Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y VÕ PHẠM MINH THƯ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÁC NHÂN VI SINH VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội Hô hấp Mã số: 62.72.01.44 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, NĂM 2016 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN VIẾT NHUNG PGS TS TẠ BÁ THẮNG Phản biện 1: GS TS NGÔ QUÝ CHÂU Phản biện 2: PGS TS ĐINH NGỌC SỸ Phản biện 3: PGS TS PHẠM ĐĂNG KHOA Luận án bảo vệ trước hội đồng đánh giá Luận án cấp Trường họp Học viện Quân y vào hồi … ngày … tháng … năm 2016 Có thể tìm luận án tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Học viện Quân y ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) gánh nặng bệnh tật toàn cầu tỉ lệ mắc tỉ lệ tử vong ngày gia tăng, chi phí điều trị cao hậu gây tàn phế bệnh Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi khoảng 3-11%, khác tùy theo nước Ở Việt Nam (2010), tỉ lệ BPTNMT lứa tuổi 40 4,2% tỉ lệ mắc bệnh chung cho lứa tuổi 15 2,2% [26] Đợt cấp BPTNMT tượng phổ biến tiến trình bệnh, với yếu tố thúc đẩy quan trọng nhiễm trùng đường hô hấp, chủ yếu vi khuẩn virus Ước tính khoảng 50% đợt cấp nhiễm khuẩn, nhiên, có đến 30% trường hợp khó chẩn đoán xác định nguyên nhân đợt cấp [187],[193] Do đó, xu hướng quan tâm nhằm tìm dấu ấn sinh học công cụ hổ trợ chẩn đoán đợt cấp, thiết lập mối liên quan dấu ấn sinh học với tình trạng viêm hay nguyên khởi phát đợt cấp Nồng độ nitric oxide khí thở (FeNO) sử dụng rộng rãi chẩn đoán tình trạng viêm kiểm soát điều trị bệnh nhân hen phế quản [197] Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò FeNO bệnh nhân BPTNMT chưa xác định kết từ nghiên cứu không thống [50] Protein C phản ứng dấu ấn viêm hệ thống, đáp ứng với kích thích viêm pha cấp, ghi nhận gia tăng bệnh nhân BPTNMT ổn định đợt cấp [198] Procalcitonin (PCT) dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn hệ thống thay đổi nồng độ có liên quan đến nguyên nhân mức độ tình trạng nhiễm khuẩn Hơn nữa, CRP PCT có giá trị dự đoán độ nặng tiên lượng bệnh Cho đến nay, nghiên cứu biến đổi đồng thời PCT, CRP, FeNO mối liên quan dấu ấn sinh học với kiểu hình lâm sàng đợt cấp Do đó, tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh số dấu ấn sinh học đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm mục tiêu: Xác định tác nhân vi sinh, nồng độ số dấu ấn sinh học đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Xác định mối liên quan đặc điểm vi sinh, nồng độ dấu ấn sinh học với thể bệnh mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN Tỉ lệ xét nghiệm virus dương tính đợt cấp 10%, Rhinovirus chiếm tỉ lệ cao Nồng độ dấu ấn sinh học tăng đợt cấp so với giá trị bình thường Xác định mối tương quan dấu ấn sinh học đợt cấp Nồng độ PCT tăng ≥ 0,25 ng/dL giúp dự đoán phân lập vi khuẩn đờm Xác định khả dự đoán nhiễm khuẩn dấu ấn sinh học tổ hợp BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, 04 chương, 47 bảng, 11 hình, 04 biểu đồ, 04 sơ đồ, 233 tài liệu tham khảo (26 tài liệu tham khảo tiếng Việt 207 tài liệu tiếng Anh) Đặt vấn đề 02 trang, tổng quan tài liệu 33 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 26 trang, kết nghiên cứu bàn luận 60 trang, kết luận trang, kiến nghị trang CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa Đợt cấp BPTNMT định nghĩa biến cố tiến trình tự nhiên bệnh đặc trưng thay đổi trạng thái khó thở tảng bệnh nhân, ho và/ khạc đờm vượt thay đổi hàng ngày bình thường, cấp tính khởi phát cần có thay đổi cách điều trị hàng ngày [2],[222] 1.1.2 Tác nhân vi sinh Các nghiên cứu cho thấy khoảng 70-80% đợt cấp BPTNMT kích hoạt nhiễm trùng đường hô hấp virus vi khuẩn [193],[194],[195] Khoảng 20-30% trường hợp lại có liên quan đến việc tiếp xúc với ô nhiễm môi trường không rõ nguyên nhân [187] Đợt cấp BPTNMT khởi phát tình trạng bệnh lý khác [51] 1.2 VAI TRÒ CỦA NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH Khi bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định, NO chủ yếu tạo từ cấu trúc ngoại vi phổi [57] Tuy nhiên, bệnh nhân vào đợt cấp, NO sản xuất đường thở trung tâm lẫn ngoại vi phổi [28] - Maziak W cs (1998): FeNO trung bình nhóm đợt cấp BPTNMT 12,1 ± 1,5 ppb [142] - Bhowmik A cs (2005): FeNO giai đoạn ổn định 5,4 ppb tăng đến 7,4 ppb vào đợt cấp (p < 0,001) [54] - Soter S cs (2013) cho thấy có mối tương quan thuận tỉ lệ bạch cầu toan đờm nồng độ FeNO, đợt cấp (r = 0,593, p 0,25 ng/mL[80] Theo Daubin C cs (2008), 29% bệnh nhân có PCT ≥ 0,25 ng/mL[82] 4.2.4 Nồng độ nitric oxide khí thở Đa số bệnh nhân có giá trị FeNO < 25 ppb chiếm 78/120 (65%) bệnh nhân, có 42/120 (35%) bệnh nhân có FeNO tăng > 25 ppb Khi đánh giá thay đổi FeNO bệnh nhân BPTNMT khởi phát đợt cấp, tác giả cho thấy ngưỡng dao động lớn thông số 4.2.5 Mối tương quan dấu ấn sinh học 4.2.5.1 Mối tương quan bạch cầu với Protein C phản ứng Procalcitonin Chúng ghi nhận tương quan số lượng bạch cầu máu CRP bệnh nhân đợt cấp Kết luận tương quan bạch cầu CRP chưa phù hợp với số nghiên cứu trước [55], [86], [110] 4.2.5.2 Mối tương quan nồng độ Protein C phản ứng Procalcitonin Khi phân tích mối tương quan CRP PCT, ghi nhận có tương quan thuận, mức độ yếu CRP PCT (r= 0,44; p=0,001) Mối tương quan ghi nhận nhiều nghiên cứu tác giả khác [40],[80], [147] 4.2.5.3 Mối tương quan nồng độ nitric oxide khí thở với nồng độ Protein C phản ứng Procalcitonin Các nghiên cứu đánh giá mối liên quan dấu ấn sinh học bệnh nhân BPTNMT Nghiên cứu Rawy A.M cs (2015) cho thấy nồng độ FeNO CRP có xu hướng biến đổi nghịch chiều hai nhóm bệnh nhân hen cấp BPTNMT [177] Ngoài ra, tác giả ghi nhận mối tương quan yếu nhóm bệnh nhân BPTNMT (r = 0,23, p = 0,46) 4.2.5.4 Mối tương quan nồng độ nitric oxide khí thở với số lượng bạch cầu toan máu ngoại vi Khi tham khảo y văn, có nghiên cứu mối tương quan FeNO số lượng hay tỉ lệ bạch cầu toan máu ngoại vi Nghiên cứu Rawy A.M cs (2015) cho thấy FeNO có liên quan với bạch cầu toan máu ngoại vi với r = 0,605 (p = 0,002) với bạch cầu eosinophil đờm với r = 0,758 (p = 0,0001) [177] Trên sở này, khẳng định lại mối tương quan FeNO bạch cầu toan máu ngoại vi với r = 0,41 (p 5 mg/dL gặp nhiều đợt cấp type I có ý nghĩa (p = 0,008) Tăng CRP có liên quan đến nhiễm dòng vi khuẩn [195] điều khởi phát đợt cấp [192] 4.3.4 Mối liên quan nồng độ Procalcitonin với thể bệnh, mức độ nặng Không có khác biệt nồng độ PCT thể bệnh BPTNMT Điều lần khẳng định vai trò PCT dấu ấn nhiễm khuẩn, khác với CRP dấu ấn viêm hệ thống Theo Aydemir I cs (2014), phân lập vi khuẩn khác biệt theo thể bệnh BPTNMT khả cao đa dạng chủng vi khuẩn nhóm D [38] Nồng độ PCT tăng dần theo mức độ nặng theo Anthonisen (p = 0,03) Kết đồng thuận với nghiên cứu khác [165], [210] 4.3.5 Mối liên quan nồng độ nitric oxide khí thở với thể bệnh, mức độ nặng Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê FeNO thể bệnh với p = 0,53 Kết luận phù hợp với hai nghiên cứu gần [34], [138] Tương tự, FeNO tăng (≥ 25 ppb) hay giảm (< 25 ppb) không khác mức độ nặng Đối với bệnh nhân nhập viện đợt cấp biểu đến hai triệu chứng theo Anthonisen, sau tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng bệnh đồng mắc, cần xem xét tình trạng tăng phản ứng phế quản bệnh nhân vào đợt cấp 4.3.6 So sánh khả định hướng nhiễm khuẩn triệu chứng lâm sàng dấu ấn sinh học 4.3.6.1 Khả định hướng nhiễm khuẩn dấu ấn sinh học Hầu hết nghiên cứu ghi nhận PCT có khả định hướng nhiễm khuẩn tốt bạch cầu CRP bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung BPTNMT đợt cấp [40], [150], [198], [125], [83] Theo nghiên cứu trước đây, điểm cắt CRP thay đổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu Ở điểm cắt 4,8 mg/dL, Protein C phản ứng nhận diện viêm phổi Se: 91% (95% CI, 80%-97%) Sp: 93% (95% CI, 86%-98%) [40] Nhận xét tương đồng với Nseir S cs (2008), PCT > 0,5 ng/mL có Se: 45%, Sp: 70,7% [153] Từ nhận xét trên, nhận thấy, PCT dấu ấn sinh học có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn tốt so với CRP đợt cấp BPTNMT 4.3.6.2 Khả định hướng nhiễm khuẩn triệu chứng dấu ấn sinh học Chúng nhận thấy biến số đưa vào phân tích, biến số bạch cầu ≥ 10000/mm3, CRP ≥0,5 mg/dL, PCT≥ 0,25 ng/mL ghi nhận có khả định hướng nhiễm khuẩn với giá trị p 0,09; 0,19 0,007 (p[...]... trong chẩn đoán nhiễm khuẩn ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Từ đó, vi c sử dụng PCT ở những bệnh nhân BPTNMT vào đợt cấp đã được đánh giá đúng mức nhằm định hướng chẩn đoán, theo dõi điều trị và tiên lượng thích hợp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 120 bệnh nhân, chúng tôi rút ra một số kết luận như sau: 1 Đặc điểm tác nhân vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học trong đợt cấp - Đặc điểm tác nhân vi sinh Tác nhân. .. 4.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 4.2.1.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh Vi khuẩn là tác nhân phổ biến phân lập được trong đợt cấp, được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trước đây [157] Tần suất xác định nhiễm virus khá khác nhau phụ thuộc kỹ thuật, số loài được nghiên cứu và đặc điểm địa lý ở vùng tiến hành nghiên cứu 4.2.1.2 Đặc điểm loài vi khuẩn Tỉ lệ vi khuẩn dương tính trong đờm trong nghiên cứu phù hợp... Đặc điểm lâm sàng đợt cấp Mức độ đợt cấp thường gặp nhất là đợt cấp nặng (37,5%) và trung bình (35,8%) 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng Số lượng bạch cầu máu: 11.100 [8.710 – 15.750] /mm 3 Tăng bạch cầu gặp trong 60% trường hợp Số lượng bạch cầu ái toan trong máu: 95/mm 3, tỉ lệ bạch cầu ái toan tăng ở 27,5% bệnh nhân 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC... 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng Tình trạng tăng bạch cầu trong đợt cấp BPTNMT được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu với giá trị dao động 10.000 – 12.000/ mm 3 [36],[69],[55],[82],[214] Trong nghiên cứu, 27,5% bệnh nhân có tăng tỉ lệ bạch cầu ái toan, tương tự kết luận của Siva R và cs (2007) [203] 4.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 4.2.1 Đặc điểm. .. SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 3.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 3.2.1.1 Tỉ lệ phân bố tác nhân vi sinh Biểu đồ 3.4 Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp Có 83/120 (69,1%) mẫu đờm có kết quả cấy khuẩn dương tính, 10/120 (8,3%) đồng nhiễm (vi khuẩn và virus), 35/120 (29,1%) không phân lập được vi khuẩn và virus 3.2.1.2 Đặc điểm phân bố loài vi khuẩn Vi khuẩn phân lập được nhiều nhất... với BC (r = 0,19) và FeNO với bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi (r = 0,41) 2 Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh, các dấu ấn sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp - Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với thể bệnh và mức độ nặng Tỉ lệ cấy khuẩn đờm dương tính cao ở các thể bệnh C và D; không khác biệt phân lập virus ở các thể bệnh Không khác biệt về tỉ lệ phân lập vi khuẩn, virus theo mức độ... VI SINH, NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG ĐỢT CẤP 3.3.1 Tác nhân vi sinh 3.3.1.1 Với các dấu ấn sinh học Bảng 3.18 Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo nồng độ dấu ấn sinh học Cấy đờm (+) Cấy đờm (–) (n = 83) (n = 37) Tăng 30 09 Không tăng 53 28 Tăng 45 10 Không tăng 38 27 Tăng 32 10 Không tăng 51 27 Dấu ấn sinh học CRP PCT FeNO p (test χ2) 0,29 0,009 0,31 Ở điểm cắt 0,25 ng/mL,... bệnh nhân nhóm B và C với tỉ lệ lần lượt là 47,1% và 23,3% [119] Điều này cho thấy bệnh nhân ở giai đoạn sớm chủ yếu được phát hiện ở cộng đồng, sàng lọc bởi vi c đo hô hấp ký tầm soát khi chưa có triệu chứng lâm sàng 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng đợt cấp Đợt cấp mức độ trung bình và nặng chiếm ưu thế trong số bệnh nhân nhập vi n điều trị, phù hợp với Đồng Khắc Hưng [10], Burley C J và cs [62], Chang C và. .. toan trong máu ngoại vi với r = 0,605 (p = 0,002) và với bạch cầu eosinophil trong đờm với r = 0,758 (p = 0,0001) [177] Trên cơ sở này, chúng tôi cũng khẳng định lại mối tương quan giữa FeNO và bạch cầu ái toan trong máu ngoại vi với r = 0,41 (p