- Ngoài ra các vi khuẩn có khả năng sản xuất các enzym phân giải protein có thể làm suy giảm
3.3.Liên quan nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 huyết thanh
3.3.1. Nhóm chứng
Biểu đồ 3.3. Tương quan nồng độ 25(OH)D3 và LL-37 nhóm chứngNhận xét: Nhận xét:
Tương quan thuận khá chặt chẽ (r2 =0.3742, r=0.61, 0.04 < r2 <0.56) theo phương trình: y = 0.1456x + 11.894 (y là nồng độ LL-37, x là nồng độ 25(OH)D3)
3.3.2. Nhóm bệnh
Biểu đồ 3.4. Tương quan nồng độ 25(OH) D3 và LL-37 nhóm bệnhNhận xét: Nhận xét:
Tương quan khá chặt chẽ ( r2= 0.352, r=0.57, 0.05 <r2< 0.63) đồng biến theo phương trình: y= 0.1975x + 10.098.
3.3.3. Mối tương quan giữa số lượng bạch cầu máu và LL-37.
Biểu đô 3.5. Tương quan số lượng bạch cầu và LL-37.
Nhận xét: Khơng có mối tương quan tuyến tính giữa số lượng bạch cầu và LL-37 (-0,28 <r2<0,3).
Chương 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhi NKTN
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới
Nhóm nghiên cứu của chúng tơi gồm 66 bệnh nhi bị NKTN, trẻ nhỏ nhất bị bệnh là 2 tháng 15 ngày, trẻ lớn nhất là 12 tuổi 2 tháng. Trong đó nhóm trẻ nhỏ dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ cao 57,6%, trẻ lớn hơn 2 tuổi chiếm tỷ lệ 42,4%. Theo nghiên cứu của các tác giả trên thế giới và Việt Nam trẻ dưới 2 tuổi là lứa tuổi dễ bị NKTN nhất do sức đề kháng còn yếu, tổ chức thận tiết niệu chưa trưởng thành, khả năng kháng khuẩn của niêm mạc bàng quang cũn kộm đặc biệt VUR hay gặp ở lứa tuổi này và đây là một yếu tố nguy cơ cao. Nghiên cứu ở Mỹ cho thấy trẻ dưới 2 tuổi hay bị mắc NKTN nhất mỗi năm có khoảng 5% phải nhập viện vì bệnh này, 7,5% trẻ dưới 3 tháng tuổi bị NKTN [75]. Tại Việt Nam nghiên cứu tại viện Nhi TW tỷ lệ NKTN ở nhóm dưới 2 tuổi chiếm tỷ lệ nhiều nhất năm 1999 là 56,25%, năm 2005 là 66,67% [9], [17]. Trẻ càng nhỏ nguy cơ mắc bệnh cao hơn đây là mối quan ngại của cả gia đình người bệnh và thầy thuốc vì bệnh dễ bị bỏ qua do triệu chứng khơng điển hình nếu khơng được phát hiện và điều trị sớm sẽ dẫn tới sẹo thận, tăng huyết áp, suy thận mạn sau này hoặc có thể bị tử vong do nhiễm khuẩn huyết.
Nghiên cứu gồm 39 trẻ trai chiếm 59,1% và 27 trẻ gái chiếm 40,9% sự khác nhau này khơng có ý nghĩa thống kê (p>0.05). Theo nhiều nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ gái nhiều hơn ở trẻ trai do đặc điểm giải phẫu đường tiểu. Nghiên cứu tại Mỹ cho thấy đối với trẻ trên 1 tuổi tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ trai 0,1-0,2%, trẻ gái 1-2% [75]. Theo Cochat dưới 1 tuổi trẻ trai mắc bệnh nhiều hơn trẻ gỏi cú khoảng 2,5% bé trai và 0,5% bé gái bị bệnh trong đó lứa tuổi sơ sinh tỷ lệ nam: nữ mắc NKTN 4:1, ngoài lứa tuổi
này NKTN tăng cao hơn hẳn ở trẻ gái, lứa tuổi học sinh tỷ lệ nữ: nam là 30:1 [86], nhìn chung trong thời kỳ thơ ấu khoảng 2% trẻ trai và khoảng 8% trẻ gái bị NKTN [33]. Nghiên cứu tại Australian 1998-2007 tỷ lệ mắc NKTN ở trẻ gái chiếm tỷ lệ 64% trong tổng số bệnh nhi bị bệnh này [31]. Sự khác biệt của
nghiên cứu này so với các nghiên cứu của các tác giả khác có thể giải thích do cỡ mẫu nghiên cứu cịn nhỏ và cách chọn mẫu vào nhóm nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu của chúng tôi gồm những bệnh nhi được chẩn đoán xác định NKTN dựa vào kết quả cấy vi khuẩn niệu: số lượng ≥ 105/mL nước tiểu trong khi nhiều trường hợp VK niệu (-) nhưng bạch cầu niệu nhiều và có yếu tố nguy cơ cao vẫn được chẩn đoán là NKTN hoặc bệnh nhi bị NKTN nhưng đã điều trị kháng sinh trước khi đến khám làm sai lệch kết quả nuôi cấy.
4.1.2. Phân loại theo vị trí NKTN
Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy trong số những bệnh nhi được chẩn đoán NKTN tỷ lệ trẻ bị NKTN dưới chiếm tỷ lệ cao 72,7%, NKTN trên gặp 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 27,3%. Theo Acronoff ở Mỹ 60-65% trẻ bị NKTN được chẩn đoán là NKTN trên hay viêm thận bể thận và 33% trẻ bị VUR có biểu hiện viêm đài bể thận [21]
Tỷ lệ NKTN trên của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của các tác giả ở châu Âu và Bắc Mỹ có thể do ở những nước này yếu tố dị dạng đường tiểu hay gặp hơn, chúng đóng vai trị quan trọng trong NKTN như là VUR. Đõy là nguyên nhân thuận lợi dễ dẫn đến viêm thận bể thận. Trong số những bệnh nhi được chẩn đoán NKTN trên, nhúm trẻ dưới 2 tuổi chiếm đến 66.7%. Nguyên nhân là do sức đề kháng của trẻ còn yếu, sự kháng khuẩn của niêm mạc cũn kộm dễ dẫn đến mắc nhiễm khuẩn nặng và theo một số tác giả nước ngoài luồng trào ngược bàng quang niệu quản chiếm tỷ lệ khá cao 47-52% ở những trẻ nhỏ, đặc biệt trẻ sơ sinh dễ dẫn đến NK nặng như viêm thận bể thận [21].
4.1.3. Sự biến đổi của một số thông số huyết học
Kết quả nghiờn cứu cho thấy có 33,3% bệnh nhõn có biểu hiện thiếu máu (Hb<11g/L). So sánh với các nghiên cứu khác cho thấy thiếu máu là triệu chứng phổ biến đi kèm với NKTN. Nghiên cứu của Jae Seung Lee thấy thiếu máu gặp ở trẻ bị bệnh này chiếm tỷ lệ 21,3% [4], Nguyễn Thị Ánh Tuyết là 46,43% [17], Tô Văn Hải là 55,56% [6]. Nghiên cứu khác 2005 thiếu máu chiếm tỷ lệ 39,1% [9]. Nguyờn nhân là do tình trạng nhiễm khuẩn âm ỉ kéo dài gây cho bệnh nhân suy sụp sức khỏe và dẫn đến thiếu máu và ngược lại trẻ thiếu máu dễ có nguy cơ nhiễm khuẩn hơn những trẻ khác.
Biểu hiện hội chứng nhiễm trùng trong NKTN chúng tơi nhận thấy: 60,6% bệnh nhõn có bạch cầu máu tăng cao, 51,5% tăng bạch cầu trung tính và 33,3% số bệnh nhân CRP>20mg/L. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác trong NKTN bạch cầu, bạch cầu trung tính, CRP tăng. Đây là triệu chứng không đặc hiệu vỡ nú tăng trong nhiều nhiễm khuẩn khác, tuy nhiên nó đóng góp trong việc chẩn đốn phân biệt vị trí NKTN và đánh giá tiên lượng mức độ nặng nhẹ của bệnh và quyết định phương pháp điều trị để có hiệu quả.
4.1.4. Kết quả xét nghiệm bạch cầu niệu
Nghiên cứu của chúng tôi thấy đa số các trường hợp có bạch cầu niệu (+++) hoặc rất nhiều (có 10 bạch cầu niệu trở lên trên một vi trường) chiếm tỷ lệ 92,4%. Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu của các tác giả khác trong NKTN có sự gia tăng số lượng bạch cầu niệu. Theo nghiên cứu của Đặng Nguyệt Bính và Đỗ Bích Hằng bạch cầu niệu rất nhiều chiếm 65% [2]. Nghiên cứu của Lê Tố Như và Lê Nam Trà bạch cầu niệu nhiều chiếm 54% [16]. Nghiờn cứu khác tại viện Nhi TW năm 2005 tỷ lệ này là 64,77% [9]. Như vậy bạch niệu rất nhiều chiếm tỷ lệ lớn trong các nghiên cứu, phù hợp
với triệu chứng của NKTN là bạch cầu niệu nhiều và vi khuẩn niệu thường hay đi song song với nhau. Trong NKTN có sự gia tăng bất thường số lượng bạch cầu niệu. Điều này giúp cho việc chẩn đoán và điều trị ở những cơ sở y tế còn hạn chế cấy nước tiểu.
4.1.5. Kết quả phân lập vi khuẩn
Kết quả ở biểu đồ 3.2 cho thấy VK gây bệnh rất đa dạng chủ yếu là nhóm VK gram(-) chiếm gần 94%. E.coli là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu trong tất cả lứa tuổi chiếm 69,70% tiếp theo là Proteus 15,2% và thấp nhất là
S.aereuse 1,5%. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu trước đây của các tác giả
trong nước và nước ngoài trực khuẩn đường ruột gram (-) là nguyên nhân gây bệnh chủ yếu và E.coli là tác nhân nhân gây bệnh hàng đầu: theo Hernandez- porras E.coli chiếm 80-90% [48], Lutter 87% [64], Akram 61% [20], Yüksel 87% [80], Tseng 81% [76], Lê Nam Trà 51,7% [15], Đặng Nguyệt Bính- Đỗ Bích Hằng 61% [2], Tơ Văn Hải 51,11% [7], Nguyễn Thị Quỳnh Hương
56,7% [9], Đặng Văn Chức- Nguyễn Ngọc Sáng 69,5% [4]. Chúng tơi cũng
nhận thấy khơng có sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ nhiễm E.coli giữa hai giới
trẻ. Theo John K.V. có sự khác biệt tỷ lệ nhiễm E.coli giữa 2 giới, ở trẻ gái 88% các trường hợp do E.coli, trong khi ở trẻ trai là 40% [55]. Sự khác biệt này là do cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tơi cịn nhỏ, nhiều trường hợp nhiễm khuẩn không đến viện và số trẻ trai đến khám nhiều hơn trẻ gái. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.1.6. Sự khỏng khỏng kháng sinh của VK E.coli
Một trong những khó khăn trong điều trị NKTN hiện nay là tình trạng kháng thuốc kháng sinh của VK ngày càng gia tăng và trầm trọng dẫn đến kéo dài thời gian và tốn kém kinh phí điều trị. Ngun nhân của tình trạng kháng thuốc kháng sinh như hiện nay được biết đến là do sự lan truyền của gen kháng thuốc từ VK nọ sang VK kia do các hình thức vận chuyển di truyền
khác nhau và đặc biệt lo ngại ở nước ta là tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, chỉ định thuốc kháng sinh rộng rãi và nhất là điều trị không đủ liều lượng thỡ chớnh kháng sinh là yếu tố chọn lọc loại trừ VK nhạy cảm giữ lại VK kháng kháng sinh và lại là yếu tố gây ra những thay đổi (đột biến cảm ứng) để thích ứng với mơi trường.
Kết quả kháng sinh đồ trong nghiên cứu này cho thấy E.coli kháng mạnh với kháng sinh thông thường như amoxicilin 78,3% và đặc biệt là cotrimoxazol 78,9%; thuốc kháng sinh được lựa chọn để điều trị dự phòng NKTN trờn cỏc NKTN thứ phỏt. Cỏc thuốc kháng sinh còn nhạy cảm cao với E.coli là augmentin 84,8%, amikacin 89,9%, ciprofloxacin 78,3%, fosmicin 97,8%, nitrofurantoin 97,8% và ertapenem 100%. Riêng đối với nhóm kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 tỷ lệ nhạy cảm còn thấp như cefotaxime nhạy cảm 37%, ceftriaxone nhạy cảm 50%.
So sánh với kết quả nghiên cứu khác chúng tơi cũng nhận thấy E.coli đó kháng mạnh với những thuốc kháng sinh thông thường từ lâu vẫn được ưu tiên lựa chọn để điều trị NKTN. Nghiên cứu năm 1999 tại bệnh viện nhi TW cho thấy E.coli kháng cao đối với một số kháng sinh như ampicilin 100%, cotrimoxazol 96,43%, chloramphenicol 92,86%. Còn nhạy cảm đối với amikacin 96,43%, fortum 95,45%, norfloxacin 84,62% [17]. Nghiên cứu tại bệnh viện Thanh Nhàn năm 2003 cũng cho thấy E.coli kháng cao với ampicilin 91,3%, cotrimoxazole 86,95%, chloramphenicol 65% và gentamycin 52,18%
[7]. Nghiờn cứu khác của Nguyễn Thị Quỳnh Hương và Trần Đình Long năm
2005 tỷ lệ kháng kháng sinh của VK niệu với cỏc khỏng sinh thông thường như cotrimoxazole 86,84%, chloramphenicol 65,71%, gentamycin 60%. Kháng sinh còn nhạy cảm với với VK niệu: fosmicin 87,50%, amikacin 77,78% [9]. Nghiên cứu cộng đồng tại 3 xã thuộc huyện Thủy Nguyên Hải
Phòng 2007 cho thấy E.coli kháng cao với kháng sinh thông thường như amoxicilin, ampicilin và cotrimoxazole (68,8%, 62,5% và 50,0%) [12]. Nghiên cứu của Yuksel S và CS 2006 cho thấy E.coli kháng với ampicillin 74,2% và co-trimoxazole 61,3%, nitrofurantoin là tác nhân tích cực nhất chống lại vi khuẩn E.coli (tỷ lệ kháng thấp 2,2%), tiếp theo amikacin (4,9%), ceftriaxone (7,5%) và ciprofloxacin (12%) [80]. Nghiên cứu tại Iran 2007 cho thấy tỷ lệ kháng của E.coli với ampicilin, cotrimoxazole và cephalothin lần lượt 89,3, 70,7 và 66,2 (%) [46]. Nghiên cứu khác của Tseng M.H. tại Đài Loan trong 15 năm 1991-2005 cho thấy 77,4% đó khỏng với ampicillin, 44,6% đối với cotrimoxazole [76]. Nghiên cứu về NKTN ở trẻ em khu vực bắc Mỹ, cũng thấy rằng E.coli kháng mạnh với cả ampicilin và cotrimoxazol [48]. Tuy nhiên đặc biệt có điểm khác biệt trong nghiên cứu của chúng tôi là mức độ kháng của E.coli với các kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 như cefotaxime (54,4%) và ceftriaxone (47,9%) cao hơn hẳn so với các nghiên cứu trước đây. Như vậy E.coli không chỉ kháng với những thuốc kháng sinh thơng thường mà cũn đó bắt đầu kháng cao với các kháng sinh đang được lựa chọn hàng đầu hiện nay để điều trị. Vì vậy cần thiết phải cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ trước khi lựa chọn kháng sinh phù hợp và trong tương lai không xa việc thay đổi phác đồ để điều trị NKTN là một việc làm cần thiết và không thể tránh khỏi.
4.2. Kết quả định lượng 25(OH)D3 và LL-37 trong huyết thanh 4.2.1. Nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh 4.2.1. Nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh
Kết quả xét nghiệm 46 bệnh nhân bị NKTN cho thấy nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh của nhóm là 12,3 ± 5.9ng/mL nồng độ 25(OH)D3 thấp nhất là 5,1 ng/mL nồng độ cao nhất là 27,6 ng/mL. Chúng tôi chọn mức
25(OH)D3 huyết thanh được cho là đủ đối với người khỏe mạnh ≥ 30ng/mL và thiếu vitamin D < 30ng/mL [53]. Như vậy 100% số trẻ bị NKTN có nồng độ 25(OH)D3 trong huyết thanh <30ng/mL. Kết quả nghiên cứu nồng độ 25(OH)D3 của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Jeng L. và cộng sự nồng độ 25(OH)D3 của nhóm bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và các nhiễm trùng trong bệnh viện khác là 16.0 ± 8.5 ng/mL và 16.2 ± 7.2ng/mL [53]. Nồng độ 25(OH)D3 ở nhóm bệnh nhân là cơng nhân lao động chẩn đoán xác định lao phổi là 20.4ng/mL[80]. Sự khác biệt này có thể được giải thích do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là trẻ dưới 2 tuổi nhu cầu vitamin D lớn hơn ở người lớn do nhu cầu phát triển của xương và răng, vẫn cịn thói quen giữ trẻ ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời. Tuy nhiên cả hai nghiên cứu đều nhận thấy tỷ lệ cao bệnh nhân bị bệnh có thiếu vitamin D mức 25(OH)D3<30ng/mL: 100% bệnh nhân có NK huyết, 95% trường hợp bị mắc các nhiễm khuẩn nặng khỏc cú thiếu vitamin D và 86% bệnh nhân lao phổi có thiếu vitamin D. Như vậy
nghiên cứu của chúng tôi và các tác giả khác đều nhận thấy tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến trong các đối tượng bị nhiễm khuẩn, thiếu vitamin D gây nhạy cảm nhiễm trùng nhiều khi bệnh nhi vào viện do thiếu vitamin D
nhưng nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của bệnh khác.
Tìm hiểu sự khác biệt nồng độ 25(OH)D3 theo nhóm tuổi và giới tính chúng tơi khơng nhận thấy khơng có sự khác biệt về nồng độ 25(OH) vitamin
D3 giữa các nhóm tuổi và theo giới tính: trẻ dưới 2 tuổi 12,3 ± 6,1 ng/mL so
với nhóm trẻ trên 2 tuổi 12,2 ±5,8 ng/mL, trẻ trai 12,5 ± 5,8 ng/mL và trẻ gái là 12 ± 6,3 ng/mL. Một nghiên cứu tại Ấn Độ cho thấy mức 25(OH)D3 dưới 10ng/mL ở trẻ sơ sinh tăng nguy cơ mắc nhiễm khuẩn hô hấp dưới [59]. Yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ em thường gặp nhất là tuổi nhỏ và giới tính. Như vậy trẻ có những yếu tố nguy cơ cao này kết hợp với thiếu vitamin D có thể sẽ làm tăng nguy cơ bị bệnh hơn những trẻ khác.
Kết quả xét nghiệm 25(OH)D3 ở nhóm chứng nhi là 22.9 ± 9,9ng/mL. Nồng độ 25(OH)D3 cao nhất 44,6 ng/mL và thấp nhất 8,8 ng/mL. Có 75% số trẻ thiếu vitamin D (25(OH)D3 <30ng/mL). Kết quả nghiên cứu phù hợp với
một nghiên cứu trên 25 người khỏe mạnh cho thấy nồng độ 25(OH)D3 là
26.0± 7.6ng/mL [53], nghiên cứu của Roche năm 2008 trên 386 người là 24.1ng/mL. Nồng độ 25(OH)D3 trung bình của trẻ em Mỹ từ 1-11 tuổi là 68nmol/L (27,2ng/mL) [65]. Như vậy hầu hết các nghiên cứu ở những trẻ khỏe mạnh đều cho thấy nồng độ trung bình 25(OH)D3 < 30ng/mL, tình trạng thiếu vitamin D rất phổ biến, ở những người khỏe mạnh bình thường đều khó đạt được nồng độ 30ng/mL vỡ cũn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chế độ ăn, điều kiện tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, khả năng hấp thu vitamin D. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Vũ Thị Minh Hiền năm 2010, nồng độ 25(OH)D3 nhóm trẻ khỏe mạnh khơng mắc bệnh còi xương là 31,6 ± 6,4 ng/mL [9] có thể do nghiên cứu của tác giả trên đối tượng ở cộng đồng và ở phòng khám tư vấn dinh dưỡng trong khi đối tượng của chúng tôi là những trẻ không bị NKTN hoặc không bị mắc các bệnh lý nhiễm khuẩn khác đến viện vỡ các lý do khác nhau như khám sức khỏe hoặc lý do bệnh tật khác cú kèm tình trạng thiếu vitamin D khơng có biểu hiện nổi trội.
So sánh nồng độ 25(OH)D3 ở hai nhóm nghiên cứu. Q trình nghiên cứu chúng tơi tiến hành lấy nhóm bệnh và nhóm chứng song song với nhau cùng thời gian cùng địa điểm như vậy so sánh ít bị ảnh hưởng theo địa dư và theo mùa chúng tôi cũng tiến hành khám lâm sàng lưu ý các trường hợp bệnh nhân bị tắc mật, suy gan vì những bệnh nhân này giảm khả năng chuyển hóa