BỆNH án hậu PHẪU

BỆNH ÁN HẬU PHẪU Hành chính: Họ tên: Lâm Quốc T – Nam – 49 Tuổi Địa chỉ: Đại An – Nam Thẳng – Nam Trực – Nam Định Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 20/2/2012 Người liên lạc: Hỏi bệnh: 2.1 Lý vào viện: Tai nạn lao động – Chấn thương cột sống 2.2 Bệnh sử: - Quá trình trước phẫu thuật: + Bệnh nhân bị tai nạn lao động – khối bê tông đổ vào người vùng thắt lưng vào ngày 20/2/2012 Sau tai nạn, BN tỉnh, tê bì, hạn chế vận động chân Sau đó, BN tiêm thuốc giảm đau nhà chuyển lên BV Việt Đức ngày tình trạng tỉnh, tiếp xúc tốt, đau bụng đau lưng đau dọc cột sống Giảm cảm giác vận động chân + Chẩn đoán trước phẫu thuật: CTCS – Trượt L4-L5 Thối hóa đĩa đệm tầng cuối CSTL Phình đĩa đệm L4-5 gây hẹp ống sống - Quá trình mổ + Mổ phiên - Bệnh nhân mổ lúc 14h ngày 22/02/2012 - Phương pháp vô cảm: không rõ - Mô tả: + Mở cung sau L4L5 + Lấy đĩa L4L5, L5S1 + Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1 + Phương pháp phẫu thuật - Quá trình sau mổ +Bệnh nhân ăn ngủ tốt + Sau mổ khoảng 3h bệnh nhân tỉnh hoàn tồn, sốt 39,5oC, dùng thuốc hết sốt, sau không sốt lại + Vết mổ: Dài khoảng 10cm vị trí đốt sống từ L2 -> L5 đối chiếu lên da vùng lưng Đau nhức - Khơng có dẫn lưu Tiền sử: - Bản thân: +Khơng có tiền sử chấn thương, phẫu thuật + Khơng có tiền sử nội khoa liên quan - Gia đình + Chưa phát đặc biệt Khám thực thể: - Sau mổ ngày thứ - Toàn thân BN tỉnh, tiếp xúc tốt, G15 điểm Thể trạng gày Da, niêm mạc bình thương Khơng phù, khơng xuất huyết da Tuyến giáp bình thường Hạch ngoại vi khơng sờ thấy Mạch 85, HA 120/70, nhiệt độ: 37độC, Nhịp thở 22 lần/phút - Cơ quan + Cơ-xương khớp Nhìn: Trục chi bình thường, khơng lệch, khơng biến dạnh Khơng u cục bất thường Vết mổ dài khoảng 10cm vị trí đốt sống từ L2 -> L5 đối chiếu lên da vùng lưng Sờ: Tê bì bàn chân Giảm cảm giác từ rốn trở xuống Ấn rát vùng đùi cẳng chân nhiệt độ chân bình thường Sờ thấy mạch mu chân, mắt cá chân Ấn đau lưng lớn, đau khớp cùng-chậu Nghiệm pháp Lasegue (+) : 40 độ - Các quan khác chưa phát tổn thương phối hợp Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ, trượt L4L5 , phình đĩa đệm gây hẹp ống sống, BN mở cung sau L4L5, Lấy đĩa L4L5, L5S1, Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1 Cận lâm sàng: Điện giải đồ: + Na 132 mmol/l +K 3,8 mmol/l +Cl 96 mmol/l Sinh hóa: + Glucose 6, mmol/l + Ure 7,4 mmol/l + Creatinin 72 umol/l + GOT 52 U/L + GPT 102 U/L Tóm tắt bệnh án chẩn đoán xác định: - Bệnh nhân nam, 49 tuổi vào viện ngày 20/2/2012 TNLĐ – chấn thương cột sống khối bê tong đổ vào vùng thắt lưng - Chẩn đoán trước mổ: +CTCS – Trượt L4-L5 + Thối hóa đĩa đệm tầng cuối CSTL + Phình đĩa đệm L4-5 gây hẹp ống sống - Chẩn đoán phẫu thuật: CĐ trước mổ ??? - Phương pháp xử trí: + Mở cung sau L4L5 + Lấy đĩa L4L5, L5S1 + Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1 + Phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân sau mổ ngày thứ 2, khám thấy: + BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt + HCTM (-) , HCNT (-) + Tê bì bàn chân + Giảm cảm giác từ rốn trở xuống + Nghiệm pháp Lasegue (+) : 40 độ + Hạn chế vận động chân, không gấp, duỗi, xoay trong, xoay cổ chân (P) + (T) được, vận động khớp gối hang khó khăn ( Phần cho vào khám thực thể chỗ X X ) ... mắt cá chân Ấn đau lưng lớn, đau khớp cùng-chậu Nghiệm pháp Lasegue (+) : 40 độ - Các quan khác chưa phát tổn thương phối hợp Chẩn đoán sơ bộ: Hậu phẫu ngày thứ sau mổ, trượt L4L5 , phình đĩa... + GPT 102 U/L Tóm tắt bệnh án chẩn đốn xác định: - Bệnh nhân nam, 49 tuổi vào viện ngày 20/2/2012 TNLĐ – chấn thương cột sống khối bê tong đổ vào vùng thắt lưng - Chẩn đoán trước mổ: +CTCS – Trượt... hẹp ống sống - Chẩn đoán phẫu thuật: CĐ trước mổ ??? - Phương pháp xử trí: + Mở cung sau L4L5 + Lấy đĩa L4L5, L5S1 + Ghép xương – Cage L4L5-L3L5S1 + Phương pháp phẫu thuật - Bệnh nhân sau mổ ngày