nhóm chứng. Chỉ số 25(OH)D3 r p LL-37 0,81 0,001 Nhận xét:
Có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ giữa nồng độ 25(OH)D3 và LL- 37 nhóm chứng (r= 0,81 ; p= 0,001). Tương quan thuận theo phương trình:
[LL-37] = 0,631 x [25(OH)D3] + 19,887 20 40 60 80 10 0 LL -3 7 (n g/ m L) 20 40 60 80 100 120 25(OH)D3 (ng/mL) y = 0.631x + 19.887. r = 0.81; p = 0.001
Biểu đồ 3.2. Tương quan 25(OHD)3 và LL-37 nhóm chứng.
Bảng 3.13. Mối tương quan nồng độ trung bình của 25(OH)D3 và LL-37 ở nhóm NKTN.
Chỉ số 25(OH)D3
r p
LL-37 0,8 0,001
Nhận xét:
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ (25OH)D3 và LL-37 ở nhóm NKTN (r= 0,8 ; p=0,001).
Tương quan tuyến tính chặt chẽ theo phương trình: y = 2,171x – 17,069
0 20 40 60 80 10 0 LL -3 7 (n g/ m L) 10 20 30 40 50 25(OH)D3 (ng/mL) y = 2.171x - 17.069. r = 0.8 ; p = 0.001
Biểu đồ 3.3. Tương quan 25(OH)D3 và LL-37 ở nhóm NKTN.
Bảng 3.14. Mối tương quan nồng độ trung bình của 25(OH)D3 và LL-37 chung 2 nhóm.
r p
LL-37 0,65 0,001
Nhận xét:
Có mối tương quan thuận giữa nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 chung cả hai nhóm (r= 0,65 ; p=0,001). Tương quan tuyến tính khá chặt theo phương trình: y = 0,752x + 18,631 0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 L L -3 7 ( n g /m L ) 20 40 60 80 100 120 25(OH)D3 (ng/mL) y = 0.752x + 18.631. r = 0.65 ; p = 0.001
Biểu đồ 3.4. Tương quan nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 chung cả hai nhóm.
Chương 4 BÀN LUẬN
Dựa vào kết quả thu được chúng tôi có một số bàn luận như sau:
251 mẫu nước tiểu của thai phụ có bạch cầu niệu (+++) được nuôi cấy trong môi trường thạch Chrom và thạch máu theo phương pháp cấy đếm để tìm VK gây bệnh có kết quả như sau :
35 thai phụ có kết quả cấy ≥ 105 VK/ml nước tiểu của một dòng VK. 6 thai phụ có kết quả cấy có hai dòng VK, mỗi dũng cú ≥ 105 VK/ml nước tiểu.
Như vậy tỷ lệ NKTN ở PNCT trong nghiên cứu là 16,3%.
Theo Mc Isaac W nghiên cứu ở 1050 thai phụ phát hiện 14,3% thai phụ bị NKTN sau khi nuôi cấy nhờ xét nghiệm tìm bạch cầu và nitrite trong nước tiểu [59].
Theo các giả thì tỷ lệ NKTN khoảng 5-10% khi làm thống kê trên tất cả các thai phụ. Trong đó tỷ lệ NKTN không triệu chứng chiếm tỷ lệ lớn hơn.
Ở đây chúng tôi nghiên cứu trên những thai phụ có bạch cầu niệu (+++) thì thấy tỷ lệ NKTN là 16,3% cao. Song đây chỉ là cách để chúng tôi lựa chọn mẫu vì theo một số tác giả khi nghiên cứu thấy bạch cầu niệu từ (+) đến (++ +), bạch cầu niệu (+++) chiếm tỷ lệ cao trong NKTN [10]. Theo nghiên cứu của Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng bạch cầu niệu rất nhiều chiếm 65% []. Nghiên cứu của Lê Tố Như và Lê Nam Trà bạch cầu niệu nhiều chiếm 54% [13]. Tuy nhiên đối với một số cơ sở y tế không có điều kiện, cấy nước tiểu cho PNCT không phải là xét nghiệm thường qui thì khi xét nghiệm nước tiểu thường qui cho thai phụ thấy có bạch cầu niệu (+++) hoặc nghi ngờ nên chỉ định cấy nước tiểu để phát hiện sớm NKTN cho thai phụ, đăc biệt là những trường hợp NKTN không có triệu chứng nhằm phát hiện và có biện pháp điều trị sớm NKTN cho thai phụ, tránh những biến chứng nặng lên ảnh hưởng tới sức khỏe cho mẹ và thai nhi trong thời kỳ thai nghén, khi chuyển dạ và sau khi sinh, cũng như thiệt hại về kinh tế và sức khỏe tinh thần.
Kết quả nghiên cứu có 6 trường hợp bội nhiễm, chiếm tỷ lệ 2,4% trong tổng số mẫu nuôi cấy có thể do trong qui trình thực hiện lấy nước tiểu giữa dòng chưa được chặt chẽ, hoặc NKTN do đồng thời nhiều loại VK. Do vậy cần thực hiện nghiêm nghặt hơn qui trình lấy nước tiểu giữa dòng để nuôi cấy, cũng như phải kết hợp kháng sinh khi điều trị NKTN cho thai phụ. Theo Mohammad M và cộng sự khi cấy nước tiểu ở 1661 thai phụ có 37% âm tính, 43,8% mọc dưới 105 VK/ml (âm tính), 1,9% mọc > 105 VK/ml của một loại VK (dương tính), 17,2% trường hợp bội nhiễm VK [62].
4.2. Tác nhân gây NKTN ở phụ nữ có thai.
Từ 41 thai phụ được chẩn đoán xác định NKTN qua nuôi cấy chỳng tôi phân lập được 8 loại vi khuẩn khác nhau gây NKTN ở PNCT thấy:
Trong cỏc nhõn gõy NKTN thì E.coli chiếm tỷ lệ lớn nhất (44,68%). (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Theo Jamie WE và cộng sự, nguyên nhân chính gây NKTN ở phụ nữ có thai là E.coli, chiếm 75%. Klebsiella và Staphylococcus-saprophyticus là tác nhân thứ hai chiếm tỷ lệ mỗi loại là 12,77%. Tiếp theo là Proteus (8,51%),
Enterobacter (8,51%), Streptococus B (6,38%), Enterococus ssp (4,26%).
Bảng 4.1. tỷ lệ tác nhân gây NKTN ở phụ nữ có thai của một số tác giả. VK Tác giả E.coli Entero -coccus Staphyloco- ccus aureus Entero- bacter Pro- teus Blomberg B [20] 25,23 % 14,02% Jamie WE [48] 75% Mohammad M [61] 40% Mtimavalya LA [62] 47,6% Ngô Thị Thùy - Dương [13] 13,39 % 15,75% 14,96% 9,45% 8,66%
Trong cỏc nhõn gõy NKTN thì nghiên cứu thấy VK Gram âm chiếm tỷ lệ lớn hơn Gram dương (76,6%), VK Gram dương (23,4%).
Đa số tác giả trong và ngoài nước thì Gram âm tác nhân hay gặp gây NKTN ở PNCT, trong đó E.coli là tác nhân chiếm tỷ lệ lớn. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự. Theo M. Beaufis thì E.coli (80%) là nguyên nhân chớnh gõy NKTN ở PNCT [84].
Theo Mohammad M và cộng sự nghiên cứu thấy: E.coli (40%) là VK chủ yếu gây NKTN ở PNCT sau đó là Klebsiella và Streptococcus nhóm B (15%) [61].
Theo Mtimavalye LA và cộng sự nghiên cứu ở 1007 thai phụ thấy
E.coli(47,6) là nguyên nhân chớnh gõy NKTN [62].
Theo Blomberg khi nghiên cứu ở 5153 thai phụ thấy VK Gram âm là nguyên nhân gây NKTN (66,36%), trong đó E.coli(25,23%) là nguyên nhân chính, sau đó là Enterococcus (14,02%) [20].
Theo M. A. Sheikh và cộng sự thấy Streptococcus nhóm B là nguyên nhân chớnh gõy NKTN ở PNCT[57].
Như vậy so với các tác giả trờn thỡ kết quả của nghiên cứu có sự khác biệt ít và không có ý nghĩa thống kê do sự khác biệt về cỡ mẫu nghiên cứu, cách lựa chọn mẫu, chủng tộc, văn hóa, kinh tế…
4.3. Một số đặc điểm của các thai phụ bị NKTN.
4.3.1. Tuổi thai.
Tuổi trung bình của các thai phụ trong nghiên cứu là 28,42 ± 5,86 tuổi thấp nhất 18, cao nhất là 37.
Không có sự khác biệt về tuổi trung bình của thai phụ ở hai nhóm nghiên cứu và không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Tất cả các thai phụ trong nghiên cứu đều nằm trong độ tuổi sinh đẻ, nhiều lứa tuổi, không có thai phụ nào ở tuổi quá cao hoặc quá thấp (18 ≤ tuổi sinh đẻ ≤ 35).
Chưa có tác giả nào thống kê lứa tổi sinh đẻ liên quan tới sự xuất hiện của NKTN [83]. Tuy nhiên không nên sinh con ở lứa tuổi quá cao hoăc quá thấp, là lứa tuổi có nhiều nguy cơ cho cả mẹ và thai nhi.
4.3.2. Số lần sinh
Số lần sinh trung bình của các thai phụ trong nghiên cứu là 1,44±0,53 . Không có sự khác biệt về số lần sinh trung bình giữa hai nhóm nghiên cứu. Nghiên cứu thấy số lần sinh của các thai phụ thấp, có 1 thai phụ sinh con thứ 3. Thấy rằng trong nghiên cứu các thai phụ đã thực hiện tốt về sinh đẻ có kế hoạch nhất là trong giai đoạn bùng nổ về dân số và thực hiện giảm đúi nghốo, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Tuy nhiên nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Theo nghiên cứu của nhiều tác giả thì số lần sinh khụng liờn tới sự xuất hiện của NKTN.
4.3.3. Tỷ lệ NKTN có triệu chứng và NKTN không triệu chứng lâm sàng.
Từ 251 thai phụ có BC niệu (+++) nước tiểu có 41 thai phụ được chẩn đoán xác định NKTN qua nuôi cấy nước tiểu vô khuẩn giữa dòng có kết quả:
Trong đó có 9 thai phụ bị NKTN có triệu chứng lâm sàng của NKTN, chiếm tỷ lệ 21,95% thai phụ bi NKTN và chiếm tỷ lệ 3,58% số thai phụ nghiên cứu.
Có 32 thai phụ bị NKTN không có triệu chứng lâm sàng của NKTN, chiếm tỷ lệ 78,5% thai phụ bị NKTN và chiếm tỷ lệ 12,75% số thai phụ nghiên cứu.
Bảng 4.2. Tỷ lệ NKTN không triệu chứng của một số tác giả Tác giả Tỷ lệ NKTNKTC Tổng số NC Campbell- Brown M [25] 6,7 % 507 Hariss R. E [44] 6,8- 7,7 % 1596-1729 Mohammad M [61] 1,9 % 4470 Mtimavalye LA [62] 6,3 % 1007
Như vậy theo nghiên cứu thấy tỷ lệ NKTN không triệu chứng (12,75%) ở PNCT cao hơn nhiều so với NKTN không triệu chứng (3,58%) và cao hơn so với các tác giả trên là do lựa chọn đối tượng, cỡ mẫu của nghiên cứu, vùng nghiên cứu...
Tuy nhiên thấy rằng tỷ lệ NKTN không triệu chứng ở PNCT ở các tác giả gặp nhiều vì vậy việc phát hiện sớm, tìm biện pháp phòng bệnh, cũng như điều trị là rất cần thiết mà nghiên cứu đang hướng tới, nhằm giúp cho tỷ lệ NKTN được cải thiện.
4.3.4. Tiền sử sản khoa.
Tỷ lệ thai phụ bị NKTN có tiền sử sản khoa là 29,27%, không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê có thể do cỡ mẫu nhỏ. Do vậy nờn cú nghiên cứu rộng hơn tìm mối liên quan với tiền sử NKTN trước đó. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Một số tác giả trên thế giới đã nghiên cứu và tìm ra gien gây NKTN trên những người có tiền sử NKTN. Do vậy với những thai phụ có tiền sử NKTN trước đó ít nhất một lần thỡ nờn cấy nước tiểu giữa dòng để phát hiện sớm và điều trị kịp thời.
4.4. Tớnh nhạy cảm với kháng sinh của vi khuẩn.
4.4.1. Ttính nhạy cảm với kháng sinh của E.coli.
E.coli nhạy cảm nhất với Ciprofloxacin (85,56%), nhậy cảm thứ hai với
nitrofurantoin (71,2%), sau đó là cephalotin (51,25%) và Ceftriaxone (47,62%).
E.coli nhạy cảm ít nhất với Cotrimazon (28,57%).
Tỷ lệ Kháng của E.coli với Ciprofloxacin (4,76%) là thấp nhất, sau đó là Nitrofurantoin (14,5%) và Ceftazidim (14,29%).
Tỷ lệ kháng của E.coli cao nhất với Cotrimoxazon (61,90%), sau đó là Ampicillin (57,14%), Ceftriaxone (42,86%).
Sự khác biệt giữa các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
Theo M. Beaufis, E.coli nhậy cam với đa số kháng sinh [50].
Theo Blomberg B khi nghiên cứu thấy E.coli ớt kháng với Nitrofurantoin (4%) và khụng khỏng với Cotrimoxazon và Cephalotin [20].
Theo nghiên cứu của M. A. Sheikh và cộng sự về NKTN ở PNCT thấy
E.coli kháng với Ampicillin là 20-30%, trong khi đó Nitrofurantoin tỷ lệ
Theo đa số tác giả và nghiên cứu thì Nitrofurantoin là lựa chọn tốt nhất để điều trị NKTN cho PNCT vì tỷ lệ nhậy cảm là rất cao, thuốc tương đối an toàn cho PNCT, rẻ tiền nên áp dụng tốt cho các nước nghèo. Trong trường hợp đặc biệt thì có thể dùng sang Ceftazidime, Augmetin, Cephalotine vì tỷ lệ nhạy còn khá cao.
Tỷ lệ E.coli nhậy cảm với Ciprofloxacin rất cao nhưng đối với PNCT thì không dùng được vỡ nú thuộc nhóm quinolon độc cho sự phát triển của thai nhi, còn đối với mẹ khi dùng thuốc nhóm này rất mệt, vì vậy mặc dù tỷ lệ nhậy cảm là cao song đối với PNCT không dùng loại này được. Tuy nhiên với các đối tượng khác đây vẫn là lựa chọn của cỏc bỏc sỹ lâm sàng.
4.4.2. Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ của Klebsiella.
Klebsiella nhậy cảm nhất với Cotrimoxazon (6/6) và Ciprofloxacin
(6/6), sau đó là Nitrofuratoin (4/6).
Tỷ lệ kháng của Klebsiella với Cotrimoxazon (0/6) và Ciprofloxacin (0/6) là thấp nhất, sau đó đến Nitrofuratoin (2/6).
Tỷ lệ kháng thuốc mạnh nhất của Klebsiella là với Augmetin (6/6), sau đó là Ampicillin (4/6) và Cephalotin (4/6).
Theo nghiên cứu với những thai phụ bị NKTN mà tác nhân gây bệnh là
Klebsiella thì có thể điều trị bằng Cotrimoxazon và Nitrofuratoin, còn với
Ciprofloxacin mặc dù tỷ lệ nhậy cảm của Klebsiella là cao song PNCT không dùng được.
4.4.3. Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ của Staphylococus- saprophyticus.
Staphylococus- saprophyticus nhậy cảm nhất với Nitrofuratoin (6/6),
sau đó là Ceftazidme (5/6), Ceftriaxone (5/6), Ciprofloxacin (5/6), Ampicillin (5/6), Augmetin (5/6).
Tỷ lệ kháng thuốc của Staphylococus- saprophyticus với Nitrofuratoin là thấp nhất (0/6), sau đó là Ceftazidme (0/6), Ceftriaxone (0/6), Ciprofloxacin (1/6), Ampicillin (1/6), Augmetin (5/6).
Nitrofuratoin là lựa chọn đầu tiên để điều trị NKTN cho PNCT mà tác nhân là Staphylococus- saprophyticus.
4.4.4. Kết quả thử nghiệm kháng sinh đồ chung của cả ba loại VK.
Kết quả kháng sinh đồ chung cho cả ba loại thấy VK nhậy cảm nhất với Ciprofloxacin, nhạy cảm thứ hai với Nitrofuratoin. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các vi khuẩn này ớt khỏng nhất với Ciprofloxacin, và ớt khỏng thứ hai với Nitrofuratoin. Sự khác biệt giữa các tỉ lệ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05)
Nghiên cứu của M. A. Sheikh và cộng sự về nhiễm khuẩn tiết niệu ở PNCT cho thấy VK gây bệnh nhậy cảm nhất với nhóm quinolon, sau đó là Aminoglycoside và Ampicilli [57].
Theo John E. Delzell cưavf cộng sự, NItrofurantoin và Cephalexin dùng đường uống là lựa chọn tốt nhất để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng và viêm bàng quang cấp ở PNCT [51].
Các vi khuẩn này ớt khỏng nhất với Norfloxacin và ớt khỏng thứ 2 với Nitrofurantoin. Sự khác biệt giữa các tỷ lệ có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Từ 35 năm nay, nitrofurantoin được dùng để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu, đặc biệt nhiễm khuẩn tiết niệu cấp, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát và nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng ở PNCT. Hiện nay Nitrofurantoin được lựa nhiều nhất cho điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu ở PNCT vì yếu tố an toàn và rất ít kháng thuốc [7].
Điều trị Nitrofurantoin cho PNCT khụng gõy nguy cơ quái thai ở thai nhi [19], [23].
Vì những lí do trên theo nghiên cứu nên chọn Nitrofurantion để điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu không triệu chứng cho phụ nữ có thai nói chung (trừ những trường hợp kháng Nitrofurantion).
Tuy nhiên NKTN có một tỷ lệ bội nhiễm vì vậy việc điều trị phối hợp thuốc là rất cần thiết và phải làm kháng sinh đồ để công tác điều trị được tốt hơn.
Một trong những khó khăn trong điều trị nhiễm khuẩn nói chung và NKTN nói riêng hiện nay là tình trạng kháng thuốc kháng sinh của VK ngày càng gia tăng, từ kháng sinh thông thường đến loại đặc trị đều có một tỷ lệ kháng thuốc nhất định dẫn đến kéo dài thời gian và tốn kém kinh phí điều trị. Đặc biệt ở nước ta là tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, dùng kháng sinh không theo chỉ định của thầy thuốc, điều trị không đủ liều lượng thỡ chớnh kháng sinh là yếu tố chọn lọc loại trừ VK nhạy cảm giữ lại VK kháng kháng sinh và lại là yếu tố gây ra những thay đổi (đột biến cảm ứng) để thích ứng với môi trường. Chính vì vậy việc nghiên cứu tìm ra những yếu tố giúp cho
công tác điều trị được tốt hơn, đặc biệt là công tác phòng bệnh là điều thiết cần đặt ra.
4.5. Nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 trong huyết thanh.
4.5.1. Nồng độ 25(OH)D3.
Nghiên cứu chọn ra 35 mẫu NKTN do một loại VK nhằm tránh nhiễu kết quả để phân tích nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 trong huyết thanh thấy:
Nồng độ trung bình của 25(OH)D3 ở thai phụ khỏe mạnh của nghiên cứu là 42,76 ± 21,75 ng/mL, phù hợp với nghiờn cứu của Rothe 2008 nồng độ 25(OH)D3 của 386 người 20-70 tuổi là 24.1ng/mL, nghiên cứu phù hợp với một nghiên cứu của Jeng L khi thực hiện nghiên cứu trên 25 người khỏe mạnh cho thấy nồng độ 25(OH)D3 là 26.0± 7.6ng/mL [49], nồng độ 25(OH)D3 trung bình của trẻ em Mỹ từ 1-11 tuổi là 68nmol/L (27,2ng/mL) [59]. Theo Dawson-Hughes và cộng sự trạng thái tối ưu của 25(OH)D3 là: 70-80nmol/L (>30 ng/ml ) [30], một nồng độ trên 15 ng/mL (37,5 nmol/L) thường được coi là đủ đối với những người có sức khỏe tốt. Mức trên 30 ng/ml (75 nmol/L) được đề xuất bởi một số như mong muốn để đạt được sức khỏe tối ưu [35], [67], [79].
Mức độ 25-hydroxy-vitamin D được thống nhất trên 200 ng/ml (500 nmol/L) được cho là gây độc hại, mặc dù số liệu nghiên cứu trờn cũn ớt. ở nghiên cứu không có thai phụ nào đạt nồng độ như vậy mà cao nhất là 109ng/mL, rơi vào nhóm thai phụ khỏe mạnh. Ở động vật nghiên cứu lên đến 400 ng/mL (1.000 nmol/L) không thấy liên quan đến độc tính [35]. Chứng tăng calci máu (hypercalcenia) thường là kết quả từ việc bổ sung quá liều Vitamin D và mức 25-hydroxy - vitamin D trên 150 ng/ml (375 nmol/L). Vì