- Mới vào viện thì HA 110/70, nhưng mà trong lúc đó thì máu vẫn tiếp tục chảy trong đường tiêu hóa, lượng máu mất càng ngày càng nhiều, truyền dịch bù lạ
2.Đau thượng vị
+ Nghĩ trong bệnh cảnh đau do loét dạ dày tá tràng (đã biện luận ở trên). + Bệnh nhân không có cơn đau ngực kiểu mạch vành, tiền sử không có các yếu tố nguy cơ (hút thuốc lá, uống rượu bia, tiền sử khỏe), thể trạng trung bình ( không thừa cân , béo phì) tuy nhiên không loại từ được trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, đề nghị làm thêm ECG, Troponin Ths.
+ Viêm tụy cấp: bệnh nhân đau vùng thượng vị, có nôn nhưng không nhiều, không sốt, đau âm ỉ, không lan ra sau lưng nên ít nghĩ đến trường hợp viêm tụy cấp trên bệnh cảnh lâm sàng. Mặc dù vậy cần làm thêm Amylase để loại trừ nguyên nhân này.
+ Trào ngược dạ dày thực quản: không có triệu chứng đau bỏng rát sau xương ức, nuốt khó, ợ trớ, ợ nóng nên không nghĩ đến đau thượng vị do trào ngược dạ dày thực quản.
2. Đau thượng vị
+Không nghĩ đến thủng tạng rỗng vì: trên lâm sàng bệnh nhân có cơn đau thượng vị nhưng đau từng cơn, bụng mềm, Xquang ngực thẳng chưa phát hiện bất thường (không thấy liền hơi dưới cơ hoành), siêu âm không thấy dịch ổ bụng.
+ Viêm gan cấp: bệnh nhân không sốt, vàng da, tiền sử không có viêm gan siêu vi B, C tuy nhiên không thể loại trừ được đau thượng vị do viêm gan nên em đề nghị làm xét nghiệm men gan, bilirubin (TT,GT), định lượng HBsAg, anti-HBcIgM, anti-HCV, HCV-RNA. + Cơn đau quặn mật: bệnh nhân có đau thượng vị, nhưng lâm sàng không sốt, không vàng da, khám Murphy (-), nên không nghĩ đến nguyên nhân này. Để không bỏ sót chẩn đoán em đề nghị xét nghiệm Bilirubin huyết thanh.
3. Trĩ
+ Bệnh nhân có tức vùng hậu môn khi đi ngoài, khó đi. Thăm khám hậu môn trực tràng không thấy mẩu da thừa hay búi trĩ ngoại, phát hiện 3 búi trĩ, ấn xẹp, buông phồng không đau; rút găng không máu nghĩ nhiều đến trĩ nội trên bệnh nhân này. Tuy nhiên, đi ngoài không ghi nhận máu đỏ tươi kèm theo, táo bón trước đó. Nên em đề nghị nội soi hậu môn trực tràng để làm rõ chẩn đoán.
+ Thăm khám hiện tại bệnh nhân vẫn còn tình trạng đi cầu phân đen nên không loại trừ được nguyên nhân có XHTH dưới hay không, hơn nữa thăm khám hậu môn trực tràng có búi trĩ nên em đề nghị nội soi đại-trực tràng để khảo sát xem có polyp, u đại tràng kèm theo hay không.
4. Thiếu máu
+ Bệnh nhân có thiếu máu nghĩ nhiều do xuất huyết tiêu hóa, biểu hiện trên lâm sàng mức độ xuất huyết trung bình ( đã biện luận ở trên). Tuy nhiên Hb lúc vào viện là 73g/l thiếu máu nặng (theo WHO ). Nên em nghĩ bệnh nhân đã có thiếu máu mạn trước đó nghi do chảy máu rỉ rả đường tiêu hóa. Đề nghị làm nhóm máu để truyền máu trong trường hợp Hb tiếp tục giảm xuống <70 g/l.
+Không loại trừ tình trạng ăn uống bất thường kéo dài và kém hấp thu kèm mất máu do xuất huyết gây thiếu máu thiếu Fe. Em đề nghị làm thêm Sắt huyết thanh , ferritin huyết thanh, transferrin huyết thanh. +Cận lâm sàng tuyến trước: có WBC 8,8 G/L; PLT 167 G/L trong giới hạn bình thường, nên ít nghĩ nguyên nhân thiếu máu do suy tủy.
+Cần khai thêm tiền sử sản khoa, tình trạng kinh nguyệt có: rong kinh rong huyết hay không để định hướng nguyên nhân thiếu máu.
• Cận lâm sàng thường qui: Công thức máu, nhóm máu, tổng phân tích nước tiểu, Xquang ngực thẳng, ECG, glucose máu, AST, ALT, sinh hóa máu, điện giải đồ, BUN-Creatinin,
bilirubin (TT,GT).
• Cận lâm sàng chẩn đoán: Nội soi dạ dày tá tràng, Nội soi hậu môn trực tràng, nội soi đại trực tràng, test kháng thể kháng Hp trong máu, siêu âm ổ bụng, định lượng HBsAg, anti-HBc IgM, anti-HCV, HCV-RNA, Định lượng sắt huyết thanh , định
lượng ferritin huyết thanh , định lượng transferrin huyết thanh, amylase máu, Troponin Ths, marker ung thư CA72-4. X. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
● Bệnh chính: Viêm loét dạ dày tá tràng nghi do Hp/stress. ● Bệnh kèm: TD Trĩ nội
● Biến chứng: XHTH mức độ trung bình, Thiếu máu mức độ nặng.