Khảo sát nồng độ vitamin d trong huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi mắc hen phế quản và viêm da cơ địa tại bệnh viện nhi trung ương và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin d với các mức

Nguyên nhân gây tăng biểu hiện các bệnh dị ứng còn chưa được khẳngđịnh rõ ràng, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố liên quan như yếu tố di truyền, yếu tố môi trường, chế độ ăn uống, lối sống,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mô hình bệnh tật trẻ em thay đổi cùng với sự biến điển khí hậu và pháttriển kinh tế xã hội Tỷ lệ các bệnh lý nhiễm trùng giảm dần do có chươngtrình tiêm chủng mở rộng quốc gia, các bệnh lý không nhiễm trùng, trong đócác bệnh lý về dị ứng-miễn dịch có xu thế ngày càng gia tăng, diễn biến phứctạp, là gánh nặng cho kinh tế, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bảnthân người bệnh, của gia đình và xã hội

Tổ chức y tế thế giới (WHO) đã xếp bệnh dị ứng đứng hàng thứ tư trong

số các bệnh lý mạn tính Trong các bệnh dị ứng thường gặp ở trẻ em, hen phếquản (HPQ), viêm da cơ địa (VDCĐ) và dị ứng thức ăn (DƯTA) có tỷ lệ mắccao ở Việt Nam cũng như trên thế giới [1], [2], [3] Một số nghiên cứu tạiViệt Nam cho thấy hen phế quản ước tính là 5% dân số, trong đó 6-8% làngười lớn, 11-12% là trẻ em lứa tuổi học đường [4] Viêm da cơ địa chiếm26,6% ở trẻ nhũ nhi và 16% ở trẻ dưới 5 tuổi [5]

Nguyên nhân gây tăng biểu hiện các bệnh dị ứng còn chưa được khẳngđịnh rõ ràng, tuy nhiên có rất nhiều yếu tố liên quan như yếu tố di truyền, yếu

tố môi trường, chế độ ăn uống, lối sống, sinh hoạt và tập quán chăm sóc…Gần đây trên thế giới có các nghiên cứu về vai trò của Vitamin D trong cácbệnh không lây nhiễm trong đó có các bệnh dị ứng-miễn dịch…[6], [7], [8].Vitamin D có tác dụng điều hòa trên cả hai hệ thống miễn dịch bẩm sinh vàthu được [9] Nghiên cứu của Bener (2011) cho thấy 68,1% trẻ bị hen thiếuhụt vitamin D và so sánh cho thấy nhóm trẻ bị hen giảm đáng kể nồng độVit.D huyết thanh so với trẻ không hen [10] Peroni D G (2011) nhận thấynồng độ 25(OH)D cao hơn ở nhóm bệnh nhân viêm da cơ địa mức độ nhẹ sovới những nhóm bệnh nhân VDCĐ mức độ vừa hoặc nặng [11] Các nghiêncứu khác cũng chỉ ra sự liên quan giữa nồng độ vitamin D huyết thanh vớimức độ trầm trọng của bệnh dị ứng [12], [13], [14], [15]

Tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến nồng độ vitamin Dtrong các bệnh dị ứng ở trẻ em được công bố Mặc dù là đất nước nhiệt đớinhưng tỷ lệ thiếu vitamin D ở trẻ em ở Việt nam khá cao, đặc biệt trong nhómbệnh dị ứng nồng độ vitanmin D thay đổi như thế nào vẫn là một câu hỏi cầnphải tìm hiểu?

Để tìm hiểu những vấn đề còn chưa được sáng tỏ trên, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “Khảo sát nồng độ vitamin D trong huyết thanh trẻ dưới 5 tuổi mắc hen phế quản và viêm da cơ địa tại Bệnh viện Nhi Trung ương và tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D với các mức độ của bệnh”.

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Khảo sát sự thay đổi của nồng độ vitamin D (25(OH)D) huyết thanh ở

trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương bị bệnh hen phế quản, viêm da cơ địa.

2 Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ vitamin D (25(OH)D) huyết

thanh với các mức độ bệnh của hai bệnh trên.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ ỨNG

Dị ứng hay còn gọi là quá mẫn là một dạng phản ứng quá mức của cơ thểvới các tác nhân từ môi trường bên ngoài (dị nguyên) Gọi là quá mức vì cácchất lạ này đều được cơ thể nhận biết là vô hại đối với những ai không bị dị ứng,còn cơ thể người bị dị ứng sẽ nhận ra các chất lạ và sẽ khởi động một phần hệthống miễn dịch, các phản ứng này xảy ra nhanh chóng và có thể dự đoán được

HỆ THỐNG MIỄN DỊCH

Dị nguyên (Bụi, phấn hoa, nấm mốc, virus, vi khuẩn…)

Đáp ứng miễn dịch bình thường Đáp ứng miễn dịch quá mức

IgM, IgG, IgA, IgD và các tế bào miễn IgE được sản xuất quá mức để đáp ứng dịch khác đáp ứng với sự xâm nhập với bụi, phấn hoa và các dị nguyên của dị nguyên vô hại khác

Các dị nguyên được loại bỏ Gây nên phản ứng dị ứng

Thực tế, dị ứng là một trong bốn hình thức của chứng quá mẫn cảm vàđược gọi là quá mẫn type I (xảy ra tức thì) Nó kích hoạt quá mức các tế bào bạchcầu mast, basophils và một loại kháng thể được gọi là IgE, dẫn đến một loại phảnứng viêm nặng gồm chàm, phát ban, sốt, cơn hen phế quản cấp, ngộ độc thức ăn,

và phản ứng với nọc độc của côn trùng chích như ong, muỗi, kiến…

(Nguồn: Viện Y học ứng dụng Việt Nam)

Dị ứng nhẹ rất phổ biến, gây ra các triệu chứng như viêm kết mạc dịứng, ngứa và chảy nước mũi Ở một số người, dị ứng nặng với các chất gây dịứng trong môi trường và thức ăn hoặc một số loại thuốc y dược có thểgây phản ứng phản vệ (sốc phản vệ) đe dọa đến tính mạng Các bệnh dị ứnghay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi là: Hen phế quản, Viêm da cơ địa, Viêm mũi dịứng…

Nguyên nhân chủ yếu bao gồm di truyền, giới tính, chủng tộc, và độtuổi, trong đó yếu tố di truyền được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên dịứng [16].Tuy nhiên, thời gian gần đây tỷ lệ mắc các rối loạn dị ứng mà khôngthể được giải thích bằng yếu tố di truyền đang có chiều hướng gia tăng là donhững thay đổi chính trong môi trường sống hiện nay: tiếp xúc với các bệnhtruyền nhiễm trong thời thơ ấu, ô nhiễm môi trường, các loại chất gây dị ứng,

và chế độ ăn uống thay đổi Người ta thấy rằng có khoảng 70% các cặp songsinh cùng trứng bị các bệnh dị ứng chung, 40% các cặp song sinh khác trứng

có cùng 1 loại dị ứng [17] Cha mẹ mắc các bệnh dị ứng, thì con cái của họnguy cơ bị dị ứng cao hơn so với các trẻ khác [18] Tuy nhiên một số dị ứng

lại không cùng kiểu gen; ví dụ cha mẹ bị dị ứng với đậu phộng thì con có thể

bị dị ứng với cỏ phấn hương Có nghĩa là khả năng phát triển bệnh dị ứngđược kế thừa và liên quan đến một bất thường trong hệ thống miễn dịch,nhưng các chất gây dị ứng cụ thể thì không có tính kế thừa [18]

1.1.1 Hen phế quản

1.1.1.1 Định nghĩa

Cho đến nay trên thế giới có rất nhiều định nghĩa về HPQ trong đó cóđịnh nghĩa sau được sử dụng phổ biến:

- Định nghĩa của GINA(2009) [19]: HPQ là hội chứng viêm mạn tính

đường hô hấp có sự tham gia của nhiều loại tế bào gây viêm cùng các kíchthích khác làm tăng phản ứng phế quản, gây nên tình trạng co thắt phù nề,tăng xuất tiết phế quản, làm tắc nghẽn phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơnkhó thở khò khè, chủ yếu là khó thở ra, những biểu hiện này có thể hồi phục

tự nhiên hoặc do dùng thuốc

- Cập nhật GINA 2017 [20]: Hen là một bệnh lý đa dạng, thường có đặc

điểm là viêm đường thở mạn tính Hen được định nghĩa bởi sự hiện diện củabệnh sử có các triệu chứng hô hấp như khò khè, khó thở, nặng ngực và ho,các triệu chứng này thay đổi theo thời gian và về cường độ, cùng với sự giớihạn luồng khí thở ra dao động

1.1.1.2 Các yếu tố nguy cơ gây HPQ

Yếu tố chủ thể

Tuổi

HPQ có thể gặp ở mọi lứa tuổi, đa số các trường hợp HPQ bắt đầu từ khi cònnhỏ, 50-80% các trường hợp HPQ ở trẻ em khởi phát trước 5 tuổi [21] HPQ cóthể khỏi hoặc giảm nhẹ ở tuổi dậy thì: theo Hodek có 10,3% khỏi hẳn ở tuổi dậythì; 41,8% cơn hen giảm nhẹ và có 4,2-10,8% HPQ xuất hiện ở tuổi dậy thì [22]

Giới

Cả hai giới đều có khả năng mắc HPQ, tuy nhiên theo lứa tuổi thì tỷ lệmắc HPQ ở hai giới có khác nhau Nghiên cứu về tình hình HPQ trẻ em tại

Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2001 cho thấy, bệnh nhân 5-10 tuổi chiếm tỷ

Yếu tố gia đình

Người có cơ địa dị ứng có nguy cơ mắc HPQ gấp 10-20 lần so với ngườikhông có cơ địa dị ứng [24]

Yếu tố thần kinh, nội tiết

Những trẻ bị xúc động mạnh, tình trạng lo lắng, sợ hãi, cười nhiều, khócnhiều, suy nhược, tăng cảm giác thường dễ gây khởi phát cơn hen

Yếu tố môi trường

Gây khởi phát cơn hen và hoặc gây nên các triệu chứng dai dẳng ở người

có nguy cơ, gồm vô số các dị nguyên thường gặp:

Dị nguyên đường hô hấp: là nguyên nhân chủ yếu, thường gặp nhiều

nhất như bụi nhà, các loại bụi đường phố, bụi chăn đệm, khói bếp, khói thuốc

lá, lông súc vật, phấn hoa, cây cỏ, các khí lạnh, chất có mùi, các chất thải củađộng cơ nổ như ô tô, xe máy

Dị nguyên thức ăn: Đặc biệt là các loại sữa, loại thức ăn tiếp xúc đầu

tiên với trẻ em (sữa bò, sữa trâu, sữa dê và các chế phẩm của sữa), các thức ănkhác như tôm, cua, cá, trứng, các loại thịt thú rừng

Yếu tố viêm nhiễm: Đặc biệt là các nhiễm khuẩn do virus ở trẻ nhỏ,

thường gặp virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm Theo nghiên cứu củamột số tác giả cho thấy viêm nhiễm đường hô hấp là nguyên nhân chủ yếudẫn đến cơn khó thở đầu tiên, như là viêm phế quản, viêm V.A, VMDU

1.1.2 Viêm da cơ địa

1.1.2.1 Định nghĩa

Viêm da cơ địa (Atopic Dermatitis = AD) hay chàm cơ địa (AtopicEczema) là một bệnh viêm da mạn tính, hay tái phát Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi,thường khởi phát ở trẻ em và có thể liên quan đến các bệnh dị ứng như viêmmũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn, mày đay, viêm da tiếp xúc…

- Rối loạn miễn dịch:

+ Phản ứng bất thường qua trung gian IgE (type I)

+ Phản ứng bất thường qua trung gian tế bào (type IV)

- Một số yếu tố liên quan:

+ Dị nguyên trong không khí (mạt bụi nhà, lông chó và mèo, mốc, phấn hoa)+ Thức ăn (đặc biệt sữa bò, trứng, lạc (đậu phộng), hạt điều…)

Vấn đề di truyền và gen trong bệnh VDCĐ

Tính chất di truyền trong VDCĐ rất dõ dệt, nhưng kiểu di truyền thìchưa được xác định rõ ràng là trội hay lặn Trên thực tế người ta thấy rằng

nếu cả bố mẹ đều có bệnh cơ địa thì con cái sinh ra 79% bị bệnh VDCĐ, nếumột trong hai người bị thì có 50% con cái bị VDCĐ [25] Có những bệnhnhân không có những triệu chứng lâm sàng mà con cái của họ vẫn bị ảnhhưởng, điều đó loại trừ giả thiết di truyền trội đơn giản, cũng có khi cả hai bố

mẹ bị bệnh mà có những đứa con không bị ảnh hưởng Sự điều hòa sản xuấtIgE trong Atopy có thể được đặt dưới một gen trội trên nhiễm sắc thể 11q13,trong khi đó sự biểu hiện triệu chứng lâm sàng có thể được di truyền nhiềugen, cũng như ảnh hưởng của các yếu tố môi trường

Nhiều tác giả đã kết luận rằng các yếu tố môi trường, đặc biệt trong thời

kỳ trẻ lớn, giải thích sự gia tăng tần số bệnh VDCĐ trong những thập niêngần đây [25], [26], [27]

Vấn đề về gen di truyền gần đây người ta đã phát hiện được ở ngườiVDCĐ [25], [28]:

+ Nhiễm sắc thể 11q13: chuỗi β của thụ thể có ái tính cao với IgE

+ NST 5q31-33: là gen của cytokine IL-4, IL-5.GMCSF

+ NST 14q11-1: là gen của chymas của dưỡng bào

+ NST 6q: gen của HLA-DR

+ NST 16Q11.2-11.1: gen của thụ thể IL-4

Như vậy nhiều gen đã có vai trò gây bệnh VDCĐ Cho nên dựa vào các

sự kiện và các phát hiện trên đây có thể nói rằng, viêm da cơ địa chịu ảnhhưởng của: môi trường + đa yếu tố sinh bệnh + yếu tố đa gen [31]

Suy giảm miễn dịch:

- Những thay đổi miễn dịch tại chỗ:

Tại da có tăng số lượng các tế bào (TB) Langerhans và các tế bào có tua ở

da (dermal dendritic cells), có thể do tăng sự trình diện kháng nguyên (KN) tại vịtrí viêm [32] Có sự thâm nhiễm các tế bào lympho tập trung thành từng đám ởnhú bì, xung quanh mạch máu và xung quanh các tế bào có tua Các lympho T

đều ở trong giai đoạn hoạt hóa và có biểu lộ KN HLAII Tỷ lệ TCD4/TCD8 ở da(7/1) cao hơn so với tỷ lệ TCD4/TCD8 trong máu (2/1) [25], [26], [29].

- Những thay đổi miễn dịch trong máu:

Kể từ năm 1993, một số lượng lớn các tài liệu đã mô tả các xét nghiệm

về sự đáp ứng miễn dịch bất thường như là sinh bệnh học miễn dịch của bệnhVDCĐ là vô cùng nhiều, bao gồm sự tăng cao mức độ IgE trong 80% các cáthể bị bệnh [24], [27], có báo cáo là 84% [28], tăng tiết IL-4 và IL-5 và giảminterferon gamma Tăng tiết IL-10 của tế bào monocyte với sự tăng mức độCAMP-phosphoesterase và sự tăng cao của Th2 Lymphocyte trong da với sựgiảm đồng thời của CD8, Th1 Lymphocyte [27] Hoạt tính của bạch cầu đanhân ưa axit trong da tăng cao ở phần lớn các bệnh nhân VDCĐ [29]

Cả hai nhóm tác giả ủng hộ hay chống thuyết dị ứng đều đồng ý rằngVDCĐ là một bệnh di truyền với kiểu di truyền trội quan sát được trong nhiềugia đình Sự di truyền VDCĐ nằm ở hai vị trí NST 5q31.1-3 và 11q13 [30]

sự căng thẳng về tinh thần như : học hành quá mức trong các kỳ thi của trẻ

em, những bất ổn trong sinh hoạt gia đình [26]

- Nội tiết: có một số bệnh nhân phát hiện ở tuổi dậy thì Điều này có thể

do những thay đổi nội tiết góp phần làm phát sinh bệnh

- Rối loạn chuyển hóa [26]

+ Dị nguyên tiếp xúc qua da [26]

- Các thay đổi môi trường, khí hậu [26]

1.2 VAI TRÒ CỦA VITAMIN D TRONG CÁC BỆNH DỊ ỨNG [31] 1.2.1 Cấu trúc và nguồn gốc

Vitamin D được coi như là một tiền hormon tan trong dầu Một số dạngcủa vitamin D được phát hiện:

Vitamin D1:Phân tử của hợp chất ergocalciferol với lumisterol tỷ lệ 1:1.Vitamin D2 : Ergocalciferol (sản xuất từ ergosterol)

Vitamin D3: Cholescalciferol (sản xuất từ 7 – dehydrocholesterol trong da).Vitamin D4: 22- dihydroergocalciferol

Vitamin D5: Sitocalciferol (sản xuất từ 7- dihydrositosterol)

Trong đó 2 hình thức chủ yếu của vitamin D là vitamin D2 và vitamin D3.Vitamin D3 là dạng được tổng hợp trong da của động vật và người Vitamin D2

là dạng được chiết xuất từ thực vật

1.2.2 Tổng hợp vitamin D

Da là cơ quan chính chịu trách nhiệm sản xuất vitamin D Tiếp xúc vớiánh nắng mặt trời, đặc biệt là với tia photon cực tím B (UBV) có bước sóngkhoảng 290 và 315nm gây một sự phân quang của 7-dehydrocholesterol(DHC) ở trong da 7 DHC hoặc provitamin D3 thành chất tiền vitamin D3, chấtnày đồng phân hóa thành vitamin D3 Vitamin D3 gắn với protein mang vitamin

D (DBP) và được vận chuyển trong hệ tuần hoàn Phơi nắng kéo dài không gâytăng nồng độ vitamin D3 đến ngưỡng độc do bản thân vì khi đó ánh sáng mặttrời lại gây tình trạng quang giáng hóa tiền vitamin D3 và vitamin D3 do đó điều

hòa tổng lượng vitamin D3 trong hệ thống tuần hoàn và ngăn ngừa tình trạngngộ độc [30].

1.2.3 Sự hấp thụ vitamin D qua đường tiêu hóa

Vitamin D là một chất hoà tan trong mỡ Nó chủ yếu được hấp thụ ở phầntrên của ruột non Hấp thụ vitamin D trong thức ăn cần có muối mật và bề mặthấp thu tại ruột lành lặn.Các tế bào ruột hấp thu vitamin D theo cơ chế khuếchtán thụ động và sau đó tiết vào hệ thống bạch huyết dưới dạng các vi nhũ chấp(chylomicrons) Enzym lipoprotein lipase trong tế bào nội mạc sẽ thủy phântriglyceride từ các vi nhũ chấp để tạo nên các cặn dư vi nhũ chấp, và những cặn

dư này sẽ nhanh chóng được gan loại bỏ Một phần lớn vitamin D được chuyểnhóa theo cách này Chỉ có một số ít thức ăn thường được sử dụng hàng ngày lànguồn cung cấp tốt vitamin D một cách tự nhiên như: cá hồi, cá thu, cá trích,lòng đỏ trứng và nấm shiitake phơi khô là một nguồn cung cấp vitamin D2 tốt.Khẩu phần vitamin D nhập vào qua chế độ ăn dao động từ 90IU/ngàyđến 212-392 IU/ngày đối với quần thể dân chúng khác nhau tại Hoa Kỳ đượcđánh giá qua nghiên cứu điều tra về Thăm khám và Dinh dưỡng sức khỏequốc gia (NHANES) lần thứ III Tiếp xúc toàn thân với ánh sáng mặt trờitrong 15 phút dễ dàng cung cấp 10000IU/ngày cho một người lớn da trắng.Lượng vitamin D này nhiều gấp 50 đến 100 lần lượng vitamin D trung bìnhcung cấp từ khẩu phần thức ăn Do đó, nguồn cung cấp từ khẩu phần thức ănkhông phải là nguồn quan trọng để duy trì nồng độ vitamin D ở người tiếpxúc đủ với ánh nắng mặt trời thỏa đáng [30]

1.2.4 Chuyển hóa vitamin D

Một khi vitamin D đi vào tuần hoàn từ da hoặc từ hệ bạch huyết thôngqua ống ngực nó nhanh chóng được dự trữ vào mỡ hoặc được chuyển hóa tạigan Dự trữ vitamin D trong mỡ được sử dụng vào mùa đông Tuy vậy, nhữngngười béo phì chỉ có thể tăng nồng độ vitamin D trong máu bằng một nửa sovới người có cân nặng bình thường

- Bước đầu tiên trong quá trình hoạt hóa chuyển hóa vitamin D là phảnứng hydroxyl hóa của carbon tại vị trí 25 và quá trình này xảy ra chủ yếu tại

gan Một số cytochrom P450 của gan đã được chứng minh là có hoạt tínhhydroxyl hóa carbon 25 của phức chất vitaminD, trong đó CYP2R1, có mặt ởgan và tinh hoàn có hoạt tính mạnh nhất 25(OH)D là dạng lưu hành chínhtrong tuần hoàn của vitamin D và có nửa đời sống trong tuần hoàn ở người là

10 ngày đến 3 tuần Phản ứng hydroxyl hóa tại gan được điều tiết không tốt.Nồng độ 25(OH)D huyết thanh tăng tương ứng với mức tổng hợp tại da vàkhẩu phần nhập vitamin D từ chế độ ăn, vì vậy 25(OH)D là một chỉ điểm tốtnhất về tình trạng vitamin D

- Bước thứ 2 trong quá trình hoạt hóa vitamin D là sự hình thành 1α, dihydroxivitamin D (1,25(OH)2D) bởi enzym 1α-hydroxylase có chủ yếu ởthận Nửa đời sống của 1,25(OH)2D trong tuần hoàn người vào khoảng 4 đến

25-6 giờ Nhiều tế bào và các mô khác nhau như tiền liệt tuyến, tuyến vú, đạitràng, phổi, rau thai, tế bào β của tiểu đảo tụy, tế bào xương, các tế bào miễndịch được hoạt hóa, các tế bào thành mạch máu và tế bào cận giáp điều hòatác dụng của1α-hydroxylase và có thể chuyển 25(OH)D thành dạng hormon

có hoạt tính Tăng sản xuất tại chỗ vitamin D có hoạt tính này sẽ đóng vai trònhư một yếu tố tự hormon – cận hormon một yếu tố then chốt trong chứcnăng đặc trưng của tế bào

Hoạt tính của 1α-hydroxylase tại thận được điều hòa ở một mức độ cao

và có chức năng duy trì nồng độ canxi trong giới hạn bình thường Nồng độcanxi trong huyết tương thấp sẽ kích thích enzym này bằng điều hòa chứcnăng của hormon cận giáp (PTH) Tăng nồng độ PTH trong huyết thanh thúcđẩy thận tăng sản xuất 1,25(OH)2D trực tiếp gây cảm ứng điều hòa chức năng1α-hydroxylase và theo cách gián tiếp bởi giảm nồng độ phosohat máu nhưmột hậu quả của tình trạng tăng mất phosphat qua thận do PTH kích hoạt.Hiện tượng bù trừ này giúp giữ nồng độ của hormon 1,25(OH)2D gần nhưhằng định ngay cả khi nồng độ 25(OH)D giảm thấp Tăng nồng độ của1,25(OH)2D có thể gây ngộ nhận là bệnh nhân không bị thiếu hụt vitamin Dtrong khi họ có thể bị thiếu hụt trầm trọng vitamin D

Vitamin D được bài tiết chủ yếu vào dịch mật Mặc dù một lượngvitamin D được tái hấp thu tại ruột non nhưng chu trình gan ruột của vitamin

D không được coi là cơ chế quan trọng để duy trì nồng độ ổn định Vitamin Dđược dị hóa thành các phức chất dễ tan trong nước hơn, và các chất này đượcDBP và albumin vận chuyển và được thận bài tiết ra ngoài

Dị hóa của cả 25(OH)D và 1,25(OH)2D được thực hiện nhờ enzym hydroxylase, là enzym xúc tác một loạt các bước oxy hóa giúp cắt nhỏ cácchuỗi bên và làm bất hoạt vitamin

24-Thận là vị trí chính của quá trình dị hóa vitamin D: Các phức hợp1,24,25(OH)D hoặc 24,25(OH)D được tạo ra ở thận trong điều kiện bìnhthường; tuy vậy, 24-hydroxylase có trong toàn bộ cơ thể và làm suy giảm cácđáp ứng tế bào do 1,25(OH)2D gây cảm ứng 1,25(OH)2D kiểm soát quá trìnhgiáng hóa của chính bản thân nó một cách trực tiếp bằng cách kích thích hoạttính của 24-hydroxylase hoặc gián tiếp bằng cách làm giảm nồng độ PTH Trong huyết tương, vitamin D được vận chuyển bằng cách gắn vớicác protein huyết tương Trên 99% chất chuyển hóa của vitamin D lưuhành trong tuần hoàn được gắn với protein, hầu hết là với DBP và mộtphần nhỏ được gắn với albumin và lipoprotein DBP có ái tính cao nhấtđối với 25(OH)D và 24,25(OH)2D, còn với 1,25(OH)2D thì ái tính kémhơn Nồng độ 1,25(OH)2D bình thường thấp hơn 1000 lần so với nồng độcủa 25(OH)D DBP có thể bị giảm trong bệnh lý gan, hội chứng thận hưhoặc suy dinh dưỡng DBP có thể tăng trong thời gian có thai và điều trịbằng estrogen Mặc dù có những thay đổi của DBP, nồng độ vitamin D tự

do lưu hành trong tuần hoàn dưới dạng hormon có hoạt tính luôn hằngđịnh Do đó DBP đóng vai trò như một chất đệm, nhằm dự phòng tìnhtrạng thiếu hụt hợp chất có hoạt tính và/hoặc ngộ độc DBP cũng tạo thuậncho 25(OH)D đi vào trong các tế bào của ống lượn gần của thận thông qua cơchế bắt giữ DBP trung gian qua thụ thể tại bờ bàn chải của tế bào ống thận.Megalin tạo thuận cho quá trình vận chuyển vào bên trong tế bào bằng giả túccủa màng bào tương đối với DBP và phức hợp 25(OH)D Một khi được đưa

vào trong tế bào, 25(OH)D được giải phóng và chuyển thành 1,25(OH)2Dtrong ty lạp thể nhờ xúc tác của 1α- hydroxylase.

Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa của vitamin D trong cơ thể

(Nguồn từ: Journal of Hepatology 2012; 57:897-909

Tạp chí gan mật thế giới 2012; 57:897-909)

1.2.5 Các tác dụng phân tử của vitamin D

Thụ thể của vitamin D (VDR) được biểu hiện bởi hầu hết các mô trong

cơ thể người 1,25(OH)2D gắn vào VDR và tác động như một yếu tố sao chépngược được hoạt hóa gắn kết để điều hòa quá trình vận hành của gen đáp ứngvới vitamin D VDR có ái tính với 1,25(OH)2D mạnh gấp 100 lần so với25(OH)D hoặc các chất chuyển hóa dihydroxyl khác của vitamin D Sau khigắn vào VDR , vitamin D tạo phức hợp nhị trùng không đồng nhất với thụ thể

X của acid retionic (RXR), phức hợp này tương tác với các thành phần đápứng của vitamin D (VDRE) trên DNA và kích hoạt quá trình sao chép của genđược điều hòa bởi vitamin D

1.2.6 Các tác dụng sinh lý của vitamin D

* Vitamin D trong duy trì tính hằng định nội môi canxi [32].

Khi một người bị thiếu hụt 25(OH)D, hấp thu canxi và phospho ở ruột

sẽ giảm đi, nồng độ canxi ion hóa trong huyết thanh sẽ tụt giảm và gây mộtkích thích tổng hợp và tiết PTH bù trừ (cường cận giáp trạng thứ phát) Tăngnồng độ PTH huyết tương giúp duy trì nồng độ canxi máu bằng cách làm tăngsản xuất 1,25(OH)2D tại thận, tăng quay vòng canxi của xương và tăng mấtxương, bằng cách thúc đẩy tái hấp thu canxi và bài tiết phospho của ống thận.Tăng nồng độ 1,25(OH)2D kích thích tái hấp thu canxi và phospho tại ruột vàkích hoạt hoạt tính của các hủy cốt bào nhờ đó làm tăng tính khả dụng củacanxi và phosphat trong máu

Thiếu hụt vitamin D, canxi hoặc phospho có thể làm suy giảm tìnhtrạng tạo chất khoáng bình thường của xương, vì vậy gây bệnh còi xương,nhuyễn xương hoặc loãng xương

*Vitamin D và tính miễn dịch [33], [34].

Phạm vi hoạt động sinh học của vitamin D không chỉ đơn thuần làchuyển hóa canxi và xương Các thụ thể vitamin D có nhiều ở mô và các

tế bào như tế bào đơn nhân của máu ngoại vi, tế bào lympho T hoạt hóa,

và đặc biệt là các tế bào đuôi gai (tế bào tua) Tế bào đuôi gai là tế bàochuyên trình diện kháng nguyên trong cơ thể do trên bề mặt có nhiều phân tửMHC lớp II, chúng hoạt động như những tế bào giúp kháng nguyên nhận biết

để hoạt hóa tế bào T, tế bào đuôi gai có vai trò quan trọng trong việc khởi đầu

và duy trì đáp ứng miễn dịch của tế bào miễn dịch Th2 Tế bào đuôi gai có ởnhiều cơ quan, bộ phận trong cơ thể, tập trung nhiều ở da (tế bàoLangerhans), tim, phổi, gan, thận, đường tiêu hóa… Vitamin D ảnh hưởngđến sự trưởng thành và di chuyển của các tế bào đuôi gai do đó ảnh hưởngđến sản xuất các yếu tố viêm như cytokine và chemokine 1,25(OH)2D tácđộng như một chất điều hòa hệ thống miễn dịch, dự phòng hiện tượng giảiphóng quá thừa các cytokin gây viêm và làm tăng “sự bùng nổ oxy hóa” củacác đại thực bào 1,25-Dihydroxyvitamin D làm giảm sự tăng sinh của cả hai

tế bào Th1 và Th2 cũng như giảm sản xuất IFN-γ, IL-2 và IL-5, ngược lại IL-4sản xuất bởi các tế bào Th2 đã làm tăng 1,25-(OH)2D [25] liên quan đến cácbệnh dị ứng như viêm da cơ địa, hen phế quản… Điều quan trọng nữa làvitamin D kích hoạt các peptid kháng khuẩn (cathelicidin và beta-defensin 2)

có mặt trong các bạch cầu đa nhân trung tính, bạch cầu đơn nhân, tế bào diệt

tự nhiên và trong các tế bào biểu mô lát đường hô hấp, nơi mà các tế bào nàyđóng vai trò chính bảo vệ cơ thể chống lại vi khuẩn, virus và nấm

Với những người Mỹ gốc Phi, được biết có tăng nhạy cảm với vi khuẩnlao (TB), đã được báo cáo có nồng độ 25-hydroxyvitamin D huyết thanh thấp

và kém đáp ứng với điều hòa sản xuất cathelicidin Cho thêm vitamin D vàohuyết thanh của các bệnh nhân người Mỹ gốc Phi sẽ làm tăng sản xuấtcathelicidin của đại thực bào và làm tăng tốc độ tiêu diệt vi khuẩn lao.Cathelicidin và beta-defensin 2 có hoạt tính kháng khuẩn phổ rộng, bao gồm

cả hoạt tính kháng virus và đã được chứng minh là có thể bất hoạt được virus

cúm Những người tình nguyện được tiếp xúc với virus cúm sống được làmgiảm độc tính gây nên trong mùa đông nhiều khả năng là sẽ xuất hiện triệuchứng sốt và các bằng chứng huyết thanh của một đáp ứng miễn dịch so vớinhững người tiếp xúc với virus vào mùa hè, điều này gợi ý có mối tương quangiữa nồng độ vitamin D và tính chất xuất hiện theo mùa của dịch cúm Thiếuhụt vitamin D dễ khiến cho trẻ em bị nhiễm khuẩn hô hấp Tăng nồng độvitamin D bằng cách chiếu tia cực tím và cho ăn gan cá tuyết giúp làm giảmtần suất mắc các nhiễm khuẩn hô hấp ở trẻ em Điều này gợi ý khả năng sảnxuất vitamin D khác nhau có thể ảnh hưởng đến tính nhạy cảm hoặc đề khángvới các nhiễm khuẩn và tình trạng dị ứng.

1.2.7 Bệnh căn của tình trạng thiếu hụt vitamin D

- Các yếu tố thuộc về môi trường gồm: trẻ đẻ non, da sẫm màu, ít tiếpxúc với ánh nắng mặt trời, nuôi bằng sữa mẹ, dùng kem chống nắng, hoạtđộng trong nhà, béo phì, tuổi cao, theo mùa, ở vĩ tuyến xa đường xích đạo

+ Giảm tổng hợp 25(OH)D

+ Tăng mất 25(OH)D qua nước tiểu: Hội chứng thận hư

+ Giảm tổng hợp 1,25(OH)2D: Bệnh thận mạn tính

- Còi xương.

- Tăng chuyển 25(OH)D thành 1,25(OH)2D

+ Cường cận giáp trạng tiên phát

+ Các rối loạn tạo u hạt như: bệnh sarcoidosis, bệnh lao và u lympho

- Tăng chuyển hóa: Cường giáp

1.2.8 Mối quan hệ giữa vitamin D và bệnh dị ứng qua các nghiên cứu

Gần đây với sự gia tăng của các bệnh dị ứng đặc biệt là ở trẻ em đã gâyđược sự quan tâm, chú ý của các nhà khoa học, ngoài các nguyên nhânthường thấy liên quan đến di truyền và miễn dịch, người ta còn thấy có sự liênquan đến nồng độ vitamin D trong máu ở những bệnh nhân này, nhiều nghiêncứu cho thấy có sự thiếu hụt rất lớn vitamin D ở trẻ em, sự thiếu hụt này cóliên quan mật thiết đến tần suất mắc các bệnh dị ứng ở trẻ em:

Nghiên cứu của Kull I và cộng sự (2006) ở 4089 trẻ sơ sinh đã được bổsung vitamin A và D trong suốt năm đầu sau sinh dưới hai dạng hòa tan, mộtdạng hòa tan trong nước và một dạng hòa tan trong dầu đậu phộng, theo dõivấn đề về dị ứng của các trẻ này đến khi trẻ được 4 tuổi, kết quả là trẻ em có

bổ sung vitamin A và D ở dạng hòa tan trong nước đã có gần 2 lần tăng nguy

cơ hen suyễn, và tăng mẫm cảm với thức ăn thông thường và các chất gây dịứng trong không khí tại lúc 4 tuổi so với nhóm nhận được vitamin A và Dtrong dầu đậu phộng (p≤0,05) [12]

Carlos A Camargo và cộng sự (2007) đã nghiên cứu 1194 cặp mẹ-con ởMassachusetts, đánh giá lượng tiêu thụ vitamin D của các bà mẹ trong thờigian mang thai So với các bà mẹ tiêu thụ lượng vitamin D trung bình hàngngày thấp nhất là 356 UI/ngày, những người trong nhóm tiêu thụ lượngvitamin D trung bình hàng ngày cao nhất 724 UI/ngày có nguy cơ thấp hơnvới một đứa con có tỷ lệ khò khè tái phát (p<0,01) [13]

Nghiên cứu của Searing DA và cộng sự (2010): Phân tích nồng độ25(OH)D trong 100 trẻ em bị hen độ tuổi từ 0 đến 18 tuổi Kết quả thu được

nồng độ 25(OH)D trung bình là 31 ng/ml Trong số bệnh nhân thiếu vitamin

D có 88% bệnh nhân có 25(OH)D giữa 10 và 20ng/ml Có sự tương quannghịch giữa nồng độ vitamin D và tuổi của trẻ, giá trị vitD trung bình của nữ

là 33ng/ml và 30ng/ml cho nam giới Sự khác biệt giữa vitD và giới tínhkhông có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [14]

Nghiên cứu của Gupta A và cộng sự (2011) cho thấy nồng độ 25(OH)Dđược đo ở 86 trẻ (tuổi trung bình là 11,7 năm) Kết quả cho thấy mức 25(OH)Dthấp hơn đáng kể ở nhóm hen nặng 28 [22-38] nmol/l so với nhóm trung bình56,5 [45-67] nmol/l (p < 0,01) Trong hen mức độ trung bình và hen nặng, mốiquan hệ tích cực cũng được tìm thấy giữa nồng độ 25(OH)D và mức độ kiểmsoát hen (r = 0,6; p < 0,001), theo đó nồng độ vitD trong huyết thanh cao hơnđồng nghĩa với kiểm soát hen tốt hơn, vitD huyết thanh thấp có liên quan vớităng các đợt hen cấp tính trong 6 tháng trước đó (p < 0,001) [15]

Nghiên cứu của Peroni D G (2011) và cộng sự trên 37 trẻ em bị VDCĐ,trong đó mức độ nhẹ là 13 trẻ, mức độ trung bình là 15 trẻ, mức độ nặng là 9trẻ, bằng cách sử dụng chỉ số SCORAD Họ nhận thấy rằng nồng độ25(OH)D cao hơn ở những bệnh nhân bị ảnh hưởng bởi VDCĐ nhẹ so vớinhững người có VDCĐ vừa hoặc nặng Nhìn chung các nghiên cứu cũng chỉ

ra thiếu vitamin D liên quan đến mức độ nặng của VDCĐ [11]

Nghiên cứu của Bener A và cộng sự (2011), xác định nồng độ vitamin Dhuyết thanh trên 483 trẻ kiểm soát hen và 483 trẻ khỏe mạnh, tất cả trẻ emđều dưới 16 tuổi cho thấy: trẻ bị hen có giảm đáng kể nồng độ vitamin D huyếtthanh so với trẻ không hen với p < 0,01, có 68,1% trẻ bị hen thiếu hụt nồng độvitamin D Trẻ bị hen có thiếu hụt vitamin D so với trẻ khỏe mạnh ở mức độtrung bình (48,8% so với 25,1%) và mức độ nặng là (26,3% so với 11%) với p

< 0,01, tiền sử gia đình bị hen suyễn cũng cao hơn đáng kể ở trẻ em hen Cácnghiên cứu hiện nay cho thấy rằng phần lớn các trẻ em bị hen có thiếu hụtvitamin D so với trẻ em không bị hen Sự thiếu hụt vitamin D là yếu tố dự báoquan trọng của bệnh hen suyễn ở trẻ em Qatar [10]

Nghiên cứu của A Turkeli (2016) và cộng sự trên 102 trẻ hen phế quản

và 102 trẻ khỏe mạnh từ 1-4 tuổi ở thổ nhĩ kỳ cho thấy nồng độ vitamin Dtrung bình ở trẻ mắc hen là 22,64 ± 9,96 ng/ml thấp hơn hẳn so với nhóm trẻkhông mắc hen là 32,11 ± 14,74 ng/ml với p < 0,001[35]

Nghiên cứu của tác giả Ma Xiu-Li và Zhen Yan-Fen (2011) nghiên cứu

30 trẻ hen phế quản và 40 trẻ khỏe mạnh ở Trung Quốc cũng cho kết quảvit.D trung bình ở nhóm trẻ mắc hen phế quản là 18 ± 3 ng/ml thấp hơn có ýnghĩa với trẻ không mắc hen là 43 ± 3 ng/ml (p < 0,05) [36]

Nghiên cứu của Metin Uysalol và cộng sự (2013) cũng cho thấy nồng độvitamin D trung bình ở trẻ hen phế quản mức độ nhẹ cách quãng là 22,46 ±6,03 ng/ml, ở trẻ có mức độ nhẹ dai dẳng là 17,70 ± 9,08 ng/ml, ở mức độtrung bình dai dẳng là 10,39 ± 4,84 ng/ml, ở mức độ nặng liên tục là 4,00 ±0,0 ng/ml Có sự khác biệt đáng kể giữa các mức vitamin D ở trẻ em và mức

độ nghiêm trọng của bệnh hen với p < 0,001 [37]

Nghiên cứu của Pragalatha Kumar (2017) trên 100 trẻ bị hen từ 5-15 tuổitại Ấn Độ cho kết quả nồng độ vitamin D trung bình ở mức độ nhẹ ngắt quãng

là 47,64 ng/ml, mức độ nhẹ dai dẳng là 34,69 ng/ml, mức độ trung bình daidẳng là 28,55 ng/ml, nặng dai dẳng là 19,22 ng/ml, sự khác biệt có ý nghĩathống kê với p < 0,001 [38]

Nghiên cứu của Gissou Hatami và cộng sự (2014) trên 200 trẻ em Iran bịhen từ 3-12 tuổi cho thấy hen ở mức độ nhẹ cách quãng có 79,7% thiếuvitamin D trong đó thiếu mức độ nhẹ và vừa là 21,6%, thiếu mức độ nặng là58,1% Ở mức độ nhẹ dai dẳng có 84,2% thiếu vitamin D trong đó 31,6%thiếu mức độ nhẹ, 52,6% thiếu mức độ vừa và nặng Ở mức độ trung bình daidẳng có 71,5% thiếu vitamin D trong đó có 28,6% thiếu mức độ nhẹ, 42,9%thiếu mức độ vừa và nặng [39]

Nghiên cứu của Tae Young Han và cộng sự (2015) trên 33 trẻ em HànQuốc bị viêm da cơ địa thấy có 78,8% số trẻ bị thiếu 25(OH)D cấp mức độvừa và nặng, 21,2% thiếu mức độ nhẹ [40].

Nghiên cứu của Moustafa A El Taieb và cộng sự (2013) trên 29 bệnhnhân bị viêm da cơ địa nhóm tuổi từ 2-12 tuổi thấy giá trị trung bình của25(OH)D ở nhóm trẻ bệnh là 5,4 ± 1,9 ng/ml thấp hơn đáng kể so với nồng độ25(OH)D ở nhóm trẻ khỏe là 28,9 ± 2,4 ng/ml sự khác biệt có ý nghĩa với p <0,001 [41]

Nghiên cứu của Bo Ram Cheon (2015) khi nghiên cứu 91 trẻ em VDCĐtrong độ tuổi từ 4 đến 9 tuổi thấy có 24,2% trẻ bị mức độ nhẹ, 42,9% trẻ bịmức độ trung bình và 32,9% mức độ nặng và rất nặng [42]

Nghiên cứu của Wang (2014) trên 498 trẻ bị viêm da cơ địa và 328 trẻkhỏe mạnh cho thấy có 47,8% thiếu vitamin D mức độ nặng ở nhóm VDCĐ

và 26,6% ở nhóm trẻ khỏe [43]

Nghiên cứu của Lee S A.(2013) và cộng sự ở 157 bệnh nhân viêm da cơ địa(VDCĐ), 73,3% trong số đó ở độ tuổi 0-15 tuổi cho thấy trong 36 bệnh nhân đượcchẩn đoán nhậy cảm với thực phẩm, nồng độ vitamin D cao hơn đáng kể ở bệnhnhân bị VDCĐ mức độ nhẹ (21,2 ± 5,18 ng/ml) so với những người VDCĐ mức

độ vừa (17,9 ± 4,02 ng/ml) và VDCĐ nặng (13,3 ± 5,11 ng/ml) [44]

1.2.9 Các phương pháp định lượng vitamin D

25(OH)D được sử dụng để đánh giá tình trạng vitamin D trong huyếtthanh 25(OH)D là chất chuyển hóa lưu hành chính của vitamin D có thờigian bán hủy là 2-3 tuần, nó phản ánh sản xuất vitamin D trong da cũng nhưcác hình thức bổ xung khác từ chế độ dinh dưỡng Hầu hết vitamin D[25(OH)D] đo được trong huyết thanh là vitamin D3 [25(OH)] trong khivitamin D2 [25(OH)] chỉ đạt nồng độ có thể đo được ở bệnh nhân dùng thựcphẩm bổ sung vitamin D2, vitamin D2 được xem ít có hoạt tính hơn Tuy nhiên

nó không phản ánh vitamin D lưu trữ trong các mô cơ thể 1,25(OH)2Dthường không được sử dụng để xác định tình trạng vitamin D vì nó có thờigian bán hủy ngắn khoảng 4-6 giờ và được quy định chặt chẽ bởi hormontuyến cận giáp, canxi và phosphate sao cho nó không bị giảm cho đến khi tìnhtrạng thiếu vitamin D được cải thiện.

Nồng độ 25(OH)D trong huyết thanh phụ thuộc nhiều yếu tố như chủngtộc, địa dư, điều kiện kinh tế xã hội… và các phương pháp định lượng khácnhau Cho nên trên thế giới vẫn chưa có định nghĩa chuẩn về nồng độ tối ưucủa 25(OH)D huyết thanh

Phân loại của Holick 2007: Nồng độ 25(OH)D [45]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chí lựa chọn: bệnh nhân dưới 5 tuổi được chẩn đoán hen phế quản

và viêm da cơ địa, không mắc béo phì

Tiêu chuẩn chẩn đoán hen phế quản ở trẻ em dưới 5 tuổi [46]: Theo hướng

dẫn của GINA 2016 có thể nghĩ đến hen ở trẻ dưới 5 tuổi khi có một trongnhững dấu hiệu hoặc triệu chứng sau đây:

- Ho tái phát hoặc dai dẳng, ho khan có thể tăng về đêm làm trẻ thức giấchoặc có kèm theo thở khò khè, khó thở Ho xảy ra khi gắng sức như tập thểdục, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá trong khi đó tình trạng nhiễmtrùng đường hô hấp không rõ ràng

- Thở khò khè là triệu chứng phổ biến nhất liên quan đến bệnh hen ở trẻ

em 5 tuổi trở xuống, thở khò khè xảy ra trong các hoàn cảnh khác nhau,nhưng thở khò khè xảy ra định kỳ, trong khi ngủ, khò khè tái phát, hoặc vớicác kích thích như hoạt động, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, ônhiễm không khí

- Khó thở xảy ra khi hoạt động gắng sức như tập thể dục và tái phát làmtăng khả năng chẩn đoán của bệnh hen, ở nhũ nhi cười hay khóc tương đươngvới tập thể dục ở trẻ lớn

- Các triệu chứng xuất hiện hoặc nặng lên theo mùa

- Giảm hoạt động thể lực: không thể chạy nhảy, chơi đùa, cười to nhưnhững trẻ khác; khi đi chóng mệt (muốn được bế lên)

- Trong tiền sử có mắc các bệnh chàm, viêm da cơ địa, viêm mũi dị ứnghay dị ứng thức ăn, hoặc trong gia đình có người bị hen hoặc mắc các bệnh dịứng khác

- Thử nghiệm với điều trị liều thấp corticosteroid dạng hít và khi cần cóthể dùng SABA, cải thiện lâm sàng trong hai, ba tháng điều trị và xấu đi khingừng điều trị.

- Test dị ứng: dị ứng thường xuất hiện ở trẻ hen sau 3 tuổi Có thể làmtest da hoặc định lượng IgE đặc hiệu (test da ít giá trị ở trẻ nhũ nhi)

- Chụp XQ phổi có thể giúp loại trừ các cấu trúc bất thường, nhiễm trùngmạn tính như lao, dị vật hít phải, hoặc chẩn đoán khác

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm da cơ địa ở trẻ em [47]:

Hội Da liễu Việt Nam khuyến cáo sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán củaHanifin và Rajka (1980) Để chẩn đoán VDCĐ cần có: ít nhất 3 tiêu chuẩnchính + ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ

Bốn tiêu chuẩn chính:

1 Ngứa

2 Viêm da mạn tính và tái phát

3 Hình thái và vị trí tổn thương điển hình

- Trẻ em: chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi

- Trẻ lớn và người lớn: dày da, lichen vùng nếp gấp

4 Tiền sử cá nhân hay gia đình có bệnh cơ địa dị ứng như hen, viêm mũi

dị ứng, viêm da cơ địa

7 Chàm ở bàn tay

8 IgE tăng

9 Phản ứng da tức thì tuýp 1 dương tính

10 Dễ bị nhiễm trùng da hay tái phát

11 Ngứa khi ra mồ hôi

18 Nếp dưới mắt Dennie - Morgan

19 Quầng thâm quanh mắt

20 Dày sừng quanh nang lông

21 Tiến triển bệnh có ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường và tinh thần

22 Không chịu được len và chất hòa tan mỡ

23 Nếp lằn cổ trước

- Nhóm đối chứng: sử dụng huyết thanh của trẻ dưới 5 tuổi không mắc các bệnh cấp và mạn tính, đến kiểm tra sức khỏe định kỳ, được lấy máu xét nghiệm kiểm tra và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chí loại trừ:

- Không đạt các tiêu chí nghiên cứu trên

- Bệnh nhân đang được điều trị Vitamin D hoặc các thuốc ảnh hưởng tới

sự hấp thu vitamin D như thuốc chống trầm cảm, corticoid dạng uống, tiêm…

- Bệnh nhân kèm các bệnh lý gan, thận, khớp cấp hoặc mãn tính

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu:

- Thời gian nghiên cứu: từ 01/10/2016 đến 30/09/2017

- Khoa Miễn dịch – Dị ứng – Khớp, phòng khám Da liễu bệnh viện Nhi

Trung ương.

2.3 Thiết kế nghiên cứu

- Nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang

- Cỡ mẫu: thuận tiện, 53 bệnh nhân hen phế quản và 51 bệnh nhân viêm

da cơ địa

- Nhóm đối chứng gồm 2 nhóm mỗi nhóm có 51 trẻ khỏe mạnh cùng độ tuổi

2.4 Biến số và chỉ số nghiên cứu

STT Biến cụ thể Loại biến Chỉsố/định

nghĩa/phân loại Phương pháp thu thập

1 Tuổi Định lượng Tuổi tính theo tháng Phỏng vấn

3 Địa dư Định tính Thành thị/nông thôn Phỏng vấn

tiên Định lượng Tuổi tính theo tháng Phỏng vấn

10 Các biểu hiện triệu

chứng của bệnh Định tính

Bệnh biểu hiện ở các

12 Nồng độ vitD máu Định lượng Theo phân loại của

Holick 2007 Kết quả xét nghiệm

Phân loại mức độ nặng của bệnh

*Hen phế quản:

Theo hướng dẫn của Bộ Y Tế về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HPQ

ở trẻ em dưới 5 tuổi”, ban hành ngày 12/09/2016 đánh giá mức độ nặng củabệnh hen như sau [48]:

- Phải dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng trên 2lần/tuần

- Đôi khi ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày

3 Trung bình dai dẳng

- Triệu chứng ban ngày xảy ra hàng ngày, các triệu chứng về đêm diễn ra3-4 lần/tháng

- Phải sử dụng thuốc cắt cơn hàng ngày

- Ảnh hưởng không thường xuyên đến các hoạt động hàng ngày

4 Nặng dai dẳng

- Triệu chứng xảy ra cả ngày, thức giấc về đêm >1 lần/tuần

- Phải dùng thuốc cắt cơn tác dụng nhanh để cải thiện triệu chứng vài lầnmỗi ngày

- Ảnh hưởng thường xuyên đến các hoạt động hàng ngày

* Viêm da cơ địa:

Trong thực hành lâm sàng, để đơn giản có thể áp dụng chỉ số phân loại mức

độ nặng nhẹ của bệnh như sau [49]:

- Rất nặng: tổn thương viêm nặng ≥ 30% diện tích bề mặt cơ thể

Định lượng vitamin D tại khoa Hóa sinh Bệnh viện Nhi Trung ương

Lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ống máu có chống đông bằng EDTA, ly tâmtách huyết thanh

* Định lượng 25(OH)D

Định lượng 25(OH)D huyết thanh bằng kỹ thuật xét nghiệm miễn dịchđiện hóa phát quang: sử dụng kít 25-hydroxyvitamin D 05894913190V4 tiếnhành trên hệ thống máy phân tích miễn dịch Cobas e 601 của hãng RocheDiagnostics - Thụy Sỹ tại khoa Hóa sinh bệnh viện Nhi Trung ương Phảnứng miễn dịch điện hóa phát quang định lượng 25(OH)D sử dụng một proteingắn kết vitamin D (VDBP) như là protein bắt giữ để gắn kết vitamin D3 (25-OH) và vitamin D2 (25-OH)

Nguyên lý xét nghiệm: Nguyên lý cạnh tranh

Toàn bộ các giai đoạn của xét nghiệm cần đến: 27 phút

+ Thời kỳ ủ đầu tiên :

Bằng cách ủ mẫu (15 µL) với thuốc thử tiền xử lý 1 và 2, vitamin D OH) gắn kết được phóng thích từ protein gắn kết vitamin D

(25-+ Thời kỳ ủ thứ hai:

Bằng cách ủ mẫu đã qua tiền xử lý với protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthenium, phức hợp giữa vitamin D (25-OH) và protein gắn kết vitamin D đánhdấu ruthelium được thành lập

+ Thời kỳ ủ thứ ba:

Sau khi thêm các vi hạt phủ streptavidin và vitamin D (25-OH) đánh dấu

biotin, các vị trí chưa gắn kết trên protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium

bị chiếm giữ Phức hợp gồm protein gắn kết vitamin D đánh dấu ruthelium vàvitamin D (25-OH) đánh dấu biotin được tạo thành và trở nên gắn kết với pharắn thông qua sự tương tác giữa biotin và streptavidin

+ Hỗn hợp phản ứng được chuyển tới buồng đo, ở đó các vi hạt đối từ đượcbắt giữ trên bề mặt của điện cực Những thành phần không gắn kết sẽ bị thải rangoài buồng đo bởi dung dịch ProCell/ProCell M Cho điện áp vào điện cực sẽtạo nên sự phát quang hóa học được đo bằng bộ khuếch đại quang tử

+ Các kết quả được xác định thông qua một đường chuẩn xét nghiệm trênmáy được tạo nên bởi xét nghiệm 2 điểm chuẩn và thông tin đường chuẩn chínhqua mã vạch trên hộp thuốc thử

٭Giá trị tham chiếu của nồng độ 25(OH)D huyết tương.

Phân loại của Holick 2007 [45]:

2.5 Phương pháp thu thập thông tin

- Thu thập số liệu được tiến hành theo sơ đồ nghiên cứu

- Mỗi bệnh nhân đều được hỏi tiền sử, bệnh sử, khám một cách toàn diện,làm xét nghiệm trên cùng một phòng xét nghiệm và được theo dõi bởi một mẫu

hồ sơ thống nhất

٭Tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu sẽ được:

+ Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp người chăm sóc trẻ

Khai thác kỹ tiền sử bản thân: hỏi tiền sử trẻ có mắc các bệnh như viêm mũi

dị ứng, hen phế quản, viêm da cơ địa, dị ứng thức ăn, mày đay Các vấn đề vềđiều trị, dùng thuốc

Tiền sử gia đình bị viêm mũi dị ứng, hen phế quản, dị ứng thức ăn Bản thân

ho, khò khè, mắc bệnh, điều trị, dùng thuốc và các triệu chứng diễn biến của bệnh

Lý do đưa trẻ đi khám bệnh: trẻ ho, khò khè, khó thở, ban đỏ, dát sẩn trên da,ngứa

Bệnh sử: thời gian xuất hiện bệnh? Biểu hiện bệnh như thế nào? Mức độ củacác triệu chứng?

Đã được chẩn đoán và điều trị bằng thuốc gì? Thời gian và sự tuân thủ điềutrị như thế nào?

+ Khám lâm sàng tỷ mỉ phát hiện các triệu chứng

٭٭Tuổi: Theo quy định của WHO, cách tính tuổi được quy về tháng có

chuyển đổi thống nhất ngày sinh của trẻ theo dương lịch Trường hợp bố

mẹ không nhớ hoặc nhớ không chính xác ngày sinh của con thì dựa vàogiấy khai sinh

+ Tính tuổi theo tháng:

Kể từ khi sinh tới 29 ngày được coi là 0 tháng tuổi

Kể từ ngày tròn 1 tháng đến trước ngày tròn 2 tháng (30 ngày đến 59ngày) được coi là 1 tháng tuổi

Tương tự như vậy, kể từ ngày tròn 12 tháng đến 12 tháng 29 ngày vẫnđược coi là 1 tuổi

٭ Đo chiều cao:

Đo chiều cao trẻ dưới 24 tháng tuổi: Bằng thước đo nằm của trẻ.

Đo chiều cao trẻ từ 24 tháng tuổi

Dùng một thước dây dán sát vào tường, thước dây đặt vuông góc với mặtđất và vạch 0 chạm tới mặt đất

Cân trọng lượng cơ thể:

+ Cân trẻ dưới 24 tháng tuổi

 Cân bằng cân điện tử

Thao tác chính xác, đọc kết quả và kết quả được tính bằng kg với mộtchữ số thập phân

٭Khám thực thể phổi (dành cho bệnh nhân hen phế quản)

+ Trong cơn: phổi rals rít, rals ngáy, rals ẩm to nhỏ hạt

+ Ngoài cơn: bình thường hay bất thường

+ Thông kê mô tả biến định tính

+ Thống kê mô tả biến định lượng

+ Tính các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, trung vị, tỷ lệ phần trăm+ Đánh giá mối liên quan giữa hai biến số bằng phân tích đơn biến, sửdụng tỷ suất chênh với khoảng tin cậy 95% (OR, 95%CI)

+ Kết quả nghiên cứu được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu

- Các thành viên tham gia nghiên cứu phải cung cấp đầy đủ các thông tincần thiết về nghiên cứu một cách rõ ràng, dễ hiểu và phù hợp với trình độ củangười tham gia nghiên cứu

- Tên của đối tượng nghiên cứu sẽ không ghi trên bất kỳ phiếu điều tranào, các bệnh án chỉ được đánh mã số nghiên cứu

- Khi kết quả nghiên cứu được công bố, chỉ có tên địa điểm nghiên cứutrên các báo cáo khoa học

- Cam kết thực hiện nghiên cứu đúng như đề cương nghiên cứu được hộiđồng khoa học có thẩm quyền phê duyệt

- Chỉ tiến hành nghiên cứu khi được sự đồng ý của bệnh nhân và ngườinhà bệnh nhân

2.8 Tính khả thi

- Bệnh nhân dưới 6 tuổi được bảo hiểm y tế chi trả, bệnh viện Nhi Trungương đã thực hiện được xét nghiệm định lượng VitaminD

- Số lượng bệnh nhân của hai nhóm trên nhiều, đủ số lượng

- Nhóm chứng sử dụng kết quả nghiên cứu nhóm trẻ khỏe tình nguyệnxét nghiệm

LƯU ĐỒ NGHIÊN CỨU

Lưu đồ 1.2: Lưu đồ nghiên cứu

Bệnh nhân ≤ 5 tuổi( kiểmtra sức khỏe định kỳ, không

có dấu hiệu còi xương trên

LS ) → tình nguyện làm xét

nghiệm( nhóm đối chứng )

Xác định nồng độ 25(OH)D tronghuyết thanh rồi phân làm 4 nhóm

Đánh giá mối tương

bệnh

Xác định tỷ lệ thiếuhụt vitamin D trongtừng nhóm bệnh

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Qua nghiên cứu nồng độ 25(OH)D huyết thanh của 166 trẻ em, trong

đó nhóm bệnh có 53 trẻ mắc hen phế quản, 51 trẻ mắc viêm da cơ địa tại khoaMiễn dịch – Dị ứng – Khớp và phòng khám Da liễu bệnh viện Nhi Trungương, nhóm đối chứng gồm hai nhóm, mỗi nhóm gồm 31 trẻ khỏe mạnhngoài cộng đồng, thu được kết quả sau:

3.1 Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng của đối tượng nghiên cứu

Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi giữa nhóm bệnh và nhóm đối chứng

Giá trị (tháng)

Bệnh

Trung bình

Độ lệch chuẩn Trung vị min max

sự tương đồng về độ tuổi giữa hai nhóm

Ở nhóm viêm da cơ địa, tuổi trung bình được chẩn đoán bệnh là 10,14

± 13,48 tháng, độ tuổi trung bình của nhóm đối chứng 18,36 ± 5,28 tháng

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi Nhận xét:

Trẻ hen phế quản chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 37-60 tháng (64,2%),không gặp trẻ nào dưới 12 tháng tuổi, tuổi trung bình của hen phế quản là41,58 ± 14,68 tháng

Trẻ viêm da cơ địa chủ yếu gặp ở nhóm tuổi ≤ 12 tháng (82,4%), độ tuổitrung bình của viêm da cơ địa là 10,14 ± 13,48 tháng thấp hơn nhóm hen phế quản

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:

Ở trẻ mắc hen phế quản Nam mắc bệnh chiếm tỷ lệ 52,8% và nữ 47,2%

Bệnh Tiền sử

Hen phế quản Viêm da cơ địa

Bảng 3.5: Các biểu hiện chính của bệnh hen phế quản

Có 18,9% trẻ bị hen biểu hiện triệu chứng hàng ngày, 24,5% số trẻ này

bị thức giấc về đêm trên 2 lần/tháng, 18,8% số trẻ ảnh hưởng không thườngxuyên đến các hoạt động hàng ngày ở các mức độ khác nhau

Bảng 3.7: Các biểu hiện chính của bệnh viêm da cơ địa

Bệnh Đặc điểm lâm sàng

Viêm da cơ địa

Đối xứng

ĐốiXứng

Bảng 3.8: Diện tích da tổn thương của VDCĐ

Biểu đồ 3.3: Mức độ nặng của bệnh Hen phế quản Nhận xét:

Gặp nhiều nhất là nhẹ cách quãng 45,3% nhẹ dai dẳng 30,2%, trung bìnhdai dẳng 24,5%, không gặp trường hợp nào nặng dai dẳng