thương hệ thống dẫn mật làm cho bilirubin tăng nhiều máu → gây triệu chứng vàng da, rối loạn là: É Sắc tố mật sản xuất nhiều: hồng cầu bị vỡ nhiều, giải phóng nhiều huyết sắc tố - tiền thân sắc tố mật → vàng da hoại máu (còn gọi vàng da trước gan) É Do viêm nhiễm hủy hoại nhu mô gan: làm cho vi tiểu mật quản tiểu thùy bị viêm tắc gây ứ mật, mật dễ thẩm thấu vào mao mạch → mật tăng lên máu; hủy hoại tế bào gan: mật vi tiểu mật quản dễ thẩm thấu vào mao mạch → vàng da tổn thương gan (còn gọi vàng da gan) É Do cản trở giới hệ dẫn mật gan: cản trở sỏi mật (thông thường nhất), K ống dẫn mật, sưng hạch xung quanh ống mật chủ, K đầu tụy → vàng da tắc mật (còn gọi vàng da sau gan) Chẩn đoán vàng da Vàng da: biểu tình trạng tăng bilirubin máu → đặc hiệu điểm cho bệnh lý gan - mật Chẩn đoán vàng da: cần chẩn đoán nguyên nhân: É Do gan → phần lớn điều trị nội khoa É Do hệ thống dẫn mật → điều trị ngoại khoa 2.1 Chẩn đoán xác định Vàng da rõ: É Màu da: vàng nhiều hay ít, thường kết hợp với sạm bẩn Nhưng chủ yếu vàng niêm mạc - niêm mạc mắt, mồm, lưỡi É Nước tiểu: sẫm màu, vàng nghệ Vàng da nhẹ: É Niêm mạc phơn phớt vàng → cần phát ánh sáng mặt trời thể khó nhận định ánh sáng đèn É Xác định CLS: · Nước tiểu: có sắc tố mật (bt không có) · Định lượng bilirubin máu: cao bình thường → đánh giá mức độ vàng da 2.2 Chẩn đoán phân biệt Phân biệt vàng da bệnh lý gan - mật với: É Do uống Quinacrin, Santonin É Do ăn nhiều caroten Trong trường hợp có vàng da, không vàng niêm mạc Nước tiểu sắc tố mật, blirubin/ máu bình thường 2.3 Phân loại Vàng da gan to: É Viêm gan virus thể điển hình É Bệnh Leptospira É Viêm gan nhiễm độc Vàng da có gan to, túi mật to: É Tắc mật sỏi É Viêm mật quản É Viêm gan thể ứ mật É Bệnh Hanot É Tắc mật u Vàng da có bụng báng: É Kèm theo gan to: xơ gan ứ mật, K gan, bệnh Hanot giai đoạn cuối É Không kèm gan to: xơ gan hậu phát sau viêm gan virus Vàng da nhẹ có thiếu máu: vàng da tan máu Một số nguyên nhân vàng da hay gặp Xơ gan Xơ gan kèm gan to, vàng da → xơ gan ứ mật: É Ứ mật sỏi u kéo dài gây xơ gan É BN tiền sử có triệu chứng tắc mật sỏi vàng da lâu xuất thêm hội chứng tăng áp TM cửa (bụng báng, tuần hoàn bàng hệ) hội chứng suy tế bào gan É Nước bụng báng: màu vàng xanh mật É Gan to, không mềm có ứ mật: mật độ gan trở nên trường hợp xơ gan khác É Túi mật bình thường to tùy trường hợp Xơ gan hậu phát sau viêm gan virus: É Bệnh sử viêm gan virus trình diễn tiến bệnh xuất thêm hội chứng tăng áp TM cửa É Bụng báng nhiều hay ít, nước màu vàng xanh mật, phản ứng Rivalta (-) É Kèm theo tuần hoàn bàng hệ rõ kín đáo É Diễn tiến bệnh thường chuyển biến xấu: BN vào hôn mê gan → tử vong, chết sau biến cố XHTH nặng Ung thư gan Có thêm tăng áp TM cửa di K đến màng bụng gây bụng báng, K đè lên đường dẫn mật gây thêm tắc mật Vàng da: ngày tăng Nước bụng báng: Xơ gan, màu vàng xanh mật; Rivalta (+) hay (-) tùy bụng báng tăng áp TM cửa hay di K đến màng bụng Nước bụng báng nước máu Có thể kèm theo tuần hoàn bàng hệ tăng áp TM cửa Gan to phát triển nhanh, mật độ rắn, mặt gồ ghề Vàng da tan máu BN xanh xao nhiều vàng da → niêm mạc nhợt nhạt, vàng, khám kỹ ánh sáng mặt trời phát Bao kèm theo lách to: nhiều hay Phân vàng có nhiều stercobilinogen Cận lâm sàng: É Bilirubin máu tăng phần lớn số bil bil tự (bil gián tiếp) É Không có sắc tố mật nước tiểu É Phân có nhiều stercobilinogen É Hồng cầu giảm, hình dáng HC tròn, có nhiều HC lưới Sức bền HC giảm Sau xác định vàng da hoại máu, cần tìm nguyên nhân gây hoại máu LS (chủ yếu hỏi bệnh: loại thuốc uống trước đây, chất hóa học tiếp xúc ) xét nghiệm (tìm ký sinh trùng sốt rét máu, nghiệm pháp Coombs trực tiếp gián tiếp ) TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TIÊU CHẢY Gs Nguyễn Xuân Huyên Sinh lý bệnh Tiêu chảy tình trạng ỉa chảy phân nhiều nước nhiều lần ngày Trường hợp nặng dẫn đến tử vong rối loạn nước - điện giải + trụy tim mạch + suy dinh dưỡng hấp thu Có yếu tố chi phối tượng tiêu chảy: É Yếu tố niêm mạc É Yếu tố thời gian É Yếu tố men tiêu hóa Ngoài yếu tố sinh lý bệnh nêu, cần lưu ý: ruột đường để thải tiết chất độc Yếu tố niêm mạc Bình thường niêm mạc ruột có nhiệm vụ tiết chất nhầy hút lại nước để cô đặc phân Khi bị tổn thương, bị kích thích: niêm mạc ruột không làm tròn nhiệm vụ → tiết nhiều chất nhầy không hút lại nước lại làm cho phân trở nên lỏng Yếu tố thời gian Các thức ăn qua ống tiêu hóa, qua ruột: có tốc độ định - nhờ nhu động ruột Các nhu động chịu chi phối hệ thần kinh, cụ thể dây giao cảm dây phế vị → dây chi phối dịch niêm mạc É Dây phế vị: kích thích nhu động tiết É Dây giao cảm: kìm hãm nhu động tiết Khi cân dây phế vị dây giao cảm: thức ăn qua ống tiêu hóa nhanh hơn, không đủ thời gian để niêm mạc ruột hút lại nước, niêm mạc lại tiết nhiều chất nhầy Yếu tố men tiêu hóa Các men: pepsin, HCl, dịch tụy - mật cần thiết để tiêu hóa thức ăn, đảm bảo cho phân bình thường Ngoài ra, có mặt vi khuẩn thường trú ruột cần để sinh số men giúp cho việc hoàn thành tiêu hóa thức ăn Chẩn đoán 2.1 Chẩn đoán xác định Xác định dễ dàng nhờ yếu tố: É Tiêu chảy nhiều lần ngày É Tính chất phân: phân sệt có nhiều nước, lỏng toàn nước; nước đục trong, kèm thớ thịt, chất mỡ chưa tiêu máu Ngay sau xác định tiêu chảy, cần phát hiện: É Các biểu kiệt nước - điện giải: · Khát nước, tiểu · Môi khô - lưỡi khô · Da nhăn nheo, tính chất đàn hồi (vẫn giữ nếp nhăn sau véo) · Ure máu tăng (ure máu cao thận) É Các biểu trụy tim mạch: · Chân tay lạnh, toát mồ hôi · Chủ yếu: mạch nhanh - yếu - khó bắt · HA hạ · Tim đập nhanh - yếu, có tiếng ngựa phi Các biểu kiệt nước - điện giải trụy tim mạch thường xảy trường hợp tiêu chảy cấp diễn nặng; trái lại tiêu chảy mạn (kéo dài > 1,5 - tháng) cần phát biểu suy dinh dưỡng hấp thu: É Lâm sàng: · Sụt cân, gầy đét · Xanh xao - thiếu máu · Phù nhẹ chi dưới, phù toàn thân · Có thể có co giật kiểu tetanie É Cận lâm sàng: · CTM: HC: giảm, Hb: giảm, · SHM: protein máu giảm, cholesterol đường máu giảm, canxi máu: giảm → phù hợp biểu tetanie lâm sàng 2.2 Chẩn đoán nguyên nhân Có tổn thương niêm mạc tiểu - đại tràng: É Có tính chất loét hoại tử: thổ tả, thương hàn, kiết lỵ amip, lỵ trực khuẩn, lao ruột, K ruột É Hoặc có tính chất ứ máu bình thường tiêu chảy dị ứng Thiếu men tiêu hóa: É Sau cắt đoạn dày É Xơ gan, suy tụy tạng É Đang sử dụng kháng sinh (nhất thuốc: Chloramphenicol, Oreomycin ) Tốc độ thức ăn qua ruột nhanh: rối loạn dây giao cảm dây phế vị tiêu chảy bị xúc động Có tượng nhiễm độc: É Ngoại lai: nhiễm độc thức ăn, thủy ngân, Acsenic É Nội tại: ure máu cao, toan máu, cường giáp trạng kịch phát Phân loại nguyên nhân Dựa vào tính chất cấp diễn hay mạn tính; có hay không triệu chứng kèm theo: sốt, suy dinh dưỡng Tiêu chảy cấp: É Có sốt: tả, lỵ trực khuẩn, thương hàn É Không sốt: ngộ độc thức ăn, dị ứng, xúc cảm thuốc kháng sinh, cường tuyến giáp trạng, lỵ amip thể tiêu chảy, ure máu cao, toan máu Tiêu chảy mạn: É Có suy dinh dưỡng: lao ruột, viêm ruột non không đặc hiệu, viêm đại tràng amip mạn tính, K đại tràng, viêm tụy mạn, sau cắt đoạn dày cắt dây phế vị É Không suy dinh dưỡng: rối loạn đại tràng Một số nguyên nhân Tiêu chảy dị ứng Dị ứng khác xảy lúc tiêu chảy: hắt hơi, mẩn, hen, phù Quynck) Các chấn thương tinh thần, tình cảm sợ hãi xảy trước vài Trong sử dụng kháng sinh: Oreomycin, Biomycin, Chloramphenicol xảy tiêu chảy, dứt bệnh sau ngưng sử dụng Tiêu chảy ure máu cao – toan máu Thường kèm theo biểu tinh thần: nhức đầu, mệt mỏi, lơ mơ; dần vào mê sảng, bán hôn mê hôn mê Nôn mửa, tiểu ít; có vô niệu xảy BN có bệnh đưa đến ure máu cao: bệnh thận, bệnh xoắn khuẩn, tăng huyết áp ; đưa đến toan máu: đái tháo đường Định lượng ure máu: thấy ure máu cao (nếu trường hợp ure máu cao) Tìm thấy thể ceton nước tiểu + dự trữ kiềm máu hạ (nếu trường hợp toan máu) Cường tuyến giáp Thường xảy kịch phát có kèm sốt không Nghĩ đến có triệu chứng Cường giáp: gầy nhiều - nhịp nhanh - mắt lồi tay run - bướu cổ Chẩn đoán chắn dựa vào: tác dụng nhanh chóng chứng tiêu chảy điều trị thử đơn thuốc kháng giáp trạng Viêm tụy mạn Tiêu chảy kéo dài hàng tháng, nhiều lần ngày: nước nhiều phân, nước loáng mỡ phân - thấy thớ thịt chưa tiêu hóa bệnh tiến triển nặng Đau âm ỉ vùng thượng vị chu kỳ rõ rệt, đau có lần đau trội: thể đợt tiến triển cấp bệnh Khám bụng: thường không thấy đặc biệt, số trường hợp kèm hội chứng vàng da tắc mật Xét nghiệm phân: nhiều tinh bột, thớ thịt chưa tiêu, hạt mỡ → xác định chẩn đoán đồng thời chứng tỏ bệnh tiến triển nặng XQ vùng tụy tạng: có hình sỏi vết vôi hoá Định lượng Amylaza máu nước tiểu: tăng đợt cấp bệnh Sau cắt đoạn dày – dây phế vị Thường dễ nghĩ đến chẩn đoán khi: BN có tiền sử phẫu thuật cắt đoạn dày dây phế vị Tiêu chảy kéo dài xảy sau phẫu thuật Rối loạn đại tràng Là trường hợp tiêu chảy mạn suy dinh dưỡng Tính chất: tiêu chảy thất thường, xen lẫn đợt phân bình thường táo bón, kiết lỵ Thể trạng BN bình thường Tốc độ lắng hồng cầu (VS): không cao Để xác định chẩn đoán: cần loại trừ tất nguyên nhân khác gây tiêu chảy mạn - khám kỹ lâm sàng (khám toàn thân nói chung ống tiêu hóa nói riêng, lưu ý nhớ thăm trực tràng) - CLS ( xét nghiệm phân nhiều lần để loại trừ nguyên nhân vi khuẩn KST, amip) Nếu có phương tiện, nên soi trực tràng; chụp đại tràng có baryt