Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (FULL TEXT)

ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) đang là gánh nặng bệnh tật toàn cầu bởi tỉ lệ mắc cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng gia tăng, chi phí điều trị cao và hậu quả gây tàn phế của bệnh. Tỉ lệ mắc BPTNMT thay đổi trong khoảng 3-11%, khác nhau tùy theo mỗi nước. Ở Việt Nam (2010), tỉ lệ BPTNMT ở lứa tuổi trên 40 là 4,2% và tỉ lệ mắc bệnh chung cho các lứa tuổi trên 15 là 2,2% [26]. Năm 1990, tỉ lệ tử vong do BPTNMT đứng hàng thứ 6 trong các nguyên nhân và dự đoán đứng hàng thứ 3 cho đến năm 2020 và hàng thứ 4 đến năm 2030 [133], [141]. Đợt cấp BPTNMT là một hiện tượng phổ biến trong tiến trình của bệnh, với các yếu tố thúc đẩy quan trọng là do nhiễm trùng đường hô hấp, chủ yếu do vi khuẩn hoặc virus [9]. Ước tính khoảng trên 50% đợt cấp do nhiễm khuẩn, tuy nhiên, vẫn có đến 30% trường hợp rất khó chẩn đoán xác định nguyên nhân đợt cấp [187], [193]. Bên cạnh đó, chẩn đoán đợt cấp chủ yếu vẫn dựa vào sự thay đổi của các triệu chứng lâm sàng [9]. Do đó, một xu hướng đang được quan tâm nhằm tìm ra các dấu ấn sinh học như một công cụ hổ trợ chẩn đoán đợt cấp, thiết lập mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học với tình trạng viêm hay căn nguyên khởi phát đợt cấp. Trong số các dấu ấn phản ánh quá trình viêm tại đường hô hấp, nitric oxide là một chất chỉ điểm tốt cho quá trình viêm đường thở. Nồng độ nitric oxide trong khí thở ra (FeNO) đã được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán tình trạng viêm và kiểm soát điều trị ở bệnh nhân hen phế quản [197]. Tuy nhiên, việc đánh giá vai trò của FeNO ở bệnh nhân BPTNMT chưa được xác định do kết quả từ các nghiên cứu không thống nhất [50]. Một số nghiên cứu cho thấy FeNO tăng ở đợt cấp BPTNMT và kết quả đáp ứng điều trị có liên quan đến sự biến đổi của FeNO [160]. Một trong các dấu ấn sinh học khác phản ánh quá trình viêm hệ thống được quan tâm trong nhiều nghiên cứu trước đây là Protein C phản ứng. Đây là một dấu ấn viêm hệ thống, đáp ứng với kích thích viêm ở pha cấp, được ghi nhận gia tăng ở cả bệnh nhân BPTNMT ổn định và trong đợt cấp [198]. Procalcitonin (PCT) là một dấu ấn chuyên biệt đánh giá nhiễm khuẩn hệ thống và sự thay đổi nồng độ có liên quan đến nguyên nhân và mức độ của tình trạng nhiễm khuẩn. Các nghiên cứu trong đợt cấp của BPTNMT cũng cho thấy giá trị của PCT nhận diện sớm tình trạng nhiễm khuẩn và giúp chỉ định kháng sinh hợp lý. Hơn nữa, CRP và PCT còn có giá trị dự đoán độ nặng và tiên lượng của bệnh [198]. Trong những năm gần đây, các nghiên cứu tại Việt Nam tập trung chủ yếu vào sự thay đổi nồng độ CRP và mối liên quan giữa CRP với các triệu chứng lâm sàng. Cho đến nay, rất ít các nghiên cứu về sự biến đổi đồng thời của PCT, CRP, FeNO cũng như mối liên quan giữa các dấu ấn sinh học này với kiểu hình lâm sàng của đợt cấp. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, tác nhân vi sinh và một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” nhằm các mục tiêu: 1. Xác định tác nhân vi sinh, nồng độ một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. 2. Xác định mối liên quan giữa đặc điểm vi sinh, nồng độ các dấu ấn sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ………… VÕ PHẠM MINH THƯ NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, TÁC NHÂN VI SINH VÀ MỘT SỐ DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI, 2016 MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 1.1.1 Định nghĩa .3 1.1.2 Dịch tễ 1.1.3 Các yếu tố nguy .5 Bảng 1.1 Các yếu tố nguy đợt cấp .6 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh Hình 1.1 Tế bào viêm hóa chất trung gian bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Hình 1.2 Viêm rối loạn đông máu đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng Bảng 1.2 Phân độ nặng đợt cấp theo Burge 12 1.2 TÁC NHÂN VI SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .14 Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh thường gặp đợt cấp 14 1.2.1 Vai trò nhiễm khuẩn đợt cấp 15 1.2.2 Vai trò nhiễm virus đợt cấp 16 Hình 1.3 Vai trò virus đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19 1.3 VAI TRÒ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .20 1.3.1 Nguồn gốc cấu tạo nitric oxide khí thở 20 Sơ đồ 1.1 Quá trình hình thành nitric oxide 21 Hình 1.4 Nguồn gốc vai trò nitric oxide 23 1.3.2 Vai trò nitric oxide đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 23 Bảng 1.4 Nồng độ nitric oxide khí thở đợt cấp 24 bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 24 1.4 VAI TRÒ CỦA PROTEIN C PHẢN ỨNG TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 25 1.4.1 Nguồn gốc cấu tạo 25 Hình 1.5 Cấu trúc Protein C phản ứng 26 1.4.2 Vai trò nồng độ Protein C phản ứng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .26 1.5 VAI TRÒ CỦA PROCALCITONIN TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .28 1.5.1 Nguồn gốc cấu tạo 28 Hình 1.6 Cấu tạo Procalcitonin 29 1.5.2 Vai trò Procalcitonin đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh 35 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .35 2.2 NỘI DUNG NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36 2.2.2 Đặc điểm tác nhân vi sinh, biến đổi nồng độ dấu ấn sinh học 36 2.2.3 Mối liên quan tác nhân vi sinh, dấu ấn sinh học với thể bệnh mức độ nặng đợt cấp 36 2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 37 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu 37 2.3.3 Nghiên cứu lâm sàng 37 2.3.4 Nghiên cứu cận lâm sàng 38 2.3.5 Các kỹ thuật thực nghiên cứu 38 Hình 2.7 Máy đo nồng độ nitric oxide khí thở 41 Hình 2.8 Nghiên cứu sinh đo nồng độ nitric oxide khí thở .41 Bảng 2.5 Bộ kit sử dụng để làm polychain reaction .42 Sơ đồ 2.2 Quy trình chiết tách mẫu 47 Sơ đồ 2.3 Quy trnh đặt phản ứng 48 2.3.6 Các tiêu chuẩn đánh giá nghiên cứu .50 Bảng 2.2 Mô hình đánh giá toàn diện bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 53 Bảng 2.3 Tỉ lệ bạch cầu toan theo tuổi người Việt Nam 56 2.3.7 Phương pháp quản lý xử lý số liệu 56 Bảng 2.4 Giá trị ý nghĩa diện tích đường cong .58 Bảng 2.5 Bảng x để tính độ nhạy độ đặc hiệu 59 Sơ đồ 2.4 Sơ đồ nghiên cứu 60 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .61 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .61 Bảng 3.6 Đặc điểm chung .61 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh giai đoạn ổn định .62 Bảng 3.2 Đặc điểm tiền sử bệnh giai đoạn ổn định 62 Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân theo tần suất đợt cấp .62 3.1.3 Đặc điểm chức thông khí phổi thể bệnh giai đoạn ổn định 63 Bảng 3.4 Giá trị trung bình tiêu thông khí phổi 63 Biểu đồ 3.1 Các thể rối loạn thông khí 64 Biểu đồ 3.2 Phân bố thể bệnh 64 3.1.4 Đặc điểm lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 65 Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng 65 Biểu đồ 3.3 Mức độ nặng đợt cấp 66 3.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 67 Bảng 3.6 Số lượng bạch cầu đợt cấp 67 Bảng 3.7 Phân loại bạch cầu máu đợt cấp 67 Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu toan đợt cấp 67 Bảng 3.9 Phân loại bạch cầu toan đợt cấp .67 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 68 3.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 68 Biểu đồ 3.4 Phân bố tác nhân vi sinh đợt cấp 68 Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố loài vi khuẩn đờm 69 Bảng 3.11 Đặc điểm phân bố loài virus dịch phết hầu họng69 Bảng 3.12 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân theo nhóm tác nhân vi sinh .69 Bảng 3.13 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng theo nhóm tác nhân vi sinh 70 3.2.2 Nồng độ Protein C phản ứng .71 Bảng 3.14 Nồng độ Protein C phản ứng .71 3.2.3 Nồng độ Procalcitonin .71 Bảng 3.15 Nồng độ Procalcitonin 71 3.2.4 Nồng độ nitric oxide khí thở .71 Bảng 3.16 Nồng độ nitric oxide khí thở 71 3.2.5 Mối tương quan dấu ấn sinh học .72 Bảng 3.17 Mối tương quan dấu ấn sinh học 72 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 72 3.3.1 Tác nhân vi sinh 72 Bảng 3.18 Phân bố nguyên vi khuẩn theo nồng độ dấu ấn sinh học 72 Bảng 3.19 Phân bố nguyên vi khuẩn theo thể bệnh .73 Bảng 3.20 Phân bố nguyên virus theo thể bệnh 73 Bảng 3.21 Phân bố nguyên vi khuẩn theo mức độ nặng 74 Bảng 3.22 Phân bố nguyên virus theo mức độ nặng 74 3.3.2 Protein C phản ứng .75 Bảng 3.23 Phân loại Protein C phản ứng theo thể bệnh .75 Bảng 3.24 Phân loại Protein C phản ứng theo mức độ nặng 75 Bảng 3.25 Giá trị Protein C phản ứng theo mức độ nặng 76 3.3.3 Procalcitonin .76 Bảng 3.26 Phân loại nồng độ Procalcitonin theo thể bệnh 76 Bảng 3.27 Phân loại nồng độ Procalcitonin theo mức độ nặng 77 Bảng 3.28 Giá trị Procalcitonin theo mức độ nặng .77 3.3.4 Nồng độ nitric oxide khí thở .78 Bảng 3.29 Phân loại nồng độ nitric oxide theo thể bệnh .78 Bảng 3.30 Phân loại nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng .78 Bảng 3.31 Giá trị nồng độ nitric oxide theo mức độ nặng 79 3.3.5 Khả dự đoán nhiễm khuẩn triệu chứng lâm sàng, bạch cầu, Protein C phản ứng, Procalcitonin, nitric oxide khí thở .79 Hình 3.9 Đường cong ROC điểm cắt bạch cầu máu xác định khả cấy vi khuẩn dương tính đờm 79 Hình 3.10 Đường cong ROC điểm cắt CRP máu xác định khả cấy vi khuẩn dương tính đờm 80 Hình 3.11 Đường cong ROC điểm cắt PCT máu xác định khả cấy vi khuẩn dương tính đờm 81 Bảng 3.32 Kết hồi quy logistic đơn biến triệu chứng lâm sàng 82 Bảng 3.33 Kết hồi quy logistic đơn biến triệu chứng cận lâm sàng 82 Bảng 3.34 Kết phân tích hồi quy logistic đa biến 82 Bảng 3.35 Giá trị chẩn đoán nhiễm khuẩn tổ hợp triệu chứng 83 CHƯƠNG 83 BÀN LUẬN 83 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 83 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 83 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân giai đoạn ổn định .84 4.1.3 Đặc điểm thông khí phổi thể bệnh giai đoạn ổn định 85 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng đợt cấp .86 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng đợt cấp 88 4.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 90 4.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 90 4.2.2 Nồng độ Protein C phản ứng .94 4.2.3 Nồng độ Procalcitonin .95 4.2.4 Nồng độ nitric oxide khí thở .95 4.2.5 Mối tương quan dấu ấn sinh học .96 Bảng 4.7 Hệ số tương quan bạch cầu với Protein C phản ứng, Procalcitonin 98 Bảng 4.8 Tương quan Protein C phản ứng với Procalcitonin 99 4.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP 102 4.3.1 Mối liên quan đặc điểm vi sinh với nồng độ dấu ấn sinh học .102 4.3.2 Mối liên quan đặc điểm vi sinh với thể bệnh .104 4.3.3 Mối liên quan đặc điểm vi sinh với mức độ nặng 105 4.3.4 Mối liên quan nồng độ Protein C phản ứng với thể bệnh 105 4.3.5 Mối liên quan nồng độ Protein C phản ứng với mức độ nặng 106 4.3.6 Mối liên quan nồng độ Procalcitonin với thể bệnh 107 4.3.7 Mối liên quan nồng độ Procalcitonin với mức độ nặng 107 4.3.8 Mối liên quan nồng độ nitric oxide khí thở với thể bệnh .108 4.3.9 Mối liên quan nồng độ nitric oxide khí thở với mức độ nặng 109 4.3.10 So sánh khả định hướng nhiễm khuẩn triệu chứng lâm sàng dấu ấn sinh học .110 Bảng 4.9 Khả nhận diện đợt cấp chẩn đoán nhiễm khuẩn dấu ấn sinh học 116 KẾT LUẬN 119 KIẾN NGHỊ 121 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 122 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT STT Phần viết tắt ATS AUC BN BPTNMT Phần viết đầy đủ American Thoracic Society (Hội lồng ngực Hoa Kỳ) Area under curve (Diện tích đường cong) Bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính CAT (Chronic obstructive pulmonary disease) COPD Assessment Test (Trắc nghiệm đánh giá BPTNMT) CAPA protein Calcitonin gene-related peptide–Amylin– 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 (Pro-) CGRP CFU CRP CTS cs DASH ĐC ECLIPSE calcitonin–Adrenomedullin Calcitonin gene-related peptide Colony forming unit (Đơn vị khuẩn lạc) C-reactive protein (Protein C phản ứng) Canadian Thoracic Society (Hội lồng ngực Canada) cộng Dấu ấn sinh học Đợt cấp The Evaluation of COPD Longitudinally to Identify eNOS ERS FEF 25-75% Predictive Surrogate Endpoints NOS1 hay Endogenous NOS (NOS nội mô) European Respiratory Society (Hội hô hấp Châu âu) Forced expiratory flow in 25-75% FVC FeNO (Lưu lượng thở mạnh nửa FVC) Fractional exhale nitric oxide FEV1 (Nồng độ nitric oxide khí thở ra) Forced expiratory volume in second STT Phần viết tắt 20 FEV1/FVC 21 FVC 22 GOLD (Thể tích thở gắng sức giây đầu tiên) Phần viết đầy đủ Tỉ số Gaensler Forced vital capacity (Dung tích sống gắng sức) Global Initative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn 23 GTLT mạn tính) Giá trị lý thuyết 109 nhân BPTNMT ngưng hút thuốc lá, tác giả ghi nhận mối tương quan nghịch FeNO FEV1 với r là–0,567 Tương tự, số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan FeNO FEV 1/FVC nhóm BPTNMT, mối liên quan nhóm hen nhóm chứng , Nồng độ nitric oxide khí thở có liên quan nghịch với FEV 1, DLCO SaO2, liên quan thuận với tỉ số RV/TLC Điều tiến triển BPTNMT từ giai đoạn 0-IV chủ yếu liên quan đến độ dày thành đường thở nhỏ tượng tái cấu trúc Giá trị FeNO tiêu đơn giản phát sớm mức độ tổn thương phổi (bất thường thông khí tưới máu) Trên sở này, FeNO xem công cụ hữu hiệu có tiềm chẩn đoán sớm trình viêm BPTNMT Ngoài ra, bệnh nhân BPTNMT có tình trạng tăng áp động mạch phổi tâm phế mạn ghi nhận có mức FeNO thấp Điều lý giải giải phóng chất dãn mạch (nitric oxide) suy giảm từ tế bào nội mô Việc tầm soát tình trạng giúp nhận diện bệnh nhân có lợi từ việc điều trị oxy kéo dài Tuy nhiên, cần có nghiên cứu có số lượng bệnh nhân BPTNMT ngừng hút thuốc lớn Hơn nữa, khảo sát giá trị NO phế quản phế nang 40 bệnh nhân BPTNMT, FeNO phế quản cao có liên quan đến cải thiện tắc nghẽn đường dẫn khí triệu chứng đáp ứng với điều trị tuần với corticosteroid hít Điều trị tình trạng giảm nồng độ NO phế quản (FeNO) không giảm nồng độ NO phế nang Do đặc tính phức tạp bệnh nên phản ánh mức độ nặng hoàn toàn đo lường FEV Vì thế, cần có phối hợp đánh giá nhiều khía cạnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, FeNO tiêu cần xem xét 4.3.9 Mối liên quan nồng độ nitric oxide khí thở với mức độ nặng Trong nghiên cứu chúng tôi, trung vị FeNO nhóm đợt cấp nặng so với đợt cấp trung bình nhẹ 17,5 [11,25-41,75]; 18 [9-30]; 17 110 [9-28] ppb khác biệt ý nghĩa thống kê (bảng 3.30) Tương tự, FeNO tăng (≥ 25 ppb) hay giảm (< 25 ppb) không khác mức độ nặng Đối với bệnh nhân nhập viện đợt cấp biểu đến hai triệu chứng theo Anthonisen, sau tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng bệnh đồng mắc, câu hỏi đặt liệu bệnh nhân tăng khó thở tình trạng tăng phản ứng phế quản hay không Tần suất tăng phản ứng phế quản dân số thay đổi từ 6-35% Nghiên cứu đa trung tâm bệnh nhân BPTNMT mức độ nhẹ, tăng phản ứng phế quản kích thích từ methacholine chiếm 63% nam 87% nữ Tần suất tăng phản ứng phế quản histamin 14% có tương quan mạnh với nhóm 40 tuổi hút thuốc Ngoài ra, hút thuốc có ảnh hưởng quan trọng lên biến đổi tình trạng tăng phản ứng phế quản theo thời gian bệnh nhân BPTNMT Hơn nữa, tăng phản ứng phế quản yếu tố tiên lượng tiến triển mức độ tắc nghẽn bệnh nhân BPTNMT 4.3.10 So sánh khả định hướng nhiễm khuẩn triệu chứng lâm sàng dấu ấn sinh học 4.3.10.1 Khả định hướng nhiễm khuẩn dấu ấn sinh học Trong nghiên cứu chúng tôi, theo hình 3.1, 3.2, 3.3, AUC dấu ấn sinh học định hướng nhiễm khuẩn sau: (1) AUC (bạch cầu) = 0,53(95% KTC: 0,488–0,671); (2) AUC (CRP) = 0,53(95% KTC: 0,44–0,63); (3) AUC (PCT) = 0,59(95% KTC: 0,50–0,68) Như vậy, ba dấu ấn sinh học, PCT có khả định hướng nhiễm khuẩn tốt hai dấu ấn lại Theo tổng kết y văn nhận thấy có nhiều nghiên cứu đánh giá khả định hướng nhiễm khuẩn nhận diện đợt cấp dấu ấn sinh học với nhiều thiết kế nghiên cứu cỡ mẫu khác (bảng 4.3) Hầu hết nghiên cứu ghi nhận PCT có khả định hướng nhiễm khuẩn tốt bạch cầu CRP bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung 111 BPTNMT có hay không kèm viêm phổi Theo nghiên cứu Muller B cs (2007), AUC dấu ấn PCT, CRP bạch cầu máu bệnh nhân viêm phổi 0,88 [0,84–0,93]; 0,76 [0,69–0,83] 0,69 [0,62– 0,77] (p < 0,001) Tương tự, nghiên cứu Bafadhel cs (2011), AUC PCT CRP 0,93; 0,96 AUC tăng kết hợp hai dấu ấn sinh học (0,98) Nghiên cứu tổng kết Simon L cs (2004) cho thấy PCT có Se Sp tốt CRP phân biệt nhiễm khuẩn với tác nhân gây nhiễm trùng khác (88% so với 75%, 81% so với 67%) AUC (PCT) = 0,82 cao AUC (CRP) = 0,73 Hơn nữa, sử dụng PCT chẩn đoán phân biệt nguyên nhân vi khuẩn virus có Se: 92%, Sp: 73%; sử dụng CRP có Se: 86%, Sp: 70% Tương tự, nghiên cứu Koutsokera A cs (2012) phân biệt tác nhân gây đợt cấp vi khuẩn hay virus PCT có Se, Sp AUC PCT cao so với CRP Theo de Kruif M.D cs (2010), CRP có Se cao PCT ngược lại, PCT có Sp cao CRP chẩn đoán nhiễm khuẩn Bên cạnh số kết luận khẳng định vai trò PCT định hướng nhiễm khuẩn, số nghiên cứu ghi nhận AUC PCT thấp CRP (0,54 so với 0,609 hay 0,663 so với 0,683) khả dự đoán diện vi khuẩn đờm bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ,, nhiên khác biệt ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu chúng tôi, điểm cắt ≥ 11 mg/dL, CRP có khả phân biệt đợt cấp BPTNMT nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn với Se Sp 65,1% 48,65% Theo nghiên cứu trước đây, điểm cắt CRP thay đổi nhóm bệnh nhân nghiên cứu Ở điểm cắt 4,8 mg/dL, Protein C phản ứng nhận diện viêm phổi Se: 91% (95% CI, 80%-97%) Sp: 93% (95% CI, 86%-98%) Để chẩn đoán nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT, CRP điểm cắt mg/dL có Se Sp 72,5% 100%, Tương tự, Peng C cs (2013) đề xuất điểm cắt CRP để phân biệt nguyên nhân nhiễm khuẩn 1,96 mg/dL (Se: 78,18%, Sp: 112 84,61%, AUC = 0,832) Ở nhóm bệnh nhân có đờm nhầy, điểm cắt CRP sử dụng để xác định nhiễm khuẩn 1,52 mg/dL, AUC = 0,86, Se: 81,5% Sp: 77,8% Tương tự với CRP, nghiên cứu chúng tôi, điểm cắt 0,54 ng/mL, PCT có khả phân biệt đợt cấp BPTNMT nhiễm khuẩn hay không nhiễm khuẩn với Se = 48,2%, Sp = 81,1% Nhận xét tương đồng với Nseir S cs (2008), PCT > 0,5 ng/mL có Se: 45%, Sp: 70,7% Khi sử dụng điểm cắt PCT 0,07 ng/mL để phân biệt đợt cấp mức độ nhẹ (ít khả nhiễm khuẩn) với đợt cấp trung bình nặng (có triệu chứng đờm mủ theo Anthonisen), Pazarli A.C cs (2012) nhận thấy Se: 82%, Sp: 91%, AUC = 0,887 (95% KTC: 0.804- 0.970, p = 0,0001) Điều phù hợp với ngưỡng PCT khuyến cáo 0,5 ng/mL để sử dụng kháng sinh điều trị BPTNMT Nghiên cứu Agmy G (2011) nhận thấy nồng độ PCT tăng có ý nghĩa nhóm đợt cấp nhiễm khuẩn so với đợt cấp không nhiễm khuẩn Sự sụt giảm nồng độ PCT bệnh nhân trở giai đoạn ổn định so với lúc nhập viện ghi nhận đáng kể nhóm Tương tự, Phạm Thái Dũng ghi nhận 63 bệnh nhân viêm phổi thở máy, nồng độ PCT tăng cao từ thời điểm chẩn đoán giảm sớm CRP dấu hiệu lâm sàng cải thiện Từ nhận xét trên, nhận thấy, PCT dấu ấn sinh học có ý nghĩa chẩn đoán nhiễm khuẩn tốt so với CRP đợt cấp BPTNMT 4.3.10.2 Khả định hướng nhiễm khuẩn triệu chứng dấu ấn sinh học Trong nghiên cứu này, mong muốn tìm kết hợp triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để định hướng nguyên nhiễm khuẩn đợt cấp BPTNMT Chúng chọn lọc số triệu chứng dấu ấn sinh học có ý nghĩa dự đoán nhiễm khuẩn từ nghiên cứu trước để đưa vào phân tích hồi qui đơn biến đa biến ,,,,, Khi phân tích hồi qui logistic 113 đơn biến cho triệu chứng dấu ấn để xem xét mối liên hệ thay đổi triệu chứng, dấu ấn khả cấy khuẩn dương tính (bảng 3.32 3.33) Chúng nhận thấy biến số đưa vào phân tích, biến số bạch cầu ≥ 10000/mm3, CRP ≥0,5 mg/dL, PCT≥ 0,25 ng/mL ghi nhận có khả định hướng nhiễm khuẩn với giá trị p 0,09; 0,19 0,007 (p[...]... DUNG NGHIÊN CỨU 36 2.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 36 2.2.2 Đặc điểm tác nhân vi sinh, biến đổi nồng độ các dấu ấn sinh học 36 2.2.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh phân lập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36 2.2.2.2 Nồng độ một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36 2.2.3 Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh, các dấu. .. máu trong đợt cấp 67 Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu ái toan trong đợt cấp 67 Bảng 3.9 Phân loại bạch cầu ái toan trong đợt cấp .67 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 68 3.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 68 Biểu đồ 3.4 Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp 68 Bảng 3.10 Đặc điểm phân bố các loài vi khuẩn trong. .. bạch cầu ái toan .88 4.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 90 4.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 90 4.2.1.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 90 4.2.1.2 Đặc điểm loài vi khuẩn 90 4.2.1.3 Đặc điểm loài virus 91 4.2.1.4 Đặc điểm bệnh nhân theo nhóm phân bố tác nhân vi sinh 93 4.2.2 Nồng độ Protein... bạch cầu ái toan trong đợt cấp 67 Bảng 3.9 Phân loại bạch cầu ái toan trong đợt cấp .67 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 68 3.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh 68 3.2.1.1 Tỉ lệ phân bố tác nhân vi sinh 68 Biểu đồ 3.4 Phân bố tác nhân vi sinh trong đợt cấp 68 3.2.1.2 Đặc điểm phân bố loài vi khuẩn ... Đặc điểm tác nhân vi sinh phân lập trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36 2.2.2.2 Nồng độ một số dấu ấn sinh học trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 36 2.2.3 Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh, các dấu ấn sinh học với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp 36 2.2.3.1 Mối liên quan giữa tác nhân vi sinh với thể bệnh và mức độ nặng của đợt cấp 36... 4.1 ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 83 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 83 4.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân trong giai đoạn ổn định .84 4.1.3 Đặc điểm thông khí phổi và thể bệnh trong giai đoạn ổn định 85 4.1.4 Đặc điểm lâm sàng trong đợt cấp .86 4.1.5 Đặc điểm cận lâm sàng trong đợt cấp 88 4.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP... cầu trong đợt cấp 67 Bảng 3.7 Phân loại bạch cầu máu trong đợt cấp 67 3.1.5.2 Đặc điểm số lượng và phân loại bạch cầu ái toan 67 Bảng 3.8 Số lượng bạch cầu ái toan trong đợt cấp 67 Bảng 3.9 Phân loại bạch cầu ái toan trong đợt cấp .67 3.2 ĐẶC ĐIỂM TÁC NHÂN VI SINH VÀ NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 68 3.2.1 Đặc điểm tác nhân vi sinh. .. của đợt cấp .6 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh 6 Hình 1.1 Tế bào vi m và hóa chất trung gian trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7 Hình 1.2 Vi m và rối loạn đông máu trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 8 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 9 Bảng 1.2 Phân độ nặng đợt cấp theo Burge 12 1.2 TÁC NHÂN VI SINH TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ... tương quan giữa các dấu ấn sinh học .72 Bảng 3.17 Mối tương quan giữa các dấu ấn sinh học 72 3.3 MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM VI SINH, NỒNG ĐỘ CÁC DẤU ẤN SINH HỌC VỚI THỂ BỆNH VÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH 72 3.3.1 Tác nhân vi sinh 72 3.3.1.1 Với các dấu ấn sinh học 72 Bảng 3.18 Phân bố căn nguyên vi khuẩn theo nồng độ các dấu ấn sinh học 72... .14 Bảng 1.3 Các tác nhân vi sinh thường gặp trong đợt cấp 14 1.2.1 Vai trò của nhiễm khuẩn trong đợt cấp 15 1.2.2 Vai trò của nhiễm virus trong đợt cấp 16 Hình 1.3 Vai trò của virus trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 19 1.3 VAI TRÒ NITRIC OXIDE TRONG KHÍ THỞ RA TRONG ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH .20 1.3.1 Nguồn gốc và cấu tạo của nitric oxide trong khí thở ra