tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ 25(oh)d3, peptide kháng khuẩn ll-37 trong huyết thanh ở phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh lý hay gặp gặp lứa tuổi, giới Thông thường tỷ lệ mắc bệnh nữ giới cao nam giới tỷ lệ thuận vớớ điều kiện vệ sinh Đặc biệt, có thai có nhiều yếu tố thuận lợi thúc đẩy thêm cho nhiễm khuẩn tiết niệu tình trạng giãn nở đường niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, có ứ đọng nước tiểu đường tiết niệu tử cung chèn ép, giảm nhu động niệu quản, thay đổi nội tiết thai nghén [ 1] Theo nhiều nghiên cứu nước giới nhiễm khuẩn tiết niệu phụ nữ có thai chiếm tỷ lệ cao khoảng gần 10% [2], [5] ảnh hưởng tới thai kỳ gây nhiều nguy đe dọa đến tính mạng mẹ thai Đối với mẹ, nhiễm khuẩn tiết niệu gây hoại tử ống thận cấp, sốc nhiễm khuẩn, tăng huyết áp Đối với thai, nhiễm khuẩn tiết niệu gây thai chết lưu hay chết thời kỳ sơ sinh, thai non tháng, nhiễm khuẩn sơ sinh, suy dinh dưỡng [20], [33] Việc phát sớm, thể NKTN không triệu chứng để điều trị kịp thời việc cần thiết để tránh tai biến cho mẹ Ward Jones đưa lời khuyên tất phụ nữ có thai phải xét nghiệm nước tiểu để phát nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng lần đến khám thai xét nghiệm lại tuần thứ 28 phụ nữ có tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu Điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu dùng kháng sinh chủ yếu, việc lạm dụng kháng sinh, dùng không liều lượng khiến vấn đề đề kháng với cỏc kháng sinh thông dụng ngày cao, dẫn tới việc điều trị trở nên phức tạp nhiều, phụ nữ có thai việc dùng kháng sinh cân nhắc [6], [7] Vì việc nghiên cứu phương pháp để hạn chế việc dựng cỏc thuốc ảnh hưởng đến thai nhi cần thiết để tránh tai biến cho mẹ Gần nhiều nghiên cứu giới tìm thấy số loại peptide kháng khuẩn nội sinh người Một loại peptid kháng khuẩn có tên cationic antimicrobial peptid-18(hPCA-18) hay pro-LL-37, propeptid bị phân hủy thành cathelin peptide có C- tận LL-37 Nhiều nghiên cứu cho thấy peptide kháng khuẩn LL-37 có mặt tế bào nội mô niệu quản, có vi khuẩn xâm nhập tế bào nội mơ nhanh chóng sản xuất tiết LL-37 nước tiểu LL-37 có tác dụng bảo vệ đường niệu chống lại vi khuẩn cách phá vỡ màng tế bào vi khuẩn [61] Về mặt phân tử, gen mã hóa tổng hợp LL-37 bao gồm vị trí mã hóa cho vitamin D receptor (VDR) dạng hoạt hóa vitamin D 1,25(OH)2D3 làm tăng tổng hợp LL-37 tế bào bạch cầu trung tính người [42] Vitamin D quan trọng với xương bà mẹ trẻ sơ sinh việc thiếu hụt vitamin D xem có liên quan đến việc gia tăng bệnh nhiễm trùng []…Đặc biệt mang thai lượng vitamin D cần thiết để hình thành hệ xương cho trẻ cao, khơng có biện pháp bổ xung hợp lý thiếu hụt để lại hậu xấu Vì việc nghiên cứu nồng độ 25(0H)D 3, peptide kháng khuẩn nội sinh LL-37 tìm hiểu mối liên quan chế tự bảo vệ thể chống lại nhiễm khuẩn mở hướng góp phần cho chẩn đốn, theo dõi, điều trị phòng bệnh giúp tránh biến chứng nguy hiểm xảy mà Việt Nam chưa có nghiên cứu vấn đề Đặc biệt bà mẹ mang thai nhằm tránh biến chứng cho mẹ thai nhi, mà đõy nghiờn cứu bà mẹ mang thai bị nhiễm khuẩn tết niệu Với lý trên, tiến hành nghiên cứu với mục tiêu sau: Xác định nồng độ 25(OH)D3 peptide kháng khuẩn LL-37 huyết phụ nữ có thai nhóm bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu Tìm hiểu mối liên quan nồng độ 25(OH)D 3, peptide kháng khuẩn LL-37 huyết phụ nữ có thai bị nhiễm khuẩn tiết niệu Chương TỔNG QUAN 1.1 Tỡnh hình mắc NKTN phụ nữ có thai Theo nhiều thống kê giới đa số tác giả tỷ lệ NKTN phụ nữ có thai chiếm khoảng 5-10%, NKTN khơng triệu chứng chiếm tỷ lệ cao chủ yếu phát xét nghiệm tìm vi khuẩn nước tiểu cách có hệ thống [14], [16] ,[57] Theo bác sĩ, thạc sĩ Nguyễn Vũ Thủy, bệnh viện Phụ sản Trung ương tỷ lệ thai phụ đến khám viện bị NKTN chiếm tới gần 10% phần lớn NKTN không triệu chứng chiếm tới gần 7% Theo bác sĩ Ngô Thị Thùy Dương tiến hành sàng lọc 1880 thai phụ thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng 6,54% [9 ] Bảng 1.1 Tỷ lệ NKTN không triệu chứng PNCT số tác giả Tác giả Campbell- Brown [25] Harris R E [44] Tỷ lệ NKTN KTC 5,1% 6,8-7,7% Mohammad M [62] 1,9% Mtimavalye LA [63] 6,3% Nhiễm khuẩn tiết niệu gồm hình thái: Nhiễm khuẩn tiết niệu khơng triệu chứng hay nhiễm khuẩn tiết niệu tiềm tàng chiếm tỷ lệ 5-7%, viêm bàng quang chiếm tỷ lệ 1,2-1,5% viờm thận-bể thận chiếm tỷ lệ 1% [83] Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng nguy hiểm tỷ lệ bị bệnh cao khó phát khơng có dấu hiệu trờn lõm sàng, không điều trị tiến triển đến nhiễm trùng có triệu chứng cấp tính, viêm đài bể thận thai kỳ, sau sinh Đối với thai gây sảy thai, đẻ non, suy dinh dưỡng [36] 1.2 Tác nhân gây NKTN nhạy cảm VK với kháng sinh 1.2.1 Tác nhân gây bệnh Theo nghiên cứu đa số tác giả, loại gây nhiễm khuẩn tiết niệu thai nghén vi khuẩn thông thường, chủng thường trú vùng sinh môn chiếm tỷ lệ cao vi khuẩn đường ruột E.coli (chiếm 40-80% trường hợp) Sau vi khuẩn Gr âm Proteus, Klesbsiella, Enterobacter Pseudomonas Cầu khuẩn Gram dương gặp [3], [4], [8], [11], [13], [36]… Các vi khuẩn từ vùng hậu môn, âm đạo xâm nhập vào bàng quang qua niệu đạo, nhiễm trùng khu trú Tiếp theo, vi khuẩn di chuyển đến bàng quang gây viêm bàng quang cuối lan đến thận qua đường niệu quản gây viêm thận, bể thận Theo Mohammad cộng thấy E.coli vi khuẩn chủ yếu gây NKTN phụ nữ có thai (40%), sau Kleibsiella streptococcus nhóm B (15%) [62] Theo M Beaufils, E.coli chiếm 80% vi khuẩn gây NKTN phụ nữ có thai [84] Theo Jamie WE cộng nguyên nhân gây NKTN thai phu E.coli (75%) Theo Blomberg vi khuẩn Gram âm nguyên nhân gõy NKTN nhiều nhất, E.coli nguyên nhân [20] Theo Mtimavalye LA cộng thấy nguyên nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu thai phụ nhiều E.coli [62] 1.2.2 Sự nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh Theo nghiên cứu tác giả nước tính nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu cho thấy hầu hết vi khuẩn kháng lại kháng sinh thơng thường định dùng cho đường tiết niệu Theo Trần Thị Thanh Nga (1999) tác nhân hầu hết đề kháng với Amoxicllin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol cloramphenicol Gentamycin bị đề kháng cao, trừ Citrobacter sp nhạy cảm tốt (3/4 dịng nhạy cảm) Đặc biệt E.coli có tỷ lệ nhỏ kháng với thuốc nhóm quinolones từ Nalidixic acid đến kháng sinh Norfloxacin ciprofloxacin 1.3 Thay đổi hệ tiết niệu có thai Những thay đổi thể sinh lý lúc mang thai giúp cho nhiễm khuẩn tiết niệu dễ dàng xảy 1.3.1 Thay đổi thận [ 1] [83] Trong thời kỳ thai nghén, kích thước thận tăng lên, tốc độ máu lắng cầu thận tăng 50%, lưu lượng máu qua thận tăng 200-250 ml/ phút Nước tiểu phụ nữ có thai có đường tượng bất thường mà tăng tốc độ lọc máu cầu thận khả tái hấp thu đường ống thận không tốt, có protein niệu tượng bất thường 1.3.2 Đài bể thận niệu quản [ 1] [83] Trong thời kỳ thai nghén đài thận bể thận giãn, hai thận gia tăng thể tích (Dài thêm khoảng cm nặng thêm khoảng 4,5g), niệu quản to, giảm nhu động Niệu quản dài ra, cong queo, giảm trương lực, thận ứ nước sinh lý Hiện tượng gặp 90% phụ nữ có thai, rõ thận phải liên quan đến số lần đẻ 1.3.3 Bàng quang niệu đạo [ 1] [83] Trong tháng đầu thai kỳ, bàng quang thai phụ bị kích thích gõy đỏi dắt Khi có thai, tử cung nghiêng bên phảiđè vào niệu quản vùng chậu làm giãn nở phần tử cung lớn lên chèn ép niệu quản, bàng quang bị đè đẩy lên trước, niệu quản bị kéo dài làm cho dịng nước tiểu khơng lưu thơng dễ dàng, tiểu không hết Đến cuối thai kỳ, đầu thai nhi lại đè vào bàng quang nên làm rỗng bàng quang hồn tồn tiểu, làm cho dịng nước tiểu khó lưu thơng, ứ đọng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trước bị thải Trong trường hợp tử cung ngả sau tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ bớ đỏi Khi có thai, áp lực nước tiểu bàng quang tăng từ - 10 cm nước Niệu đạo tăng chiều dài kích thước, áp lực tối đa niệu đạo tăng từ 73 -93 cm nước Ngoài vấn đề niệu quản giãn nhẹ sức ép thai nhi, có tượng trào ngược bàng quang-niệu quản Hiện tượng kéo dài đến tháng sau sinh 1.4 Các yếu tố thuận lợi khỏc gõy NKTN phụ nữ có thai 1.4.1 Yếu tố nội tiết [ 1] [83] Nồng độ progesteron tăng làm giảm nhu động niệu quản ruột, gây dẫn lưu nước tiểu táo bón Vi khuẩn gây bệnh thường trực khuẩn đường ruột E.coli, táo bón xâm nhập qua máu tới thận ứ đọng dẫn lưu nước tiểu trở nên dễ gây nhiễm khuẩn chỗ 1.4.2 Yếu tố học [ 1] [83] Tử cung mang thai chèn ép lờn cỏc niệu quản đè lên bàng quang gây ứ đọng nước tiểu đọng cặn nước tiểu bàng quang sau tiểu Sự co bàng quang phối hợp với cặn nước tiểu tồn đọng bàng quang dễ làm trào ngược nước tiểu từ bàng quang lên niệu quản Hiện tượng kéo dài đến tháng sau sinh Khi có thai, tử cung nghiêng bên phải đè vào niệu quản vùng chậu làm giãn nở phần tử cung lớn lên chèn ép niệu quản, bàng quang bị đè đẩy lên trước, niệu quản bị kéo dài làm cho dòng nước tiểu không lưu thông dễ dàng, tiểu không hết Đến cuối thai kỳ, đầu thai nhi lại đè vào bàng quang nên khơng thể làm rỗng bàng quang hồn tồn tiểu, làm cho dịng nước tiểu khó lưu thông, ứ đọng tạo thuận lợi cho vi khuẩn phát triển trước bị thải Trong trường hợp tử cung ngả sau tử cung chèn vào cổ bàng quang, thai phụ bớ đỏi 1.4.3.Thay đổi sinh lý hóa học nước tiểu [ 1] [83] Kiềm hóa nước tiểu tăng thải bicarbonate, giảm kali máu (do nôn) làm thay đổi môi nước tiểu Đường niệu đạm niệu yếu tố tạo thuận lợi thêm cho vi khuẩn phát triển 1.4.4 Yếu tố địa Các tác giả cho tiền sử bị NKTN lần thai nghén trước ngẫu nhiên ngồi đợt thai nghén có liên quan đến NKTN Cambell cộng nhận thấy tỷ lệ NKTN nhóm có tiền sử 42%, tỷ lệ nhóm khơng có tiền sử 18% [25] 1.5 Các thể lâm sàng NKTN thời kỳ thai nghén Nhiễm khuẩn tiết niệu xuất nhiều dạng, từ nhiễm khuẩn không triệu chứng đến nhiễm khuẩn có triệu chứng liên quan tới phần hệ tiết niệu viêm bàng quang, viêm đài bể thận, viêm thận Mỗi dạng ổ nhiễm khuẩn nguyờn phỏt có sẵn trước mang thai xảy thai kỳ 1.5.1 NKTN khơng triệu chứng Thường khơng có triệu chứng lâm sàng phát nhờ xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu cho thai phụ, cấy nước tiểu dịng tìm vi khuẩn nước tiểu cách có hệ thống Theo Bachman NKTN tiềm tàng phụ nữ có thai chẩn đoán xác định với tiêu chuẩn sau: - Ni cấy nước tiểu dịng lần có từ 100.000 vi khuẩn/1ml nước tiểu mẫu liên tiếp nước tiểu lấy dịng - Khơng có triệu chứng lâm sàng NKTN Theo Andrew, Stenqvist, Sweet thể phụ nữ có thai chiếm khoảng - 11% Theo Harry 4,3 - 5,6% Hầu hết nghiên cứu khoảng - 7% Tỷ lệ thay đổi theo số lần sinh điều kiện kinh tế xã hội: Sinh nhiều lần, nghèo hay gặp [43] Nếu không điều trị trường hợp tiến triển thành nhiễm khuẩn có triệu chứng cấp tính, viêm đài bể thận, thai gây đẻ non, xảy thai, suy dinh dưỡng Vì nên kiểm sốt nhiễm khuẩn tiết niệu khơng triệu chứng cách lấy nước tiểu xét nghiệm lần thai kỳ: Một lần khám thai phụ lần đầu lần tháng cuối thai kỳ 1.5.2 NKTN thấp (viờm bàng quang cấp) Tỷ lệ viêm bàng quang phụ nữ có thai 1,2 -1,5% Triệu chứng viêm bàng quang thường đái buốt, đái dắt, nước tiểu sẫm màu, có đái máu cuối bãi, cảm giác nóng bỏng rát đỏi, khụng sốt, người mệt mỏi Nếu khơng điều trị khịp thời dẫn đến viêm thận –bể thận cấp [83] 1.5.3 NKTN cao (viờm thận - bể thận cấp) Người bệnh sốt cao 39 - 40˚C, mạch đập nhanh, rét run, thể trạng suy sụp nhanh, mệt mỏi li bì, đau vùng thắt lưng (đặc biệt bên phải), buồn nôn nôn, nhức đầu, đái buốt, đái rắt,đỏi máu đái mủ, phù tồn thân nhanh, có chống urờ huyết tăng, rối loạn chức thận dẫn đến suy thận cấp Ngồi ra, bị suy tuần hồn, suy hô hấp cấp Đây thể bệnh nặng nhất, khơng điều trị kịp thời gây nguy hiểm cho mẹ thai nhi Tỷ lệ thai phụ bị viêm thận - bể thận 1% [62] Theo nghiên cứu nhiều tác giả, 20 - 30% thai phụ bị NKTN tiềm tàng không điều trị tiến triển thành viêm thận - bể thận [57] Viêm thận - bể thận gây nhiều nguy cho mẹ thai nhi như: nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu, rối loạn chức chuyển hóa thận, trẻ nhẹ cân, trẻ non tháng hay thai chết lưu [48] 1.6 Đường xâm nhập vi khuẩn 1.6.1 Đường dịch thể - Đường máu: Trên thực nghiệm, vi khuẩn từ ổ nhiễm khuẩn miệng, hầu, ruột, da qua đường máu xâm nhập vào thận Trên thực tế, 10% vi khuẩn theo đường mỏu gõy NKTN, thường gặp sau giai đoạn vãng khuẩn huyết nhiễm khuẩn huyết Liên cầu, 10 cầu khuẩn ruột, tụ cầu vàng Proteus thường gõy viờm bể thận qua đường máu [8] [13] - Đường bạch huyết: Vi khuẩn từ âm đạo cổ tử cung bị viêm qua đường bạch huyết gây viêm bàng quang, hai quan có liên hệ với qua đường bạch huyết Theo Franke, vi khuẩn từ đại tràng bị viêm xâm nhập thận phải Theo Heitz Boyer tượng gọi chu trình ruột thận [8], [13] - Đường bạch huyết - máu: Vi khuẩn theo đường bạch huyết đường tiết niệu hay quan sinh dục ngoài, qua ống ngực vào đại tuần hoàn, cuối vào thận[8], [13] 1.6.2 Đường tiết niệu từ lên Đây đường thường gặp NKTN Vi khuẩn đường ruột thường có âm đạo, miệng lỗ niệu đạo vùng quanh âm hộ, sau di chuyển vào bàng quang Cơ chế di chuyển giải thích vi khuẩn sinh sản, phát triển tụ lại thành khối tự động tiến sâu vào bàng quang nhờ chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang Sự co thắt sinh lý vòng niệu đạo xảy trước đóng cổ bàng quang, giải thích phần chế ngược dòng niệu đạo - bàng quang [8], [13] Từ niệu đạo vi khuẩn gây thương tổn trước hết bàng quang thường gõy viờm chỗ, nhiễm khuẩn lan lên thận Trên thực nghiệm bơm vi khuẩn vào bàng quang gõy viờm bể thận cấp vi khuẩn qua niệu quản lên thận Khi cắt bên niệu quản, người ta thấy thận bờn đú không bị viêm Theo Kass, lưu lượng nước tiểu < 25ml/phút vi khuẩn ngược dịng nước tiểu lên niệu quản Nhiễm khuẩn thận theo đường 59 Mars S.J (1991) “ Resistance to calcitriol”: Glorieux F.H, eds Rickets New York Pp 167 – 184 60 Mathai E, Thomas RJ, Chandy S, Mathai M, Bergstrom S (2004) antimicrobial for the treatment of urinary tract infection in pregnancy: Practices in southern India Pharmacoepidemiol drug saf 13(9) Pp 645-652 61 McIsaac W, Carrol JC, Biringer A, Bernstein P, Lyons E, Low DE, Permaul JA (2005) screening for asympyomatic bacteriuria in pregnancy J Obstet Gynaecol Can 27 (1) Pp 20- 24 62 mayer E, Schmidt-Grayk H (1990) Simultaneous determination of 25hydroxy vitamin D2 and 25-hydroxy vitamin D3, by high performance liquid chromatography In: Schmidt-Gayk H, Armbruster FP calcium regulating hormones, vitamin D metabolites, and cyclic AMP Assay and their clinical application Springer- Verlag, Heidelberg 247-257 63 Milan Chromek, Zuzana Slamova, Peter Bergman, Lasszlo Kovacs, Richard L Gallo, Brigitta Agerberrth, Annelie Brauner (2006): “The antimicrobial peptid cathelicidin protects the urinary tract against invasive bacterial infection” Nature medicine volume 12 number June 2006 64 Mohammad M, Mahdy ZA, Omar J, Mann N, Jamil MA (2002) Laboratory aspects of asymptomatic bacteriuria in pregnancy Southeast Asian J Trop Med public Health 33(3) Pp 575-580 65 Mtimavalye LA, Runyoro DE, Massawe FN, Mhalu FS, Kanyawana JZ (1983) Asymptomatic bacteriuria and concomitant presence of other micro- organisms in urin of pregnant women in Dar es Salam-Tanzania J Obstet Gynaecol East Cent Africa 2(3) Pp108-112 66 Nagaoka I, Hirota S, Yomogida S, Ohwada A, Hirata M (2000) Synergistic actions of antibacterial neutrophil defensins and cathelicidins.Inflamm Res.49:73–79 67 Nesby-O'Dell S, Scanlon K, Cogswell M, et al Hypovitaminosis D prevalence and determinants among African American and white women of reproductive age: Third National Health and Nutrition Examination Survey: 1988-1994 Am J Clin Nutr 2002;76:187-192 Abstract 68 Niyonsaba F, Someya A, Hirata M, Ogawa H, Nagaoka I Evaluation of the effects of peptide antibiotics human beta-defensins-1/-2 and LL-37 on histamine release and prostaglandin D(2) production from mast cells.Eur J Immunol.2001;31:1066–1075 [PubMed] 69 Pittas, AG; Chung, M; Trikalinos, T; Mitri, J; Brendel, M; Patel, K; Lichtenstein, AH; Lau, J et al (2010) "Systematic review: Vitamin D and cardiometabolic outcomes" Annals of internal medicine 152(5): 307–14 70 Prytherch JP, sUTTON ml, Denine EP (1984) General reprodution, perinatal- postnatal, and teratology studies of nitrofurantoin macrocrystals in rats and rabits J Toxicol Environ Health 13 (4-6) Pp 811-823 71 Roth DE et al (2006), “Association between vitamin d receptor gene poli morphisms and reponse to traitment of pulmonary tuberculosis” Journal infection disease 190 pp 920-927 72 Schauber J, Robert A Dorschner, Alvin B Coda, David Kiken, Richard L Gallo, Hashem Z Elaieh (2007): “Injury enhances TLR2 infection and antimicrobial peptide expreesion through a vitamin D dependent machanism” The juornial of clinical investigation volume 17 73 Scott, M D G J Davidson, M R Gold, D Brawdish, and R E Hancock (2002) The human antimicrobial peptid LL-37 is a multifunction modulator of innate immune response J Immunol 169:3883-3891 74 Scott MG, Hancock RE (2000) Cationic antimicrobial peptides and their multifunctional role in the immune action of membrane system Crit Rev Immunol 20 :407–431 75 Shai Y Mode of active antimicrobial peptides.Biopolymers.2002;66:236–248 76 Sorensen OE, Follin P, Johnsen AH, et al (2001) Human cathelicidin, hCAP- 18, is processed to the antimicrobial peptide LL-37 by extracellular cleavage with proteinase 3.Blood.97:3951–3959 77 Souberbielle JC, et al (2003) The use in clinical pratice of parathyroid hormon normative values established in vitamin D-sufficient subjects J Clin Endocrinol Metab 2003 Aug; 88(8):3501-3504 78 Travis SM, Anderson NN, Forsyth WR, et al (2000) Bactericidal activity of mammalian cathelicidin-derived peptides.Infect Immun.68:2748–2755 79 Turner J, Cho Y, Dinh NN, Waring AJ, Lehrer RI (1998) Activities of LL-37, a cathelin-associated antimicrobial peptide of human neutrophils.Antimicrob Agents Chemother.42:2206–2214 80 Van ’t Hof W, Veerman EC, Helmerhorst EJ, Amerongen AV (2001) Antimi-crobial peptides: properties and applicability.Biol Chem.382:597–619 81 Vitamin D at The Merck Manual for Healthcare Professionals 82 Yasin B, Pang M, Turner JS, et al (2000) Evaluation of the inactivation of infectious herpes simplex virus by host-defense peptides.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.19:187–194 83 Yang D, Biragyn A, Kwak LW, Oppenheim JJ (2002) Mammalian defensins in immunity: more than just microbicidal Trends Immunol 23 :291–296 84 Zasloff M (2002): “Antimicrobial peptids of multicellular organism” Nature 415, 389-395 TIẾNG PHÁP 85 Infection urinaire et grossesse (5-1989) EMC 5047 A10 Pp 1-6 86 M Beaufils Rein et grossesse Nộphrologie Ellipses 75015 Paris Pp 287-288 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU * Hành chính: Số thứ tự: Họ tên: Tuổi: Mã số bệnh án: địa chỉ; Lý vào viện: Ngày vào khám: * Bệnh sử: Kết khám thai lần trước: Có điều trị trước chẩn trước khám: Tiền sử sản phụ khoa: Tiền sử bệnh tật khác: * Triệu chứng lâm sàng: Nhiệt độ: Đái buốt Đái rắt Đỏi máu Đái đục Triệu chứng khác: * Cận lâm sàng: Nước tiểu: - Hồng cầu - Cấy nước tiểu: Máu: - Vitamin D: - LL-37: Bạch cầu Nitrit Protein BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ DƯƠNG LIỄU NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ 25(OH) D3 VÀ PEPTIDE KHÁNG KHUẨN NỘI SINH LL-37 TRONG HUYẾT THANH Ở PHỤ NỮ CÓ THAI BỊ NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU Chuyên nghành : Hóa sinh Mã số : 60.72.04 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS ĐẶNG THỊ NGỌC DUNG HÀ NỘI - 2010 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn nỗ lực thân, tụi cũn giúp đỡ tận tình thầy cô, anh chị, bạn đồng nghiệp, người thân gia đình quan có liên quan Trước hết tơi xin bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới: TS Đặng Thị Ngọc Dung – Trưởng khoa Xét nghiệm bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Người thầy tận tâm hướng dẫn, giúp đỡ cho nhiều kiến thức, kinh nghiệm quớ bỏu, kinh phí thực đề tài nghiên cứu để hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn: Đảng ủy, ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, mơn Hóa sinh trường Đại học Y khoa Hà Nội tạo điều kiện cho tơi q trình học tập nghiên cứu Bộ mơn Hóa sinh trường Đại học Y khoa Hà Nội, cựng cỏc thầy cô giáo môn cho kiến thức, kinh nghiệm vô quớ bỏu trình học tập nghiên cứu Ban Giám đốc bệnh viện Phụ sản Hà Nội, phòng Kế hoạch tổng hợp, cựng cỏc cán nhân viên phòng Khám, khoa Xét nghiệm tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tận tình trình nghiên cứu Ban Giám đốc bệnh viện Đại học Y, cựng cỏc cán khoa Xét nghiệm giúp đỡ nhiệt tình trình thực đề tài Các nhà khoa học hội đồng thông qua đề cương, hội đồng chấm luận văn cho ý kiến quớ bỏu giỳp tụi hoàn thành luận văn Cuối tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: gia đình, bạn bè, đồng nghiệp luụn động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu để tơi hồn thành luận văn Hà Nội, ngày 18 tháng 01năm 22011 BS Vũ Thị Dương Liễu LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tụi Cỏc số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Hà Nội, ngày tháng năm Tác giả luận văn Vũ Thị Dương Liễu NHỮNG CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN NKTN Nhiễm khuẩn tiết niệu NKTNKTC Nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng PNCT Phụ nữ có thai NC Nghiên cứu VK Vi khuẩn BC Bạch cầu KSĐ Kháng sinh đồ DBP Vitamin D Binding Protein 25(OH)D3 25-Hydroxy vitamin D LL-37 Peptide kháng khuẩn LL-37 VDR Vitamin D receptor S Susceptible I Intermediate R Resistante MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ TỔNG QUAN .3 1.1 Tỡnh hình mắc NKTN phụ nữ có thai 1.2 Tác nhân gây NKTN nhạy cảm VK với kháng sinh 1.2.1 Tác nhân gây bệnh 1.2.2 Sự nhạy cảm vi khuẩn với kháng sinh 1.3 Thay đổi hệ tiết niệu có thai 1.3.1 Thay đổi thận [1] [83] 1.3.2 Đài bể thận niệu quản [1] [83] .5 1.3.3 Bàng quang niệu đạo [1] [83] 1.4 Các yếu tố thuận lợi khỏc gõy NKTN phụ nữ có thai .6 1.4.1 Yếu tố nội tiết [1] [83] 1.4.2 Yếu tố học [1] [83] 1.4.3.Thay đổi sinh lý hóa học nước tiểu [1] [83] 1.4.4 Yếu tố địa 1.5 Các thể lâm sàng NKTN thời kỳ thai nghén .8 1.5.1 NKTN không triệu chứng .8 1.5.2 NKTN thấp (viờm bàng quang cấp) .9 1.5.3 NKTN cao (viờm thận - bể thận cấp) 1.6 Đường xâm nhập vi khuẩn 1.6.1 Đường dịch thể .9 1.6.2 Đường tiết niệu từ lên .10 1.6.3 Nhiễm khuẩn thủ thuật 11 1.7 Cơ chế chống nhiễm khuẩn thể 11 1.7.1 Ở niệu đạo 11 1.7.2 Ở bàng quang 11 1.7.3 Tại đường tiết niệu 13 1.7.4 Vitamin D vai trò chống nhiễm khuẩn 13 1.7.5 Peptid kháng khuẩn LL-37 vai trò chống nhiễm khuẩn .21 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Địa điểm nghiên cứu .26 2.2 Thời gian Nghiên cứu 26 2.3 Đối tượng nghiên cứu .26 2.3.1 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.3.2 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu .26 2.3.3 Tiêu chuẩn loại trừ .27 2.3.4 Kỹ thuật chọn mẫu 27 2.3.5 Các số biến số nghiên cứu .28 2.4 Trang thiết bị vật liệu dùng cho nghiên cứu 28 2.4.1 Thiết bị dụng cụ 28 2.4.2 Hóa chất 28 2.4.3 Chất liệu nghiên cứu 29 2.5 Phương pháp nghiên cứu 29 2.5.1 Thiết kế nghiên cứu .29 2.5.2 Qui trình tiến hành nghiên cứu 29 2.5.3 Sử lý số liệu 33 2.5.4 Khía cạnh đạo đức đề tài 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35 3.1 Kết nuôi cấy nước tiểu .35 3.2 Kết thử nghiệm kháng sinh đồ .37 3.3 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .39 3.4 Nồng độ 25(OH)D3 LL-37 huyết 42 BÀN LUẬN .46 4.1 Kết nuôi cấy nước tiểu .46 4.2 Tác nhân gây NKTN phụ nữ có thai .48 4.3 Một số đặc điểm thai phụ bị NKTN 50 4.3.1 Tuổi thai .50 4.3.2 Số lần sinh .51 4.3.3 Tỷ lệ NKTN có triệu chứng NKTN không triệu chứng lâm sàng .51 4.3.4 Tiền sử sản khoa 52 4.4 Tớnh nhạy cảm với kháng sinh vi khuẩn 53 4.4.1 Ttính nhạy cảm với kháng sinh E.coli 53 4.4.2 Kết thử nghiệm kháng sinh đồ Klebsiella 54 4.4.3 Kết thử nghiệm kháng sinh đồ Staphylococussaprophyticus 55 4.4.4 Kết thử nghiệm kháng sinh đồ chung ba loại VK 55 4.5 Nồng độ 25(OH)D3 LL-37 huyết 57 4.5.1 Nồng độ 25(OH)D3 57 Nghiên cứu chọn 35 mẫu NKTN loại VK nhằm tránh nhiễu kết để phân tích nồng độ 25(OH)D3 LL-37 huyết thấy: .57 4.5.2 Nồng độ LL-37 .58 4.5.3 Mối tương quan nồng độ 25(OH)D3 LL-37 huyết .59 KẾT LUẬN .59 KIẾN NGHỊ .60 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO 61 DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ NKTN không triệu chứng PNCT số tác giả Bảng 1.2 Một số dạng vitaminD [38] 14 Bảng 3.1 Mật độ vi khuẩn 35 Bảng 3.2 tác nhân gây bệnh 36 Bảng 3.3 Kết thử nghiệm KSĐ E Coli 37 Bảng 3.4 Kết thử nghiệm KSĐ Klebsiella 38 Bảng 3.5 Kết thử nghiệm KSĐ Staphylococcus-saprophyticus 38 Bảng 3.6 Tuổi thai phụ nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.7 Số lần sinh .41 Bảng 3.8 Bảng tỷ lệ thai phụ NKTN có khơng có triệu chứng lâm sàng .41 Bảng 3.9 Tiền sử NKTN .41 Bảng 3.10 Nồng độ trung bình 25(OH)D3 LL37 42 Bảng 3.11 Bảng chia nồng độ 25(OH)D3 .43 Bảng 3.12 Mối tương quannồng độ trung bình 25(OH)D3 LL-37 nhóm chứng .44 Bảng 3.13 Mối tương quan nồng độ trung bình 25(OH)D3 LL-37 nhóm NKTN .44 Bảng 3.14 Mối tương quan nồng độ trung bình 25(OH)D3 LL-37 chung nhóm 45 Bảng 4.1 tỷ lệ tác nhân gây NKTN phụ nữ có thai số tác giả 49 Bảng 4.2 Tỷ lệ NKTN không triệu chứng số tác giả 52 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ NKTN 36 Biểu đồ 3.2 Tương quan 25(OHD)3 LL-37 nhóm chứng .44 Biểu đồ 3.3 Tương quan 25(OH)D3 LL-37 nhóm NKTN 45 Biểu đồ 3.4 Tương quan nồng độ 25(OH)D3 LL-37 chung hai nhóm 46 ... định nồng độ 25(OH)D3 peptide kháng khuẩn LL-37 huyết phụ nữ có thai nhóm bệnh nhiễm khuẩn tiết niệu Tìm hiểu mối liên quan nồng độ 25(OH)D 3, peptide kháng khuẩn LL-37 huyết phụ nữ có thai bị nhiễm. .. tượng gặp 90% phụ nữ có thai, rõ thận phải liên quan đến số lần đẻ 1.3.3 Bàng quang niệu đạo [ 1] [83] 6 Trong tháng đầu thai kỳ, bàng quang thai phụ bị kích thích gõy đỏi dắt Khi có thai, tử cung... có biện pháp bổ xung hợp lý thiếu hụt để lại hậu xấu Vì việc nghiên cứu nồng độ 25(0H)D 3, peptide kháng khuẩn nội sinh LL-37 tìm hiểu mối liên quan chế tự bảo vệ thể chống lại nhiễm khuẩn mở