hạ đường huyết , dinh dưỡng qua thông dạ dày, thở máy,vàng da bất đồng nhóm máu ABO và rối loạn nược điển giải ở trẻ sơ sinh

HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH I ĐỊNH NGHĨA: hạ đường huyết trẻ sơ sinh Glucose máu < 40 mg% II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi:  Bú / bỏ bú  Khóc thét / khóc yếu  Co giật  Tình trạng dinh dưỡng từ sau sanh đến lúc mắc bệnh  Tiền sử sanh ngạt, non già tháng  Mẹ có truyền dung dòch Glucose ưu trương thời gian chuyển  Tiền mẹ có tiểu đường b) Khám:  Có thể có triệu chứng  Tìm triệu chứng: - Thần kinh: li bì, run giật chi, co giật, giảm trương lực cơ, phản xạ bú yếu Thóp không phồng - Các triệu chứng khác: ngưng thở, hạ thân nhiệt  Tìm nguy gây hạ đường huyết: - Già tháng, non tháng, nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai - Triệu chứng đa hồng cầu: da niêm ửng đỏ  Tìm bệnh lý khác kèm c) Đề nghò xét nghiệm:  Dextrostix: cho kết đường huyết nhanh, có đònh thử Dextrostix bệnh nhân có triệu chứng kể trên, có yếu tố nguy  Các xét nghiệm khác: Khi Dextrostix < 40mg%, cần làm thêm xét nghiệm sau: + Đường huyết (lấy máu tónh mạch gởi phòng xét nghiệm): xác đònh chẩn đoán hạ đường huyết + Phết máu ngoại biên: tìm nguyên nhân nhiễm trùng đa hồng cầu Các xét nghiệm giúp phân biệt nguyên nhân nội tiết chuyển hóa thực trường hợp hạ đường huyết kéo dài không đáp ứng điều trò, gồm: Insulin, GH, Cortisol, Acid béo tự do, T4 TSH, Glucagon, acid uric, lactate, alanine, ketones Chẩn đoán xác đònh: đường huyết < 40 mg% Chẩn đoán có thể: có triệu chứng thần kinh + Dextrostix < 40 mg% III ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc:  Truyền Glucose nâng đường huyết bình thường  Dinh dưỡng qua đường miệng sớm tốt Điều trò hạ đường huyết: Xử trí hạ đường huyết dựa vào yếu tố:  Có hay không triệu chứng lâm sàng  Mức độ đường huyết đo 2.1 Có triệu chứng lâm sàng:  Lấy máu tónh mạch thử đường huyết  Dextrose 10% ml/kg TMC 2-3 phút  Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ)  Thử lại Dextrostix sau giờ: - Nếu < 40mg%: Tăng liều Glucose 10 - 15 mg/kg/phút - Nếu  40mg%: Tiếp tục truyền Glucose trì Cho ăn sớm  Theo dõi Dextrostix 1-2 Dextrostix > 40mg%, sau theo dõi 2.2 Không triệu chứng lâm sàng: Dextrostix < 25mg% Dextrostix 25mg%-45mg% Lấy máu thử đường huyết, kiểm tra kỷ thuật thử Dex- trostix, thử lại lần II nghi ngờ Nếu 45mg% Cho ăn sớm (2-4 tuổi) Theo dõi Dextrostix 8-12 24 đầu Ngưng theo dõi đường huyết dung nạp đủ lượng sữa kết Dextrostix lần liên tục > 45mg% Một số điểm lưu ý:  Loại dung dòch Glucose chọn điều trò hạ đường huyết Dextrose 10% Không dùng Dextrose 30% có nguy gây xuất huyết não nồng độ thẩm thấu cao (1515 mOsm/l)  Liều truyền khởi đầu mg/kg/phút, tăng liều Glucose truyền đường huyết thấp đạt tối thiểu 40mg% Nồng độ Glucose không vượt 12,5% truyền tónh mạch ngoại biên  Glucagon dùng trường hợp chưa thể truyền Glucose kho dự trữ Glycogen bình thường, có đònh  Hạ đường huyết kéo dài: - Tăng dần tốc độ truyền Glucose đến 16 - 20mg/kg/phút, không 20mg/kg/phút - Hydrocortisone mg/kg/ngày (chia làm liều TM), Prednisone mg/kg/ngày (uống) - Nếu hạ đường huyết tiếp tục, trường hợp thường gặp, cần phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân rối loạn nội tiết để điều trò đặc hiệu: + Nếu Insulin máu tăng (bình thường: 2-25 UI/mL) cần nghó đến cường Insulin điều trò Diazoxide 8-15 mg/kg/ngày chia lần uống + Nếu thất bại: Octreotide (Sandostatin): 2-5 g/kg/ngày chia lần TDD Vấn đề Trẻ sơ sinh bình thường thường có đường huyết thấp vòng 2-4 sau sanh Khi đường huyết giới hạn thấp (low range), xét nghiệm dextrostix thường cho kết thấp xét nghiệm đường huyết Mức độ chứng cớ III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital III J.Pediatrics EBM - Royal Princes Alfred Hospital DINH DƯỢNG QUA THÔNG DẠ DÀY Ở TRẺ SƠ SINH I CHỈ ĐỊNH: Dinh dưỡng qua thông dày đònh trường hợp trẻ có đường tiêu hoá bình thường bú bú không đủ lượng Sanh non < 32 tuần sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu Suy hô hấp nặng: thở qua NKQ, nhòp thở > 75l/p, rút lõm ngực nặng, ngưng thở nặng Không khả bú nuốt dễ bò sặc bú nuốt:  Bệnh lý não: sanh ngạt, xuất huyết não, vàng da nhân, viêm màng não  Bệnh lý thần kinh cơ, suy giáp  Bất thường vùng mặt hầu họng: sứt môi, chẻ vòm hầu, tòt mũi sau, lưỡi to II CHỐNG CHỈ ĐỊNH: Đang sốc, suy hô hấp chưa ổn đònh với giúp thở CPAP Co giật chưa khống chế thuốc Trong đầu sau thay máu Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn đầu Dò tật bẩm sinh đường tiêu hóa III THỰC HÀNH DINH DƯỢNG QUA SONDE DẠ DÀY Loại sữa:  Sữa mẹ lý tưởng (0.67kcal/ml)  Sữa công thức phù hợp với tuổi thai sữa mẹ  Trẻ non tháng: + Cữ ăn trẻ < 1000g, sữa non cho ăn nước cất sữa Pregestimil pha loãng ½ sau pha đặc dần + Trẻ < 1500g < 32 tuần tuổi thai: cho ăn sữa mẹ cần phải bổ sung thêm Human Milk Fortifier (HMF) để cung cấp thêm lượng đến 0.8kcal/ml cung cấp thêm số vitamin, calcium phosphate, trẻ đạt đến cân nặng > 1800g Số lần lượng sữa cho qua thông dày: Cân nặng lúc sanh (gram) N1 Lượng sữa Lượng sữa Số cữ ăn / Thời gian Lượng sữa tăng / bữa tối đa / ngày đạt lượng / bữa ăn ăn / ngày lần sữa tối đa (ml) (ml) (ml) (ngày) < 1000 1–2 20 10-12 10 –14 1000 -1400 3–5 30 8-10 – 10 1500 – 2000 5 – 10 40 5–7 > 2000 10 10 – 15 60 3–5 Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150 – 180 ml/kg/ngày Năng lượng lúc đạt đến 100 – 120kcal/kg/ngày 3 Dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dày: a) Nên đặt thông dày qua đường miệng để tránh cản trở hô hấp b) Thời gian cữ ăn: 1-2 Nếu > giờ: xem xét dinh dưỡng liên tục c) Lưu ý kỹ thuật: kiểm tra vò trí thông dòch dư dày trước cữ ăn  Dòch dày: nâu, máu, vàng, xanh rêu: dẫn lưu dày đánh giá lại  Dòch dày: dòch tiêu hóa + Trên 30% thể tích cữ ăn: bơm dòch dư trở vào dày để tránh rối loạn điện giải men tiêu hóa, nhòn ăn cữ, đánh giá lại dòch dày cữ Nếu dòch dày > 30% thể tích cữ ăn cữ liên tiếp: dẫn lưu dày + Dưới 30% thể tích cữ ăn Xử trí: bơm dòch dư trở vào dày, giảm lượng sữa cữ ăn = lượng sữa lý thuyết – dòch dư dày Nếu lập lại cữ ăn liên tiếp: giảm lượng sữa cữ kéo dài khoảng cách cữ ăn d) Thay ống thông dày 3-5 ngày Dinh dưỡng liên tục qua ống thông dày: đònh trẻ nôn ói chướng bụng dinh dưỡng cách quãng qua ống thông dày  Dùng bơm tiêm tự động (Nutripump) bơm sữa liên tục qua thông dày với tốc độ bắt đầu 0.5 – ml/giờ Tăng dần 0.5 – 1ml/giờ – 12 đạt thể tích sữa cần thiết  Sữa cung cấp - Thay ống bơm tiêm dây bơm tiêm – 12 Thay ống thông dày 3-5 ngày  Kiểm tra dòch dư dày – Lượng dòch dư dày phải lượng sữa bơm vào IV THEO DÕI: Theo dõi thường xuyên:  Tính chất lượng dòch dư dày trước cữ ăn  Dấu hiệu bụng chướng, quai ruột nổi, nôn ói, tiêu chảy, tiêu máu  Toàn thân: triệu chứng nhiễm trùng, ngưng thở, chậm nhòp tim Theo dõi ngày:  Tổng dòch xuất, nhập  Cân nặng (tăng cân 15g/kg/ngày (10 – 25g/kg/ngày)) Theo dõi biến chứng:  Trào ngược dày thực quản, viêm thực quản: cần rút ngắn thời gian đặt thông dày, tập cho trẻ bú nuốt uống muỗng  c sữa, chướng bụng, tiêu chảy: tốc độ ăn nhanh, thời gian cữ ăn ngắn Cần giảm tốc độ cho ăn, kéo dài thời gian hai cữ ăn  Viêm phổi hít  Nhiễm trùng bệnh viện: dụng cụ cho ăn không Trẻ phản xạ bú nuốt: không ăn đường miệng kéo dài THỞ MÁY SƠ SINH I ĐẠI CƯƠNG THỞ MÁY SƠ SINH Mục tiêu giúp thở: Ổn đònh lâm sàng khí máu mức FiO2 áp lực thấp Các phương thức thở dùng cho trẻ sơ sinh: a Thở máy thơng thýờng, Kiểm soát áp lực (Pressure Control): dùng cho tất bệnh lý gây suy hô hấp trẻ sơ sinh Chế độ kiểm soát áp lực, thời gian hít vào, thở ra; không kiểm soát thể tích khí lưu thông (Vt), tự động thích ứng độ đàn phổi thay đổi Do bệnh nhân tự thở vào giai đoạn có nhòp máy không đảm bảo khí lưu thông tăng nguy dò khí b Thở máy tần số cao (High frequency ventilation (HFV): Có loại: - High frequency positive pressure ventilation (HFPPV): áp dụng khoa - High frequency jet ventilator (HFJ): dùng gây bẫy khí thở thụ động - High frequency oscillator (HFO): ưa chuộng HFPPV: Thở máy học tần số 60 – 150 lần/phút Vt= 4ml/kg, I/E < 0.3, thở thụ động HFPPV có lợi điểm hạn chế tình trạng chống máy, giảm nhu cầu xử dụng thuốc an thần HFJ: Tần số 100 – 600lần/phút, thở thụ động, bò ứ CO2 HFO: thở máy tần số cao (f = – 30Hz, tức 300 – 1500 lần/phút) với thể tích khí lưu thông nhỏ khoảng chết giải phẫu ( – 3ml/kg), thở chủ động Kiểu thở cho phép dùng MAP cao để tránh xẹp phế nang, từ cải thiện tỷ lệ thông khí tưới máu HFV đảm bảo đủ thông khí mà tránh thay đổi thể tích phổi nhiều tránh tổn thương phổi kèm Vì vậy, HFV lợi ích khí phế thủng mô kẻ phổi tràn khí màng phổi HFV có đònh thất bại với chế độ thở máy thông thường, đặc biệt dò khí, khí phế thủng mô kẻ phổi Tuy nhiên, máy đắt tiền II CHỈ ĐỊNH THỞ MÁY Cơn ngưng thở nặng > 20 giây kèm chậm nhòp tim, thất bại với thuốc NCPAP với P  cmH2O FiO2 > 0.8 PaO2 < 50 mmHg FiO2 > 0.8 (trừ bệnh tim bẩm sinh tím) PaCO2 > 60 mmHg kèm toan máu kéo dài Suy hô hấp hậu phẫu III THỰC HÀNH THỞ MÁY Khi cài đặt trò số áp lực hít vào tối đa ban đầu PIP (PIP = IP + PEEP), nên tùy thuộc vào áp lực đo bóp bóng, tùy thuộc vào bệnh nhân bệnh lý 1 Các trường hợp không tổn thương phổi  Mode Pressure Control  Tần số 30 - 40 lần / phút, Ti 0.4 – 0.5s, I/E ½  IP = 10 - 15 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg  PEEP = cmH2O Bệnh màng trong: Độ đàn phổi cải thiện nhanh sau dùng Surfactant, cần lưu ý tránh nguy dò khí  Thở máy thông thường: - Mode PC - Tần số cao: 60 lần/ph, tăng lên 100lần/ph, Ti 0.3 – 0,4s, I/E 1/1 - IP = 14 - 20 cmH2O để đạt VT từ - mL/kg - PEEP cao = – cmH2O, tăng đến cmH2O - Chấp nhận PCO2 cao trò số sinh lý để giảm chấn thương áp lực  Thở máy tần số cao: - Mode HFO - Frequency = 15Hz (RR: 900 lần/p) Trẻ đủ tháng: F = 10Hz, non tháng: 15Hz, I/E 1/1 - Stroke volume (amplitude): Thể tích lưu dòng khí (không phải thể tích khí lưu thông) Khởi đầu 24 – 34 cm H2O - MAP = PEEP Đặt trò số MAP (khi thở máy thông thường) + 2cmH2O - Sigh Pressure ( Peak Pressure) = PIP = MAP + cmH2O Lưu ý : Ảnh hưởng Amplitude PCO2 Amplitude PCO2 Tăng cmH2O Giảm – 4mmHg 5–9 10 - 14 Kiểm tra Xquang phổi: Phổi nở đến mức xương sườn – 10 sau Hội chứng hít phân su: Tắc đường thở cấp, xẹp phổi vùng kèm ứ khí phân xu tạo van chiều, sau 12 – 24 giai đoạn viêm gây tổn thương phế nang  Thở máy thông thường: - Mode PC - Tần số: Nếu chưa viêm phổi tần số 25 lần / phút, Ti= 0.6s, I/E = 1/3 - Kèm viêm phổi:  tần số 40 - 60 lần / phút, Ti 0.5s, Te đủ: 0,5 – 0,7 giây I/E ½ Có thể  I/E=1/1 Nếu có bẫy khí, tăng Te lên 0,7 – giây, giảm PEEP xuống cmH2O - IP = 20 – 25 cmH2O tăng đến 35 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg - PEEP trung bình = cmH2O giúp giảm tắc nghẽn, giảm tình trạng bẫy khí Thoát vò hoành: Có thể kèm thiểu sản phổi bên thoát vò cao áp phổi gây shunt (P) – (T) qua ống động mạch , lổ bầu dục  Thở máy thông thường: - Mode PC - Tần số 40 lần / phút, Ti 0.5s, I/E ½ - IP = 15 –20 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg - PEEP = - cmH2O - FiO2 = 100% bệnh nhi tím, sau giảm dần - Lưu ý nên giữ IP mức thấp để tránh tai biến tràn khí màng phổi bên không thoát vò Khi thất bại với thở máy thông thường: SaO2 < 80%, PaCO2 > 60mmHg: Thở máy tần số cao  Thở máy tần số cao: - Mode HFPPV - Tần số 100 lần / phút, Ti 0.3s, I/E 1/1 - PIP = 20 cmH2O - PEEP = cmH2O Hậu phẫu Hở thành bụng bẩm sinh – Thoát vò cuống rốn: Giai đoạn hậu phẫu áp lực ổ bụng gia tăng gây chèn ép hoành - Mode PC - Tần số 40 lần / phút, Ti 0.5s, I/E ½ - IP = 18 - 20 cmH2O để đạt VT từ 6-8 mL/kg - PEEP = - cmH2O Bệnh phổi mãn: tổn thương phế nang, đường dẫn khí, xơ phổi, xẹp phổi - Cài đặt thông số tối thiểu giữ SaO2 = 90% - 92%, chấp nhận PaCO2 cao 55 – 65mmHg, pH > 7,25 - Mode PC - Tần số thấp 20 – 40 lần / phút, Ti dài 0.5 – 0,7s, I/E 1/3 – 1/2 - IP thấp = 20 - 30 cmH2O để đạt VT từ -8 mL/kg - PEEP = - cmH2O Tóm lược thông số cài đặt ban đầu điều chỉnh thông số: Bệnh màng trong: CR Điều chỉnh Hội chứng hít phân su: CR Điều chỉnh IP (cmH2O) PEEP (cmH2O) RR (l/p) Ti (s) I/E 14 - 20 5–6 60 80 -100 0.4 1/1 1/1 20 - 25 35 40 0.5 1/2 1/3 Thoát vò hoành: cao áp phổi, FRC  Điều chỉnh Bệnh phổi mãn: C  R  xơ phổi Điều chỉnh 15 – 20 40 100 20 30 20 40 0.5 0.3 0.5 - 0.7 1/2 1/1 1/3 –1/2 IV CAI MÁY 4.1 Điều kiện cai máy: - Bệnh nguyên ổn đònh - Kiểm soát nhiễm trùng: viêm phỗi bội nhiễm, nhiễm trùng huyết - Ổn đònh huyết động học - Hct 36 – 45%, không rối loạn nước điện giải kiềm toan Cung cấp đủ lượng - Thông số máy thở: FiO2 < 50%, PIP < 20 cmH2O - Khí máu: pH > 7.3; PaCO2 < 50 mmHg; PaO2 > 60 mmHg Trình tự cai máy:  Giảm dần thông số máy thở: - Giảm FiO2 5% đến 40% - Giảm IP cmH2O đến 10 –15 cmH2O - Giảm tần số thở lần/phút đến 20 lần/phút  Chuyển chế độ thở: có hai lựa chọn - Thở CPAP qua NKQ P = – cmH2O FiO2  lúc thở máy – 10%, sau giảm < 30% - Thở IMV (cho trẻ < kg): Giảm tần số đến 20 lần/phút, IP < cmH2O, FiO2 < 30% 4.2 Tiêu chuẩn rút nội khí quản - Lâm sàng : nhòp thở đều, không gắng sức - SaO2 > 90% PaCO2 < 50 mmHg; PaO2 > 50 mmHg - Nếu thở máy > ngày: Dexamethasone mg/kg/ngày chia TM trước rút nội khí quản – ngày - Nhòn ăn trước – 4.3 Sau rút nội khí quản: - Thở NCPAP, áp lực - cmH2O, FiO2 bắt đầu cao lúc thở máy – 10%, sau giảm đến 21% - Ngay sau rút NKQ có dấu khó thở quản: Khí dung Adrenaline 0.1% ml pha ml NaCl 0.9%, lặp lại sau – VÀNG DA DO BẤT ĐỒNG NHÓM MÁU ABO I ĐẠI CƯƠNG: Bất đồng nhóm máu ABO thường gặp trẻ có nhóm máu A hay B với bà mẹ có nhóm máu O Đây tình trạng tán huyết đồng miễn dòch gây nên có bất đồng nhóm máu ABO bà mẹ trẻ sơ sinh Quá trình tán huyết tử cung kết trình vận chuyển chủ động đồng kháng thể mẹ qua thai Ở bà mẹ có nhóm máu O, đồng kháng thể chiếm ưu 7S-IgG có khả xuyên qua màng thai Vì kích thước lớn nên đồng kháng thể 19S-IgM gặp bà mẹ có nhóm máu A hay B băng qua thai Tỷ lệ mắc bệnh xảy khoảng 12-15 % test de Coombs trực tiếp dương tính khoảng 3-4% Bệnh tán huyết bất đồng nhóm máu ABO có triệu chứng xảy 1% tất trẻ sơ sinh chiếm khoảng 2/3 trường hợp bệnh thiếu máu tán huyết trẻ II CHẨN ĐOÁN: Công việc chẩn đoán: a) Hỏi :  Thời gian xuất vàng da: ngày thứ sau sanh  Bú kém, bỏ bú  Co giật  Tiền sử vàng da anh/chò b) Khám:  Đánh giá mức độ vàng da: đầu-thân, đến tay chân, toàn thân đến lòng bàn tay-bàn chân  Thiếu máu  Trương lực cơ, phản xạ nguyên phát  Thóp: không phồng c) Đề nghò xét nghiệm:  Nhóm máu mẹ  Phết máu ngoại biên, Hct, CRP  Đònh lượng Bilirubin/máu  Test de Coombs Nếu có phương tiện nên đònh lượng kháng thể IgG anti-A hay anti-B máu mẹ kháng thể tương tự hồng cầu Chẩn đoán xác đònh: Vàng da sớm N1-2 + nhóm máu mẹ O, A B + test Coombs (+) Chẩn đoán có thể: Vàng da sớm N1-2 + nhóm máu mẹ O, A B III ĐIỀU TRỊ:: Nguyên tắc:  Điều trò đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu  Điều trò hỗ trợ: Duy trì đủ dòch lượng, điều trò yếu tố nguy góp phần làm nặng thêm tình trạng vàng da (nhiễm trùng, sử dụng thuốc gây tán huyết, ngạt) Chiếu đèn liệu pháp:  Khi trẻ có vàng da bất đồng nhóm máu ABO cần đònh cho chiếu đèn khi: Bảng 1: Xử trí tăng bilirubin máu trẻ đủ tháng Trẻ đủ tháng Tuổi (giờ) 24 25-48 49-72 > 72 Chiếu đèn (Bilirubin mg%) 7-10 10-12 12-15 12-15 Thay máu (Bilirubin mg%) 18 20 20 20 Bảng 2: Xử trí tăng bilirubin máu trẻ thiếu tháng Cân nặng (gram) 1000 1001-1500 1501-2000 > 2000  Trẻ thiếu tháng Chiếu đèn Thay máu (Bilirubin mg%) (Bilirubin mg%) 4-6 8-10 6-8 10-12 8-10 15 10 17 Nếu kết Bilirubin sớm, đònh chiếu đèn cần dựa vào lâm sàng: mức độ vàng da (xem vàng da sơ sinh)  Sử dụng đèn ánh sáng trắng hay ánh sáng xanh, số lượng từ 6-8 bóng, khoảng cách từ đèn đến trẻ khoảng 30 - 40cm  Cần che mắt trẻ chiếu đèn  Tăng nhu cầu dòch: 10-20 mL/kg/ngày Truyền thay máu:  Chỉ đònh: Trẻ vàng da bất đồng nhóm máu ABO có dấu hiệu vàng da nặng (vàng da sậm đến bàn tay bàn chân hay kèm bú bỏ bú) mức bilirubin máu (bảng & 2)  Chọn nhóm máu thay: máu tươi (≤ ngày) nhóm máu O có nồng độ kháng thể anti -A anti-B thấp  Thay qua tónh mạch rốn, số lượng máu thay= 160ml/kg/ lần thay Vấn đề Chiếu đèn biện pháp hữu hiệu, an toàn để làm giảm Bilirubin máu Chỉ đònh chiếu đèn tích cực (đèn mặt) khuyến cáo lúc nhập viện vàng da huyết tán bất đồng nhóm máu Mức độ chứng cớ I Cochrane I Pediatrics, EBM Royal Princes Alfred Hospital RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH I NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH: Nguyên tắc trò rối loạn nước điện giải trẻ sơ sinh giống trẻ lớn, ngoại trừ vài đặc điểm khác nước không nhận biết, chức thận, vai trò hệ thần kinh – nội tiết điều hòa nước điện giải Nhu cầu dòch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh Lượng dòch mất:  Mất nước không nhận biết Yếu tố Tăng thêm (% nhu cầu dòch) Tăng thân nhiệt (cho độ > 380C) 15 Warmer 50 Chiếu đèn 30 – 50 Tăng vận động, khóc 70  Mất nôn ói, dẫn lưu, tiêu chảy, khoang thứ ba: theo lượng dòch Điện giải Điện giải cần bù = Nhu cầu điện giải + lượng điện giải thiếu  Nhu cầu điện giải: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh  Điện giải thiếu nước: Số mEq Na+ K+ cần bù cho 100 ml dòch thiếu theo công thức (1) sau: Na+ thiếu = K+ thiếu = [(0,7x140) – Na+Bn x (0,7 - % nước)] / - Ví dụ: Mất nước 10% Natri Lượng Na+ thiếu Lượng K+ thiếu (mEq/100ml) (mEq/100ml) Đẳng trương 140 7 Ưu trương 153 3 Nhược trương 127 11 11 - Thời gian bù lượng điện giải thiếu: Bù Na+ 24 giờ; Bù K+: 48 – 72  Điện giải thiếu theo loại dòch dẫn lưu: Lượng điện giải cần bù thêm cho 100 ml dòch dẫn lưu Loại dòch (mỗi 100ml) Na+ (mEq) K+ (mEq) CL- (mEq) Dòch dày 20 - 80 - 20 100 - 150 Dòch ruột non 100 - 140 - 15 90 - 120 Dòch mật 120 - 140 - 15 90 - 120 Dẫn lưu hỗng tràng 45 - 135 - 15 20 - 120 Trong phân tiêu chảy 10 - 90 10 - 80 10 - 110 Dòch não tủy 130 - 150 2-5 110 - 130 II ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG RỐI LOẠN NƯỚC ĐIỆN GIẢI Bệnh sử: mẹ dùng Oxytocine, lợi tiểu, truyền dòch nhược trương Khám lâm sàng:  Cân nặng hàng ngày (Không phản ảnh lượng nước lòng mạch)  Tìm dấu hiệu nước: + Mất nước nặng: da ẩm lạnh, mạch nhẹ, tim nhanh, thời gian phục hồi màu da > giây, thóp lõm, mắt trũng, niêm mạc khô, dấu véo da chậm, tiểu + Có dấu nước: mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc khô, dấu véo da chậm, tiểu ít, tim nhanh  Dấu hiệu dư nước: phù, gan to, tăng cân không sụt cân sinh lý Lưu ý trường hợp phù tái phân bố dòch, thể tích lòng mạch bình thường giảm  Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch Các xét nghiệm cần làm:  Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg  Khí máu: nước nặng  Chức thận: nước nặng có dấu hiệu thiểu niệu III ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI: A Rối loạn nước điện giải có Natri máu bình thường Nguyên nhân / yếu tố nguy Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trò Mất nước đẳng trương Phẫu thuật lồng ngực, dẫn lưu dày, não thất, vào khoang thứ 3: VPM, hở thành bụng, thoát vò rốn Trẻ nhẹ cân Sụt cân, véo da chậm, tim nhanh, giảm huyết áp, giảm thể tích nước tiểu, Tăng BUN, FeNa < 1%, toan chuyển hoá Sốc: NS LR 10 –20 ml/kg/30 phút Không sốc: bù ½ lượng dòch thiếu đầu, ½ lượng lại 16 kế Bù điện giải theo công thức (1) Phù Truyền dòch điện giải, đại phân tử Suy tim Nhiễm trùng huyết Liệt thần kinh Phù toàn thân, quanh hốc mắt, chi, tăng cân, Gan to Hạn chế dòch muối: 50 – 70% nhu cầu NTH: không nên giới hạn dòch, không dùng lợi tiểu, điều trò NN B Rối loạn nước điện giải có hạ Natri máu: (< 130 mEq/l) Cần loại nguyên nhân hạ Natri máu giả như: Tăng Lipid máu, tăng osmol máu Nguyên nhân/ Yếu tố nguy Lâm sàng Cận lâm sàng Giảm thể tích dòch ngoại bào Lợi tiểu, Trẻ nhẹ cân, Bệnh lý thượng thận, ống thận Mất qua dày ruột, vào khoang thứ 3: da bò bong tróc, gđ đầu viêm ruột hoại tử Sụt cân, nếp véo da chậm, tim nhanh, giảm thể tích nước tiểu Tăng BUN, toan chuyển hóa, tăng tỉ trọng nước tiểu, tỉ lệ FeNa thấp Sốc: NS LR 10 – 20 ml/kg/30 phút Không sốc: bù ½ lượng dòch thiếu đầu, ½ lượng lại 16 kế Bù điện giải theo công thức (1) Thể tích ngoại bào bình thường Dư dòch, SIADH (đau, dùng thuốc gây nghiện, xuất huyết não thất, sanh ngạt, tràn khí màng phổi, thông khí áp lực dương) SIADH: tăng cân không kèm phù, giảm thể tích nước tiểu Tăng osmol nước tiểu Tăng thể tích dòch ngoại bào NTH, gđ sau viêm ruột hoại tử, Suy tim, Dẫn lưu bạch huyết bất thường, Liệt thần kinh Tăng cân, phù, giảm thể tích nước tiểu Tăng tỉ trọng nước tiểu, tăng BUN, FeNa thấp, Creatinine  Điều trò nguyên nhân Hạn chế nước: 50 – 70% nhu cầu Lợi tiểu: Furosemide 1mg/kg (TM) Bù lượng Na thiếu: theo công thức (2) Natri máu < 120 mEq/l có triệu chứng thần kinh, co Điều trò giật: dùng lợi tiểu Furosemide 1mg/kg (TM) + bù Natri 3% – 9ml/kg/ Natri máu >120 mEq/l triệu chứng thần kinh: hạn chế dòch: 50 – 70% nhu cầu Công thức (2): mEq Na+ thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 – Na+BN ) Bù 2/3 lượng thiếu ngày đầu; 1/3 lại ngày sau C Rối loạn nước điện giải có tăng Natri máu: Không nên hạ Na máu nhanh > 10mEq/ngày Thể tích dòch ngoại bào bình Tăng thể tích dòch ngoại thường giảm bào Nguyên Trẻ nhẹ cân Nhập nhiều dòch ưu trương nhân Da bò tổn thương đẳng trương Thiếu ADH thứ phát Lâm Sụt cân, tim nhanh, hạ huyết áp, Tăng cân, phù Nhòp tim, sàng giảm thể tích nước tiểu huyết áp, thể tích nước Cận lâm sàng Tỉ trọng nước tiểu tăng giảm, toan chuyển hóa tiểu, tỉ trọng nước tiểu bình thường FeNa tăng Sốc: NS LR 10 –20 ml/kg/30 phút Giảm muối, Không sốc: bù nước theo CT (3) Giảm dòch Bù điện giải theo công thức (1) Công thức (3): Lượng nước thiếu = 0,7 x cân nặng(kg) x (135 / Na+BN – 1) Điều trò D Điều chỉnh Kali máu: Nguyên nhân / yếu tố nguy Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trò Hạ Kali máu (< 3mEq/l) Dẫn lưu dày, ruột Dùng lợi tiểu kéo dài Bệnh lý ống thận Rối loạn nhòp tim, liệt ruột Điện tâm đồ: sóng U, QT kéo dài Điều trò nguyên nhân Bù K+: – mEq/kg/ngày (nồng độ K+ < 40mEq/l; tốc độ < 0,3 mEq/kg/g) Tăng Kali máu (> 6mEq/l) Hủy mô Suy thận, thiểu niệu, hạ natri máu, sinh thượng thận bẩm sinh Mất nước, cân nặng < 1500g, truyền máu, thay máu Rối loạn nhòp tim, rối loạn huyết động, sốc ECG: sóng T cao, sóng P xẹp, PR tăng, QRS rộng, chậm nhòp, nhanh thất, rung thất Kayexalate: 1g/kg, pha 0,5 g/ml nước muối sinh lý nước cất / qua hậu môn, thời gian 30 phút Calcium Gluconate 10% - ml/kg IV Natribicarbonate 4,2% - mEq/kg IV Glucose/Insuline [...]... III ĐIỀU CHỈNH RỐI LOẠN NƯỚC - ĐIỆN GIẢI: A Rối loạn nước điện giải có Natri máu bình thường Nguyên nhân / yếu tố nguy cơ Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trò Mất nước đẳng trương Phẫu thuật lồng ngực, dẫn lưu dạ dày, não thất, mất vào khoang thứ 3: VPM, hở thành bụng, thoát vò rốn Trẻ rất nhẹ cân Sụt cân, véo da mất chậm, tim nhanh, giảm huyết áp, giảm thể tích nước tiểu, Tăng BUN, FeNa < 1 %, toan chuyển... hay ánh sáng xanh, số lượng từ 6-8 bóng, khoảng cách từ đèn đến trẻ khoảng 30 - 40cm  Cần che mắt trẻ khi chiếu đèn  Tăng nhu cầu dòch: 10-20 mL/kg/ngày 3 Truyền thay máu:  Chỉ đònh: Trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu ABO có dấu hiệu vàng da nặng (vàng da sậm đến bàn tay bàn chân hay kèm bú kém bỏ bú) và mức bilirubin máu (bảng 1 & 2)  Chọn nhóm máu thay: máu tươi (≤ 3 ngày) nhóm máu O có nồng độ... natri máu, sinh thượng thận bẩm sinh Mất nước, cân nặng < 1500g, truyền máu, thay máu Rối loạn nhòp tim, rối loạn huyết động, sốc ECG: sóng T cao, sóng P xẹp, PR tăng, QRS rộng, chậm nhòp, nhanh thất, rung thất Kayexalate: 1g/kg, pha 0,5 g/ml nước muối sinh lý hoặc nước cất / qua hậu môn, thời gian 30 phút Calcium Gluconate 10% 1 - 2 ml/kg IV Natribicarbonate 4,2 % 1 - 2 mEq/kg IV Glucose/Insuline ... NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH I NHU CẦU NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH: Nguyên tắc đều trò rối loạn nước và điện giải trẻ sơ sinh giống như ở trẻ lớn, ngoại trừ vài đặc điểm khác như nước mất không nhận biết, chức năng thận, vai trò của hệ thần kinh – nội tiết trong điều hòa nước và điện giải 1 Nhu cầu dòch hàng ngày: xem phác đồ nuôi ăn tónh mạch sơ sinh 2 Lượng dòch mất:  Mất nước không nhận biết... anti -A và anti-B thấp  Thay qua tónh mạch rốn, số lượng máu thay= 160ml/kg/ lần thay Vấn đề Chiếu đèn là biện pháp hữu hiệu, an toàn để làm giảm Bilirubin máu Chỉ đònh chiếu đèn tích cực (đèn 2 mặt) được khuyến cáo ngay lúc nhập viện đối với vàng da huyết tán do bất đồng nhóm máu Mức độ chứng cớ I Cochrane I Pediatrics, EBM Royal Princes Alfred Hospital RỐI LOẠN NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Ở TRẺ SƠ SINH I... giờ đầu, ½ lượng còn lại trong 16 giờ kế Bù điện giải theo công thức (1) Phù Truyền dòch điện giải, đại phân tử Suy tim Nhiễm trùng huyết Liệt thần kinh cơ Phù toàn thân, quanh hốc mắt, chi, tăng cân, Gan to Hạn chế dòch và muối: 50 – 70% nhu cầu NTH: không nên giới hạn dòch, không dùng lợi tiểu, điều trò NN B Rối loạn nước điện giải có hạ Natri máu: (< 130 mEq/l) Cần loại nguyên nhân hạ Natri máu giả... mắt trũng, thóp lõm, niêm mạc kh , dấu véo da mất chậm, tiểu ít, tim nhanh  Dấu hiệu dư nước: ph , gan to, tăng cân hoặc không sụt cân sinh lý Lưu ý trường hợp phù do tái phân bố dòch, thể tích lòng mạch bình thường hoặc giảm  Tri giác, co giật, suy hô hấp, suy tim, trụy mạch 3 Các xét nghiệm cần làm:  Hct, Dextrostix, Đường huyết, Ion đồ: Na, K, Ca, Cl, Mg  Khí máu: mất nước nặng  Chức năng thận:... tắc:  Điều trò đặc hiệu: chiếu đèn, thay máu  Điều trò hỗ trợ: Duy trì đủ dòch và năng lượng, điều trò những yếu tố nguy cơ góp phần làm nặng thêm tình trạng vàng da (nhiễm trùng, sử dụng thuốc gây tán huyết, ngạt) 2 Chiếu đèn liệu pháp:  Khi trẻ có vàng da do bất đồng nhóm máu ABO cần chỉ đònh cho chiếu đèn khi: Bảng 1: Xử trí tăng bilirubin máu ở trẻ đủ tháng Trẻ đủ tháng Tuổi (giờ) 24 25-48 49-72... máu giả như: Tăng Lipid máu, tăng osmol máu Nguyên nhân/ Yếu tố nguy cơ Lâm sàng Cận lâm sàng Giảm thể tích dòch ngoại bào Lợi tiểu, Trẻ rất nhẹ cân, Bệnh lý thượng thận, ống thận Mất qua dạ dày ruột, mất vào khoang thứ 3: da bò bong tróc, gđ đầu viêm ruột hoại tử Sụt cân, nếp véo da mất chậm, tim nhanh, giảm thể tích nước tiểu Tăng BUN, toan chuyển hóa, tăng tỉ trọng nước tiểu, tỉ lệ FeNa thấp Sốc:... Kali máu: Nguyên nhân / yếu tố nguy cơ Lâm sàng Cận lâm sàng Điều trò Hạ Kali máu (< 3mEq/l) Dẫn lưu dạ dày, ruột Dùng lợi tiểu kéo dài Bệnh lý ống thận Rối loạn nhòp tim, liệt ruột Điện tâm đồ: sóng U, QT kéo dài Điều trò nguyên nhân Bù K+: 2 – 4 mEq/kg/ngày (nồng độ K+ < 40mEq/l; tốc độ < 0,3 mEq/kg/g) Tăng Kali máu (> 6mEq/l) Hủy mô Suy thận, thiểu niệu, hạ natri máu, sinh thượng thận bẩm sinh Mất