1. Tóm tắtBệnh nhân nam 53 tuổi, vào viện vì đau vùng thượng vị, có tiền sử viêm loét dạ dày cách đây 3 năm, uống rượu 30 năm chưa rõ lượng. Bệnh nhân được chẩn đoán thủng tạng rỗng có biến chứng viêm phúc mạc và được phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng dạ dày tá tràng. Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra một số dấu chứng và hội chứng sau:Hội chứng viêm phúc mạcĐau đột ngột dữ dội vùng thượng vị.Bụng cứng, co cứng thành bụng (+).Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, NEU 83,6%.Dấu chứng có giá trị khácBụng gõ vang.Lactate 2,96 mmoll (< 4mmoll).Xquang bụng: liềm hơi dưới cơ hoành 2 bên.Siêu âm bụng: bụng hơi chướng, dấu rèm cửa dưới hoành P .Thể trạng trung bình.Dấu chứng Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8Vết mổ dưới rốn 10mm, vết mổ tại bờ ngoài cơ thẳng bụng giao với bờ sườn T 5mm không viêm, không dịch mủ.Vùng da quanh ống dẫn lưu không viêm, không dịch mủ.Dẫn lưu dưới gan ra 10 ml dịch vàng lẫn ít máu.Sonde dạ dày ra 15 ml dịch xanh rêu.Dấu chứng sau mổ có giá trịChưa trung tiện.Không có quai ruột nổi.Co cứng thành bụng (), cảm ứng phúc mạc ().Nghe âm ruột : 6 lầnphút. Chẩn đoán sơ bộ Bệnh chính: Hậu phẫu nội soi khâu thủng hành tá tràng giờ thứ 8. Bệnh kèm: Không. Biến chứng: Chưa.
BỆNH ÁN GIAO BAN NGOẠI TIÊU HĨA I HÀNH CHÍNH Họ tên : PHÙNG MINH Q Tuổi : 53 tuổi Giới : Nam Nghề nghiệp : Thợ xây Địa : Nghệ An Dân tộc : Kinh Ngày vào viện : 19h00 ngày 18/09/2019 Ngày làm bệnh án : 9h00 ngày 19/09/2019 II BỆNH SỬ Lý vào viện: đau vùng thượng vị Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện giờ, lúc làm việc bệnh nhân đau đột ngột dội vùng thượng vị Đau liên tục, tăng dần kèm vã mồ hôi, bệnh nhân không dám cử động đau, khơng sốt, khơng nơn Sau bệnh nhân người nhà đưa vào TTYT quận Liên Chiểu Tại đây, bệnh nhân định siêu âm, Xquang bụng chuẩn đoán: TD thủng tạng rỗng nghi viêm loét dày tá tràng (xử trí: dùng thuốc khơng rõ loại, đặt sonde dày) sau chuyển đến Bệnh viện vào lúc 19h ngày (18/09/2019) II BỆNH SỬ Ghi nhận khoa cấp cứu: 19h00, 18/09/2019 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Sinh hiệu: Mạch : 65 l/p Nhiệt: 37oC Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/p Da niêm mạc hồng Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ Đau nhiều vùng thượng vị Bụng cứng, co cứng thành bụng (+) Bụng gõ vang, gan lách khơng sờ thấy Khơng có cầu bàng quang II BỆNH SỬ Cận lâm sàng ghi nhận Trung tâm y tế Xquang bụng: Liềm hoành bên Siêu âm bụng: Bụng chướng Cận lâm sàng định Bệnh viện Đà Nẵng Công thức máu: 19h30 ngày 18/9/2019 WBC NEU% NEU 19.3 83.6 – 10 50 – 75 109/L % ↑ ↑ 16.1 1.7 – 7.5 109/L ↑ RBC HGB HCT MCV MCH PLT 4.81 144 43.8 88 30.2 245 4.0 – 5.0 120 – 160 35 – 55 85 – 95 28 – 32 150 – 450 1012/L g/L % fL pg 109/L XN nhóm máu (18/9/2019): B, Rh+ Sinh hóa máu (ngày 18/09/2019) Glucose 7.78 mmol/L Na+ 135 mmol/L (135-145) K+ 3,57 mmol/L (3,5-5) Cl- 103,2 mmol/L Lactate (96-110) 2,96 mmol/L (0,5-2,2) XN đông máu (18/09/2019) Kết Giá trị tham chiếu Thời gian Prothrombin (PT) Giây 10.4 INR 1.01 % 82.6 >70 TG Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT) Giây 26 25.6 – 38.4 Ratio 0.89 0.8 – 1.2 Định lượng Fibrinogen Đơn vị Sec % Sec Fibrinogen 3.1 2.0 – 4.0 g/L Giây 6.6 Sec Siêu âm bụng (ngày 18/09/2019) Gan: không lớn, bờ đều, nhu mô đồng Mật: túi mật không sỏi, không dãn – Đường mật không sỏi không dãn Lách: không lớn, đồng dạng Tụy: bình thường Thận: Thận P khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Thận T khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mơ bình thường Bàng quang: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi Cơ quan khác: Dịch ổ bụng (-), bụng chướng, dấu hiệu rèm cửa hoành P Kết luận: bụng chướng/TD thủng tạng rỗng Xquang ngực thẳng (ngày 18/09/2019) Hình ảnh tim phổi bình thường Chẩn đốn vào viện Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh kèm: Không Biến chứng: Viêm phúc mạc ... Chẩn đoán trước mổ Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh kèm: Khơng Biến chứng: Viêm phúc mạc Quy trình phẫu thuật: (0h ngày 19/09/2019) - Phương pháp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng. .. chướng/TD thủng tạng rỗng 6 Xquang ngực thẳng (ngày 18/09/2019) Hình ảnh tim phổi bình thường Chẩn đốn vào viện Bệnh chính: Thủng tạng rỗng Bệnh kèm: Không Biến chứng: Viêm phúc mạc II BỆNH... mồ hôi, bệnh nhân khơng dám cử động đau, khơng sốt, khơng nơn Sau bệnh nhân người nhà đưa vào TTYT quận Liên Chiểu Tại đây, bệnh nhân định siêu âm, Xquang bụng chuẩn đoán: TD thủng tạng rỗng nghi