ĐÁNH GIÁ BIẾN CHỨNG mắt, THẬN và mức độ KIẾM SOÁT ĐƯỜNG máu BẰNG CHỈ số hba1c ở BỆNH NHÂN đái THÁO ĐƯỜNG tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

1 ĐẶT VẤN ĐÊ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh rối loạn chuyển hóa hydrocarbon với đặc trưng glucose máu tăng giảm tiết insulin giảm chức hoạt động insulin Đái tháo đường trẻ em chiếm khoảng 10-15% tổng số bệnh nhân đái tháo đường, gặp chủ yếu thể đái tháo đường týp 1(trên 90%) Ở lứa tuổi 20, tỷ lệ mắc đái tháo đường týp cao tỷ lệ mắc bệnh ung thư, chứng xơ hóa túi mật, xơ cứng bì, viêm khớp dạng thấp loạn dưỡng [1], [8] Trong vài thập kỷ gần việc theo dõi điều trị đái tháo đường có tiến đáng kể nhờ phát triển khoa học kỹ thuật: theo dõi kiểm soát glucose máu định lượng glycated Hemoglobin (HbA1c), máy theo dõi glucose máu nhà, bút tiêm insulin Nhờ vậy việc kiểm soát glucose máu tốt tuổi thọ trung bình bệnh nhân đái tháo đường týp nâng cao đạt 55-60 tuổi [1], [35], [36] Kiểm soát glucose máu xét nghiệm HbA1c cách tốt nhất để giảm nguy biến chứng, vậy có khoảng 18% số bệnh nhân điều trị đái tháo đường Việt Nam kiểm soát tốt [1], [37] Trên giới có nhiều nghiên cứu lâm sàng, xét nghiệm bệnh nhân đái tháo đường týp Trong đặc biệt nhấn mạnh biến đổi nồng độ C-peptid tiêu chuẩn chẩn đoán phân týp đái tháo đường týp 1và đánh giá mức độ tổn thương tế bào beta tiểu đảo tụy [41], [47], [54] Đồng thời có nhiều nghiên cứu mối quan hệ kết kiểm soát glucose máu với số yếu tố tuân thủ điều trị, yếu tố nguy biến chứng bệnh nhân đái tháo đường týp [24], [49], [53] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu đái tháo đường, nhiên chưa có nhiều cơng trình nghiên cứu đầy đủ lâm sàng, xét nghiệm hiệu kiểm soát glucose máu bệnh nhân đái tháo đường týp Do chúng tơi tiến hành đề tài “Đánh giá biến chứng mắt, thận mức độ kiểm soát đường máu số HbA1C bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện Nhi trung ương” nhằm hai mục tiêu sau: (1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá tình hình biến chứng mắt thận bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị bệnh viện Nhi Trung Ương (2) Tìm hiểu mối liên quan kiểm soát đường huyết HbA1C biến chứng mắt thận bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị bệnh viện Nhi Trung Ương Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.1.1 Khái niệm Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), thì đái tháo đường “là hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose máu hậu việc thiếu /hoặc mất hoàn toàn insulin có liên quan đến suy yếu tiết hoạt động insulin” [69] Tháng năm 2003, chuyên gia thuộc “Ủy ban chẩn đoán phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ” lại đưa định nghĩa đái tháo đường “là nhóm bệnh chuyển hóa có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin, khiếm khuyết hoạt động insulin; hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức suy yếu chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu” [17] 1.1.2 Phân loại Hiện có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường, nhiên, phân loại WHO dựa vào týp bệnh sử dụng phổ biến [17], [69] 1.1.2.1 Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp chiếm khoảng 5-10% bệnh ĐTĐ nước châu Âu ĐTĐ týp bệnh tự miễn mạn tính, hậu trình hủy hoại tế bào bêta đảo tụy, làm thiếu hụt trầm trọng insulin, dẫn đến cần phải điều trị insulin để trì chuyển hóa, ngăn ngừa tình trạng nhiễm toan ceton gây mê tử vong [17], [69] Biểu tổn thương tế bào beta bệnh nhân ĐTĐ týp phản ánh tồn tự kháng thể hệ tuần hoàn: kháng thể kháng tế bào đảo tụy ICA (islet cell antibodies), tự kháng thể kháng insulin IAA(insulin autoantibodies), kháng thể chống GAD (glutamic acid decarboxylase) ICA 512 hay IA-2 [26], [41], [42] Đái tháo đường týp có hai týp: (1) týp 1a: ĐTĐ qua trung gian miễn dịch (ĐTĐ phụ thuộc insulin, ĐTĐ týp1, ĐTĐ tuổi vị thành niên…) có diện ICA, anti-GAD, IA-2, IAA (2) týp 1b: ĐTĐ không rõ nguyên nhân [42], [46], [58] 1.1.2.2 Đái tháo đường týp Liên quan đến kháng insulin rối loạn tiết insulin Các đặc điểm thường gặp người lớn 40 tuổi, bệnh khởi phát từ từ, thể trạng thường béo, ít nhiễm toan ceton, tổn thương vi mạch thường xuất sớm, nồng độ insulin máu tăng bình thường Trong vài thập niên gần đây, có tăng tần suất ĐTĐ týp gặp người trẻ thậm chí trẻ em [1], [69] Điều trị chế độ ăn, luyện tập thể dục thuốc hạ glucose máu đường uống 1.1.2.3 Đái tháo đường thai ky Đái tháo đường thai kỳ (gestationaldiabetes) phát triển thời kỳ thai kỳ thường xảy phụ nữ có tiền sử gia đình ĐTĐ Có tới 20-50% phụ nữ ĐTĐ thai nghén chuyển thành ĐTĐ týp vòng 5-10 năm [1], [69] 1.1.2.4 Những thể đái tháo đường khác (có nguyên nhân) - Đái tháo đường di truyền người trẻ đột biến gen làm khiếm khuyết chức tế bào beta (MODY - maturity onset diabetes of the young) Bệnh nhân MODY thường không béo phì có glucose máu tăng nhẹ, bị nhiễm ceton Tuổi khởi phát trước 25, thông thường trẻ em hay thiếu niên Bệnh có tiền sử gia đình rõ ràng qua nhiều hệ Đến người ta tìm thể khác đánh số thứ tự từ MODY đến MODY Mỗi gen đột biến tác động lên nhiều tiểu đảo tụy, kết bất thường nhận biết glucose máu tế bào beta rối loạn chức tiết hai [1], [57], [69] - Đái tháo đường sơ sinh xảy trẻ vòng tháng tuổi, đột biến đơn gen gây rối loạn phát triển tụy, tế bào beta, phóng thích insulin Phần lớn ca bệnh đái đường sơ sinh gây đột biến gen KCNJ11 ABCC8 mã hóa cho protein màng tế bào kênh K-ATPase gây giảm phóng thích insulin Thể bệnh đột biến điều trị thành cơng sulfunylurea [2], [34], [57] - Đái tháo đường giảm hoạt tính insulin khiếm khuyết gen (kháng insulin týp A, hội chứng Rabson - Mendenhall) [1], [69] - Đái tháo đường bệnh lý tụy ngoại tiết: viêm tụy mạn tính, vơi hóa tụy x́t ĐTĐ 30% trường hợp, tiến triển chậm, cần phải dùng đến insulin Ngồi còn có bệnh lý tụy khác như: viêm tụy cấp, ung thư tụy, phẫu thuật cắt tụy [1], [69] - Đái tháo đường bệnh lý gan: gan nhiễm sắt, gây lắng đọng sắt tiểu đảo tụy nên rối loạn tiết insulin Xơ gan dẫn đến đề kháng insulin [1], [69] - Đái tháo đường số bệnh nội tiết: cường sản u thùy trước tuyến yên vỏ thượng thận Tăng tiết GH sau tuổi dậy thì (bệnh to đầu chi Acromegalia) Cường sản u tế bào anpha đảo Langerhans làm tăng tiết hormon tăng glucose máu (glucagon) U tiết somatostatin, aldosterol gây đái tháo đường ức chế tiết insulin Nếu phẫu thuật cắt u thì glucose máu sẽ giảm [1], [69] - Đái tháo đường thuốc: số thuốc (corticoid, acid nicotinic, …) dùng kéo dài có ảnh hưởng đến chuyển hóa đường Các thuốc lợi tiểu thải muối (lasix, …) liều cao, kéo dài sẽ gây mất kali, dẫn đến ức chế tụy tiết insulin làm tăng glucose máu Hormon tuyến giáp, dùng thuốc tránh thai xuất tăng glucose máu Dùng interferon α gây nên ĐTĐ vì có kháng thể kháng lại đảo tụy Sử dụng sản phẩm (nitrosoamin, cyanid, …) có chứa chất gây độc trực tiếp cho tế bào beta đảo tụy [1], [64], [65] - Đái tháo đường bệnh ty lạp thể: bệnh di truyền từ mẹ cho đột biến AND (ít gặp với tỷ lệ 5-10% số trường hợp bị bệnh) Bệnh thường kèm theo điếc, viêm võng mạc sắc tố không điển hình, số triệu chứng thần kinh, thận vậy còn gọi ĐTĐ thể MIDD (Mitochondrial Diabetes Deafness Maternally Inherited), bệnh thường gặp lứa tuổi [1], [65], [69] - Đái tháo đường số nguyên nhân gặp khác: bất thường cấu trúc insulin Các hội chứng tăng đề kháng insulin hội chứng di truyền gặp (hội chứng Leprechaunisme, ĐTĐ thể teo mỡ, hội chứng Ralsin Mandenhall hay bệnh giả - lùn) Hội chứng Down (trisoma 21), hội chứng Klinfelter, hội chứng Turner, hội chứng Wolfram (điếc, teo thần kinh thị giác, ĐTĐ đái tháo nhạt) [1], [64], [69] 1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 1.2.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh đái tháo đường týp 1.2.1.1 Bệnh nguyên Đái tháo đường týp tế bào beta ty bị phá huỷ đưa đến thiếu hụt insulin tuyệt đối Cơ chế bệnh sinh đái tháo đường týp rất phức tạp, có nhiều yếu tố tham gia, có hệ gen nhạy cảm yếu tố mơi trường góp phần khởi động q trình bệnh Trong trình hình thành phát triển bệnh, hàng loạt phản ứng miễn dịch phức tạp xảy Tuy nhiên, vấn đề chế bệnh sinh ĐTĐ týp vẫn tiếp tục nghiên cứu Hầu hết nghiên cứu thống nhất nguyên nhân bệnh sinh ĐTĐ týp liên quan tới yếu tố: yếu tố di truyền; yếu tố môi trường yếu tố tự miễn [1], [50], [65] * Vai trò yếu tố di truyền Các yếu tố di truyền nguyên nhân ĐTĐ týp chứng minh vì yếu tố di truyền tìm thấy 5-10% trẻ sinh đôi khác trứng 27% trẻ sinh đôi cùng trứng Nhiều báo cáo cho thấy người có anh chị em ruột bị ĐTĐ týp thì nguy bị ĐTĐ týp1 trước tuổi 20 tới 6% có cha mẹ bị ĐTĐ týp thì nguy 5% [1], [57] - Vai trò của HLA (Human Leucocyte Antigen) Đái tháo đường týp rối loạn di truyền truyền trực tiếp mà thông qua phối hợp gen nhạy cảm; gen nằm vị trí khác nhiễm sắc thể, vị trí chủ yếu nằm vùng HLA nhánh ngắn nhiễm sắc thể thứ HLA có hai lớp: lớp I lớp II HLA lớp II có vai trò rõ ràng Các allen chính liên quan đến ĐTĐ týp HLA-DR 3, HLA-DR4, HLA-DW3, HLA-DW4, [1], [65] * Vai trị yếu tố mơi trường Yếu tố môi trường coi có vai trò quan trọng việc khởi phát bệnh đái tháo đường týp Các nghiên cứu kết luận nhiều người có gen nhạy cảm khơng có yếu tố mơi trường cần thiết để kích thích trình khởi phát tự miễn thì bệnh ĐTĐ không xảy [1], [19] Một yếu tố quan trọng nhiễm virus tạo kháng thể chống lại tế bào tiểu đảo tụy gây viêm hủy hoại tế bào Virus yếu tố xem hay gặp nhất, điển hình virus sởi, viêm gan, rubella, Coxsackie, Entero virus v.v [1], [67] Nhiễm độc hóa chất, thuốc như: aloxen, streptozotocin, pentamidin Các độc chất tấn công trực tiếp vào tế bào beta tiểu đảo tụy gây ĐTĐ [1], [65] Các stress yếu tố khởi phát bệnh đái tháo đường Yếu tố địa lý, thời tiết khí hậu có vai trò sinh lý bệnh ĐTĐ Người ta thấy tỷ lệ ĐTĐ týp đặc biệt cao Phần Lan, đảo Sardinia thuộc Italia Bệnh tăng lên vào mùa thu mùa đông, giảm vào mùa hè [1], [25], [66] * Vai trò yếu tố miễn dịch Người ta phát có tới 60% bệnh nhân ĐTĐ týp có kháng thể kháng tế bào tiểu đảo tụy(ICA) thời điểm chẩn đoán ĐTĐ, xét nghiệm có giá trị phát nguy ĐTĐ người thân gia đình bệnh nhân ĐTĐ týp Kháng thể kháng insulin (IAA) tìm thấy 30-60% bệnh nhân ĐTĐ týp Những IAA phát từ trước bắt đầu điều trị insulin bệnh nhân ĐTĐ týp [1], [25], [58] Các báo cáo cho thấy tự kháng thể tế bào tiểu đảo tụy có nhiều týp khác Có týp tự kháng thể thường gặp: (1) tự kháng thể bào tương tế bào tiểu đảo; (2) kháng thể bề mặt tế bào tiểu đảo; (3) đích kháng nguyên tế bào tiểu đảo [1], [58] 1.2.1.2 Bệnh sinh Insulin đóng vai trò quan trọng chuyển hóa glucid, protid, lipid Khi thiếu insulin, giảm vận chuyển glucose vào tế bào, tăng huy động glucose từ tế bào gan tăng hủy glycogen, sử dụng đường giảm làm tăng glucose máu Khi glucose máu vượt ngưỡng thận (180mg/dl) thì có đường niệu, tăng glucose máu giảm insulin kích thích trung tâm khát Khi thiếu lượng, thể huy động acid béo từ mơ mỡ vào chuyển hóa, giảm tổng hợp protid, tăng huy động acid amin Quá trình rối loạn làm tăng tiết GH, glucagon, adrenalin làm tăng hoạt tính enzym acylcarnitin, làm tăng glyceron acid béo tự do, thể cetonic máu Bệnh nhân đái nhiều – uống nhiều – ăn nhiều mà thể vẫn gầy sút Nếu không điều trị sớm sẽ có rối loạn nước điện giải, toan chuyển hóa, rối loạn chức tế bào não dẫn đến hôn mê đái tháo đường [1], [8], [19] Khi ĐTĐ týp có biểu lâm sàng thì hầu hết tế bào beta tuyến tụy bị tổn thương Quá trình tổn thương thực chất trình tự miễn dịch, khái quát theo bước sau: (1) giai đoạn nhạy cảm gen; (2) giai đoạn khởi phát trình tự miễn; (3) giai đoạn hoạt động miễn dịch ( còn gọi giai đoạn biểu lộ tự kháng thể); (4) giai đoạn mất khả tiết insulin; (5) giai đoạn ĐTĐ lâm sàng;(6) giai đoạn phá hủy hoàn toàn gần hoàn toàn tế bào beta, giai đoạn thường có kèm theo biến chứng [1], [25], [65] 1.2.2 Lâm sàng, cận lâm sàng đái tháo đường týp 1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng đái tháo đường týp Các triệu chứng cổ điển đái tháo đường trẻ em giống người lớn Đó tiểu nhiều, khát nhiều, uống nhiều, ăn nhiều gầy sút cân nhanh chóng thời gian ngắn Tuy nhiên yếu tố bệnh trẻ em thường tự miễn nên bệnh cảnh lâm sàng thường nặng người lớn, cấp diễn, rầm rộ từ lúc phát lần đầu thường dễ xảy hôn mê nhiễm toan ceton sớm [1], [2], [25] Bệnh lý khác kèm theo gặp: viêm da, chốc lở đầu, nhọt ngồi da khó điều trị, viêm họng, viêm phổi, nhiễm trùng tiết niệu [8], [10], [65] 1.2.2.2 Cận lâm sàng đái tháo đường týp + Glucose máu lúc đói tăng cao, xét nghiệm làm lần ≥ mmol/l có mẫu xét nghiệm ngẫu nhiên glucose máu ≥ 11,1 mmol/l [1], [69] + Ceton máu: bình thường 20-25mg% Trong nhiễm toan ceton, ceton máu tăng gấp 2-3 lần: 70-80mg% [10], [52], [68] 10 + Định lượng Glycosylated Hemoglobin (HbA1c): HbA1c tạo thành gắn kết đường máu với haemoglobin Đây phản ứng glycosyl hóa chiều không thuận nghịch Bình thường HbA1c chiếm 4-6% toàn hemoglobin Sự hình thành HbA1c xảy chậm 0.05% ngày, tồn suốt đời sống hồng cầu 120 ngày, thay đổi sớm nhất vòng tuần lễ [25], [35], [61] HbA1c tăng >7% [5] + Định lượng nồng độ insulin giảm mất Insulin sản xuất từ tế bào beta tụy đảo Nồng độ insulin bình thường: - 15 µU/ml trẻ ≤ 10 tuổi, 13 - 25 µU/ml trẻ >10 - < 20 tuổi [32] + Xét nghiệm tự kháng thể: IAA, ICA, anti-GAD dương tính + Định lượng nồng độ C-peptid thấp mất Nồng độ C-peptid bình thường: 0.86 – 1.0 nmol/l [3], nhiên số thay đổi khác tùy theo quần thể nhóm tuổi khác + Glucose niệu: Bình thường đường niệu rất ít (dưới 10g/24 giờ) không phát phương pháp định tính Trong đái tháo đường, đường niệu tăng rất cao có 200-300g/24 [10] + Ceton niệu : bình thường khơng có nước tiểu Khi xuất dấu hiệu diễn biến rất nặng [10] + Điện giải đồ: thường thấy có rối loạn điện giải mất nước cấp Có thể gặp nồng độ natri giảm, kali tăng [8] Tuy nhiên, theo Phạm Quang Thái, điện giải ít thay đổi bệnh nhân ĐTĐ nhẹ, chủ yếu gặp rối loạn nước, điện giải bệnh nhân hôn mê nhiễm toan ceton [11], [16] + Các xét nghiệm protid, lipid, cholesterol, ure, creatinin máu bệnh nhân bị đái tháo đường lâu ngày góp phần đánh giá trình điều trị theo dõi biến chứng [8], [10] TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt Tạ Văn Bình, (2007), Những nguyên lý tảng bệnh đái tháo đường – tăng glucose máu, NXB Y học, Hà Nội Vũ Chí Dũng, (2012), “Những dạng khác tiểu đường: đơn gen sơ sinh”, Hội đái tháo đường nội tiết thành phố Hồ Chí Minh: Diabetes management in young people, ISPAD postgraduate course Trương Ngọc Dương, (2009), “Nghiên cứu nồng độ C-peptid, insulin, tự kháng thể kháng insulin, số số oxy hóa/chống oxy hóa bệnh nhân đái tháo đường typ 1”, Luận án tiến sỹ y học, Học Viện Quân Y Gcoff Ambler, et al, (2009), Cẩm nang chăm sóc trẻ em thiếu niên bị bệnh tiểu đường, nd Vietnamese ed Bibliography ISBN 978-09579443-2-9 Nguyễn Thị Hoàn, (2007), “Quản lý điều trị đái tháo đường týp 1” Khuyến cáo điều trị bệnh đái tháo đường Việt Nam, Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, Nhà Xuất Y học p131-155 Phạm Thị Hồng Hoa, Nguyễn Quang Bẩy, (2007), “Khuyến cáo phòng ngừa điều trị biến chứng mắt đái tháo đường” Khuyến cáo điều trị bệnh đái tháo đường Việt Nam, Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, Nhà Xuất Y học Tr 72-81 Võ Thị Mỹ Hòa (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng biến chứng mắt thận bệnh ĐTĐ trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi trung ương”, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Hoàn các đồng nghiệp, (1991), “Tình hình bệnh đái tháo đường 20 năm viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học 10 năm (1981-1990) Tr:355-61 Ngô Thị Phương Nga, (2009), “Nghiên cứu tình trạng kiểm soát glucose huyết số biến chứng muộn trẻ em đái tháo đường bệnh viện Nhi Trung Ương”, Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội 10 Thái Hồng Quang, Hoàng Trung Vinh, (2007), “Khuyến cáo phòng chống điều trị biến chứng thận đái tháo đường”, Khuyến cáo điều trị bệnh đái tháo đường Việt Nam, Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, Nhà Xuất Y học Tr.47-57 11 Phạm Quang Thái, (1999), Đặc điểm lâm sàng điều trị bệnh đái tháo đường trẻ em điều trị Bệnh viện Nhi trung ương”, Luận văn thạc sĩ y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội 12 Bùi Phương Thảo, Nguyễn Thị Hoàn, (2009), “Biến chứng mắt đái tháo đường typ trẻ em bệnh viện Nhi Trung Ương”, Tạp chí nghiên cứu Y học Vol 57: Sup: p44-48 13 Hoàng Thị Diễm Thúy, (2009), “Đặc điểm hệ thận tiết niệu trẻ em”, Bài giảng Bộ môn Nhi, Đại học Y Hà Nội 14 Nguyễn Hải Thủy, (2007), “Bệnh lý thần kinh đái tháo đường: phân loại – chẩn đoán – điều trị - dự phòng” Khuyến cáo điều trị bệnh đái tháo đường Việt Nam, Hội Nội tiết Đái tháo đường Việt Nam, Nhà Xuất Y học Tr 58-74 15 Lê Nam Trà, (2003), “Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90 – kỷ XX”, Nhà xuất Y học 16 Cao Quốc Việt, Nguyễn Thu Nhạn, Nguyễn Thị Hoàn, (1995), “Đái tháo đường trẻ em số đặc điểm lâm sàng xét nghiệm” Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Viện bảo vệ sức khỏe trẻ em 1991-1995 Tr:153-7 Tiếng Anh 17 Amarican Diabetes Association (2008), “Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus” Diabetes Care 31: p S55-S60 18 American Diabetes Association (2006), “Standards of medical care for patients with Diabetes mellitus” Diabetes care 29(S1), pp:4s-42s 19 Atkinson, M.A and G.S Eisenbarth (2001), “Typ1 diabetes: new perspectives on disease pathogenesis and treatment” Lancet, 358(9277): p.221-9 20 Am J Kidney Dis (2002), “K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification” National Kidney Foundation Feb;39(2 Suppl 1):S1-266 21 Bognetti E., Calori G., et al., (1997), “Prevalence and correlations of early microvascular complications in young type diabetes patients: role of puberty” J Pediatr Endocrinol Metab 10(6): p587-92 22 Bouhanick B, Raguin H et al (2003), “Description of microangiopathy in children with type diabetes mellitus, 19 years retrospective study”, Diabetes metabolism; 29, pp: 395-402 23 Chillaron JJ., et al., (2012), “Chonic complications in type diabetes mellitus Analysis of a cohort of 291 patients with a mean evolution tim of 15 years” Rev Clin Esp 212(8): p 375-82 24 David B Dunger, M Loredana Marcovecchio, Francesco Chiarelli (2008), “Complications of type diabetes in adolescents” BMJ-30 august Vol 337, pp: 337-377 25 David B Sack, (2011), “A1C Versus Glucose Testing: A comparison” Diabetes care 34(2): 518-523 26 Decichez, K., et al., (2000), “Use of an islet cell antibody assay to identify type diabetic patients with rapid decrease in C-peptide levels after clinical onset” Belgian Diabetes Registry Diabetes Care 23(8): p.1072-8 27 Donaghue KC., et all., (2007), “ ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007 ”, Pediatric Diabetes: 8, pp:163-170;408-418 28 Edna S Majaliwa, Emanuel Munubhi (2007), “Survey on Acute and Chronic Complications in Children and Adolescents With Type Diabetes at Muhimbili National Hospital in Dar es Salaam, Tanzania" Diabetes care, Volum 30, Number 9, pp: 2187-2192 29 Eric S.Kilpatrick, et al., (2009), “Effect of glucose variability on the long term risk of microvascular complications in type diabetes” Diabetes Care 32(10): p.1901-3 30 Fawaz Ammari (2004), “Long term complication of type diabetes mellitus in the Western area of Saudi Arabia” Diabetologia Croatica 04No2, pp:59-64 31 Fong Sd, Aiello I et all (2004), “Retinopathy in diabetes”, Diabetes care; 25 (1), pp: 84-87 32 Grank D B (1967), Fasting serum insulin level in childhood Arch.Dis.Childh 42: p375-78 33 Grauslund J., (2011), “Eye complications and markers of morbidity and mortality in long-term type diabetes” Acta Ophthalmol 89(1): p.1-19 34 Hooi Leng Ooi, Loo Ling Wu (2012), “Three cases of permanent neonatal diabetes mellitus: genotypes and management outcome” Singapore Med J 53(7): e142 35 International Expert Committee (2009), “Report on the role of the A1C assay in the diagnosis of diabetes” Diabetes Care 32(7): p 1327-34 36 ISPAD (International Society for Perdiatric and Aldolescent Diabetes) Consensus Guidelines 2000 “ISPAD Consensus Guidelines for the Management of Type Diabetes Mellitus in Children and Aldolescents” www.fdgdiabete.it/public/draft_idf_2010.pdf 37 Jay S Skyler (2004), “Effects of Glycemic Control on Diabetes complications and on the prevention of diabetes”, Clinical Diabetes: 22, pp:162-166 38 Jean-Claude Carel and Claire Levy-Marchal (2008), “Renal complications of childhood type diabetes”, British Medical Association journal, 29 March; 336, pp: 677-678 39 Jean M Laurence, et al., (2009), “Diabetes in Hispanic American Youth: prevalance, incidence, demographics, and clinical characteristics”, Diabetes Care, 32(S2): p.S123-32 40 Knip, M., (2002), “Natural course of preclinical type diabetes” Horm Res 57 Suppl 1: p 6-11 41 Karlsson, F.A., et al., (2000), “Beta-cell activity and destruction in type diabetes” Ups J Med Sci 105(2): p.85-95 42 Komulainen, J., et al., (1999), “Clinical, autoimmune, and genetic characteristics of very young children with type diabetes” Childhood Diabetes in Findland (DiMe) Study Group Diabetes care 22(12): p.1950-5 43 Lepore G., Bruttomesso D., et al., (2002), “ Glycaemic control and microvascular complications in a large conhort of Italian type diabetic out – patients” Diabetes Nutr Metab 15(4): p.232-9 44 Lièvre M., Marre M., et al., (2005), “Cross-sectional study of care, socio-economic status and complications in young French patients with type diabetes mellitus” Diabetes Metab 31(1): p.41-6 45 Lueder TG, Silverstein J (2005), “Screening for retinopathy in the pediatric patients with type diabetes mellitus”, Pediatrics; 116 (1), p 270-273 46 Ludvigsson J, et al., (1997), “Autoantibody in relation to residual isulin secretion in children with IDDM” Diabetes Res Clin Pract 35 (2-3): p 81-9 47 Ludvigsson J, et al., (2012), “C-peptide in the classification of diabetes in children and adolescents Pediatric Diabetes 13(1):45-50 48 Maria Svensson, Jan Eriksson (2004), “Early glycemic control, age at onset and development of microvascular complication in childhood”, Diabetes Care, volume 27, number 4, pp 955-969 49 Maria E Craig, Timothy W Jones, et al., (2007), “Diabetes care, glycemic control, and complications in children with type diabetes from Asia and the Western Pacific Region”, Journal of Diabetes and its Complication 21, pp: 280-287 50 Michael J Haller, Janet H Silverstein, and Arlan L Rosenbloom (2007), “Type Diabetes in the Child and adolescent”, Pediatric Endocrinology Volume FimaLifshitz Pediatric Sunshine Academics, California U.S.A pp 57-82 51 Morris AD, Boyle DI, et al., (1997), “Adherence to insulin treatment, glycaemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus” The DARTS/MEMO Collaboration Lancet 350(9090): p 1505-10 52 Neu A., Willasch A., et all (2003), “Ketoacidosis at onset of type diabetes mellitus in children – frequency and clinical presentation”, Pediatr Diabetes, 4(2), p:77-81 53 Pamianco G, Costacou T., et al, (2006), “ The 30 years natural history of type diabetes complications, the Pittsburgh epidemiology of diabetes complication study experience”, Diabetes; 55, pp:1463-1469 54 Perusicová J, Bárová H, Hill M, Masek Z., (2002), C-peptide as the decisive factor for classification of type diabetes mellitus and type diabetes mellitus.Vnitr Lek.;48(6):490-9 55 Porta M, Dalmasso et all (2004), “Pre-pubertal onset of type diabetes and appearance of retinopathy”, Diabetes Metabolism; 30 (3), pp: 229-233 56 Rohlfing CL, Wiedmeyer HM, Little RR, England JD, Tennill A, Goldstein DE (2002), Defining the relationship between plasma glucose and HbA(1c): analysis of glucose profiles and HbA(1c) in the Diabetes Control and Complications Trial Diabetes Care 25(2):275-8 57 Richard B Horenstein and Alan R Shuldiner (2004), Genetics of Diabetes Reviews in Endocrine & Metabolic Disorders; 5: 25-36 58 Sabbah E., et al., (2000), “Genetic, autoimmune, and clinical characteristics of childhood and adult onset type diabetes” Diabetes care 23(9): p.1326-32 59 Schwartz GJ, Gauthier B J (1985), A simple estimate of glomerular filtration rate in adolescent boys Pediatr Mar;106(3): p.522-6 60 Schwartz GJ, Feld LG, Langford DJ (1984), A simple estimate of glomerular filtration rate in full-term infants during the first year of life J Pediatr Jun;104(6):p.849-54 61 Shakar A, Klein R et al., (2007), “Association between glycosylated hemoglobin level and cardiovascular and all cause mortality in type diabetes”, American Journal of Epidemiology; 166 (4), pp: 393-402 62 Stipancic G., et al., (2011), “Clinical characteristics at presentation of type diabetes mellitus in children younger than 15 year in Croatia” J Pediatr Endocrinol Metab 24(9-10): p.665-70 63 Tahirovic H., et al., (2007), “Clinical and laboratory characteristics at onsset of type diabetes mellitus in children” Lijec Vjesn 129(3-4): p61-5 64 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2003), “Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus” Diabetes Care 26: p.S5-S20 65 Waldo E Nelson, (2007), “Diabetes mellitus” Text book of pediatrics, 18th Edition Chapter 590 66 Weets, I., et al., (2002), “Sex- and season-dependent differences in Cpeptide levels at diagnosis of immune-mediated type diabetes” Diabetologia 49(6): p1158-62 67 Wing-Chi G Yeung, et al., (2011), “Enterovirus infection and type diabetes mellitus: systematic review and meta-analysis of observational molecular studies”, BMJ 2011; 342 doi: 10.1136/bmj.d35 68 Wolfsdorf J, Craig ME, et al., (2006), Diabetic Ketoacidosis ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007 Pediatric Diabetes: 8: p.28-42 69 WHO, (1999), Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and it’s Complications Report of a WHO Consulation Part 1: Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus WHO/NCD/NCS/ 99.2 70 Xin Y., Yang M., et al, (2010), “Clinical features at the onset of childhood type diabetes mellitus in ShenYang, China” J Paediatr Health 46(4): p.171-5 MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐÊ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG .3 1.1.1 Khái niệm 1.1.2 Phân loại .3 1.2 ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP .6 1.2.1 Nguyên nhân, chế bệnh sinh đái tháo đường týp 1.2.2 Lâm sàng, cận lâm sàng đái tháo đường týp 1.2.3 Biến chứng đái tháo đường týp .11 1.2.4 Điều trị đái tháo đường týp 15 1.3 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP .20 1.3.1 Các nghiên cứu giới 20 1.3.2 Các nghiên cứu Việt Nam .21 Chương 23 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .23 2.1 ĐỐI TƯỢNG 23 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu chọn mẫu 24 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 28 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 Chương 33 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33 3.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 34 3.2.1 Triệu chứng lâm sàng bệnh nhân thời điểm nghiên cứu 34 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng .36 3.2.3 Các biến chứng đối tượng nghiên cứu .39 3.2.4 Phân bố đặc điểm biến chứng theo thời gian phát bệnh 40 3.3 MỨC ĐỘ KIỂM SỐT GLUCOSE MÁU VÀ MỚI LIÊN QUAN GIỮA CÁC BIẾN CHỨNG VỚI MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT GLUCOSE MÁU 43 3.3.1 Biện pháp điều trị insulin 43 3.3.2 Kết kiểm soát glucose máu 43 3.3.3 Mối liên quan biến chứng với mức độ kiểm soát glucose máu 46 Chương 49 BÀN LUẬN 49 ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49 KẾT LUẬN 58 KIẾN NGHỊ 59 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BTKĐTĐ Bệnh thần kinh đái tháo đường BVMĐTĐ Bệnh võng mạc đái tháo đường DCCT The Diabetes Control and Complications Trial – Thử nghiệm lâm sàng kiểm soát glucose máu biến chứng ĐTĐ Đái tháo đường HbA1c Hemoglobin A1 chain HLA Human leucocyte antigen – Kháng nguyên kháng bạch cầu người IA2 Insulinoma antigen IAA Insulin autoantibody – tự kháng thể kháng insulin ICA Islet cell antibodies - Kháng thể kháng tế bào đảo tụy ISPAD International Society for Perdiatric and Aldolescent Diabetes – Tổ chức quốc tế dành cho trẻ em vị thành niên mắc đái tháo đường GAD Glutamic acid decarboxylase MODY Maturity onset diabetes of the young – Đái tháo đường khởi phát sớm người trẻ LADA Latent autoimmune diabetes oí aldulthood - Bệnh đái tháo đường tự miễn muộn người lớn WHO World Health Organization - Tổ chức Y tế giới DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1 Kiểm soát đương huyết theo Tổ chức quốc tế dành cho trẻ em vị thành niên mắc ĐTĐ 2006-2007 [36] .29 Bảng 2.2: Mức độ tổn thương võng mạc [31] 29 Bảng 2.3 Xác định tiết albumin niệu bất thường [13] 30 Bảng 3.1 Tuổi chẩn phát bệnh đối tượng nghiên cứu 33 Bảng 3.2 Tiền sử gia đình có người thân mắc bệnh ĐTĐ 34 Bảng 3.3 Thời gian phát bệnh 34 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng đối tượng nghiên cứu 34 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng nhóm chẩn đốn lần đầu .35 nhóm điều trị .35 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm máu đối tượng nghiên cứu 36 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm máu nhóm bệnh nhân chẩn đốn lần đầu nhóm bệnh nhân điều trị 37 Bảng 3.8 Biến đổi kết xét nghiệm máu đối tượng nghiên cứu 38 so với giá trị bình thường 38 Bảng 3.9 Kết xét nghiệm nước tiểu đối tượng nghiên cứu 38 Bảng 3.10 Kết xét nghiệm nước tiểu nhóm chẩn đốn lần đầu nhóm điều trị 39 Bảng 3.11 Phân bố biến chứng đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.12 Phân bố biến chứng nhóm chẩn đốn lần đầu 40 nhóm điều trị 40 Bảng 3.13 Phân bố biến chứng theo thời gian phát bệnh 40 Bảng 3.14 Đặc điểm biến chứng mắt theo thời gian phát bệnh 41 Bảng 3.15 Đặc điểm biến chứng thận theo thời gian phát bệnh 42 Bảng 3.16 Phân bố bệnh nhân theo phân loại NKF/KDOQI 43 Bảng 3.17 Liều insulin trung bình sử dụng 43 Bảng 3.18 Mức độ kiểm soát glucose máu theo glucose sau điều trị tháng so với trước điều trị 43 Bảng 3.19 Mức độ kiểm soát glucose máu theo glucsose hai nhóm bệnh nhân sau tháng điều trị 44 Bảng 3.20 Mức độ kiểm soát glucose máu theo HbA1c sau tháng điều trị so với trước điều trị 44 Bảng 3.21 Mức độ kiểm soát glucose máu theo HbA1c nhóm bệnh nhân chẩn đốn lần đầu nhóm điều trị sau tháng điều trị 45 Bảng 3.22 Mức độ kiểm soát glucose máu theo giới, địa dư 45 Bảng 3.23 Mức độ kiểm soát glucose máu theo thời gian phát bệnh 46 Bảng 3.24 Mối liên quan biến chứng mắt với nồng độ glucose máu 46 Bảng 3.25 Mối liên quan biến chứng mắt với HbA1c 47 Bảng 3.26 Mối liên quan biến chứng thận với glucose máu .47 Bảng 3.27 Mối liên quan biến chứng thận với HbA1c 48 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân đái tháo đường týp theo giới 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân đái tháo đường týp theo địa dư .34 ... tài ? ?Đánh giá biến chứng mắt, thận mức độ kiểm soát đường máu số HbA1C bệnh nhân đái tháo đường Bệnh viện Nhi trung ương? ?? nhằm hai mục tiêu sau: (1) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh. .. đánh giá tình hình biến chứng mắt thận bệnh nhân đái tháo đường týp điều trị bệnh viện Nhi Trung Ương (2) Tìm hiểu mối liên quan kiểm soát đường huyết HbA1C biến chứng mắt thận bệnh nhân đái tháo. .. ? ?Biến chứng muộn bệnh nhân đái tháo đường tưp 1” cho thấy 291 bệnh nhân có 37,8% mắc biến chứng mạch máu Trong biến chứng vi mạch chiếm 35,7%, biến chứng mạch máu lớn chiếm 2,76 % có 5,5% bệnh