mối liên quan giữa nồng độ lactat máu, procalcitonin và c reactive protein ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và nhiễm khuẩn huyết có sốc ở bệnh viện đa khoa đồng tháp

BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP Mã số: Chủ nhiệm đề tài: ThS Lê Thị Xuân Thảo Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018 BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH BÁO CÁO TỔNG KẾT ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ LACTAT MÁU, PROCALCITONIN VÀ C-REACTIVE PROTEIN Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT VÀ NHIỄM KHUẨN HUYẾT CÓ SỐC Ở BỆNH VIỆN ĐA KHOA ĐỒNG THÁP Mã số: Chủ nhiệm đề tài (ký, họ tên) Tp Hồ Chí Minh, Tháng 4/ Năm 2018 DANH SÁCH THÀNH VIÊN THAM GIA NGHIÊN CỨU Chức danh Họ tên, học hàm học vị trình thực nhiệm vụ Đơn vị công tác ThS Lê Thị Xuân Thảo Chủ nhiệm đề tài Đại học Y Dược TP HCM BSCKI Trương Anh Tuấn Thành viên Bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp PGS TS Lê Xuân Trường Thành viên Đại học Y Dược TP HCM TS Bùi Thị Hồng Châu Thành viên Đại học Y Dược TP HCM ThS Nguyễn Trương Công Thành viên Đại học Y Dược TP HCM Minh MỤC LỤC CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 Đặt vấn đề 1.2 Tổng quan 1.2.1 Lactat máu 1.2.2 Sốc nhiễm khuẩn 1.2.3 Lactat máu sốc nhiễm khuẩn 10 1.2.4 Procalcitonin (PCT) 14 1.2.5 C-reactive protein (CRP) 17 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ BÀN LUẬN 23 3.1 Kết 23 3.1.1 Đặc tính mẫu 23 3.1.2 Nồng độ lactat, CRP, PCT thời điểm 24 3.2 Bàn luận 25 3.2.1 Đặc tính mẫu nghiên cứu 25 3.2.2 Nồng độ lactat, CRP, PCT thời điểm 26 3.2.3 Mối tương quan nồng độ lactat, CRP, PCT thời điểm 27 CHƯƠNG 4: KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ 29 TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Đặc tính mẫu nghiên cứu, theo tần số phần trăm 23 Bảng 2: Nồng độ Lactat, CRP, PCT thời điểm 24 Bảng 3: Mối tương quan Lactat với CRP, PCT thời điểm 24 Bảng 4: So sánh Lactat, CRP PCT 25 THÔNG TIN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ĐỀ TÀI KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ CẤP TRƯỜNG Thông tin chung - Tên đề tài: Mối liên quan nồng độ lactat máu, procalcitonin c-reactive protein bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết có sốc bệnh viện đa khoa Đồng Tháp - Mã số: - Chủ nhiệm đề tài: ThS Lê Thị Xuân Thảo Điện thoại: 0932105465 Email: lethixuanthao@ump.edu.vn - Đơn vị quản lý chun mơn: mơn Hóa Sinh, Khoa Y, Đại học Y Dược TP.HCM - Thời gian thực hiện: từ tháng 5/2016 đến tháng 4/2018 Mục tiêu Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ PCT CRP bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết có sốc bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp Nội dung Giá trị lactat máu dấu để xác định tình trạng giảm oxy mô Tăng lactat máu coi tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, đánh giá mức độ nặng sốc nhiễm khuẩn nhiễm toan lactic Mặt khác, nồng độ lactat máu dùng để theo dõi diễn biến hiệu điều trị sốc nhiễm khuẩn Việc định lượng lactat máu cần làm cách có hệ thống, nhiều lần, đặc biệt 24 đầu sốc nhiễm khuẩn Khảo sát nồng độ lactat máu, PCT, CRP qua thời điểm: khởi phát, sau 24 sau 72 nhằm xác định số tối ưu ứng dụng chẩn đoán, theo dõi tiên lượng bệnh, giúp bác sĩ lâm sàng cân nhắc việc lựa chọn lactat, CRP PCT điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn cho bệnh nhân tùy thuộc vào điều kiện cụ thể nơi trường hợp bệnh Kết đạt (khoa học, đào tạo, kinh tế-xã hội, ứng dụng, ): - Về đào tạo: 01 BS CKI chun ngành Hóa Sinh - Cơng bố tạp chí nước: Tạp chí Y học TP.HCM, xuất năm 2018 Hiệu kinh tế - xã hội đề tài mang lại - Kết nghiên cứu chuyển giao: BV Đa khoa tỉnh Đồng Tháp Ứng dụng theo dõi điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Giảm thiểu chi phí gánh nặng bệnh tật cho bệnh nhân Đồng thời giúp bác sĩ lâm sàng tiên lượng điều trị tốt CHƯƠNG 1: ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ TỔNG QUAN Y VĂN 1.1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết tình trạng rối loạn chức quan sinh lý, sinh hóa, gây phản ứng chủ động khơng kiểm sốt nhiễm trùng, đồng thời nguyên nhân gây tử vong hàng đầu số bệnh nguy hiểm giới [23] Nhiễm khuẩn huyết với diễn biến nặng nhiễm khuẩn huyết có sốc, có cân nhu cầu khả cung cấp oxy cho mơ dẫn tới việc gia tăng chuyển hóa yếm khí, giảm cung cấp oxy cho tổ chức mơ, gây suy đa quan có nguy tử vong Bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn thường có bệnh cảnh lâm sàng nặng, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao (20-80%) [5] Chẩn đoán điều trị sốc nhiễm khuẩn giai đoạn sớm giúp nâng cao hiệu điều trị, giảm tỉ lệ tử vong [7][8] Lactat hay acid lactic sản phẩm thối hóa glucid, sản xuất nhiều lactat xảy thể tạo adennosine triphosphate điều kiện thiếu oxy (chuyển hố yếm khí) [14] Ở người bình thường khơng gắng sức, nồng độ lactat máu 1±0,5 mmol/L Lactat máu tăng nhẹ đến vừa (từ - mmol/L) khơng có toan chuyển hóa tăng > mmol/L có toan chuyển hóa [14] Tăng lactat máu dấu hiệu thường thấy sốc nhiễm khuẩn, đó, định lượng lactat máu với độ nhạy, độ đặc hiệu cao thường dùng để đánh giá tình trạng thiếu máu mơ, mang lại tính hiệu dựa dấu hiệu lâm sàng sốc [12] Khi tưới máu mô cải thiện liệu pháp điều trị lactat máu trở lại mức bình thường [7] Hiện nay, theo dõi lactat máu khuyến cáo số quan trọng trình theo dõi điều trị sốc nhiễm khuẩn đánh giá tình trạng tưới máu tổ chức, giảm oxy mô bệnh lý lâm sàng khác tim mạch, hen phế quản, chấn thương não, suy gan cấp, thiếu oxy máu, thiếu máu, suy gan, suy thận [13] Procalcitonin (PCT) CRP máu chứng minh số quan trọng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Như vậy, việc kết hợp lactat, PCT CRP có ý nghĩa tích cực hỗ trợ chẩn đốn theo dõi điều trị, hạn chế nguy hay biến chứng nặng cho bệnh nhân Trên sở đó, thực nghiên cứu với mục tiêu “Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ PCT CRP bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết có sốc bệnh viện đa khoa Đồng Tháp” với kỳ vọng kết nghiên cứu cung cấp thêm chứng khoa học, giúp bác sĩ điều trị có định hướng điều trị tốt hơn, giảm thiểu gánh nặng bệnh tật nguy tử vong cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nói chung Mục tiêu nghiên cứu Khảo sát nồng độ lactat máu, so sánh với nồng độ PCT CRP bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết có sốc bệnh viện đa khoa Đồng Tháp 1.2 TỔNG QUAN 1.2.1 Lactat máu Lactat hay acid lactic sản phẩm thối hóa glucid, dùng yếu tố dự đốn tỉ lệ sống sót động vật nói chung người nói riêng Sự sản xuất nhiều lactat xảy thể tạo adennosine triphosphate (ATP) điều kiện thiếu oxy (chuyển hoá yếm khí) [14] Định lượng lactat máu xét nghiệm sinh hố đánh giá tình trạng thiếu máu mơ Nồng độ lactat máu có mối tương quan chặt chẽ với thiếu hụt oxy Nó khơng có độ nhạy độ đặc hiệu dấu hiệu lâm sàng sốc, mà cịn có giá trị khách quan tốt để đánh giá tưới máu tổ chức [25], tưới máu mô cải thiện liệu pháp điều trị, lactat máu trở lại mức bình thường [7] Hiện nay, theo dõi lactat máu khuyến cáo thông số quan trọng điều trị sốc nhiễm khuẩn [26] Tăng lactat máu số thường thấy sốc nhiễm khuẩn Cơ chế tăng lactat máu sốc nhiễm khuẩn tăng phân huỷ đường thiếu oxy tổ chức Chuyển hóa lactat Ở người bình thường khơng gắng sức, nồng độ lactat máu ± 0,5 mmol/l Bệnh nhân bị bệnh lý cấp tính coi có nồng độ lactat bình thường < mmol/l Tăng lactat máu xảy kèm với hay khơng tình trạng nhiễm toan chuyển hóa Tăng lactat máu tình trạng tăng dai dẳng từ nhẹ đến vừa (2 - mmol/l) nồng độ lactat máu mà khơng có kèm toan chuyển hóa, nhiễm toan lactic đặc trưng tăng dai dẳng nồng độ lactat máu (thường > mmol/l) kèm với toan chuyển hóa [14] Thời gian bán huỷ khoảng 45 - 60 phút với lượng lactat máu > mmol/l có liên quan tới gia tăng tỉ lệ tử vong, tình trạng sốc lactat > mmol/l thường có tỉ lệ tử vong cao 90% [7][25] Lactat sản phẩm phân huỷ đường, sản phẩm chuyển hoá cuối cùng, sản phẩm sinh yêu cầu sử dụng hình thành từ pyruvat xúc tác enzym LDH [17] Q trình đường phân theo đường yếm khí sinh lượng ATP theo đường khí tạo 38 ATP Tất mơ thể có q trình phân huỷ đường, tốc độ phân huỷ khác nhau, cao não, hệ cơ, tim, niêm mạc ruột Tất tế bào thể mơ sản xuất tiêu thụ lactat trừ hồng cầu chuyển hoá lactat thiếu ty thể Một lượng nhỏ lactat sản xuất gan trình transamin hố thận q trình hình thành amoniac Ở người, đặc biệt tổ chức cơ, thiếu oxy, NADH khơng thể oxy hố trở lại trình vận chuyển chất khử tới oxy hố qua chuỗi hơ hấp Lúc pyruvat bị khử thành lactat nhờ NADH, tác dụng LDH Sự oxy hoá trở lại NADH tạo lactat cho phép trình đường phân tiếp tục xảy thiếu oxy để tái tạo đủ NAD+ cho chu trình phản ứng xúc tác GAP-dehydrogenase (Glyceraldehyde 3- phosphate dehydrogenase) Như vậy, tổ chức điều kiện thiếu oxy có khuynh hướng sản sinh lactat, tốc độ chuyển hố khơng bị hạn chế khả oxy hố Trong trường hợp bệnh lý, lượng lactat dư thừa phát tổ chức, máu nước tiểu Sự chuyển pyruvat thành lactat trình thuận nghịch [7][14][17] Lactat chuyển hố thành pyruvat, sau tham gia vào chu trình Krebs ty thể để tạo lượng nhiều sử dụng tân tạo glucose Pyruvat chuyển hố mơ hiếu khí hai q trình oxy hố: chuyển thành acetyl- CoA enzym pyruvat dehydrogenase (PDH) có mặt NAD+ hay dùng trình tân tạo đường Sự suy giảm khả chuyển hoá ty thể tình trạng thiếu oxy dẫn tới tích luỹ lactat Hiện tượng xảy tăng sản xuất Sau có y lệnh lấy mẫu xét nghiệm, chuẩn bị dụng cụ lấy mẫu: kim tiêm, cồn sát khuẩn 70o, gịn vơ khuẩn, dây garo, ống đựng mẫu máu ống nắp đỏ (lấy huyết thanh) ống nắp đen (chứa heparin, lấy huyết tương) Chọn vùng tĩnh mạch lấy máu (thường mặt trước khuỷu tay) Garo phía vùng định lấy mẫu, sát khuẩn vùng lấy mẫu với gòn tẩm cồn sát khuẩn Dùng kim tiêm chích vào tĩnh mạch, rút nhẹ nhàng – ml máu cho vào ống đựng mẫu máu Chuyển ống đựng mẫu máu đến phịng xét nghiệm sinh hóa Ly tâm trích lấy huyết huyết tương, phân tích định lượng lactat vịng 15 phút, định lượng CRP PCT vòng AU680 máy sinh hóa tự động hãng Beckman Coulter – Mỹ, có tốc độ phân tích 800 test/giờ, có khả cài đặt chạy đồng thời đến 60 loại xét nghiệm sinh hóa Là hệ thống mở nên máy có khả cài đặt với nhiều loại thuốc thử khác hãng sản xuất khác Máy sử dụng phương pháp đo quang với bước sóng từ 340 – 800 nm Lactat CRP định lượng máy AU680 Lactat định lượng thuốc thử Spinreact Tây Ban Nha với phương pháp so màu Nồng độ lactat xác định phản ứng: Lactat L-Lactat + O2 + H2O oxidase Pyruvate + H2O2 2H2O2 + 4-aminophenazone + 4-chlorophenol peroxidas quinone + H2O e Màu đỏ quinone tương ứng với nồng độ lactat có mẫu Ngưỡng tối thiểu đo 0,04 mmol/l, ngưỡng tối đa tuyến tính 16,85 mmol/l Nếu >16,85 mmol/l phải pha lỗng mẫu với NaCl 0,9% Kết nhân với hệ số pha loãng Trị số tham chiếu: 0,5 – 2,2 mmol/l CRP định lượng thuốc thử Spinreact Tây Ban Nha với phương pháp ngưng kết hạt latex (hay miễn dịch đo độ đục), dựa vào nguyên lý bắt cặp kháng nguyên – kháng thể đặc hiệu Ngưỡng tối thiểu đo mg/l, ngưỡng tối đa tuyến tính 150 mg/l Nếu >150 mg/l phải pha lỗng mẫu với NaCl 0,9% Kết nhân với hệ số pha loãng Trị số tham chiếu: < mg/l Thời gian trả kết cho xét nghiệm lactat CRP khoảng 30 phút (kể từ mẩu máu chuyển đến phòng xét nghiệm) PCT định lượng máy miễn dịch tự động Cobas e411 Thuốc thử sử dụng hãng Roche (Mỹ) Cobas e411 máy miễn dịch tự động hãng Roche – Mỹ, với tốc độ 86 test/giờ, cài đặt hoạt động lúc 18 loại xét nghiệm Máy sử dụng phương pháp điện hóa phát quang, đầu hút mẫu thuốc thử sử dụng lần tránh trình trạng nhiễm chéo Chuẩn hóa nội kiểm tra thực hàng ngày hàng tuần tùy loại xét nghiệm, cho kết xác, tin cậy Định lượng PCT theo nguyên lý bắt cặp, trải qua thời kỳ Thời kỳ ủ đầu tiên: kháng nguyên mẫu thử, kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng PCT đánh dấu biotin kháng thể đơn dòng đặc hiệu kháng PCT đánh dấu phức hợp ruthenium phản ứng với tạo thành phức hợp Thời kỳ ủ thứ hai: thêm vào vi hạt phủ streptavidin tạo phức gắn kết tương tác biotin streptavidin Hỗn hợp phản ứng đưa tới buồng đo, vi hạt bắt giữ bề mặt điện cực, phần không gắn kết thải Cho điện áp vào điện cực tạo nên phát quang hóa học, chúng đo khuếch đại quang tử Kết xác định thông qua đường chuẩn Ngưỡng phát 0,02 ng/ml Ngưỡng tuyến tính đến 100 ng/ml Nếu ngưỡng tuyến tính phải pha lỗng mẫu với huyết huyết tương âm tính với PCT Kết nhân với hệ số pha loãng Khoảng tham chiếu: Người bình thường khỏe mạnh < 0,046 ng/ml 2,0 ng/ml thể nguy cao nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng Xử lý số liệu Dữ kiện phân tích phần mềm thống kê SPSS 20.0 Tuổi, thời gian thoát sốc, nồng độ lactat, PCT, CRP mơ tả trung bình±độ lệch chuẩn (nếu có phân phối bình thường) trung vị khoảng tứ phân vị (nếu phân phối bị lệch) Các biến số: giới tính, nguyên nhân gây sốc, điều trị khỏi mô tả tần số tỷ lệ phần trăm Xác định mối liên quan lactat, CRP PCT qua phân tích hồi quy đơn biến, có giá trị thống kê p