Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HÀ ĐỨC TRỊNH MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE HUYẾT TƯƠNG LÚC NHẬP VIỆN VỚI

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.lrc.tnu.edu.vn

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HÀ ĐỨC TRỊNH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE HUYẾT TƯƠNG LÚC NHẬP VIỆN VỚI TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN – 2015

Trang 2

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

HÀ ĐỨC TRỊNH

MỐI LIÊN QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ GLUCOSE HUYẾT TƯƠNG LÚC NHẬP VIỆN VỚI TIẾN TRIỂN, TIÊN LƯỢNG CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO GIAI ĐOẠN CẤP TÍNH

Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng

THÁI NGUYÊN - 2015

Trang 3

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, 2015

Người cam đoan

Hà Đức Trịnh

Trang 4

LỜI CẢM ƠN

- Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên

- Phòng Đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học

- Bộ môn Nội trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

- Tập thể y, bác sỹ và các bạn đồng nghiệp trong Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành nghiên cứu

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến PGS.TS Nguyễn Tiến Dũng - người Thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thương yêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, 2015

Hà Đức Trịnh

Trang 5

Trang 6

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MỤC LỤC

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về nhồi máu não 3

1.2 Chuyển hoá carbohydrat trong cơ thể 18

1.3 Biến đổi glucose máu trong giai đoạn cấp của nhồi máu não 20

1.4 Tình hình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có tăng Glucese huyết tương 25

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tượng nghiên cứu 27

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 28

2.3 Phương pháp nghiên cứu 28

2.4 Sơ đồ nghiên cứu 35

2.5 Xử lý số liệu 36

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tương 37

3.2 Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tương với sự tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính 45

Chương 4: BÀN LUẬN 50

4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50

Trang 7

4.2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não cấp tính 53

4.3 Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 58

4.4 Mối liên quan giữa tăng glucose huyết tương với sự tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính 63

KẾT LUẬN 73

KHUYẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Trang 8

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003 31

Bảng 2.2 Bảng đánh giá tình trạng ý thức dựa vào thang điểm Glasgow 32

Bảng 2.3 Tiêu chuẩn đánh giá bilan lipid theo IDF 2006 34

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 37

Bảng 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 37

Bảng 3.3 Phân bố theo một số yếu tố nguy cơ 38

Bảng 3.4 Thời gian phát hiện bệnh trong ngày của đối tượng nghiên cứu 38

Bảng 3.5 Thời gian từ khởi phát đến lúc vào viện 39

Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não khi nhập viện 39

Bảng 3.7 Các chỉ số sinh tồn lúc nhập viện 40

Bảng 3.8 Phân bố theo điểm Glasgow lúc vào viện 41

Bảng 3.9 Phân bố theo điểm NIHSS lúc vào viện 41

Bảng 3.10 Đặc điểm rối loạn chuyển hóa lipid máu 42

Bảng 3.11 Kết quả siêu âm động mạch cảnh đoạn ngoài sọ 42

Bảng 3.12 Kết quả siêu âm tim 43

Bảng 3.13 Kết quả điện tâm đồ 43

Bảng 3.14 Kết quả chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ 44

Bảng 3.15 Nồng độ Glucose huyết tương trung bình lúc vào viện và diễn biến lâm sàng đánh giá theo thang điểm NIHSS 45

Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc vào với diễn biến của bệnh nhân NMN giai đoạn cấp (đánh giá sau 24 giờ) 46

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa nồng độ glucose huyết tương lúc vào với tỷ lệ tử vong trong giai đoạn cấp 48

Bảng 3.18 Giá trị điểm cắt dự báo nguy cơ tử vong của glucose huyết tương lúc vào viện 49

Trang 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ

số Glasgow lúc vào viện của nhóm NMN có TĐH 46 Biểu đồ 3.2 Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ số

Glasgow sau 24 giờ của nhóm NMN có tăng Glucose huyết 47 Biểu đồ 3.3 Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ

số NIHSS lúc vào viện của nhóm NMN có tăng Glucose huyết tương 47 Biểu đồ 3.4 Tương quan giữa Glucose huyết tương lúc vào viện và chỉ

số NIHSS sau 24 giờ nhập viện của nhóm NMN có tăng Glucose huyết tương 48 Biểu đồ 3.5 Đường cong ROC của chỉ số glucose huyết tương nhập viện

dự báo nguy cơ tử vong ở bệnh nhân nhồi máu não có tăng glucose huyết tương 49

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên và ngày càng có xu hướng gia tăng ở Việt Nam Tai biến mạch máu não có thể gây tử vong nhanh chóng, hoặc nhiều khi để lại di chứng nặng nề, là một gánh nặng cho chính bản thân bệnh nhân (BN), gia đình và xã hội [13] Tai biến mạch máu não là nguyên nhân thường gặp gây

tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim ở các nước công nghiệp phát triển Còn ở Việt Nam theo Seamic (2001) cho thấy Tai biến mạch máu não lại là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu (trích dẫn theo [13]) Theo định nghĩa và phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới, Tai biến mạch máu não hay đột quỵ não bao gồm: nhồi máu não (NMN), xuất huyết trong não (XHN), và xuất huyết dưới nhện [9], [32]

Tai biến mạch máu não nói chung và NMN nói riêng trong giai đoạn cấp gây ra nhiều rối loạn lâm sàng và cận lâm sàng phong phú, đa dạng, một trong

số các rối loạn đó là tăng glucose huyết tương Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy rối loạn glucose huyết có liên quan với mức độ nặng nhẹ của Tai biến mạch máu não nói chung và NMN nói riêng [48], [63], [77] Các nghiên cứu này cho thấy có khoảng 20-40% BN có TĐH trong giai đoạn cấp Bên cạnh đó, các nghiên cứu cũng cho thấy TĐH lúc nhập viện có giá trị dự đoán nguy cơ tử vong, dự đoán khả năng phục hồi chức năng kém ở những BN NMN Theo nghiên cứu của Castilla-Guerra L trên 645 BN bị NMN có TĐH

mà không có đái tháo đường (ĐTĐ) trước đó, có tiên lượng xấu hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm gia tăng tình trạng phù não và kích thước ổ nhồi máu.Tổn thương não có thể gây TĐH và ngược lại TĐH cũng làm cho tổn thương nặng hơn [49]

Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về tình trạng tăng glucose huyết tương trong đột quỵ NMN [5], [48], [77] Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu

Trang 11

về tăng glucose huyết ở các BN cấp cứu nội khoa, BN chấn thương sọ não,

BN Tai biến mạch máu não [8], [19] Và tình trạng tăng glucose huyết tương

ở các trường hợp bệnh lý cấp tính được coi là phổ biến trong hầu hết các nghiên cứu Nhằm nghiên cứu về tình trạng TĐH ở BN NMN giai đoạn cấp

và đánh giá vai trò của nồng độ glucose huyết tương lên tiến triển và tiên

lượng của BN NMN Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Mối liên quan

giữa nồng độ glucose huyết tương lúc nhập viện với tiến triển, tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính”: nhằm mục tiêu:

1 Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính có tăng glucose huyết tương

2 Phân tích mối liên quan giữa tăng glucose huyết tương với sự tiến triển và tiên lượng của bệnh nhân nhồi máu não giai đoạn cấp tính

Trang 12

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Đại cương về nhồi máu não

1.1.1 Khái niệm chung

Khái niệm về Tai biến mạch máu não: Theo Tổ chức Y tế Thế giới

(WHO, 1989), Tai biến mạch máu não được xác định khi có sự suy giảm các dấu hiệu thần kinh cục bộ hoặc toàn thể, xảy ra đột ngột và kéo dài trên 24 giờ (hoặc dẫn tới chết), được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương [2], [3]

Đột quỵ bao gồm: NMN, chảy máu trong não nguyên phát, chảy máu trong não thất và chảy máu dưới nhện

Khái niệm về nhồi máu não: Nhồi máu não là quá trình bệnh lý, trong

đó động mạch (ĐM) não bị hẹp hoặc bị tắc, lưu lượng tuần hoàn tại vùng não

do ĐM đó phân bố giảm trầm trọng, chức năng vùng não đó bị rối loạn [2]

1.1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý của tuần hoàn não

1.1.2 1 Đặc điểm giải phẫu

Não được tưới máu bởi hai hệ thống ĐM xuất phát từ ĐM chủ là hệ thống ĐM cảnh trong và hệ thống ĐM sống nền Mỗi hệ thống có 2 ĐM giống nhau về giải phẫu và chức năng, ở bên phải và bên trái [6]

- Hệ ĐM cảnh trong và các nhánh của nó cấp máu cho khoảng 2/3 trước của bán cầu đại não, ĐM cảnh trong có 1 ngành bên quan trọng là ĐM mắt và một số ngành bên nhỏ cho dây thần kinh sinh ba, tuyến yên, màng não giữa,

ĐM hông sau và ĐM mạch mạc trước Mỗi ĐM não chia làm 2 loại ngành [25]: + Loại ngành nông tạo nên ĐM vỏ não

+ Loại ngành sâu đi thẳng vào phần sâu của não

Có hai nhánh quan trọng là: ĐM heubner (Nhánh của ĐM não trước) và

ĐM thể vân ngoài (ĐM Charcot - nhánh của ĐM não giữa) Đặc điểm quan

Trang 13

trọng của tuần hoàn này là: hệ thống nông và sâu độc lập nhau, trong hệ thống sâu các nhánh không nối thông với nhau mà có cấu trúc tận cùng

- Cấu trúc hệ thống ĐM sống nền (ở thân não): có đặc điểm riêng theo Feix và Hillened mô tả gồm ba nhóm:

+ Những ĐM trung tâm đi sâu vào theo con đường giữa

+ Những ĐM vòng ngắn đi sâu ở mức trước bên

+ Những ĐM vòng bao quanh mặt bên của thân não đến đường sau bên mới đi vào sâu

- Tuần hoàn não có một hệ thống nối quan trọng, theo Lazorther mô tả với 3 mức lớn:

+ Mức I: giữa các ĐM lớn ĐM cảnh trong, ĐM cảnh ngoài, ĐM đốt sống với nhau

+ Mức II: là đa giác Willis - hệ thống độc đáo, duy nhất trong cơ thể, nó nối các ĐM não lớn qua các ĐM thông ở nền não

 ĐM thông trước nối hai ĐM não trước (nhánh tận của ĐM cảnh trong phải và trái)

 ĐM thông sau nối các ĐM cảnh trong với các ĐM não sau (nhánh tận cùng của ĐM thân nền)

+ Mức III: là sự tiếp nối giữa các nhánh nông của mỗi ĐM và giữa nhánh nông của các ĐM (ĐM não giữa, ĐM não trước, ĐM não sau) với nhau Bình thường hệ thống nối thông này không hoạt động Mặc dù có các vòng nối phong phú như vậy nhưng máu không chảy lẫn lộn từ khu vực mạch máu vòng sang khu vực của mạch máu khác Khi có biến cố tắc mạch, sự chênh lệch huyết áp giữa bên lành có huyết áp cao sẽ dồn máu tưới bù cho bên bị tổn thương

1.1.2 2 Sinh lý tưới máu não

Lưu lượng tuần hoàn não: là lượng máu qua não trong một đơn vị thời gian (phút) Trọng lượng của não chỉ chiếm 2% trọng lượng cơ thể nhưng nó

Trang 14

nhận khoảng 15% lượng máu qua tim và sử dụng 20% nhu cầu oxy của cơ thể [27] Ở người bình thường lưu lượng tuần hoàn não trung bình cho cả chất xám và chất trắng là 49,8ml ± 5,4ml/100gr não/phút (ingvar) [16] Có sự khác nhau lớn giữa lưu lượng tuần hoàn não cho chất xám (79.7± 10,7ml/100gr não/phút) và lưu lượng tuần hoàn cho chất trắng (20,5 ± 2,5ml/100gr/phút) [16] Lưu lượng tuần hoàn não cho vỏ não lớn nhất ở vùng đỉnh, nhỏ nhất ở vùng chẩm [25] Lưu lượng tuần hoàn não thay đổi theo tuổi: ở trẻ em dưới

15 tuổi lưu lượng máu lớn hơn người lớn (100ml/100gr não/phút) khi lớn lên lưu lượng máu não hạ dần, đến 15 tuổi thì bằng lưu lượng tuần hoàn não ở người lớn, tuổi càng tăng thì lưu lượng máu não càng giảm, ở tuổi 60 lưu lượng máu não chỉ còn 36ml/100gr não/phút Tiêu thụ oxy và glucose của não: não tiêu thụ oxy trung bình 3,3 - 3,8 ml oxy/100gr não/phút, tiêu thụ glucose trung bình 5,6mmol/100gr não/phút

1.1.3 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của nhồi máu não

1.1.3.1 Nguyên nhân của nhồi máu não

Huyết khối ĐM là một quá trình bệnh lý liên tục, được châm ngòi bởi tổn thương thành mạch, rối loạn hệ thống đông máu gây tăng đông và (hoặc) rối loạn huyết động Đây là quá trình bệnh lý dẫn đến hẹp hoặc tắc ĐM não, xảy ra ngay tại vị trí ĐM bị tổn thương [3]

- Một số nguyên nhân hay gặp gây NMN: tăng huyết áp (THA); xơ vữa ĐM; rối loạn mỡ máu (RLMM); bệnh tim mạch; ĐTĐ; nghiện rượu và thuốc lá

- Ngoài ra, còn một số yếu tố khác cũng đóng vai trò nhất định gây NMN như béo phì, nhiễm trùng, tăng ngưng tập tiểu cầu, tăng hematocrit ở nam giới, chế độ ăn nhiều muối, thiếu kali, dùng thuốc tránh thai có nhiều Ostrogen, Migraine, nhiệt độ môi trường dao động

Có ba nguyên nhân gây NMN chủ yếu, bao gồm: huyết khối mạch, tắc mạch và co mạch

Trang 15

1.1.3.2 Bệnh sinh của nhồi máu não

Hai cơ chế cơ bản tham gia vào quá trình gây tai biến thiếu máu não là

cơ chế nghẽn mạch (thường do huyết khối, cục tắc) và cơ chế huyết động học [4], [32]

* Cơ chế nghẽn mạch

- Cơ chế cục tắc huyết khối:

Quá trình tắc mạch xảy ra là cơ chế của tai biến thiếu máu não cấp Các cục tắc có thể xuất phát từ tim ở BN rung nhĩ hay nhồi máu cơ tim hoặc bất thường van tim Mặt khác, cục tắc cũng có thể xuất phát từ những mảng xơ

vữa vùng cổ hoặc từ quai ĐM chủ

Các cục tắc từ ĐM đến ĐM được hình thành từ những mảng xơ vữa có

đặc điểm là sự kết dính của tiểu cầu với fibrin

Các cục tắc từ tim đến ĐM thường cấu tạo phần lớn là tiểu cầu hoặc fibrin độc lập Đôi khi cục tắc có thể từ một mảnh u nhầy, mảnh calci hóa, mỡ hoặc khí

Thông thường các cục tắc theo hướng dòng chảy tới các mạch ngoại vi ở

xa, đường kính nhỏ hơn gây tắc như ĐM não giữa, hiếm hơn là ĐM não trước

Quá trình huyết khối xảy ra ở những mạch có đường kính lớn ở ngoài sọ hoặc trong sọ thường kết hợp với những bất thường của thành ĐM, nơi đó hình thành những mảng xơ vữa trong thành ĐM làm hẹp đường kính lòng mạch Kiểu tổn thương này thường ở chỗ phân chia ĐM cảnh cũng như gốc

các ngành lớn của ĐM não trong sọ và các ĐM đường kính 50 - 400 µm

Trang 16

Co thắt ĐM trong chảy máu màng não cũng có thể dẫn đến thiếu máu não Cơn THA, cơn đau đầu migren cũng có thể gây thiếu máu não

* Cơ chế huyết động học

- Giảm tưới máu cục bộ:

Trong trường hợp hẹp tắc ĐM cảnh trong (đoạn ngoài sọ) gây giảm rõ rệt lưu lượng máu não vùng hạ lưu Sự rối loạn huyết động này chỉ xảy ra khi

hẹp trên 70 % lòng mạch, và phần đường kính lòng mạch còn lại dưới 2mm

Trong một số trường hợp, nhất là ở người già và người THA, những uốn khúc ĐM cảnh có thể gây giảm lưu lượng máu não ở một số tư thế vận động

nhất định của đầu và cổ do nó gây hẹp thay đổi theo từng vị trí

Sự giảm tưới máu cục bộ còn có thể xảy ra khi có rối loạn dòng chảy trong hoặc não Trường hợp này gặp ở vùng quanh dị dạng mạch máu não hoặc u não, cũng như hẹp ĐM dưới đòn trước chỗ tách ra của ĐM đốt sống

gây nên thiếu máu não từng cơn, gọi là " hội chứng cướp máu " ĐM dưới đòn

- Giảm tưới máu toàn bộ:

Khi có những rối loạn của hệ thống tuần hoàn gây giảm huyết áp cấp tính hoặc suy tim nặng hay tình trạng tăng hematocrit làm cho áp lực tưới máu não bị giảm, lưu lượng máu não sẽ phụ thuộc vào mạng lưới tuần hoàn bàng hệ trong não Hậu quả của giảm lưu lượng máu não phụ thuộc vào sự hình thành nhanh của dòng máu bù trừ cả về cường độ và thời gian Nếu giảm huyết áp nhẹ có thể chỉ gây thiếu máu não vùng giáp ranh, trong trường hợp ngừng tim có thể gây tổn thương nhu mô não trầm trọng

* Những rối loạn về hoá sinh trong tai biến mạch máu não

Trong NMN, ATP là năng lượng chính bị giảm sút nghiêm trọng Trong môi trường đủ oxy mỗi mol glucose chuyển hoá thành 38 ATP, nhưng ở môi trường thiếu oxy, chuyển hoá glucose đi theo con đường kỵ khí mỗi mol glucose chỉ sản xuất 2 ATP [6]

Trang 17

Glucose đi qua hàng rào máu não nhờ các véc tơ trung gian của lớp nội

mô đặc biệt Khi bị NMN có một số lượng glucose còn lại rất ít và nhanh chóng cạn kiệt Trên chuột thực nghiệm bị NMN, sau 2 phút não không còn ATP, phosphocreatine, glucose và glycogen Sự phân huỷ glucose trong môi trường thiếu oxy dẫn tới hậu quả ứ đọng acid lactic, độ pH giảm nhanh trong vùng NMN Khi lưu lượng máu được phục hồi độ PH có thể tăng, mặc dầu như vậy acid lactic vẫn tăng Acid lactic tăng dẫn đến hậu quả nghiêm trọng

Độ pH giảm kết hợp với giảm chuyển hoá glucose trong não chủ yếu do men phosphofructokinase nhạy với pH Khi pH < 6,1 sẽ làm ngừng hoàn toàn quá trình oxy hoá phosphoryl [6] Sự toan hoá do acid lactic làm nặng lên bề mặt

tổ chức TB mà vỏ não phải chịu đựng Như vậy pH hạ sẽ làm giảm khả năng sản xuất ATP của TB bị tổn thương và làm mất sự toàn vẹn về thẩm thấu TB Khi NMN hoàn toàn xảy ra cũng gây sự trao đổi nhanh chóng các ion trong não, K+ rời khỏi khoang trong TB làm tăng gia tăng nồng độ K+ ngoài TB và

có thể tăng tới 8mmol, kích thích nhận Cl

vào trong TB, sự cân bằng về sức chứa được duy trì bởi sự trao đổi giữa K+

và Cl- Sự tăng các ion trong TB là nguyên nhân của phù TB hình sao, làm gia tăng ảnh hưởng của thiếu máu Nồng độ Ca++

và Na+ bị giảm xuống ở trong dịch ngoại bào trong khi đó lại tăng lên trong TB, tổn thương TB não do Ca++

tăng lên trong TB tồn tại vĩnh viễn, gây chết ty lạp thể, chết TB Ở đây, Ca++ sẽ kết hợp lại thành dạng Canxi protein như là Calmodulin dinase C (là dạng protein dư thừa trong TB) Sự gắn Ca++ dẫn đến sự thay đổi hình thể và sản sinh ra dạng protein hoạt động Mặt khác, do sự kích thích chuyển hoá đòi hỏi phải sử dụng thêm năng lượng cung cấp từ ATP, đồng thời tăng sản sinh các độc tố kích thích thần kinh như glutamate của thụ thể N-methyl-D-aspartate (NMDA) làm tăng giải phóng

Ca++ từ lưới nội bào Glutamate là một độc tố thần kinh nhanh và tiềm tàng, nếu phơi nhiễm với 100mmol glutamate trong 5 phút đủ để phá huỷ một lượng lớn neuron thần kinh Chính vì vậy, mà khi có TĐH sẽ làm NMN nặng lên

Trang 18

Một câu hỏi được đặt ra trong thiếu máu cục bộ, ở vùng tranh tối tranh sáng pH trong TB có liên quan với ĐH và acid lactic như thế nào? Theo Obiako O R nghiên cứu trên động vật thực nghiệm cho thấy: cả ĐH và acid lactic trong não đều là yếu tố dự đoán pH vùng thiếu máu qua các phương trình hồi quy tuyến tính đơn giản Tuy nhiên, ĐH là yếu tố dự đoán tốt hơn acid lactic và thể hiện bằng phương trình: pHi = (-7,55 x 10-4) plasma Glucose +6,85, điều này có nghĩa khi ĐH càng cao thì PH trong tế bào vùng thiếu máu càng giảm [69] Nhiều giả thuyết cho rằng nồng độ Glucose có ảnh hưởng đến mở rộng phạm vi tổn thương TB [45] Theo nghiên cứu tiến cứu của Castilla-Guerra L trên 645 BN bị NMN có TĐH mà không có ĐTĐ trước

đó có tiên lượng tồi hơn những BN không có TĐH, do TĐH làm tăng tình trạng phù não và kích thước ở nhồi máu [49]

Theo Adrian j.Goldszmidt PH mô não giảm đến mức 5,2 sẽ kích thích hoạt tính của enzyme lysosome, enzyme này kích thích quá trình thuỷ phân lipit tạo ra nhiều gốc tự do, gây phá huỷ màng TB Ở những động vật có TĐH được đưa ra dấu hiệu lactat có thể tăng đến 40mmol mà bình thường thấp hơn 1mmol [12]

Như vậy, TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do: TĐH làm phá

vỡ hàng rào máu não, mở rộng vùng tổn thương, làm tăng phù não, gia tăng chuyển hoá kỵ khí, gây toan chuyển hoá, rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu não ở vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết TB [75]

1.1.4 Chẩn đoán nhồi máu não

Trang 19

Hội chứng thùy trán: thờ ơ, vô cảm, hưng phấn, rối loạn chủ ý, rối loạn hành vi, rối loạn ngôn ngữ nếu tổn thương bên trái

- Hội chứng ĐM não giữa:

+ Nhồi máu nhánh nông của ĐM não giữa:

Liệt nửa người với ưu thế tay mặt do tổn thương hồi trán lên

Giảm cảm giác nông và sâu nửa người do tổn thương hồi đỉnh lên

Bán manh đồng danh hoặc bán manh góc nếu tổn thương nhánh sau của

+ Nhồi máu nhánh sâu của động mạch não giữa:

Liệt hoàn toàn đồng đều nửa người bên đối diện

Thường không có rối loạn cảm giác

Không có rối loạn thị trường

Đôi khi có thất ngôn dưới vỏ do tổn thương nhân xám của bán cầu ưu thế + Nhồi máu toàn bộ của ĐM não giữa: Các triệu chứng nặng nề của cả hai loại nhồi máu nhánh nông và nhánh sâu kết hợp

- Hội chứng ĐM mạch trước:

Biểu hiện liệt nửa người nặng, đồng đều, tăng trương lực cơ, bán manh bên đối diện, có thể có rối loạn cảm giác kiểu đồi thị và rối loạn thần kinh thực vật thuộc nửa người bên đối diện

Trang 20

- Hội chứng hành não: do tắc ĐM hố bên của hành não

Bên tổn thương: mất cảm giác nửa mặt không đồng đều, phần lớn tại vùng quanh mắt

Rối loạn phát âm nuốt nghẹn, sặc, liệt dây thanh một bên (do tổn thương dây thần kinh IX, X, XI)

Hội chứng Claude Bernard- horner (đồng tử co nhỏ, mất cảm giác giác mạc, hẹp khe mi)

Hội chứng tiền đình: chóng mặt nôn ói, rung giật nhãn cầu

Bên đối diện tổn thương: giảm cảm giác đau và nóng lạnh nửa người nhưng không giảm cảm giác ở mặt

Hội chứng cuống não: bên tổn thương liệt dây III (sụp mi, lác ngoài, nhìn đôi, giãn đồng tử) Bên đối diện ổ tổn thương liệt trung ương nửa người Hội chứng cầu não: hội chứng cạnh đường giữa do nghẽn các mạch máu nhỏ cạnh đường giữa gây tổn thương 1/3 giữa hoặc dưới cầu não

Hội chứng bên: do nghẽn các ĐM ngắn đi vòng gây hội chứng tổn thương cuống tiểu não giữa (run, quá tầm, mất liên động, mất phối hợp, giảm trương lực nửa thân)

Hội chứng đồi thị: bên đối diện ổ tổn thương giảm cảm giác sâu thô sơ,

có cơn đau đột ngột, yếu nhẹ nửa thân nghiêng ngả người về một phía

Hội chứng tắc hoàn toàn ĐM sống nền

Tri giác lơ mơ hoặc ngủ gà, nặng nề hơn có thể hôn mê

Rối loạn trương lực: duỗi cứng mất não và có cơn tăng trương lực

Hội chứng tháp: liệt nửa người hoặc liệt tứ chi

Liệt nhân dây thần kinh sọ: VII, IX, X, XI

Các rối loạn thần kinh thực vật, tim mạch, rối loạn thân nhiệt và hô hấp Tiến triển thường tử vong

Trang 21

1.1.4.2 Cận lâm sàng

+ Chụp CT Scan sọ não:

Hình ảnh điển hình của NMN khu vực vỏ não là một vùng giảm đậm theo sơ đồ cấp máu của một ĐM não Vùng giảm đậm thường có hình thang (ĐM não giữa), hình tam giác đáy ngoài (một nhánh ĐM não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa (ĐM não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu) Khu vực giảm đậm thường thay đổi theo thời gian:

* Giai đoạn cấp (trong vòng 24 giờ đầu sau tai biến)

Các triệu chứng trên phim chụp chưa thật rõ ràng nên cần đọc kỹ để tìm các dấu hiệu sau:

Giảm tỷ trọng nhu mô não:

Không thấy toàn bộ hay một phần của nhân đậu: là triệu chứng sớm nhất có thể thấy 1 giờ sau tai biến

Xóa sự cách biệt giữa chất xám và chất trắng của thùy đảo (gặp trong tắc ĐM não giữa và cảnh trong)

Xóa các rãnh cuộn não

Mất sự phân biệt giữa chất xám và chất trắng

Tăng tỷ trọng ĐM não: hay gặp ở ĐM não giữa nhưng cũng gặp ở các mạch máu khác nhất là ĐM thân nền ĐM có hình tăng tỷ trọng là do có cục máu đông trong lòng mạch, hậu quả của tắc mạch do huyết khối từ xa hoặc tại chỗ, đôi khi do bóc tách ĐM, dấu hiệu này thấy trong 1/3 các trường hợp

ở ngay 90 phút đầu tiên sau tai biến Sau 1 tuần dấu hiệu này mất đi do lòng mạch được thông trở lại

* Giai đoạn bán cấp: (sau 24 đến 48 giờ)

- Sau 24 đến 48 giờ, do cơ chế phù não vận mạch, hình ảnh giảm tỷ trọng rõ, phát hiện rất dễ dàng vị trí, độ lan tỏa, hiện tượng phù nề và đè đẩy các tổ chức khác của não nếu có Hình ảnh giảm tỷ trọng nhu mô rõ nhất từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 8

Trang 22

- Hiện tượng phù nề giảm đi dần dần và biến mất sau ngày thứ 10 Cũng trong giai đoạn này, hiện tượng giảm tỷ trọng giảm đi từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 3, đôi khi trở nên đồng tỷ trọng, người ta gọi là hiện tượng sương mù mà

cơ chế khá phức tạp (do chảy máu đốm ở nhu mô não hoặc do hiện tượng xuyên mạch của các đại thực bào )

- Vào cuối tuần thứ 3: giảm tỷ trọng xuất hiện trở lại do hiện tượng dịch hóa nhu mô não bị hoại tử hình thành một khoang dịch hay một sẹo

* Giai đoạn di chứng:

Sau tuần lễ thứ 5 di chứng của ổ NMN là vĩnh viễn xuất hiện dưới dạng khoang, giảm tỷ trọng dịch hóa hoặc một sẹo nhỏ kèm theo có thể có dãn não thất kế cận và rộng các rãnh não (co kéo) Các dấu hiệu này thể hiện tình trạng teo não cục bộ sau NMN

Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần đầu và giảm dần theo thời gian, vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn, nhưng ít khi mạnh như u não, áp xe não

* Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Trong chẩn đoán NMN trên CLVT, dấu hiệu NMN cấp, giai đoạn sớm (trước 6 giờ) rất kín đáo và khó phát hiện CHT thường quy phát hiện khoảng 50% trường hợp nhồi máu giai đoạn này do phần lớn các kỹ thuật chụp CHT T1, T2W dựa vào các thay đổi hình thái, thay đổi tín hiệu ở nhưng ở giai đoạn này sự thay đổi ít rõ rệt để quan sát thấy [38], [56]

- Giai đoạn này, CHT khuếch tán có thể phát hiện bất thường về tín hiệu

do có sự hạn chế chuyển động của proton hydro Thiếu máu gây tổn thương màng tế bào, rối loạn chuyển hóa, các bơm trao đổi ion từ đó gây dịch chuyển nước từ ngoại bào vào nội bào, gây rối loạn quá trình khuếch tán của proton hydro CHT khuếch tán là kỹ thuật tốt nhất để phát hiện nhồi máu giai đoạn sớm này

Trang 23

- Các thay đổi tín hiệu trên hình ảnh CHT khuếch tán tùy vào thời gian

Ở giai đoạn sớm có giảm tín hiệu trên ADC và tăng trên hình khuếch tán Sau khoảng 1- 4 tuần, ADC trở về bình thường và hình khuếch tán còn tăng nhẹ Sau giai đoạn này, ADC trở nên tăng tín hiệu và hình khuếch tán có thể đồng, giảm hoặc tăng tín hiệu Diễn tiến của nhồi máu trên hình ảnh có thể không đi theo tiến trình trên, tùy thuộc mức độ tổn thương, sự tưới máu…[47], [64], [78] Các thay đổi trên CHT khuếch tán có thể phản ánh mức độ nặng nề trên lâm sàng và tiên lượng BN đột quỵ Hình ảnh CHT khuếch tán phân biệt được giữa nhồi máu cấp và nhồi máu mạn mà CHT thường quy rất khó đánh giá Ngoài ra, CHT khuếch tán giúp phân biệt giữa các bệnh lý giống đột quỵ như co

giật, sa sút trí tuệ, rối loạn chuyển hóa, rối loạn chức năng của não [65], [66]

- Theo nghiên cứu của Lee sau vài phút NMN đã có thể quan sát thấy sự thay đổi trên chuỗi xung khuếch tán [62] Tác giả Greer sự thay đổi tỷ trọng của nước trong mô tổn thương có thể quan sát trên CHT khuếch tán trong 14 phút [54]

1.1.5 Độ nặng của Tai biến mạch máu não trên lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.5.1 Diễn tiến và tiên lượng của nhồi máu não

Tỷ lệ tử vong trong tháng đầu của huyết khối thấp nhưng hay tái phát, và khi tái phát thì tỷ lệ tử vong sẽ cao hơn nhiều

Tỷ lệ tái phát trong huyết khối là 53% (theo Hutchison, 1975), là 27% (theo Masunto, 1973)

Những BN NMN nhẹ, điều trị tốt có thể phục hồi hoàn toàn nhưng đa số

để lại di chứng thần kinh, tâm thần hay gặp là liệt nữa người với tư thế Wernicke - Mann, nói khó, mất viết, mất đọc, hội chứng ngoại tháp, hội chứng tiểu não

Các yếu tố tiên lượng nặng của NMN

- Tuổi trên 70

Trang 24

- Rối loạn ý thức

- Độ nặng và rộng của NMN

- Bệnh tim kết hợp

- Tiểu sử NMN

1.1.5.2 Cách đánh giá thang điểm NIHSS

Thang điểm NIHSS nhằm đánh giá nhanh các BN NMN thời gian đánh giá khoảng 5-7 phút và được thực hiện bởi các thầy thuốc chuyên khoa đã được đào tạo về cách đánh giá thang điểm này [41]

Cách chấm điểm theo hướng dẫn của Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kì: Bác sỹ điền điểm số vào ngay sau khi khám từng mục, không khám lại

và ghi điểm số lại Điểm số phải phản ánh cái mà BN đã thực sự làm được, chứ không phải cái mà bác sỹ cho rằng BN có thể làm được Nói chung, không nên gợi ý cho BN Thang điểm này được xây dựng nhằm đánh giá tác dụng của thuốc kích hoạt tiêu sợi huyết tổ chức (rt - PA) trên đột quỵ thiếu máu não trong vòng 3 giờ sau khởi phát [37], [44]

- Đánh giá mức độ nghiêm trọng của đột quỵ căn cứ vào điểm NIHSS [36]: Nhẹ: < 5

Trung bình: 5 - 14

Rất nặng: > 25

- Đánh giá hiệu quả điều trị [43]:

Kết quả tốt: NIHSS giảm trên 4 điểm

Không thay đổi: Điểm NIHSS thay đổi trong khoảng 0 - 4 điểm

Kết quả xấu NIHSS tăng trên 4 điểm

Điểm NIHSS càng cao tiên lượng BN càng nặng

1.1.6 Các yếu tố nguy cơ của Tai biến mạch máu não

* Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được [13], [60]:

Trang 25

- Tuổi: tuổi có tác động rõ ràng lên hệ tim mạch Theo thời gian nguy cơ mắc Tai biến mạch máu não tăng dần và người ta thấy ở tuổi sau 55, cứ sau

10 năm tỷ lệ mắc bệnh này sẽ tăng gấp đôi

- Giới: nhìn chung gặp ở nam nhiều hơn nữ

- Sinh nhẹ cân: người ta thấy mối liên quan giữa trẻ sinh nhẹ cân và nguy

cơ bị đột quỵ Đối với trẻ sinh< 2500g, tỷ xuất chênh mắc đột quỵ gấp 2 lần

so với trẻ lúc sinh ra > 4000g.Tuy vậy, người ta chưa tìm lý do có mối liên quan này

- Chủng tộc: với độ tuổi cùng nhau tỷ lệ mắc đột quỵ ở người da đen cao hơn người da trắng 1,5 lần ở nam và 2,3 lần ở nữ

- Các yếu tố di truyền: tiền sử bố mẹ bị đột quỵ làm tăng nguy cơ bị bệnh này ở con cái

* Các yếu tố nguy cơ có thể biến đổi được:

- Tăng huyết áp: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trong đột quỵ, cả hai loại THA tâm thu và THA tâm trương đều là những yếu tố nguy cơ quan trong của Tai biến mạch máu não Ở các mức huyết áp tâm trương khác nhau, huyết áp tâm thu tăng lên thì nguy cơ đột quỵ cũng tăng lên ở cả nam và nữ [30], [32]

- Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ quan trọng của nhồi máu cơ tim và Tai biến mạch máu não Trong nghiên cứu sức khỏe của 120.000 y tá trong vòng 8 năm ở bệnh viện Hoàng Gia (Anh) người ta thấy tỷ lệ đột quỵ não thể chảy máu dưới nhện và nghẽn mạch não tăng rõ ở nhóm người hút thuốc lá Một nghiên cứu bệnh chứng ở 114 BN chảy máu dưới nhện ở Phần Lan cho thấy tỷ lệ mắc đột quỵ ở những người hút thuốc lá cao hơn so với nhóm chứng Yếu tố nguy cơ tương đối ở những người hút thuốc lá và những người không hút thuốc lá là 2,7 lần ở nam và 3 lần ở nữ [13]

Trang 26

- ĐTĐ: là một trong những yếu tố dẫn đến xơ vữa mạch não Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã khẳng định nguy cơ mắc đột quỵ tăng lên ở những

BN ĐTĐ

- Rung nhĩ: rung nhĩ trong bệnh lý thấy tim và hẹp van hai lá được người

ta coi là tiền đề cho Tai biến mạch máu não

- Các bệnh lý tim mạch khác bao gồm bệnh cơ tim giãn, bệnh lý van tim, bệnh tim bẩm sinh Nguy cơ tắc mạch do tim chiếm tới 40% các Tai biến mạch máu não không rõ các nguyên nhân ở BN trẻ tuổi Dày thất trái tăng lên theo tuổi và THA Nguy cơ NMN do nghẽn mạch ở BN dày thất trái tăng lên

4 lần ở nam và 6 lần ở nữ so với người bình thường

- Rối loạn lipid máu: mối liên quan giữa HDL-cholesterol và NMN đã được xác nhận qua các nghiên cứu tiến cứu: giảm nồng độ HDL cholesterol sẽ làm tăng nguy cơ đột quỵ thiếu máu não Tăng triglycerid cũng là yếu tố có thể gây đột quỵ thiếu máu não

- Hẹp ĐM cảnh không triệu chứng

- Bệnh tế bào hình liềm

- Chế độ ăn và dinh dưỡng: chế độ ăn giảm muối (2,3g/ngày) và tăng kali (4,7g/ngày), ăn nhiều rau, hoa quả, ít mỡ, giảm mỡ bão hòa và mỡ toàn phần có tác dụng giảm huyết áp qua đó giảm Tai biến mạch máu não

- Ít vận động: chưa rõ có phải là căn nguyên trực tiếp gây đột quỵ hay không nhưng chắc chắn tập thể dục thường xuyên có thể làm giảm bớt các nguy cơ của Tai biến mạch máu não

- Béo phì: được coi là béo phì khi trọng lượng cơ thể lớn hơn người bình thường 30%, béo phì thường có THA, glucose huyết tương cao, tăng lipid máu và chỉ cần một trong những yếu tố ấy thôi đã đủ dẫn đến nguy cơ Tai biến mạch máu não

Trang 27

* Một số yếu tố nguy cơ khác bao gồm:

- Hội chứng chuyển hóa: tăng insulin, tăng đề kháng insulin có thể kết hợp với các nguy cơ khác gây NMN

- Lạm dụng rượu: các nghiên cứu hồi cứu cho thấy sử dụng qua nhiều rượu hàng ngày dường như làm tăng tỷ lệ đột

- Lạm dụng thuốc: một số thuốc gây nghiện như heroin, amphetamin …

có thể gây tai biến mạch máu não

- Thuốc tránh thai: nguy cơ Tai biến mạch máu não tăng lên do dùng thuốc tránh thai ở những phụ nữ trên 35 tuổi nhất là cộng thêm các yếu tố nguy cơ khác về bệnh lý tim mạch như THA và hút thuốc lá đã được nhiều tác giả nói đến Tuy nhiên, cơ chế mà thuốc tránh thai gây Tai biến mạch máu não chưa được làm rõ

- Rối loạn hô hấp khi ngủ: ngừng thở từng đợt trong khi ngủ gây thiếu oxy não có thể là yếu tố thuận lợi phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác gây đột quỵ

- Migraine: có quan điểm cho rằng migraine liên quan đến nguy cơ Tai biến mạch máu não ở phụ nữ trẻ

- Tăng homocystein máu: các nghiên cứu dịch tễ học và nghiên cứu tiến cứu cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ homocysstein máu và nguy cơ đột quỵ

1.2 Chuyển hoá carbohydrat trong cơ thể

Glucose là nhiên liệu chủ yếu đóng vai trò trung tâm trong chuyển hoá của hầu hết các cơ thể sống Glucose không chỉ là một chất cung cấp năng lượng chủ chốt mà còn là một tiền chất quan trọng, có khả năng tạo ra một lượng lớn các chất chuyển hoá trung gian [18]

Ngoài Glucose ăn vào, trong cơ thể glucose có thể được sản xuất từ

ba nguồn:

Trang 28

- Từ mỡ

- Từ protein qua tân tạo glucose (gluconeogenesis)

- Từ quá trình phân huỷ glycogen (Glucogenolysis) ở gan và cơ vân Ở các BN đang nằm điều trị tại bệnh viện, truyền tĩnh mạch glucose cũng là một nguồn cung cấp glucose cho cơ thể [50]

Ở người và động vật cao cấp, glucose có thể được: (1) dự trữ dưới dạng polysaccharid; (2) oxy hoá để tạo các hợp chất ba carbon (pyruvat) theo con đường đường phân (con đường chuyển hoá carbohydrat quan trọng nhất) hoặc (3) oxy hoá để tạo các pentose theo con đường pentose phosphat

Cũng giống như tất cả các con đường chuyển hoá khác trong cơ thể, chuyển hoá carbohydrate chịu sự điều hoà rất chặt chẽ nhằm bảo đảm duy trì một nồng độ glucose huyết tương luôn trong giới hạn cho phép mặc dù có nhiều biến động chuyển hoá trong cơ thể

* Sự thoái hoá carbohydrat ở tế bào và mô

Trong TB của các mô, thoái hoá carbohydrat bao gồm quá trình thuỷ phân glucogen (dạng dự trữ) thành dạng có thể sử dụng là glucose hoặc glucose - 6 phosphatase Từ glucose -6 phosphatase quá trình thoái giáng có thể đi theo 3 cách song glucose được thoái hoá chủ yếu qua con đường

"đường phân" hay sự oxy hoá glucose đến pyruvat hoặc lactate (con đường Embden - Meyerhof) [57]

* Chuyển hoá pyruvat trong điều kiện hiếu khí và kỵ khí:

Pyruvat là một điểm nối quan trọng trong chuyển hoá carbohydrat Pyruvat có thể đi vào một trong 4 con đường:

- Oxy hoá để tạo thành CO2

- Chuyển thành Lactate

- Trao đổi amin (Transamination) thành alanin

- Tái quay vòng thành glucose qua oxaloaxetat

Trang 29

+ Khi mô được cung cấp đầy đủ oxy (điều kiện hiếu khí):

Acid pyruvic được tạo ra sẽ đi tiếp vào chu trình citric và chuỗi hô hấp tế bào, nghĩa là pyruvat bị oxy hoá thành acetyl CoA và bị oxy hoá tiếp tục đến CO2 và nước, NADH (Nicotinamid Adenin Dinucleotid - Dạng khử) Sau khi được hình thành sẽ được oxy hoá thành NAD+ (Nicotinamid Adenin Dinucleotid - Dạng oxy hoá) qua chuỗi hô hấp tế bào Như vậy, 1 phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện hiếu khí sẽ tạo ra 38 ATP

+ Sự tạo thành lactat (trong điều kiện kỵ khí):

Acid pyruvic sẽ được chuyển thành acid lactic Khi mô không được cung cấp đầy đủ oxy NAD+ được tái tạo từ NADH bằng phản ứng khử pyruvat thành lactat do enzym Lactat dehydrogenase xúc tác, một phân tử glucose thoái hoá trong điều kiện kỵ khí sẽ tạo ra 2 ATP Ở người sau khi được hình thành lactat có thể được vận chuyển đến gan để biến đổi trở lại thành glucose Chu trình các phản ứng biến đổi glucose thành lactat ở cơ và biến đổi lactat thành glucose ở gan gọi là chu trình cori [18]

1.3 Biến đổi glucose máu trong giai đoạn cấp của nhồi máu não

Trong Tai biến mạch máu não dù là NMN hay là chảy máu não đều gây

ra tình trạng thiếu oxy não Do không đủ oxy cung cấp cho các tế bào não sẽ dẫn đến hàng loạt các biến đổi sinh học như giảm tổng hợp ATP, phân huỷ glucose theo con đường yếm khí, toan máu, tăng tổng hợp các chất trung gian hoá học, thoát ion kali ra khỏi tế bào; các ion natri, calci, clor đi vào tế bào Khi ion natri đi vào tế bào kéo theo nước từ ngoại bào vào nội bào gây phù tế bào Ion calci hoạt hoá men phospholipase sản sinh ra gốc tự do và tăng oxy hoá lipid cùng các protease phá vỡ các thành phần tế bào

Các rối loạn hoá sinh ở vùng tranh tối tranh sáng có thể được phục hồi khi tuần hoàn não được tái lập hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn trong vòng 2 đến

3 giờ Thực tế, đây là vùng có thể và cần điều trị trong Tai biến mạch máu não [39], [49], [59]

Trang 30

1.3.1 Tăng Glucose huyết tương

Quan sát của nhiều tác giả đều nhận thấy trong giai đoạn cấp tính của TBMMN có hiện tượng TĐH ở cả BN có hay không có tiền sử ĐTĐ

Theo Garg R; Chaudhuri A và cộng sự năm 2006, nhận thấy: TĐH gặp ở 20-50% trường hợp BN bị TBMMN giai đoạn cấp tính Trong số các trường hợp NMN dùng thuốc tiêu sợi huyết cũng gặp 20-30% có TĐH [51]

Những quan sát một cách có hệ thống ở BN không có tiền sử ĐTĐ bị NMN thì glucose máu cao hơn bình thường đã làm tăng nguy cơ tử vong lên 2-3 lần, giảm khả năng hồi phục so với những bệnh nhân có glucose máu ở mức bình thường

TĐH ở những BN TBMMN giai đoạn cấp có thể do [3]:

- BN có bệnh ĐTĐ từ trước

- Bột phát ĐTĐ do ĐTĐ tiềm ẩn sau sự cố TBMMN

- TĐH xảy ra khi bị stress ở người không bị ĐTĐ

Giải thích về tình trạng TĐH có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong ở BN TBMMN giai đoạn cấp: Wass CT; Lanier WL năm 2006 đã nêu ra một số giả thuyết như sau [81]

- TĐH gây ngộ độc cho tế bào não ở vùng nhồi máu, mặc dù cơ chế về các phản ứng hoá học chưa được biết đầy đủ song do sự tích tụ acid lactic nội bào ở vùng NMN nhanh hơn, kéo theo tích tụ canxi ở nội bào, suy giảm chức năng của ty lạp thể Những tế bào bị ngộ độc sẽ tác động đến vùng tranh tối tranh sáng Vì vậy, TĐH làm tăng sự ngộ độc vùng tế bào thần kinh xung quanh ổ nhồi máu có thể được cứu sống

- BN có TĐH có liên quan đến sự thiếu hụt insulin Hiện tượng này dẫn đến giảm hấp thu glucose ở vùng xung quanh ổ nhồi máu, tăng nồng độ glucose huyết tương có thể dùng được tràn vào máu, tăng nồng độ acid béo tự

do làm tổn thương tế bào nội mô và ảnh hưởng đến sự giãn mạch

Trang 31

- Những BN bị ĐTĐ không được chẩn đoán sẽ có phản ứng TĐH, tăng nguy cơ bệnh mạch máu Những BN này thường có diện tích bị tổn thương lớn hơn

- Glucose máu tăng phá vỡ hàng rào máu não, thúc đẩy quá trình chảy máu não ở vùng nhồi máu

- Phản ứng TĐH có thể là mốc đánh giá mức độ tổn thương não ở BN NMN Nghiên cứu biến đổi nồng độ glucose máu ở BN TBMMN giai đoạn cấp, Wiliams S B, Goldfine A B, Timini F K và cộng sự năm 1998 đã nhận xét; sự giãn mạch phụ thuộc vào chức năng nội mạc được đánh giá dựa vào một số chỉ số của dòng máu ĐM trước và sau 6 giờ gây tăng glucose huyết đến nồng

độ 300mg/dl bằng cách truyền tĩnh mạch dung dịch glucose 50% Các tác giả kết luận: TĐH cấp làm giảm khả năng giãn mạch trên cả người khoẻ mạnh

Do đó, ở BN TBMMN giai đoạn cấp, TĐH góp phần làm suy giảm chức năng nội mạc

1.3.2 Tăng Glucose huyết tươngdo stress

TĐH là một trong những biểu hiện đáp ứng với stress thường xuất hiện ở

BN ngay sau khi xảy ra tai biến mạch máu não

1.3.2.1 Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng glucose huyết do stress

+ TĐH chủ yếu do giải phóng quá mức hormon gây TĐH và các cytokin gây tình trạng kháng insulin:

Trong khi bị một bệnh lý cấp tính, nồng độ các hormon gây TĐH (glucagon, adrenalin, cortisol và GH) cũng như các cytokin tăng rất cao Các hormon đáp ứng với stress nói trên gây TĐH do làm tăng sản xuất glucose tại gan (chủ yếu qua tăng tân tạo glucose) cũng như làm giảm glucose ngoại biên Các cytokin với vai trò của chất trung gian hoá học trong đáp ứng viêm toàn thân cũng có tác động gây TĐH do gây tăng tiết các hormon TĐH nói trên

Ở BN bị bệnh cấp tính, nồng độ insulin huyết tương thường tăng cao hơn mức được dự kiến đối với nồng độ glucose huyết tương hiện có, chứng tỏ có

Trang 32

tình trạng kháng insulin Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng trong tình trạng stress, insulin mất khả năng sử dụng glucose ở mô nhạy cảm với insulin Với cùng mức stress, trong thời gian bị bệnh cấp tính, BN ĐTĐ có thể biểu hiện rối loạn chuyển hoá carbohydrat nặng hơn so với BN không ĐTĐ có biểu hiện TĐH do người ĐTĐ có tình trạng kháng insulin và giảm tiết insulin Đồng thời BN ĐTĐ có biểu hiện TĐH nặng hơn khi đáp ứng với các hormon stress do bị giảm khả năng tiết insulin [31]

1.3.2.2 Diễn biến của tình trạng TĐH do stress

- Diễn biến của TĐH trong giai đoạn cấp cứu:

Trong giai đoạn cấp cứu, diễn biến của TĐH thường qua hai pha như Cuthbertson đã mô tả Trong hầu hết các trường hợp, tình trạng TĐH do stress xẩy ra rất sớm, ngay sau khi cơ thể bị bệnh và thường rất ngắn (TĐH ở pha sớm) Tiến hành tốt các biện pháp hồi sức để ổn định chức năng sống cho BN trong vòng 12-24h giúp làm hết tình trạng TĐH này Trong nghiên cứu của Graber va CS năm 2000 [53], các tác giả thấy 70% BN có mức glucose huyết tương >11 mmol/l diễn biến trong vòng 1 ngày sau đó nồng độ glucose huyết tương giảm xuống <11 mmol/l; 30% BN có nồng độ glucose huyết tương >11 mmol/l kéo dài > 2 ngày

Nếu bệnh cấp cứu tiếp diễn, tình trạng TĐH kéo dài trong nhiều ngày và được gọi là TĐH của giai đoạn sau đả kích (hay TĐH ở pha muộn) Nếu điều trị bệnh cấp cứu có hiệu quả, tình trạng TĐH này sẽ diễn biến trong vòng 7-

10 ngày với mức tăng cao nhất thường xảy ra vào ngày thứ 3 Tình trạng TĐH kéo dài được thấy ở các BN nặng xuất hiện biến chứng hay có ổ nhiểm khuẩn tiếp tục tiến triển [20], [49], [73]

- Diễn biến của TĐH sau giai đoạn cấp cứu:

Sau giai đoạn cấp cứu, nồng độ glucose huyết tương có thể trở về bình thường hay gần bình thường đối với cả BN bị ĐTĐ và không bị ĐTĐ, khiến nhiều tác giả khuyên nên tiến hành làm nghiệm pháp TĐH bằng

Trang 33

đường uống vào thời điểm thích hợp sau giai đoạn cấp cứu cho các BN bị TĐH được phát hiện trong thời gian bị bệnh cấp cứu để xác định BN có thực sự bị ĐTĐ hay không [28]

1.3.3 Ảnh hưởng của tăng glucose huyết tương đối với đột quỵ nói chung

và thiếu máu não cục bộ nói riêng

Theo Capes S E sau khi đột quỵ ở cả hai thể NMN và XHN, nguy cơ tương đối của tỷ lệ tử vong trong bệnh viện liên quan đến mức glucose huyết tương khi nhập viện là: glucose huyết tương > 6 - 8 mmol/l (108 - 144 mg/dl)

là 3,07 (KTC: 95% = 2,5 - 3,79) ở những BN không ĐTĐ 1,3% (KTC 95% 0,49 - 3,43) ở BN đái tháo đường TĐH cấp tính ở BN thiếu máu não làm tăng nguy cơ tử vong trong nhóm BN không có tiền sử ĐTĐ so với nhóm BN

có tiền sử đái tháo đường Ngược lại, nguy cơ tỷ vong trong đột quỵ XHN có TĐH khi nhập viện không có sự khác biệt giữa hai nhóm có tiền sử ĐTĐ và không có tiền sử ĐTĐ Những người sống xót sau đột quỵ có mức glucose huyết tương > 6,7 - 8 mmol/l khả năng phục hồi chức năng kém hơn so với người có glucose huyết tương bình thường [48]

Theo kết quả nghiên cứu của Kruyt N D và cộng sự 2010 có sự tác động hai chiều giữa TĐH và tổn thương NMN, NMN được coi là một bệnh lý cấp tính gây ra tình trạng tăng cortisol, đồng thời gây ra sự thiếu hụt insulin, tất cả những tác động này gây ra tình trạng TĐH Ngược lại, TĐH làm nặng tổn thương thiếu máu não cục bộ bằng cách kích thích quá trình trao đổi chất kỵ khí, nhiễm toan lactic và sản xuất các gốc tự do, TĐH có thể gây peroxy trực tiếp lipid màng tế bào và phân giải tế bào não, ngăn cản quá trình trao đổi chất Nồng độ glucose huyết tương cao trong vùng Pénumbra gây rối loạn quá trình trao đổi chất và chức năng ty lạp thể của tế bào, đồng thời gây rối loạn chức năng tế bào nội mô mạch máu thay đổi tính thấm thành mạch, gây thoát mạch phù não Tình trạng thiếu insulin tương đối làm giải phóng acid béo tự

do cùng với TĐH làm giảm cơ chế tự điều hòa của mạch máu và hệ thống

Trang 34

tuần hoàn não Hơn nữa, hạ glucose huyết tương bằng insulin ở mức độ vừa phải làm giảm tổn thương não do thiếu máu cục bộ đã được nghiên cứu trên

mô hình động vật [58]

Glucose huyết tương cao còn có thể kích hoạt các phản ứng sinh hóa không thuận lợi trong tế bào bằng cách biến đổi gen trong các tế bào thần kinh, kích hoạt các yếu tố gây hoại tử mô ở vùng pénumbral Điều này đã được nghiên cứu và phát hiện trên vỏ não của chuột

TĐH gây tổn thương hàng rào máu não thông qua việc giải phóng acid lactic và các gốc tự do

Như vậy, TĐH làm nặng thêm cho tổn thương não là do làm phá vỡ hàng rào máu não, làm vùng tổn thương lan rộng, làm gia tăng phù não, gia tăng chuyển hóa kỵ khí, gây toan chuyển hóa rối loạn chức năng ty lạp thể và làm giảm tưới máu vùng tranh tối tranh sáng dẫn đến chết tế bào [75]

1.4 Tình hình nghiên cứu về tai biến mạch máu não có tăng Glucese huyết tương

1.4.1 Ngoài nước

- Nadya Kagansky, Shmuel Lewy, Hilla Knobler năm 2001 đã nghiên cứu vai trò của TĐH ở BN TBMMN đã chỉ ra rằng TĐH ở BN TBMMN lúc nhập viện có hoặc không có bệnh lý ĐTĐ kèm theo cũng đều làm cho tiên lượng xấu hơn TĐH và bệnh ĐTĐ liên quan đến tăng tỷ lệ chuyển dạng xuất huyết của NMN TĐH là yếu tố tiên lượng độc lập của XHN ở bệnh nhân TBMMN thể thiếu máu não được điều trị bằng yếu tố hoạt hoá mô Nồng độ glucose huyết tương lớn hơn 11,1mmol/l làm tăng tỷ lệ xuất huyết thêm 25% [67]

- Theo nghiên cứu Capess SE và CS-2001 [56] Nồng độ ĐH khi nhập viện trên mức 6,1-7mmol/l ở những BN NMN mà không có tiền sử ĐTĐ thì

có nguy cơ tử vong cao trong thời gian điều trị nội trú cao gấp 3,28 lần so với những BN có nồng độ ĐH dưới mức này

Trang 35

- Theo nghiên cứu của Barid TA và CS 2003: TĐH kéo dài sau NMN giai đoạn cấp làm gia tăng thể tích vùng tổn thương và tiên lượng hồi phục chức năng kém hơn những BN không có TĐH [45]

- Pitchaiah Mandava, Kent TA và cộng sự năm 2006 đã nêu ra một tỷ lệ biến đổi glucose huyết tương ở giai đoạn cấp của TBMMN, trong đó 20-50%

số trường hợp có tăng glucose huyết tương, trong số BN được dùng thuốc tiêu huyết khối cũng có 20-30% trường hợp tăng glucose huyết tương [72]

- Trong một thử nghiệm lớn ở 1259 BN TBMMN, các tác giả Biessels G J

và cộng sự đã nhận thấy tăng glucose huyết tương trong giai đoạn cấp TBMMN thể thiếu máu não đã làm cho tiên lượng của BN xấu đi, ngoài ra tăng glucose huyết tương còn làm tăng tỷ lệ chảy máu ở trong ổ nhồi máu [46]

1.4.2 Trong nước

- Nguyễn Hải Thuỷ, Hoàng Khánh, Trần ngọc Tâm và cộng sự năm 2000 nhận thấy ở BN TBMMN giai đoạn cấp có đến 74,3% trường hợp tăng glucose huyết tương Tuy nhiên, nghiên cứu này được thực hiện cách đây >

10 năm, cở mẫu nhỏ (n=35), mức xác định TĐH trong nghiên cứu > 11,1 mmol/l, xét nghiệm HbA1c chưa được thực hiện đầy đủ Do đó, chưa tách được BN ĐTĐ ra khỏi phân tích và tỷ lệ xác định TĐH sẽ cao hơn [29]

- Nghiên cứu của Nguyễn Đạt Anh năm 2004 được tiến hành tại bệnh viện Bạch Mai cho thấy: tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm viện của các BN cấp cứu bị TĐH là 42,5% trong khi đó nhóm BN bị ĐTĐ có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm BN không bị ĐTĐ [1]

- Lê Tự Phương Thảo và cộng sự năm 2008 nghiên cứu ảnh hưởng của TĐH lên tiên lượng của 84 BN TBMMN thể NMN có kết luận: TĐH (glucose huyết tương nhập viện ≥ 7 mmol/l) ở BN NMN có nguy cơ hậu quả chức năng xấu hơn và tiên lượng tử vong cao hơn những BN có glucose huyết tương lúc vào viện bình thường [26]

Trang 36

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Gồm 254 BN được chẩn đoán NMN giai đoạn cấp vào cấp cứu tại Bệnh Viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên trong thời gian từ tháng 11 năm

2014 đến tháng 8 năm 2015

- Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu:

BN được chọn khi có đủ 3 tiêu chuẩn sau:

+ Khởi phát trong 72 giờ đầu

+ Lâm sàng có triệu chứng nghi ngờ TBMMN theo tiêu chuẩn của WHO + Tổn thương NMN trên CT Scanner hoặc/và MRI sọ não

BN nghi ngờ TBMMN khi mất chức năng cục bộ của não Theo WHO khi có một trong các biểu hiện thần kinh cư trú sau: nói khó; thất ngôn; liệt nửa người; liệt mặt; rối loạn cảm giác nửa người; chóng mặt quá mất thăng bằng; rối loạn thị giác

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ BN < 18 tuổi

+ Những trường hợp có chấn thương đầu kèm theo

+ TBMMN đã qua giai đoạn cấp

+ Những trường hợp hôn mê do các bệnh lý khác kèm theo như hôn mê gan, động kinh, rối loạn điện giải

+ BN đã được chẩn đoán ĐTĐ hoặc đã được sử dụng các thuốc làm hạ glucose huyết trước đó vì bất cứ lý do gì

+ Có sử dụng các thuốc gây tăng Glucose huyết trước đó như truyền Glucose, corticoid, adrenalin

+ BN có bệnh nội tiết gây TĐH như: u tủy thượng thận, hội chứng Cushing hay đang dùng corticoid dài ngày

Trang 37

+ Những trường hợp đã biết tăng Glucose huyết trước đây mà có nồng độ HbA1C > 7% hoặc chưa được định lượng

+ Những trường hợp có bệnh kèm làm ảnh hưởng đến độ chính xác của HbA1C như suy thận, thiếu máu nặng, bệnh về huyết sắc tố

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu

Tại Khoa Cấp cứu, Khoa Thần kinh, Khoa Điều trị tích cực chống độc - Bệnh Viện Đa Khoa Trung ương Thái Nguyên

2.2.2 Thời gian nghiên cứu

Từ tháng 11 năm 2014 đến tháng 8 năm 2015

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang

2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả:

2

2 ) 1

2

d

q p Z

 Thay vào kết quả tính được cỡ mẫu n = 254

2.3.3 Quy trình chọn đối tượng và thu thập số liệu

Chọn mẫu có chủ đích cho đến khi đủ số mẫu theo công thức mẫu đã tính Tất cả các BN nghiên cứu trong ngày nhập viện đều được chụp CLVT sọ não, xác định nồng độ glucose huyết tương bằng xét nghiệm glucose huyết

Trang 38

tĩnh mạch, HbA1c và bilan lipid, hỏi bệnh, khám lâm sàng và làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu BN được theo dõi các triệu chứng lâm sàng và các thông số hoá sinh cần cho nghiên cứu trong thời gian điều trị cho đến khi BN ổn định xuất viện hoặc tử vong

2.3.4 Các chỉ tiêu nghiên cứu

Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 1

Các chỉ số lâm sàng: Tuổi, giới, nghề nghiệp, trình độ học vấn, nơi ở,

tiền sử bệnh và các yếu tố nguy cơ của TBMMN, tiền sử sử dụng thuốc ngay trước đó có thể gây tăng Glucose huyết, mạch, nhiệt độ, HA, điểm Glassgow lúc vào viện, vị trí và mức độ liệt, các tổn thương thần kinh khác

Các chỉ số cận lâm sàng: Glucose huyết tĩnh mạch lúc vào viện, %

HbA1c, chức năng gan, thận, điện giải đồ, lipid máu, điện tim, siêu âm tim, tổn thương não trên phim chụp chụp CLVT hoặc CHT não ( vị trí, kích thước, tính chất,…), nước tiểu

Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 2

Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ ĐH và mức độ hôn mê (thang điểm Glassgow)

Tìm hiểu liên quan giữa TĐH và mức độ tàn phế cũng như nguy cơ tử vong ở BN NMN giai đoạn cấp (bảng điểm NIHSS)

2.3.5.Tiêu chuẩn đánh giá một số biến số nghiên cứu

- Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường của

Trang 39

- Tiêu chuẩn chẩn đoán TĐH mới phát hiện

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ đã được Tổ chức y tế thế giới (2000) phê chuẩn cho BN ĐTĐ ngoài giai đoạn cấp cứu, cho nên không thể áp dụng tiêu chuẩn này cho bệnh nhân trong giai đoạn bị bệnh cấp cứu nói chung và bị NMN nói riêng

+ Qua nhiều nghiên cứu cho thấy ngưỡng xác định tình trạng TĐH ở bệnh nhân không mắc bệnh ĐTĐ chưa thực sự thống nhất Theo nghiên cứu hồi cứu của Capes SE năm 2001 từ 32 nghiên cứu trước đó, đã chọn mức ĐH ≥ 7mmol/l Trong nghiên cứu này, chúng đã loại những BN có tiền

sử ĐTĐ do đó tôi chọn mức ĐH ≥ 7 mmol/l giống với nghiên cứu của Capes S E năm 2001 [48]

Tiêu chuẩn chẩn đoán tai biến mạch máu não

Dựa theo tiêu chuẩn của TCYTTG trong khuyến cáo về dự phòng chẩn đoán và điều trị TBMMN năm 1990 như sau:

"TBMMN là các thiếu sót chức năng thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú hơn là lan toả, các triệu chứng tồn tại quá 24 giờ, loại trừ nguyên nhân sang chấn sọ não"

Với tiêu chuẩn trên thì độ chính xác là 95-99% nhưng có giá trị nhất là CLVT hoặc CHT sọ não

Vậy, để chẩn đoán TBMMN trong thực hành lâm sàng cần dựa vào lâm sàng với 3 dấu chứng quan trọng: một là thời gian xuất hiện đột ngột, hai là dấu hiệu thần kinh khu trú, ba là không có chấn thương sọ não và cận lâm sàng giá trị là CLVT/CHT sọ não [14]

Chẩn đoán thể tai biến mạch máu não

TBMMN gồm hai loại chính liên quan đến bản chất tổn thương não là NMN và XHN Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thể bệnh NMN hay XHN dựa trên kết quả CLVT sọ não [82]

Trang 40

- Vùng giảm tỉ trọng trong NMN xuất hiện sau 24 giờ khởi bệnh (trường hợp CLVT trước 24 giờ chưa thấy tổn thương sẽ cho chụp não CLVT sau 24 giờ khởi bệnh

- Vùng tăng tỉ trọng XHN

Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn của TBMN

Dựa theo tiêu chuẩn của Oppenheimer S và Hachinski V (1992) [70]:

- Giai đoạn cấp: 1 tuần đầu sau đột quỵ

- Giai đoạn bán cấp: từ tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 sau đột quỵ

- Giai đoạn mạn: sau tuần thứ 4

- Giới: là đặc điểm giới tính theo chứng minh thư nhân dân của BN

- Yếu tố nguy cơ: là những yếu tố làm tăng tần suất xảy ra TBMMN đã được ghi nhận trong y văn như: THA, RLLM, hút thuốc lá, bệnh lý tim mạch, tiền sử TBMMN

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA của WHO/ ISH 2003

Định dạng
Số trang	100
Dung lượng	1,38 MB