tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ 25(oh) d3 và peptid ll-37 trên bệnh nhân nhi nktn

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh nhiễm khuẩn phổ biến trẻ em Ở bắc Mỹ châu Âu nhiễm khuẩn tiết niệu đứng hàng thứ thứ sau nhiễm khuẩn đường hơ hấp tiêu hóa [55],[86] Nhìn chung tỷ lệ mắc bệnh trẻ em gái khoảng 8% trẻ trai khoảng 3% [75] Ở Việt Nam bệnh tiết niệu, NKTN đứng hàng thứ chiếm tỷ lệ 12,11% số bệnh nhân nhi vào khoa thận viện BVSKTE điều trị 10 năm 1981 – 1990, tỷ lệ tử vong bệnh chiếm 5,7% [15] Bệnh thường gặp trẻ nhỏ đặc biệt trẻ tuổi triệu chứng khơng điển hình dễ bị bỏ sót dẫn tới số bệnh thận mạn tính, suy thận làm ảnh hưởng tới sức khỏe tương lai bệnh nhân [55] Ở người lớn NKTN để lại hậu lâu dài viêm thận, tăng huyết áp, ngộ độc thai nghén, suy thận mạn [58] Khoảng 10% suy thận mạn NKTN mạn tính, suy thận giai đoạn cuối phải vào viện chạy thận nhân tạo bệnh nhân sức lao động gánh nặng gia đình xã hội [87] Hiện tình trạng lạm dụng kháng sinh bệnh nhiễm khuẩn nói chung NKTN nói riêng ngày gia tăng dẫn đến tỷ lệ bệnh nhân NKTN bị kháng thuốc tương đối cao, bệnh nhân bị tái nhiễm nhiều lần nghiên cứu NKTN mối quan tâm y học đại Gần giới nhà khoa học tìm thấy số loại peptid kháng khuẩn nội sinh hay kháng sinh nội sinh người Nhiều nghiên cứu cho thấy peptid kháng khuẩn LL-37 tiết từ bạch cầu trung tính, đại thực bào, tế bào biểu mô đường niệu Peptid có vai trị quan trọng q trình đáp ứng miễn dịch đường tiết niệu cách nhanh chóng phá vỡ màng tế bào vi khuẩn sau có xâm nhập chúng mà hệ đáp ứng miễn dịch đặc hiệu chưa phát huy Ngồi LL-37 cịn tham gia vào q trình hóa hướng động tế bào miễn dịch, trung hịa độc tính vi khuẩn để bảo vệ hệ tiết niệu trước công vi khuẩn [31] Mặt khác với hiểu biết vitamin D cho thấy vai trò đáp ứng miễn dịch bẩm sinh đặc biệt tham gia tổng hợp peptid kháng khuẩn LL-37 tế bào miễn dịch tế bào biểu mô bề mặt, hoạt động gen điều hịa q trình tổng hợp peptid kháng khuẩn bị tác động trực tiếp vitamin D thơng qua receptor vitamin D Dạng hoạt tính vitamin D 1,25(OH) D3 làm tăng tổng hợp LL-37 tế bào bạch cầu trung tính, đại thực bào người [63] Việc phát nghiên cứu peptid kháng khuẩn peptid kháng khuẩn nội sinh có tính kháng khuẩn rộng rãi bị vi khuẩn kháng bối cảnh kháng thuốc kháng sinh hướng nghiên cứu thu hút nhiều nhà khoa học giới Ở giới Việt Nam chưa có tài liệu nghiên cứu báo cáo tìm hiểu mối tương quan 25(OH) D3 LL-37 NKTN Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Xác định nồng độ 25(OH)D3 peptid LL-37 huyết bệnh nhân nhi NKTN Tìm hiểu mối liên quan nồng độ 25(OH) D peptid LL-37 bệnh nhân nhi NKTN CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.1 Định nghĩa Nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng đặc trưng tăng số lượng vi khuẩn bạch niệu cách bất thường Thuật ngữ không bao gồm cỏc viờm đường tiết niệu bệnh hoa liễu: giang mai, lậu [11] Nhiễm khuẩn tiết niệu thuật ngữ theo nghĩa rộng để tình trạng vi khuẩn xâm nhập nước tiểu hay tổ chức hệ thống tiết niệu từ vỏ thận đến lỗ niệu đạo [11] Sự xâm nhập vi khuẩn nước tiểu xuất đơn độc (vi khuẩn niệu không triệu chứng) hay kết hợp triệu chứng nhiễm khuẩn hệ tiết niệu (vi khuẩn niệu có triệu chứng) Nhiễm khuẩn khu trú vị trí thận (viêm đài bể thận), bàng quang (viêm bàng quang) Nhưng toàn hệ tiết niệu luụn cú nguy bị VK xâm nhập phận bị nhiễm khuẩn [11] 1.1.2 Các yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn tiết niệu * Tuổi: Hầu hết tất tác giả thống NKTN thường xảy trẻ tuổi Nghiên cứu bệnh viện nhi TW năm 2005 thấy trẻ tuổi chiếm 66,67% số bệnh nhi NKTN [9] Tại bệnh viện trẻ em Hải Phòng nghiên cứu năm 2002- 2004 lứa tuổi chiếm 47,7% số 148 bệnh nhi NKTN [12] Nguyên nhân chủ yếu theo tác giả do: + Sức chống đỡ với vi khuẩn yếu, khả tạo miễn dịch yếu + Khả kháng khuẩn niêm mạc bàng quang cũn + Tổ chức thận chưa trưởng thành * Giới Nói chung trẻ gái mắc nhiều trẻ trai đặc điểm giải phẫu đường tiểu [11] Dưới tuổi trẻ trai mắc nhiều trẻ gái, lứa tuổi sơ sinh tỷ lệ nam: nữ bị NKTN 4:1 [73] Tỷ lệ NKTN trẻ tuổi điều tra năm 1998 Thụy Điển trẻ trai 1,5% trẻ gái 1% [52] Theo Daniela tỷ lệ trẻ trai trẻ gái 11 tuổi bị NKTN 1% 3%, trung bình 2% số trẻ trai 8% số trẻ gái bị NKTN thời kỳ thơ ấu [33] * Ứ đọng nước tiểu Đây yếu tố quan trọng nhất, tạo điều kiện thuận lợi cho VK sinh sản: luồng trào ngược bàng quang niệu quản (VUR), chít hẹp bao qui đầu, van niệu đạo sau, sỏi niệu quản, hẹp bao quy đầu Theo Morin 50% NKTN trẻ bú mẹ có tắc nghẽn đường niệu trào ngược bàng quang niệu quản [66] Nghiên cứu Mỹ trẻ tháng tuổi hẹp bao quy đầu bị NKTN 1-4% [57] Khoa nhi bệnh viện TW Huế 10 năm 1987-1996 có 150 trẻ NKTN dị dạng tiết niệu chiếm 26,66% [8] Tại viện nhi TW nguyên nhân gây ứ đọng nước tiểu tác giả đề cập đến hẹp bao quy đầu đến luồng trào ngược bàng quang - niệu quản, sỏi tiết niệu, bàng quang thần kinh [9],[17] * Các yếu tố khác: NKTN xảy sau bệnh nhiễm khuẩn sức đề kháng suy giảm như: cúm, sởi Trẻ bị bệnh tiểu đường bị can thiệp vào đường tiểu đặt ống thông bàng quang dễ mắc bệnh Những trẻ đẻ non có nguy NKTN không triệu chứng cao trẻ đủ tháng [55], khoảng 10% trẻ sơ sinh cân nặng thấp có nguy bị NKTN [73] Đặc biệt bệnh hay gặp trẻ bị suy dinh dưỡng nặng theo thống kê Nguyễn Văn Bàng bệnh gặp 42,3% trẻ suy dinh dưỡng [1], châu Phi tỷ lệ trẻ tuổi 26,1% [70] 1.2 Tình hình mắc bệnh NKTN giới Việt Nam Trên giới NKTN nhiễm trùng phổ biến trẻ em Tần xuất mắc bệnh thay đổi theo tuổi giới Tỷ lệ mắc bệnh tùy theo tác giả khoảng 5% trẻ gái 0,5% trẻ trai bị lần NKTN đến hết tuổi học sinh [55] Trong năm đầu trẻ trai mắc bệnh nhiều trẻ gỏi cũn năm sau trẻ gái chiếm đa số Qua phân tích kết giải phẫu bệnh lý thấy có 1,6-10% trẻ em có NKTN [47] Tại Mỹ trung bình năm có khoảng 1,1 triệu bệnh nhi NKTN chiếm 2,4-2,8% số trẻ em tương đương 0.7% số bệnh nhi đến khám [43] Tại Việt Nam hầu hết nghiên cứu hồi cứu triệu chứng lâm sàng nguyên VK tập trung nhóm bệnh nhân nhi đến khám bệnh viện Bệnh đứng hàng thứ bệnh thận phải vào viện điều trị chiếm 11,9% tổng số bệnh nhi vào khoa thận VBVSKTE năm (1975-1979) [14] đứng hàng thứ số bệnh nhân nhi vào khoa thận điều trị chiếm 12,11% 10 năm từ 1981- 1990 [12] Lê Tố Như Lê Nam Trà tiến hành sàng lọc 1015 trẻ sơ sinh viện nhi TW thấy tỷ lệ NKTN 6,2% [15] 1.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu Bệnh cảnh lâm sàng NKTN khác triệu chứng dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý, bệnh biểu nguy kịch tình trạng nhiễm khuẩn huyết hồn tồn khơng có biểu lâm sàng muốn chẩn đoán xác định NKTN phải dựa vào xét nghiệm nước tiểu mặt tế bào vi sinh học Trong cấy và định lượng vi khuẩn nước tiểu quan trọng 1.3.1 Xét nghiệm nước tiểu Chẩn đoán xác định NKTN dựa vào cấy nước tiểu phải đảm bảo vô khuẩn, cách * Xác định bạch cầu niệu: Phương pháp Số lượng bạch cầu Soi cặn sau ly tâm ≥ 10bạch cầu/vi trường Cặn Addis ≥10000 bạch cầu/phút Soi tươi Webbs-Stansfeld ≥30 bạch cầu/mm3 nước tiểu tươi không ly tâm Đây xét nghiệm gợi ý khơng có giá trị chẩn đốn bạch cầu tăng số bệnh khác viêm cầu thận cấp, lao thận, nhiễm khuẩn thận [11] * Xác định vi khuẩn niệu + Nuụi cấy Đánh giá vi khuẩn niệu tùy theo cách lấy nước tiểu Cách lấy nước tiểu Số lượng khuẩn lạc/mL nước tiểu Chọc dò bàng quang xương mu >10 Đặt ống thơng bàng quang >104 Nước tiểu dịng >105 Túi nước tiểu >105 Nếu có vi khuẩn niệu khơng có biểu lâm sàng địi hỏi phải cấy lại lần cho kết chẩn đốn xác định vi khuẩn niệu khơng triệu chứng Khi có nhiều bạch cầu niệu cấy khơng có vi khuẩn cần kết hợp với triệu chứng lâm sàng (dấu hiệu nhiễm khuẩn, rối loạn tiểu tiện) cú cỏc yếu tố nguy (dị dạng, sỏi tiết niệu, liệt bàng quang) sử trí NKTN [11] + Phương pháp xem vi thể trực tiếp * Nhuộm gram xanh methylen nước tiểu khơng ly tâm Nếu vi trường có 3-4 vi khuẩn trở lên coi (+) [3] * Nhuộm gram xanh methylen cặn nước tiểu ly tâm Nếu thấy > 10 vi khuẩn/ vi trường coi (+) [3] + Phương pháp hóa học Chẩn đốn vi khuẩn gián tiếp Test hóa học dương tính giấy thử chuyển sang màu hồng 1.3.2 Các xét nghiệm khác: * Máu Bạch cầu tăng cao, đặc biệt bạch cầu đa nhân trung tính Tốc độ máu lắng tăng cao CRP tăng Huyết sắc tố giảm nhiễm khuẩn mạn Cấy máu dương tính viêm thận bể thận cấp Để chẩn đoán tổn thương dị tật thận siờu õm, chụp UIV, chụp cắt lớp, chụp cộng hưởng từ… Phân định NKTN NKTN cần dựa vào dấu hiệu lâm sàng xét nghiệm tìm trụ bạch cầu, khả cô đặc nước tiểu giảm, tốc độ máu lắng cao, tăng bạch cầu hạt máu ngoại vi, CRP tăng, kháng thể chống Tamm - Horsfall protein kháng thể chống kháng nguyên vi khuẩn tăng, tiết beta micro - globulin tăng, tìm thấy sẹo nhu mô thận nhờ kỹ thuật Tc99 - DMSA chụp cắt lớp điện toán, sinh thiết thận [55],[87] 1.4 Sinh lý bệnh NKTN 1.4.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên thể - Đường tiểu bình thường cho phép dẫn lưu nước tiểu cách dễ dàng triệt để Chiều dài niệu đạo cản trở xâm nhập vi khuẩn vào bàng quang, đoạn nối niệu quản bàng quang chống lại luồng trào ngược - Nhờ có nhu động niệu quản, nước tiểu xuất liên tục từ bể thận xuống bàng quang, bàng quang đầy nước tiểu bị đẩy qua động tác đái - Các đáp ứng miễn dịch chỗ: IgA tiết, peptid kháng khuẩn, bong tế bào biểu mô bị vi khuẩn dính vào đáp ứng miễn dịch hệ thống globulin miễn dịch, bổ thể Các tế bào biểu mơ bàng quang có khả tổng hợp Toll-like receptor với tế bào CD14 hoạt hóa hàng rào miễn dịch kích thích tổng hợp cytokin, chimokin chất có tác dụng hóa ứng đọng thu hút tế bào miễn dịch để loại bỏ vi khuẩn - Ngoài ra, thành phần nước tiểu có số yếu tố ngăn chặn phát triển vi khuẩn pH nước tiểu thấp, nồng độ thẩm thấu cao, nồng độ ure cao…[55],[86] 1.4.2 Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu vi khuẩn Vi khuẩn xâm nhập vào hệ thống tiết niệu qua đường: - Đường máu - Đường ngược dòng - Đường bạch huyết - Đường kế cận Trong đường ngược dịng chủ yếu Vi khuẩn từ đường ruột qua hậu môn định cư vùng quanh niệu đạo vào bàng quang đài bể thận điều kiện thuận lợi [55],[58] 1.4.3 Mối tương tác vi khuẩn vật chủ Bình thường nước tiểu vơ khuẩn Để có NKTN cần có yếu tố người bệnh phía vi khuẩn Ở người bệnh có tổn thương tính tồn vẹn giải phẫu sinh lý hệ thống tiết niệu trước hết ứ đọng nước tiểu tạo điều kiện cho VK sinh sản bám dính vào niêm mạc đường niệu Ngồi số người có kháng nguyên nhóm máu P1 có thụ thể P.fimbria vi khuẩn, kháng ngun nhóm máu Lewis thường dễ bị NKTN Khơng phải tất E.coli trực khuẩn đường ruột có khả gây bệnh mà có chủng có yếu tố động lực cao gây bệnh E.coli vi khuẩn gây bệnh chủ yếu Nú cú nhung mao gọi pili có khả gắn vào thụ thể tế bào biểu mô đường niệu - Các yếu tố độc lực E coli: + Khỏng nguyờn thân, kháng nguyên vỏ, kháng nguyên lông + Nhung mao + Khả đề kháng với yếu tố diệt khuẩn huyết + Tính tan máu Nhờ yếu tố động lực mà vi khuẩn bám dính vào hệ thống tiết niệu chống lại chế đề kháng thể [55],[58] 10 1.5 Phân loại NKTN 1.5.1 NKTN có triệu chứng 1.5.1.1 Viêm bàng quang hay NKTN dưới: Với triệu chứng nhiễm khuẩn nhẹ (sốt nhẹ không sốt), dấu hiệu viêm bàng quang như: đỏi khú, đỏi buốt, đái rắt, đái đục, đỏi mỏu, trẻ nhỏ biểu khóc đái 1.5.1.2 Viêm thận bể thận hay NKTN * Viêm thận bể thận cấp: Biểu nhiễm khuẩn toàn thân sốt cao rét run co giật, mặt nhiễm khuẩn ngồi cịn kèm với ăn, giảm cân, rối loạn tiêu hóa Trẻ sơ sinh gặp bệnh cảnh nhiễm khuẩn huyết sốt cao hạ thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm khuẩn nhiễm độc, vàng da, ăn chậm tăng cân, bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn Dấu hiệu tiết niệu: Đái đục, đái mủ, đỏi mỏu, đỏi rỉ… Dấu hiệu chỗ: sưng đau vùng thận, đau bụng đau thắt lưng, có dấu hiệu Paternaski [21] * Viêm thận bể thận mạn tính: Viêm thận bể thận mạn tính chẩn đốn bệnh kéo dài tháng tái phát nhiều lần Để chẩn đoán xác định phải dựa vào sinh thiết thận Lâm sàng có thể: + Thể phá hủy: Có đợt cấp tính xen kẽ thời kỳ tiến triển âm ỉ Bệnh thường khởi phát sau bệnh tiết niệu Triệu chứng: Sốt cao dao động, thiếu máu, gày sút cân, đái nhiều, có đợt đỏi mỏu đái mủ Ngoài bệnh nhân có đau bụng sỏi ứ đọng nước tiểu 60 Lemire JM, Archer DC, Beck L, Spiegelberg HL (1995), “Immunosuppressive actions of 1,25-dihydroxyvitamin D3: Preferential inhibition of Th1 functions”, J Nutr, 125, pp.1704S–1708S 61 Linshaw M (1996), “Asymptomatic bacteriuria and vesicoureteral reflux in children”, Kidney international, Vol 50, pp 312-329 62 Liu P.T., Stenger S., Li H (2006), “Toll-like receptor triggering of a vitaminDmediated human antimicrobial response”, Science; 311: 1770 –1773 63 Liu P.T., Stenger S., Tang D.H., Modlin R.L (2007), “Cutting edge: Vitamin D-mediated human antimicrobial activity against mycobacterium tuberculosis is dependent on the induction of cathelicidin”, J Immunol; 179, pp 2060–2063 64 Lutter S.A., Currie M.L., Mitz L.B., Greenbaum L.A (2005), “Antibiotic resistance patterns in children hospitalized for urinary tract infections”, Arch Pediatr Adolesc Med 2005 Oct;159 (10), pp 924-8 65 Mars S.J (1991), “Resistance to calcitriol”, Glorieux F.H, eds Rickets New York, pp 167 – 184 66 Martineau A.R., Wilkinson R.J., Wilkinson K.A., Newton S.M., Kampmann B., Hall B.M., Packe G.E., Davidson R.N., et al (2007) "A single dose of vitamin D enhances immunity to mycobacteria" American journal of respiratory and critical care medicine 176 (2), pp 208–13 67 Nursyam E.W., Amin Z & Rumende C.M (2006), “The effect of vitamin D assupplementary treatment in patients with moderately advanced pulmonary tuberculouslesion”, Acta Med Indones, 38, pp 3–5 68 Panyutich A., Shi J., Boutz P.L., Zhao C., Ganz T (1997), “Porcine polymorphonuclear leukocytes generate extracellular microbicidal activity by elastasemediated activation of secreted proprotegrins”, Infect Immun, 65, pp 978–985 69 Provvedini D.M., Tsoukas C.D., Deftos L.J., Manolagas S.C (1983), “1,25-dihydroxyvitaminD3 receptors in human leukocytes”, Science; 221, pp.1181–1183 70 Reed R.P., Wegerhof F.O (1995), “Urinary tract infection in malnourished rural African children”, Ann- Tro- pediatric; 15(1), pp 21-26 71 Rigby W.F., Stacy T., Fanger M.W (1984), “Inhibition of T lymphocyte mitogenesis by 1,25-dihydroxyvitamin D3 (calcitriol)”, J Clin Invest 74, pp.1451–1455 72 Scocchi M., Skerlavaj B., Romeo D., Gennaro R (1992), “Proteolytic cleavage by neutrophil elastase converts inactive storage proforms to antibacterial bactenecins”, Eur J Biochem, 209, pp 589–595 73 Seyd A.M., and Swedlund S.K (1998), “Evaluation and treatment of urinary tract infection in children”, April 1998 Wriht state university school of medicine, Dayton, Ohio http/ www/ urinary tract infection in children.htm 74 Sorensen O, Arnljots K, Cowland JB, Bainton DF, Borregaard N (1997), “The human antibacterial cathelicidin, hCAP-18, is synthesized in myelocytes and metamyelocytes and localized to specific granules in neutrophils”, Blood 90, pp 2796–2803 75 Thornton S.L (2010), “Urinary Tract Infections and Pyelonephritis”, emedecin medscape.com 76 Tseng M.H., Lo W.T., Lin W.J., Teng C.S., Chu M.L., Wang C.C (2008), “Changing trend in antimicrobial resistance of pediatric uropathogens in Taiwan”, Pediatr Int Dec; 50(6), pp.797-800 77 Valencia P., Walker and Robert L., Modlin (2009), “The Vitamin D Connection to Pediatric Infections and Immune Function” Pediatr Res 65, pp 106R–113R 78 Vitamin D , The Physicians Desk Reference 2006 Thompson Healthcare 79 Yasin B., Pang M., Turner JS., Cho Y., et al (2000), “Evaluation of the inactivation of infectious herpes simplex virus by host-defense peptides”, Eur J Clin Microbiol Infect, Dis, 19, pp 187–194 80 Yamshchikov A.V., Kurbatova E.V., Kumari M., et al (2010), “Vitamin D status and antimicrobial peptide cathelicidin (LL-37) concentrations in patients with active pulmonary tuberculosis”, Am J Clin Nutr 92, pp 603-611 81 Yüksel S., Oztürk B., Kavaz A., Ozỗakar Z.B., et al (2006), Antibiotic resistance of urinary tract pathogens and evaluation of empirical treatment in Turkish children with urinary tract infections”, Int J Antimicrob Agents Nov; 28(5), pp.413-6 Epub 2006 Sep 26 82 Zanetti M (2004), “Cathelicidins, multifunctional peptides of the innate immunity”, J Leukoc Boil 75, pp 39-48 83 Wang Y., Agerberth B., Lửthgren A., Almstedt A., Johansson J (1998), “Apolipoprotein A-I binds and inhibits the human antibacterial/ cytotoxic peptide LL-37”, J Biol Chem, 273, pp 33115–33118 84 Wayse V., Yousafzai A., Mogale K., Filteau S (2004), “Association of subclinical vitaminD deficiency with severe acute lower respiratory infection in Indian children under5 y”, Eur J Clin Nutr 58, pp 563–567 85 Williams B., Williams A.J., Anderson S.T (2008), “Vitamin D deficiency and insufficiencyin children with tuberculosis”, Pediatr Infect Dis J, 27, pp 941–942 Tiếng Pháp 86 Cochat P (1991), “Infection urinaire du nourrisson: Aspects mộdicaux”, Pộdiatrie, 46, pp 521- 526 87 Jean J Conte (1996), “Pyộlophrite aigue”, Viatique de nộphrology et urologie, pp 393- 400 88 Morin G, Robin E (1994), “Infection de l’appareil urinaire chez l’enfant”, Service pộdiatrie CHU amiens, pp -10 89 25OH-Vitamin D3 (2008), Roche MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Hành Mã số bệnh án Số thứ tự … Họ tên ……………………… Tuổi… Mã số bệnh án …… Giới Địa … (1=nam, 2=nữ) Lý vào viện Bệnh sử Vào viện ngày thứ Đợt thứ ……… bệnh Có điều trị trước………… với chẩn đoỏn…………… Không điều trị… Sốt….0C không sốt…… không rõ sốt…… sốt kéo dài…… sốt Đái buốt… đái đục… rét run… 4.Đỏi mỏu… đái rắt… khóc đỏi… ỉa chảy… đái rặn… ho… đau bụng…… triệu chứng khỏc…… Tiền sử Đẻ non …… NKTN ……… Sỏi tiết niệu ……… Mổ tiết niệu ……… Suy thận bệnh lý gan mật mạn tính Lâm sàng Trọng lượng …… Nhiệt độ …… Phù …… 4.Da xanh niêm mạc nhợt Phimosis …… Chạm thận …… …… Bập bềnh thận …… Rỉ mủ phận sinh dục …… Cận lâm sàng Máu Bạch cầu …… Hồng cầu …… Bạch cầu trung tính …… Hb ……… Lim ……… Hct …… LL-37 …… 25(OH)D3 …… Nước tiểu Hồng cầu Nitrit …… bạch cầu …… …… Cấy nước tiểu vi khuẩn ……… Siêu âm thận- tiết niệu Chụp UIV Chụp bàng quang đái protein MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Đại cương bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Các yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn tiết niệu 1.2 Tình hình mắc bệnh NKTN giới Việt Nam 1.3 Chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu .5 1.3.1 Xét nghiệm nước tiểu 1.3.2 Các xét nghiệm khác: .7 1.4 Sinh lý bệnh NKTN 1.4.1 Cơ chế đề kháng tự nhiên thể .8 1.4.2 Đường xâm nhập vào hệ thống tiết niệu vi khuẩn 1.4.3 Mối tương tác vi khuẩn vật chủ 1.5 Phân loại NKTN 10 1.5.1 NKTN có triệu chứng 10 1.5.2 NKTN tiềm tàng hay NKTN không triệu chứng .11 1.6 Vi khuẩn gây bệnh NKTN vấn đề kháng kháng sinh 12 1.6.1 Vi khuẩn gây bệnh .12 1.6.2 Sự nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh 13 1.7 Một số yếu tố miễn dịch ảnh hưởng đến tình trạng NKTN 14 1.7.1 Vitamin D .14 1.7.2 Peptid LL-37 23 Hoạt động kháng LL-37 vi khuẩn Vi khuẩn sử dụng biện pháp khác để kháng với peptid kháng khuẩn .26 - Thay đổi điện tích bề mặt màng tế bào: số vi khuẩn S.aureus làm giảm điện tích âm ngồi màng cách đưa acid amin alanine liên kết với acid teichoic cú trờn bề mặt màng tăng điện tích dương màng với acid amin lysine 26 - Thay đổi thành phần hóa học màng tế bào tương tác peptid với màng vi khuẩn bị giới hạn thành phần polisaccharide Một số vi khuẩn gram (-) với việc thay đổi protein xuyên màng tương quan với khả chống giết chết peptid kháng khuẩn 26 - Ngồi vi khuẩn có khả sản xuất enzym phân giải protein làm suy giảm peptid kháng khuẩn[28] 26 1.7.3 Mối tương quan 25(OH)D3 LL-37 29 Trên giới số nghiên cứu tiến hành tìm hiểu mối tương quan 25(OH)D3 LL-37 số nhóm bệnh nhiễm khuẩn khác Để nhằm mục tiêu tìm hiểu mối quan hệ vitamin D tình trạng sản xuất LL-37 yếu tố quan trọng với miễn dịch bẩm sinh Cũng vai trị tham gia kiểm sốt bệnh nhiễm trùng cộng đồng vitamin D 29 Nghiên cứu trờn nhúm bệnh nhân bị nhiễm khuẩn huyết nhóm bệnh nhân nhiễm trùng nhập viện khác Jeng L cộng năm 2009 nhận thấy 25(OH)D3 LL-37 có mối tương quan thuận tích cực với r= 0,2385 [53] .29 Tuy nhiên nghiên cứu khác 95 bệnh nhân lao phổi Yamshchikov cộng báo cáo 2010 không thấy mối tương quan tuyến tính hai đại lượng Bài báo nồng độ LL-37 cao liên quan đến tình trạng cân (giảm 10% trọng lượng) [80] 29 CHƯƠNG 29 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .29 2.1 Đối tượng nghiên cứu 29 2.1.1 Nhóm bệnh 30 2.1.2 Nhóm chứng 30 2.1.3 Cỡ mẫu nghiên cứu .30 2.1.4 Địa điểm nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp nghiên cứu 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .31 2.2.2 Thu thập thông tin .31 2.3 Xử lý số liệu 35 2.4 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 36 Các đối tượng nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện tham gia vào nghiên cứu 36 Các đối tượng nghiên cứu lấy máu, nước tiểu phân tích số miễn phí 36 Đối tượng hồn tồn rút lui khỏi nghiên cứu không muốn tiếp tục tham gia vào nghiên cứu 36 Các thông tin đối tượng đảm bảo bí mật 36 36 CHƯƠNG 37 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhi NKTN 37 3.1.1 Đặc điểm tuổi giới tính 37 Trẻ trai mắc nhiều trẻ gái nhóm trẻ tuổi mắc bệnh nhiều Tuy nhiên khác ý nghĩa thống kê (p>0.05) .37 3.1.2 Phân loại NKTN 37 Bệnh nhi tuổi chiếm 66,7% (12/18) trường hợp NKTN .38 3.1.3 Sự biến đổi số thông số huyết học 38 33,3% bệnh nhõn có tăng CRP>20mg/L 38 3.1.4 Kết xét nghiệm bạch cầu niệu .39 3.1.5 Kết phân lập vi khuẩn .39 3.1.6 Mức độ kháng kháng sinh vi khuẩn E.coli 39 40 Nhận xét: 40 E.coli kháng mạnh với kháng sinh thông thường Amoxicilin Co-trimoxazol (78,3% 73,9%) .40 Nhạy cảm với kháng sinh Augmentin 84,8%, Amikacin 89,9%, Ciprofloxacin 78,3%, Fosmicin 97,8%, Nitrofurantoin 97,8% Ertapenem 100% 40 Kháng sinh Cephalosporin hệ nhạy cảm thấp: cefotaxime 37%, ceftriaxole 50% 41 3.2 Kết định lượng 25(OH)D3 peptid LL-37 41 Chỳng tiến hành định lượng 25(OH)D3 LL-37 huyết 46 trẻ bị NKTN vi khuẩn E.coli nghiên cứu E.coli nguyên nhân gây bệnh chủ yếu thường gặp .41 3.2.1 Nồng độ 25(OH)D3 41 12.0 ±6.3 41 12.3 ± 5.9 41 12.2 ± 5.8 42 3.2.2 Nồng độ LL-37 42 16,7 ± 6,1 43 16,2 ± 5,1 43 16.7 ± 6.1 43 3.2.3 Nồng độ 25(OH)D3 LL-37 nhóm NKTN NKTN 44 3.3 Liên quan nồng độ 25(OH)D3 LL-37 huyết 45 3.3.1 Nhóm chứng 45 45 Nhận xét: .45 Tương quan thuận chặt chẽ (r2 =0.3742, r=0.61, 0.04 < r2 0.05 LL-37 17 17.3±5.9 29 15.5±4.7 >0.05 Nhận xét: Nồng độ 25(OH )D3 LL-37 bệnh nhi NKTN khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05) 45 3.3 Liên quan nồng độ 25(OH )D3 LL-37 huyết 3.3.1