Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết tại bệnh viện trẻ em hải phòng

Vai trò của tế bào nội mạc, tiểu cầu, bạch cầu, các chất kích hoạt cytokin, sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu tố đông máu…dưới tác động của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn cho thấy nhi

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ở nước ta cũng như các nước đang phát triển, bệnh nhiễm khuẩn vẫn đứng hàng đầu trong mô hình bệnh tật của trẻ em nói chung và trẻ sơ sinh nói riêng Trong các bệnh nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn huyết chiếm tỷ lệ khá cao Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh luôn giữ vị trí quan trọng trong tình hình bệnh tật

và tử vong ở trẻ sơ sinh, đặc biệt là trẻ đẻ non, cân nặng thấp

Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh là bệnh nhiễm trùng toàn thân nặng, bệnh không chỉ có tỷ lệ tử vong cao mà còn để lại nhiều di chứng nặng nề do sự xâm nhập ồ ạt lặp đi lặp lại của các vi khuẩn và độc tố của chúng vào trong máu Nhờ những tiến bộ trong lĩnh vực nghiên cứu cầm máu ở mức phân tử, các tác giả đã chứng minh được rằng trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đều có hiện tượng kích hoạt hệ thống đông máu Vai trò của tế bào nội mạc, tiểu cầu, bạch cầu, các chất kích hoạt cytokin, sự tiêu thụ tiểu cầu và các yếu

tố đông máu…dưới tác động của vi khuẩn và các độc tố của vi khuẩn cho thấy nhiễm khuẩn huyết và rối loạn đông máu là hai yếu tố không thể tách rời nhau Rối loạn đông máu không chỉ là một biến chứng hay gặp trong nhiễm khuẩn mà còn là nguyên nhân chính gây tử vong

Chẩn đoán quyết định căn nguyên vi khuẩn gây bệnh bằng nuôi cấy, phân lập vi khuẩn từ máu Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng

Nguyễn Thi Kim Nga [12] nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ trẻ em giảm tiểu cầu là 40% và 25,9% trẻ có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

Nghiên cứu của Nguyễn Như Tân[15] ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella cho biết tỷ lệ Prothrombin (PT) giảm là 28%

Tại Việt Nam hiện nay có rất ít công trình nghiên cứu về rối loạn đông máu

ở trẻ nhiễm khuẩn huyết, đặc biệt là trẻ sơ sinh Vì vậy chúng tôi thấy nghiên

cứu những rối loạn đông máu ở trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết là rất quan trọng để phát hiện sớm các rối loạn đông máu, hiểu được mức độ rối loạn đông máu, góp phần chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời để giảm những hậu quả do rối loạn đông máu gây ra và giảm được tỷ lệ tử vong cho trẻ sơ sinh bị nhiễm

khuẩn huyết Xuất phát từ thực tiễn trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng” nhằm mục tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm về rối loạn đông máu ở trẻ

sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng từ ngày 01/01/2014 đến hết ngày 30/09/2015

2 Tìm hiểu sự liên quan giữa rối loạn đông máu với một số biểu hiện lâm sàng và vi khuẩn gây bệnh ở những bệnh nhân này

Hy vọng kết quả thu được sẽ góp phần vào điều trị trẻ nhiễm khuẩn huyết

sơ sinh nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong sơ sinh

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Cơ chế quá trình cầm máu:

Cầm máu là một quá trình sinh lý bao gồm toàn bộ phản ứng của cơ thể khi mạch máu bị tổn thương, nó xảy ra một cách nhanh chóng tạo ra một nút cầm máu để ngăn ngừa mạch máu bị tổn thương, bảo đảm sự lưu thông của thành mạch

Quá trình cầm máu diễn ra ba giai đoạn chính [3], [10], [22], [26]:

- Giai đoạn cầm máu ban đầu: là giai đoạn tạo thành nút cầm máu ban đầu – nút tiểu cầu

- Giai đoạn đông máu huyết tương: là giai đoạn tạo thành cục fibrinogen

- Giai đoạn tiêu sợi huyết: là giai đoạn tan sợi huyết, trả lại sự lưu thông cho mạch máu

1.1.1.Giai đoạn cầm máu ban đầu:

Khi thành mạch bị tổn thương, quá trình cầm máu lập tức xảy ra Đầu tiên

là phản xạ co mạch dưới tác động của các cơ chế thần kinh (phản xạ tự vệ) và thể dịch (dưới tác động của angiotensin II do tế bào nội mạc phóng thích) Mạch máu khi co lại sẽ làm giảm tốc độ dòng chảy tạo điều kiện bám dính tiểu cầu, việc này rất hiệu quả trong cầm máu ở những mạch máu nhỏ và mao mạch

Thành mạch bị tổn thương cũng làm bộc lộ lớp dưới nội mạc (collagen, sợi chun….) tạo nên bề mặt không trơn nhẵn và có lực hút tĩnh điện tạo điều kiện cho tiểu cầu bám dính dễ dàng Tuy nhiên để tiểu cầu có thể bám dính được tối đa cần phải có vai trò của yếu tố von Willebrand và các yếu tố GPIb, GPIIb-IIIa nằm trên màng tiểu cầu Sự kết dính tiểu cầu xảy ra gần như ngay

tức khắc khi thành mạch vừa tổn thương, không phụ thuộc vào canxi hay các yếu tố đông máu huyết tương khác

Tiểu cầu sau khi bị dính sẽ bị hoạt hóa (thay đổi hình dạng) và giải phóng

ra một loạt các sản phẩm như ADP, serotonin, epinerphrin và các dẫn xuất của prostaglandin, đặc biệt quan trọng là thromboxan A2 Các sản phẩm sẽ có tác dụng khuếch đại quá trình ngưng tập tiểu cầu Các tiểu cầu dính vào nhau tạo nên nút tiểu cầu, nút này lớn lên nhanh chóng và chỉ sau một vài phút đã

có thể bịt kín vùng mạch máu bị tổn thương Nút tiểu cầu này có tên là nút trắng tiểu cầu hay đinh cầm máu Hayem Sau khi hình thành, ngoài chức năng lấp mạch, nút trắng tiểu cầu còn làm bộc lộ yếu tố 3 tiểu cầu (một phospholipid bề mặt tiểu cầu) có khả năng thúc đẩy quá trình đông máu Với những vết thương lớn, đây chỉ là khởi đầu cho quá trình hình thành cục đông

bằng con đường đông máu huyết tương

1.1.2.Giai đoạn đông máu huyết tương:

Quá trình đông máu huyết tương có thể được phát động bằng hai con đường: nội sinh do máu tiếp xúc với bề mặt mang điện tích âm (trong cơ thể

là lớp dưới nội mạc, trong thực nghiệm là các bề mặt thủy tinh hay kaolin) hoặc ngoại sinh nhờ vai trò của yếu tố tổ chức Kết quả khởi động hai con đường đều mang lại kết quả tạo phức hệ prothrombinase làm nhiệm vụ chuyển prothrombin thành thrombin-chất có vai trò rất lớn trong đông cầm máu Fibrinogen dưới tác dụng của thrombin sẽ tạo ra lưới fibrin giam giữ tiểu cầu và các thành phần khác của máu tạo nên cục máu ổn định vững chắc

có đủ khả năng cầm máu

Các yếu tố đông máu huyết tương sẽ bị hoạt hóa theo kiểu dây chuyền và được ví như dòng thác phản ứng men do hầu hết các yếu tố đông máu đều là serinprotease nghĩa là có khả năng thủy phân các dây peptid Ví dụ chỉ cần một lượng rất nhỏ (1 phân tử gam) yếu tố XI hoạt hóa thì đã có thể thủy phân

để hoạt hóa liên tục các yếu tố IX, X, prothrombin để tạo ra tới 2108 phân tử gam fibrin

Người ta chia quá trình đông máu huyết tương thành 3 thời kỳ:

- Thời kỳ hình thành throboplastin hoạt hóa (phức hệ prothrombinase) bằng đường nội sinh và ngoại sinh

- Thời kỳ hình thành thrombin

- Thời kỳ hình thành fibrin

Sự phân chia này chỉ mang tính tương đối vì trên thực tế các giai đoạn của quá trình đông máu đan xen với nhau một cách phức tạp, chính vì vậy mà rối loạn đông máu vẫn là vấn đề rất phức tạp

Dựa vào các đặc điểm tương đối giống nhau của một số yếu tố đông máu người ta chia các yếu tố đông máu huyết tương thành 3 nhóm:

- Nhóm các yếu tố tiếp xúc:

Gồm 4 yếu tố tham gia vào giai đọan khởi động con đường đông máu nội sinh khi máu tiếp xúc với lớp dưới nội mạc Đó là các yếu tố XI, XII, prekallikrein và H.M.W.K Các yếu tố này có đặc điểm chung là bền vững, ổn định tốt trong huyết tương lưu trữ, không phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp

và không phụ thuộc ion canxi khi hoạt hóa

- Nhóm các yếu tố phụ thuộc vitamin K (hay nhóm prothrombin) :

Gồm các yếu tố II, VII, IX, X Các yếu tố này đều là zymogen (tiền men) của các serin protease (men hoạt động) Đặc điểm chung là đều phụ thuộc vitamin K khi tổng hợp và cần có ion canxi khi hoạt hóa Khi lưu hành bình thường chúng không có hoạt tính enzyme nhưng có thể bị biến thành serin protease khi phân cắt lựa chọn một hoặc hai dây nối peptid Các yếu tố trong nhóm này không bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên chúng sẽ có mặt trong huyết thanh (trừ yếu tố II) và chúng ổn định trong huyết tương lưu trữ Khi cơ thể thiếu vitamin K thì gan chỉ tổng hợp ra tiền chất của các yếu tố

trên, các tiền chất có hoạt tính sinh học đông máu rất thấp và đôi khi còn có hoạt tính ức chế đông máu, được gọi chung là PIVKA (proteins induced by vitamin K absence or antagonists)

- Nhóm fibrinogen:

Gồm các yếu tố I, V, VIII, XIII Các yếu tố này đều chịu tác động qua lại của thrombin Đặc điểm chung của các yếu tố này là bị tiêu thụ trong quá trình đông máu nên không có mặt trong huyết thanh và nhanh bị hủy (mất hoạt tính trong huyết tương lưu trữ) Yếu tố VIII còn có đặc điểm không lưu hành đơn độc trong huyết tương mà sau khi tổng hợp ra chỉ thời gian ngắn (8-

12 phút) là chúng sẽ gắn với yếu tố von Willebrand nhờ đó mà đảm bảo được tính ổn định của yếu tố này

Sơ đồ các yếu tố đông máu [3], [10]

VIII Yếu tố chống hemophilie A Yếu tố phụ

IX* Yếu tố chống hemophilie B Tiền men

XII Yếu tố Hageman Tiền men

XIII Yếu tố bền vững fibrin (FSF) Tiền men

1.1.2.1 Thời kỳ hình thành throboplastin hoạt hóa:

- Con đường đông máu nội sinh:

Khi thành mạch tổn thương được bộc lộ, nhóm các yếu tố tiếp xúc trong máu (XII, XI, prekallikrein và H.M.W.K) gặp và cố định lên bề mặt điện tích

âm của lớp dưới nội mạc do đó làm hoạt hóa yếu tố IX thành IXa IXa được hình thành cùng với sự có mặt của ion canxi, đồng yếu tố VIII: C và phospholipid của tiểu cầu tạo thành phức hệ prothrombinase hay thromboplastin nội sinh Ngoài ra IXa còn có khả năng hoạt hóa yếu tố VII nên đây là đầu mối tạo liên hệ giữa hai con đường nội sinh và ngoại sinh

- Con đường đông máu ngoại sinh:

Con đường này được khởi phát khi các lipoprotein từ tổ chức bị tổn thương (yếu tố tổ chức-TF) hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa Quá trình này được khuếch đại nhờ chính phức hợp TF-VIIa Yếu tố VIIa và phức hợp TF-VIIa cùng sự có mặt của Ca++ có thể xúc tác hoạt hóa trực tiếp yếu tố X và TF cũng là đồng yếu tố gia tốc cho sự hoạt hóa này

Mối liên quan giữa con đường đông máu nội sinh và ngoại sinh: trong cơ

thể người hai con đường này có mối liên quan chặt chẽ với nhau, tương tác, thúc đẩy và bổ sung cho nhau Bình thường cả hai con đường đông máu đều được khởi động và cùng tham gia vào quá trình hình thành cục máu đông, tuy nhiên tùy từng trường hợp bệnh lý cụ thể mà đường đông máu nào được hoạt hóa mạnh hơn và đóng vai trò chính trong việc hình thành cục máu đông

Quá trình nội sinh Quá trình ngoại sinh

XII XIIa VII a VII VII Ca2+

Fibrin (không hòa tan)

Sơ đồ đông máu huyết tương [3], [10]

1.1.2.2 Thời kỳ hình thành thrombin:

Thromboplastin hoạt hóa (hay là phức hệ prothrombinase) được hình thành

từ hai con đường nội sinh và ngoại sinh sẽ có khả năng chuyển prothrombin thành thrombin

Thrombin là yếu tố có vai trò rất quan trọng trong sinh lý đông cầm máu cũng như các tình trạng bệnh lý Thrombin là chìa khóa cho sự hình thành fibrin bằng cách chuyển fibrinogen thành fibrin và hoạt hóa yếu tố XIII giúp

ổn định sợi huyết Thrombin mở rộng đông máu huyết tương bằng cách hoạt hóa VIII: C và V làm gia tốc phản ứng hình thành Xa nên tăng hoạt hóa prothrombin Thrombin cũng có thể làm tăng tốc độ hình thành chính mình Thrombin là chất kích tập tiểu cầu mạnh vì nó cố định lên bề mặt bạch cầu làm hoạt hóa chúng Ngoài ra thrombin còn có thể thúc đẩy chuyển plasminogen thành plasmin vì khi thrombin gắn vào tế bào nội mạc thì kích thích giải phóng t-PA (tissue plasminogen activator) Nó cũng góp phần thúc đẩy kích thích tăng sinh các tế bào tơ (fibroblast) Tuy nhiên thrombin lại là chất có thể giới hạn sự lan rộng của đông máu khi hạn chế hoạt động của chính mình thông qua hoạt hóa protein C

1.1.2.3 Thời kỳ hình thành fibrin:

Thrombin được tạo ra sẽ thủy phân fibrinogen thành fibrin monomer (fibrinopeptid A và B) Fibrin monomer trùng hợp với nhau thành fibrin polymer, đây là mối liên kết không bền vững, có thể chuyển đổi hai chiều Yếu tố XIIIa được tạo ra dưới tác động của thrombin sẽ giúp fibrin polymer trở nên ổn định và tạo ra mối liên kết không hồi phục của fibrin với các các protein khác như fibronectin, α2 antiplasmin… nên cục đông hình thành vững chắc hơn Cục sợi huyết hình thành là khối gel hóa bao gồm lưới fibrin (đường kính khoảng 1m) trong đó giam giữ hồng cầu, bạch cầu và đặc biệt

là tiểu cầu Sau đó cục máu sẽ co lại nhờ một protein tiểu cầu tên là actomyosin

Điều hòa quá trình đông máu: Quá trình đông máu được điều hòa một cách hết sức chính xác và nghiêm ngặt sao cho chỉ một lượng rất nhỏ những zymogen – tiền đông máu chưa hoạt động được chuyển thành dạng hoạt động làm cho nút cầm máu không thể hình thành ở bên ngoài chỗ tổn thương Sự điều hòa này rất quan trọng, vì mỗi 1 ml máu có đủ khả năng làm đông máu thì có thể làm đông toàn bộ fibrinogen trong cơ thể trong vòng 10 đến 15 giây Tính chất lỏng của máu được duy trì bởi chính dòng máu chảy, bản thân luông máu làm giảm đậm độ các chất tham gia vào quá trình đông máu, bởi

sự hấp thu của các yếu tố đông máu lên các bề mặt và do có sự có mặt của hàng loạt các chất ức chế trong huyết tương Antithrombin, protein C, protein

S và các chất ức chế yếu tố tổ chức TFPI (tisue factor pathway inhibitor) là những chất ức chế quan trọng nhất

1.1.3 Giai đoạn tiêu sợi huyết:

Sau khi cục đông đã hoàn thành nhiệm vụ lấp kín chỗ tổn thương, cơ thể sẽ tíêp tục quá trình sẹo hóa và sau đó cục sợi huyết sẽ được tiêu đi để trả lại sự thông thoáng cho mạch máu đảm bảo nuôi dưỡng tổ chức phía dưới chỗ tổn thương Quá trình tiêu cục đông là nhờ hệ tiêu sợi huyết Plasminogen là một

 globulin tồn tại trong máu dưới dạng tiền men, khi hoạt hóa tạo thành plasmin có tác dụng tiêu protein Plasminogen được hoạt hóa nhờ t-PA tiết ra

từ tế bào nội mạc Plasmin có thể tiêu fibrinogen, fibrin, yếu tố V, VIII và nhiều protein khác Plasmin bị ức chế bởi 2 antiplasmin và 2 macroglobulin, còn t-PA thì bị ức chế bởi PAI 1

1.2 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn huyết

sơ sinh:

1.2.1 Khái niệm trẻ sơ sinh:

- Thời kỳ sơ sinh được tính từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi

1.2.2.Phân loại trẻ sơ sinh:

- Theo WHO [2], [3]: trẻ sơ sinh đủ tháng có tuổi thai từ 37 – 42 tuần

- Trẻ đẻ non là trẻ ra đời trước thời hạn bình thường trong tử cung, có tuổi thai dưới 37 tuần và có khả năng sống được

+ Tuổi thai < 20 tuần: sảy thai

+ Tuổi thai từ 21 – 27 tuần: đẻ quá non

+ Tuổi thai từ 28 – 37 tuần: đẻ non

1.2.3 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh và nhiễm khuẩn huyết

sơ sinh:

1.2.3.1 Khái niệm:

- Nhiễm khuẩn sơ sinh bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn xuất hiện trong vòng

28 ngày đầu sau đẻ

- Nhiểm khuẩn sơ sinh được chia ra làm 2 thời kỳ:

+ Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: xảy ra trong 3 ngày đầu của cuộc sống

+ Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: xảy ra trong những ngày tiếp theo

Các bệnh khác: Uốn ván, lậu cầu, lao, Viêm gan virus B, Chlamydia, HIV, sốt rét

+ Vi trùng thường gặp nhất ở giai đoạn sơ sinh: Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và Listeria monocytogenes

1.2.3.2 Nhiễm khuẩn huyết sơ sinh:

Nhiễm khuẩn huyết là nhiễm trùng toàn thân nặng Vi khuẩn gây bệnh thường

là Klebsiella, Streptococcus nhóm B, Escherichia coli và Listeria monocytogenes

- Toàn thân: bú kém, thân nhiệt không ổn định (sốt hoặc hạ nhiệt độ)

- Hô hấp: tím tái, cơn ngừng thở, thở nhanh > 60l/ph, rút lõm lồng ngực

- Thần kinh: li bì, hôn mê, kích thích, co giật, giảm các phản xạ sơ sinh, giảm hay tăng trương lục cơ, thóp phồng, dấu hiệu thần kinh khu trú

- Tiêu hóa: chướng bụng, nôn, đi ngoài phân lỏng, xuất huyết tiêu hóa, gan lách to

- Tim mạch: nhịp tim nhanh hay chậm, da xanh tái

- Tưới máu ngoại vi kém

- Chẩn đoán

+ Chẩn đoán xác định khi cấy máu (+)

+ Khi chưa có kết quả cấy máu

- Lâm sàng: có triệu chứng tổn thương nhiều cơ quan, có ổ nhiễm, xét nghiệm gợi ý

- Công thức máu có ít nhất 3 tiêu chuẩn:

BC giảm  5000/mm3 hoặc tăng  25.000 mm

Tỷ lệ : BC hạt non/ BC hạt trưởng thành  0,3

- Tiểu cầu: <150.000/mm3

- CRP >10mg/l

1.3 Tình hình nhiễm khuẩn huyết – Rối loạn cầm máu, đông máu – Tử vong do nhiễm khuẩn huyết trên thế giới:

1.3.1.Trên thế giới:

Tình hình nhiễm khuẩn huyết và tử vong do nhiễm khuẩn huyết thay đổi tùy thuộc từng quốc gia và tùy từng đối tượng nghiên cứu Kể cả những nước tiên tiến, nhiễm khuẩn huyết còn là một bệnh phổ biến và chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong mô hình bệnh tật nói chung Ở Mỹ theo thống kê của trung tâm kiểm soát bệnh tật có khoảng 300.000 – 500.000 mắc nhiễm khuẩn huyết trong năm, và ước tính tỷ lệ tỷ vong do NKH là 30 – 50% Hernandez B.I và

CS [29] nghiên cứu trên 126 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram (-) thấy 50% bị ĐMRRTLM, tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân này là 36% Nghiên cứu của Lancan A [35] trên bệnh nhân bị ĐMRRTLM do nhiễm khuẩn huyết

ở khoa hồi sức cấp cứu thấy tỷ lệ xuất huyết là 77%, 11% bệnh nhân có biểu hiện tắc mạch

1.3.2 Tại Việt nam

Tại Việt Nam một vài nghiên cứu của một số tác giả ở trẻ em cũng cho thấy rối loạn cầm máu – đông máu chiếm một tỷ lệ không nhỏ trong nhiễm khuẩn huyết

Nguyễn Thi Kim Nga [12] nghiên cứu đặc điểm nhiễm khuẩn huyết sơ sinh tại bệnh viên Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ trẻ em giảm tiểu cầu là 40%

và 25,9% trẻ có biểu hiện xuất huyết trên lâm sàng

Nghiên cứu của Nguyễn Như Tân[15] ở trẻ sơ sinh nhiễm khuẩn huyết do Klebsiella cho biết tỷ lệ Prothrombin (PT) giảm là 28%

1.4 Các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết hay gặp:

Trong nửa cuối thế kỷ XX, tỷ lệ các căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết có nhiều thay đổi do:

- Tình trạng sử dụng kháng sinh khá rộng rãi, nhất là sử dụng nhiều loại kháng sinh mới có phổ rộng, hoạt lực mạnh

- Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện tăng, đặc biệt có một số loại vi khuẩn trước đây được coi là nhiễm trùng cơ hội, nay trở thành tác nhân gây bệnh thật sự

- Ngày nay vai trò gây bệnh của vi khuẩn gram (-) và gram (+) là ngang nhau, cơ cấu chung về các loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn khuyết có thể khái quát như sau:

1.4.1 Các loại vi khuẩn Gram (-)

Đóng vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, chiếm tỷ lệ 50 -60% các trường hợp trong đó đáng chú ý có các vi khuẩn sau:

- Ecoli: Phần lớn các công trình nghiên cứu trên thế giới trong 20 năm gần đây đều thấy: Ecoli là vi khuẩn hay gặp nhất trong nhiễm khuẩn huyết, chiếm

tỷ lệ 21,3 – 52,5%, đối với trẻ sơ sinh và trẻ em tỷ lệ Ecoli gây nhiễm khuẩn huyết cũng rất cao Ở Việt Nam trong một số công trình nghiên cứu cũng thấy

tỷ lệ NKH do Ecoli chiếm từ 7,59% đến 18,4%

- Klebsiela: là nguyên nhân hàng đầu gây NKH ở trẻ sơ sinh và trẻ đẻ non NKH do Klebsiela thường thứ phát sau bệnh sởi, nhiễm khuẩn tiết niệu và thủ thuật đặt ống thông Ở trẻ sơ sinh hay kèm theo viêm màng não mủ, Klebsiela đóng vai trò quan trọng trong NKH tại cả bệnh viện và cộng đồng Ở nước ta

tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do Klebsiela chiếm 20,75%, ở trẻ sơ sinh dao động 9,9% đến 74,1% [15]

- Acenobacter: là vi khuẩn gây nhiễm trùng cơ hội, tỷ lệ gây nhiễm khuẩn huyết dao động từ 0,6 – 1,3% Ở Việt Nam tỷ lệ NKH do Acenobacter taị bệnh viện Nhi Đồng 1 là 2,5%, bệnh viện Nhi trung Ương là 1,06% [12]

- Proteuss: cũng đóng một vai trò quan trọng trong nhiễm khuẩn huyết, tỷ lệ dao động từ 2,06 – 5%

Cơ chế gây rối loạn động máu trong nhiễm khuẩn huyết vi khuẩn Gram (-): Nội độc tố của vi khuẩn Gram ( - ) xâm nhập vào tuần hoàn khởi động quá trình đông máu của cơ thể, gây ra các rối loạn đông máu đã được nhiều y văn

và các nghiên cứu của nhiều tác giả đề cập đến Hernandez [29] nghiên cứu

126 ca NKH trong đó có 84% là do vi khuẩn Gram (-) đứng đầu là Ecoli, tiếp đến là proteus

1.4.2 Các vi khuẩn Gram (+):

- S areus: là vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết khá phổ biến ở Việt Nam Vi khuẩn này có thể sinh ra dung huyết tố, độc tố diệt bạch cầu, các enzym coagulase gây hoại tử và xuất huyết, phá hủy liên kết tế bào và tổ chức, gây ra các biến chứng nguy hiểm, ngoài ra các thành phần của vách tế bào vi khuẩn cũng tạo ra nhiều kháng nguyên quan trọng như peptidoglycan và acid tedcoic

có khả năng hoạt hóa bổ thể và có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của shock và đông máu rải rác trong lòng mạch

- S epidermidis: tỷ lệ gây nhiễm khuẩn huyết dao động từ 6,9 – 16,9%

- Steptococus Pneumonia: là căn nguyên hàng đầu gây viêm phổi ở trẻ em,

tỷ lệ gây nhiễm khuẩn huyết được tổng kết ở bệnh viện Nhi trung Ương là 0,17 – 2,5%

- Cơ chế rối loạn đông máu của vi khuẩn Gram (+):

- Các vi khuẩn Gram (+) cũng gây ra rối loạn cầm máu – đông máu do ngoại độc tố và các thành phần khác của vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn

1.5 Rối loạn đông máu trong nhiễm khuẩn huyết:

1.5.1 Cơ chế bệnh sinh:

Bình thường trong cơ thể, hệ thống đông máu và tiêu fibrin ở trong trạng thái cân bằng động giữ toàn bộ các enzym tiêu protein, các đồng yếu tố enzym và các chất ức chế Một khi có sự tác động của các yếu tố bệnh nguyên: nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) và ngoại độc tố của vi khuẩn Gram

(+)… vào bất kỳ của khâu này đều gây ra rối loạn đông máu Nếu sự tác động này tạo ra được một số lượng lớn thrombin và plasmin và với một phạm vi không khu trú thì có thể dẫn đến rối loạn đông máu trầm trọng như ĐMRRTLM

Nhiều thực nghiệm tiêm nội độc tố chiết xuất từ vi khuẩn vào máu của động vật thực nghiệm thấy xuất hiện tình trạng rối loạn cầm máu – đông máu, tình trạng shock nhiễm khuẩn trên động vật thực nghiệm và động vật chết Qua các thực nghiệm, các tác giả nhận thấy có rối loạn cầm máu – đông máu xảy ra do sư can thiệp của nhiều yếu tố và có thể chia thành 2 nhóm:

- Nhóm các yếu tố phát động: như nội độc tố của vi khuẩn Gram (-), ngoại độc tố của vi khuẩn Gram (+), các chất trung gian do vi khuẩn tiết ra… có vai trò khởi động đường đông máu nội sinh và ngoại sinh hoặc phát động quá trình ngưng tập tiểu cầu…

- Nhóm các yếu tố phối hợp như: sự ứ trệ vi tuần hoàn, sự suy giảm chức năng tổng hợp các yếu tố đông máu và các chất ức chế đông máu trong bệnh gan, sự suy giảm chức năng thực bào của hệ liên võng nội mô…

Quá trình phát động rối loạn cầm máu – đông máu trong nhiễm khuẩn huyết:

Khởi động đường đông máu nội sinh:

Khi các vi khuẩn xâm nhập vào tuần hoàn, các độc tố của vi khuẩn như nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) (lipopolysaccarid) nằm trong vách tế bào của vi khuẩn, hoặc phức hợp lipotechoic acid peptidoglycan của vi khuẩn Gram (+),

có tác động hoạt hóa trực tiếp yếu tố XII (yếu tố Hageman) thành XIIa từ đó khởi dộng con đường đông máu nội sinh Mặt khác nội độc tố của vi khuẩn làm tổn thương tế bào nội mạc cũng thúc đẩy quá trình chuyển Prekallikrenin thành kallikrenin, có tác động gián tiếp hoạt hóa yếu tố XII thành XIIa khởi động quá trình đông máu nội sinh

- Nội độc tố của vi khuẩn còn kích hoạt bổ thể qua trung gian bạch cầu hạt làm tổn thương tế bào nội mạc, từ đó khởi động con đường đông máu nội sinh Ngoài ra yếu tố XII, kallikrenin cũng có vai trò kích hoạt C5 và bạch cầu hạt, từ đó qua bradykinin làm giảm huyết áp, giãn mạch, tăng tính thấm mao mạch đưa đến shock nhiễm khuẩn từ đó làm nặng thêm tình trạng rối loạn đông máu…

Khởi động con đường đông máu ngoại sinh:

Đây là con đường quan trọng vì nó xảy ra rất nhanh, do việc tạo ra thrombin ngắn và trực tiếp hơn con đường nội sinh Nội độc tố của vi khuẩn Gram (-), ngoại độc tố của vi khuẩn Gram (+)… khởi động con đường đông máu ngoại sinh qua việc bộc lộ yếu tố tổ chức (Tissue Factor: TF) có ngay trên màng tế bào monocyt hoạt hóa ngay trên các tế bào nội mạc bị tổn thương

Vai trò của các monocyt hoạt hóa trong khởi động con đường đông máu ngoai sinh:

Dưới sự kích hoạt của nội độc tố vi khuẩn Gram (-), ngoại độc tố vi khuẩn Gram (+), monocyt được hoạt hóa đã bộc lộ yếu tố tổ chức ngay trên màng tế bào của mình, tạo ra điều kiện thuận lợi cho việc gắn phức hợp Prothrombinase vào đó, thúc đẩy quá trình chuyển Prothrombin thành Thrombin trong huyết thanh bệnh nhân

Yếu tố hoại tử u (TNF): là một polypeptid, TNF tồn tại dưới 2 dạng TNFα

và TNFβ, TNFα gọi là chất gây suy kiệt và TNFβ gọi là độc tố lympho bào (lymphotoxin) TNF có tác dụng hoạt hóa các tế bào viêm, kích thích giải phóng các cytokin khác, thúc đẩy quá trình dính các bạch cầu trung tính vào

tế bào nội mạc thuận lợi cho quá trình ĐMRRTLM TNF có tác dụng dãn mạch, toan chuyển hóa, hoạt hóa đông máu…

Interleukin 1 (IL 1): IL 1 là một polypeptid có 2 dạng ILα và ILβ, IL 1 có

nhiệm vụ liên lạc các tế bào có khả năng miễn dịch với nhau, kích thích tế bào lympho T, tác động lên bạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân dễ dính vào thành mạch Ilβ có tác dụng kích hoạt các tế bào nội mạc tổng hợp ra các phân

tử làm kết dính bạch cầu và kết dính với nhau, sản xuất ra yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cũng như tiết ra yếu tố prostaglandin làm tổn thương tế bào nội mạc, đây

là tiền đề cho quá trình rối loạn cầm máu – đông máu IL 1 còn làm tăng tác dụng của các chất hoạt hóa plasminogen, yếu tố tổ chức và chất hoạt hóa plasminogen 1, đồng thời làm giảm sự hoạt hóa protein C do việc ức chế tác dụng của Thrombodulin

Vai trò của tế bào nội mạc:

Tế bào nội mạc đóng vai trò quan trọng trong cơ chế cầm máu, chúng tạo nên lớp trong cùng của mạch máu, không những có vai trò đệm lót ngăn cách giữa mạch máu với tổ chức mà còn có vai trò điều hòa dòng máu chảy bằng cách kiểm soát hệ thống cầm máu, kiểm soát sự tương tác giữa tế bào với tế bào, kiểm soát trương lực mạch máu Do tác dộng của các nội độc tố vi khuẩn hoặc yếu tố trung gian gây viêm nên tế bào nội mạc bị tổn thương, điều này dẫn đến việc đảo lộn hay mất hoàn toàn chức năng sinh lý của tế bào nội mạc

là kiểm soát quá trình cầm máu, ức chế quá trình ngưng tập tiểu cầu, ức chế đông máu do đó tạo điều kiện cho rối loạn cầm máu – đông máu

Bình thường yếu tố tổ chức không có trong tế bào nội mạc, khi tế bào nội mạc bị tổn thương chúng có thể sản xuất và làm bộc lộ trên bề mặt của chúng yếu tố tổ chức, tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiếp xúc giữa yếu tố tổ chức với yếu tố đông máu Lúc này yếu tố tổ chức phát huy tác dụng kết hợp với phospholipid là một đồng yếu tố hoạt hóa yếu tố VII thành VIIa khởi động con đường đông máu ngoại sinh một cách nhanh chóng

Phát động hiện tượng dính và ngưng tập tiểu cầu:

Cũng do tác động nội độc tố của vi khuẩn, thành mạch bị tổn thương bộc lộ các tổ chức dưới nội mạc như collagen, vi sợi…là những yếu tố phát động sự dính và ngưng tập tiểu cầu trong phần thể tích máu ngay tại vùng tổn thương

Sự dính của tiểu cầu vào collagen là hiện tượng xảy ra nhanh nhất, ngay tức khắc không cần sự có mặt của ion canxi và các yếu tố đông máu trong huyết tương Tiểu cầu bị ngưng tập sẽ hoạt hóa thay đổi hình dạng, tiểu cầu co rút phóng thích ra các thành phần bên trong tiểu cầu gồm hàng loạt những yếu tố như: ADP, serotonin, histamin…tạo điều kiện tối ưu cho việc tương tác của các yếu tố đông máu

Dù khởi động theo con đường đông máu nội sinh hay ngoại sinh thì đều đưa đến kết quả chung là tạo ra thrombin, dưới hiệu lực mạnh mẽ của thrombin, fibrin đã được hình thành ngay trong lòng mạch Các sợi fibrin bệnh lý này tạo ra các cục máu đông nhỏ theo dòng máu đi khắp cơ thể gây ĐMRRTLM

1.6 Đặc điểm đông máu ở trẻ sơ sinh:

Hệ thống cầm máu – đông máu ở trẻ sơ sinh có một số đặc điểm khác người lớn như [3], [7], [10]:

- Mao mạch mỏng manh hơn

- Sản sinh prostacyclin tăng

- Ở trẻ sơ sinh tiểu cầu thấp hơn bình thường, sự ngưng tập tiểu cầu với ADP

và adrenalin của trẻ sơ sinh giảm

- Đa số các yếu tố đông máu đều thấp hơn so với người lớn do chức năng gan chưa trưởng thành Mặt khác các chất kháng đông máu đều thấp nên sự thăng bằng giữa hệ thống cầm máu – đông máu, tiêu fibrin mỏng manh, dễ bị phá vỡ bất cứ lúc nào nếu có tác nhân kích thích như chấn thương hoặc nhiễm khuẩn…

- Khả năng thanh thải fibrin hòa tan và các yếu tố đông máu đã hoạt hóa trong tuần hoàn trẻ sơ sinh cũng kém người lớn

- Ngoài ra ở trẻ sơ sinh còn có tình trạng tăng đông vì có một bằng chứng kích hoạt đông máu như fibrinopeptid A, thời gian chảy máu ở trẻ soq sinh ngắn hơn người lớn do tăng yếu tố von – willerbrand và hematocrit cao hơn người lớn, điều này giải thích vì sao các biến chứng huyết khối và đông máu nội mạch lan tỏa dễ xảy ra ở trẻ sơ sinh hơn so với người lớn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

+ Hội chứng đáp ứng viêm: có ≥ 2 tiêu chí sau:

- Nhịp thở > 60 lần/phút kèm co lõm ngực, thở rên, SpO2 < 90%

- Thân nhiệt không ổn định (< 360C hoặc > 37,90C)

- Phục hồi màu da (Reffil) > 3 giây

- Số lượng bạch cầu < 5000/mm3 hoặc > 25000/mm3, tỷ lệ Band neutrophil/ neutrophill: > 0,2

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 01/01/2014 đến hết ngày 30/09/2015 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu

Khoa hồi sức cấp cứu và khoa sơ sinh bệnh viện trẻ em Hải Phòng

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả cắt ngang, có đối chứng Mỗi

bệnh nhân có một mẫu nghiên cứu thống nhất

2.2.2 Cỡ mẫu và cách chọn mẫu

Cách chọn mẫu: Tất cả những trẻ sơ sinh đủ tiêu chuẩn được lựa chọn vào nghiên cứu trong thời gian thực hiện đề tài

2.3 Nội dung nghiên cứu và phương pháp tiến hành:

2.3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

- Tuổi thai: xác định tuổi thai bằng ngày đầu kỳ kinh cuối hoặc bằng bảng Finston (Phụ lục 1)

- Cân nặng lúc sinh:

- Cân nặng lúc vào viện

- Tuổi vào viện: giờ hoặc ngày

- Giới

- Ngạt sau đẻ: đánh giá qua thang điểm appga, qua hỏi bệnh trẻ có tím sau đẻ, khóc ngay sau đẻ hay có thở oxy không

- Can thiệp lúc đẻ: mổ đẻ, đẻ thường, đẻ focxep

- Sử dụng corticoid trước sinh

+ Xuất huyết tiêu hóa: Nôn ra máu biểu hiện bằng dịch dạ dày có máu, đi ngoài phân đen

+ Xuất huyết não: trẻ li bì, hôn mê, co giật, bỏ bú, thóp phồng, da xanh tái, liệt thần kinh khu trú

+ Xuất huyết phổi: hút ống nội khí quản có máu

- Hô hấp:

+ Độ bão hòa oxy qua da

+ Khí máu động mạch: pH máu, Pa O2, Pa CO2, HCO3- , Be

Trẻ ngoài tuổi sơ sinh: Hb < 11 g/l

+ Đếm số lượng tiểu cầu: đếm số lượng tiểu cầu dựa trên thiết bị phân tích tự

- Đông máu cơ bản: Cách lấy máu làm xét nghiệm:

Lấy 2ml máu được chống đông bằng natri citrate 3,1%, tỷ lệ 1/9

Xét nghiệm được thực hiện tại khoa huyết học Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng

+ Thời gian hoạt hóa prothrombin: được đánh giá bằng tỷ lệ prothrombin và

thời gian prothrombin

Đây là xét nghiệm đánh giá tình trạng đông máu ngoại sinh, xét nghiệm đánh giá các yếu tố đông máu hoặc nhóm prothrombin nên gọi là xét nghiệm đánh giá phức hệ prothombin

PT được tiến hánh trên nguyên lý đo thời gian đông của huyết tương được chông đông bằng natri citrat khi cho vào một lượng đầy đủ throboplastin Đánh giá kết quả:

Thể hiện bằng tỷ lệ % so với mẫu chứng (thường được gọi là tỷ lệ prothrombin)

Giá trị của người trưởng thành bình thường trong giới hạn 70 – 140% Ở trẻ

sơ sinh đa số hoạt tính các yếu tố đông máu đều thấp chỉ bằng 30 – 60% so với người lớn

+ Tỷ lệ prothrombin ở trẻ sơ sinh bình thường khỏe mạnh theo Philip [44]: Ngày đầu sau đẻ: Bình thường > 60%

Đánh giá:

Bình thường rPT từ 0,9 – 1,1

Tăng đông khi rPT < 0,9

Giảm đông khi rPT > 1,1

+ Thời gian Prothrombin kéo dài [44]:

Tiến hành: kỹ thuật xác định tỷ lệ APTT được làm trên máy đông máu tự động ACL 100 Sinh phẩm của hãng Intrumentation Laboratory (Italy)

APTT ở trẻ sơ sinh đủ tháng bình thường khỏe mạnh theo Philip [44] < 59,8s

Theo Andrew M [23] APTT bình thường ở trẻ sơ sinh đẻ non:

Ngày đầu sau đẻ là 27,5 – 79,4 giây

Ngày thứ 5 sau đẻ 26,9 – 74,1 giây

Tỷ số rAPTT =

Đánh giá:

Bình thường rAPTT: 0,9 – 1,15

Tăng đông khi rAPTT < 0,9

Giảm đông khi rAPTT > 1,15

+ Thời gian Thrombin (TT: THROMBIN TIME)

Nguyên lý: cho thêm thrombin pha loãng vào huyết tương chống đông bằng natri citrat và xác định thời gian đông của bệnh nhân

TT thăm dò tốc độ tạo thành fibrin ( do tạo thành fibrinogen thành fibrin) Tiến hành: TT được đo bằng máy đông máu ACL 100 Sinh phẩm của hãng Intrumentation Laboratory (Italy)

Bình thường 14 – 16 giây [3], [10]

+ Định lượng fibrinogen:

Nguyên lý: huyết tương được pha loãng ở những nồng độ khác nhau, cho thêm một lượng thrombin vào huyết tương sẽ đông Thời gian đông của huyết tương tỷ lệ với lượng fibrin có trong huyết tương cần thử

Tiến hành: định lượng fibrinogen trên máy đông máu tự động ACL 100 Sinh phẩm của hãng Intrumentation Laboratory (Italy)

Bình thường huyết tương chứa < 0,5µg/ ml

Tăng khi > 0,5 µg/ml

Tăng cao > 20 µg/ml

+ Một số các xét nghiệm khác:

CRP

Chỉ số đánh giá chức năng gan: GOT, GPT

Chỉ số đánh giá chức năng thận: ure, creatinin máu

+ Tiêu chuẩn để chẩn đoán ĐMRRTLM:

Chẩn đoán xác định ĐMRRTLM khi có:

Giảm số lượng tiểu cầu

Và có 3 trong số các xét nghiệm sau:

* Tỷ lệ phức hệ Prothrombin giảm

* Thời gian APTT kéo dài

*Thời gian Thrombin kéo dài

+ Tính tỷ lệ % giữa các biến số trong nghiên cứu

+ Dùng test χ2 để so sánh 2 tỷ lệ, nếu p< 0,05 là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê + Tính OR để tìm mối liên quan:

OR = 1 không có mối liên quan

OR < 1 có mối liên quan nghịch

OR > 1, OR nằm trong 95%CI, cực dưới của 95%CI > 1 thì mối liên quan có ý nghĩa thống kê

+ Khống chế sai số: Chuẩn hóa máy móc, bản thân tự lấy bệnh phẩm xét nghiệm theo đúng quy cách như trên

2.5 Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu đề tài

- Thực hiện đề tài chỉ nhằm mục đích nghiên cứu đặc điểm rối loạn đông máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh đẻ non, từ đó góp phần chăm sóc, điều trị toàn diện nhằm hạn chế tỷ lệ tử vong sơ sinh

- Không gây ảnh hưởng có hại cho bệnh nhân

- Được sự đồng ý của gia đình bệnh nhân

- Thông tin được bảo mật

- Thông báo kết quả chẩn đoán và hướng điều trị cho gia đình bệnh nhân

- Đề tài được thực hiện theo đúng nội dung của đề cương nghiên cứu đã được

hội đồng đánh giá đề cương của trường Đại học Y Dược Hải Phòng

Thiết kế các bước nghiên cứu theo sơ đồ:

Cấy máu Xét nghiệm đông máu, huyết học…

Chứng

Bệnh nhân nghi NKH

Phân tích xét nghiệm cầm máu – đông máu

Phân tích lâm sàng Phân tích xét nghiệm

cầm máu – đông máu

Tìm sự liên quan

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Bảng 1: Phân loại bệnh theo giới

Nhận xét: Bệnh thường gặp ở nam chiếm 64,3% Tỷ lệ nam/nữ là 1,8/1, sự

khác biệt có ý nghĩa thống kê về giới giữa nam và nữ với p < 0,05

Bảng 2: Tuổi thai, cận nặng của đối tượng nghiên cứu

N = 22

(52,4%)

Đủ tháng (47,6%)

Hình 1: Phân loại bệnh theo tuổi thai

Nhận xét: Trẻ đẻ non tỷ lệ mắc NKH cao hơn trẻ đủ tháng (chiếm 52,4%)

Bảng 3: Cân nặng khi đẻ của đối tượng nghiên cứu