Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA NỘI TIÊU HÓA I - HÀNH CHÍNH ● ● ● ● ● ● ● ● Họ tên: LÊ THỊ HOA  Giới tính: Nữ Tuổi: 40 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Kế toán  Địa chỉ: Châu Ổ - Bình Sơn – Quảng Ngãi  Ngày vào viện: 13h ngày 11/4/2021 Ngày làm bệnh án: 9h ngày13/4/2021 II LÝ DO VÀO VIỆN TTYT quận Liên Chiểu chuyển với chẩn đốn viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác III BỆNH SỬ Trước nhập viện ngày, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị, khơng lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đỡ đau hơn, cầu phân vàng, khó thường rặn Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đau nhiều vùng thượng vị, đau cơn, không lan, khơng có tư giảm đau, sau ăn đau không giảm, bệnh nhân cầu phân đen kèm lẫn máu bầm lần, nôn máu bầm kèm thức ăn, không rõ lượng, buổi sáng  đến khám TTYT quận Liên Chiểu sau chuyển viện bệnh viện Đà Nẵng III BỆNH SỬ ● Ghi nhận TTYT Liên Chiểu: + BN nôn máu bầm, cầu phân đen lẫn máu bầm + Da niêm mạc nhạt, tim phổi bình thường, bụng mềm ● Sinh hiệu: + Mạch 120l/p +Nhiệt độ 37oC +Huyết áp 110/70mmHg +Nhịp thở 20l/p ● Làm xét nghiệm sau: + CTM: Hb 73g/l; WBC 8,8 × 109/l; PLT 167 × 109 /l + X- quang ngực thẳng: hình ảnh tim phổi bình thường + Siêu âm ổ bụng: gan, lách không lớn; túi mật không sỏi; tụy bình thường; thận (P),(T) bình thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) III BỆNH SỬ ● Chẩn đoán TTYT Liên Chiểu: viêm dày xuất huyết cấp tính/ XHTH/ Hạ glucose máu khác ● Điều trị: -Thở Oxi 5l/p -NaCl 0,9% 500ml x chai Tiêm TM Chai 1: chảy tự -Cammic 250mg x ống tiêm TM, nexium 40mg x ống tiêm TM Sau điều trị thấy BN khơng đỡ, HA cịn 80/60mmHg TTYT quận Liên Chiểu chuyển BV Đà Nẵng điều trị chuyên khoa tiêu hóa III BỆNH SỬ ● Chuyển BV Đà Nẵng: tình trạng lúc nhập viện: + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt + Sinh hiệu: - Huyết áp: 120/60mmHg - Mạch: 65 l/p - Nhịp thở 20l/p - Nhiệt độ: 37oC + Cân nặng: 51kg; Chiều cao: 160cmBMI=19,9thể trạng trung bình + Tim , phổi không ran + Bụng mềm, đau vùng thượng vị, ấn đau, McBurney (-), gan lách không sờ thấy, không cầu bàng quang ● Chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng/XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa IV TIỀN SỬ 1.Tiền thân + Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng vị +Chưa ghi nhận tiền sử nôn máu cầu phân đen trước +Khơng có tiền sử dùng thuốc giảm đau hay NSAID thường xuyên Không sử dụng rượu bia, hút thuốc + Chế độ ăn thất thường (ăn không đủ bữa), trước nhập viện hay thức đêm chăm bố bệnh viện Ung Bướu Đà Nẵng Nghề nghiệp kế toán: ngồi làm việc lâu, nhiều; hay stress công việc + Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính + Chưa ghi nhận tiền dị ứng Tiền gia đình : ba mẹ, chị em, không ghi nhận bệnh đường tiêu hóa, bệnh lý viêm loét dày tá tràng V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021): 1.Lược qua quan: • Tim mạch, hơ hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở • Tiêu hóa: đau tức thượng vị, chưa nôn hay cầu lại, bụng mềm khơng đề kháng • Tiết niệu: tiểu 1.5 -2l/ng, vàng • Cơ xương khớp: lại bình thường, khơng phù • Thần kinh: khơng yếu liệt • Chuyển hóa: không sốt V THĂM KHÁM HIỆN TẠI ( 8h 13/4/2021): Tổng quát: ● BN tỉnh, tiếp xúc tốt ● Sinh hiệu: +Mạch 70 l/p +Nhịp thở 20 l/p +Nhiệt độ 37oC +HA 110/70 mmHg ● BMI=19,9 : thể trạng trung bình ● Da niêm mạc nhạt, tuyến giáp khơng to, hạch ngoại vi không lớn ● Không phù, không xuất huyết da ● Khơng tuần hồn bàng hệ ... cầu bàng quang ● Chẩn đoán: Viêm loét dày tá tràng/ XHTH, thiếu máu  Nội Tiêu Hóa IV TIỀN SỬ 1.Tiền thân + Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng... thường; khơng sỏi bàng quang; dịch ổ bụng (-) VI TÓM TẮT BỆNH ÁN ● Tiền căn: + Chưa có tiền sử viêm loét dày tá tràng trước đây, chưa nội soi dày, có đau lâm râm thượng vị +Chưa ghi nhận tiền sử... XHTH Đau thượng vị Trĩ Thiếu máu VIII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT: Chẩn đốn sơ bộ: ● Bệnh chính: TD Viêm loét dày tá tràng nghi Hp/stress ● Bệnh kèm: TD Trĩ nội ● Biến chứng: XHTH mức