BỆNH án hậu PHẪU nữ 27 TUỔI CON SO

Chưa phát hiện bệnh phụ khoa 4.. Sản khoa: Sản phụ lấy chồng năm 26 tuổi.. Quá trình mang thai sản phụ khám thai định kỳ tại trung tâm CSSK Tỉnh , siêu âm xét nghiệm không phát hiện bất

BỆNH ÁN HẬU PHẪU NỮ 27 TUỔI CON SO

отдых в Альпах

Joomla 3.5

Bệnh án hậu phẫu nữ 27 tuổi con so

I HÀNH CHÍNH: 1.Họ và tên Bn: Chu Thị A Nữ 27 tuổi

2.Nghề nghiệp: Công nhân

3 Địa chỉ:

4 Đc liên lạc :

5 Vào viện: 11h 50 ngày 17/6/ 2014

6 ngày giờ làm BA: 7h00 ngày 18/6/2014 II

LÍ DO VÀO VIỆN : Thai đủ tháng lần 1, đau bụng

III TIỀN SỬ:

1.Bản thân:

2 Nội ,ngoại khoa : khỏe mạnh

Không dị ứng gì

3.Phụ khoa : Thấy kinh năm 14 tuổi, chu kì kinh đều 28 ngày, vòng kinh 4 ngày , lượng vừa Chưa phát hiện bệnh phụ khoa

4 Sản khoa: Sản phụ lấy chồng năm 26 tuổi PARA: 0000

5.Gia đình : Khỏe mạnh

IV BỆNH SỬ:

Sản phụ mang thai đủ tháng lần 1 Quá trình mang thai sản phụ khám thai định kỳ tại trung tâm CSSK Tỉnh , siêu

âm xét nghiệm không phát hiện bất thường, sản phụ tăng 8 kg , được tiêm 2 mũi uốn ván vào tháng thứ 4 và 5 Ở nhà sản phụ thấy ra huyết hồng âm đạo , đau bụng tăng từng cơn nên nhập viện Cuộc chuyển dạ bắt đầu từ lúc 23h30 ngày 16/ 6/ 2014 Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:

- CTM, SHM: bình thường

- Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai

Ngôi thuận

Tim thai đều , rõ, tần số 142 ck/ p

Dịch ối trong, chỉ số ối 4 góc 80mm

Rau bám đáy mặt sau

Ước lượng P thai = 3200+- 200 gr

Chỉ định đẻ đường dưới

Đến 18h30 ngày 17/6/2014 sản phụ rặn sinh một bé trai P = 3500 gr, Apgar 1 phút 8đ, 5 phút 10đ ; rau bong đủ múi

đủ màng, TSM cắt- khâu hướng 7h Sau sinh ngày thứ 1, sản phụ đã được dùng kháng sinh, thuốc bổ hiện tại bệnh nhân tỉnh táo, sản dịch ra vừa, màu đỏ thẩm, tiểu thường , vết khâu TSM còn đau nhiều Sữa xuống ít, 2 vú không căng tức, bé bú tốt Sản phụ ăn ngủ tốt

V KHÁM:

1 Toàn thân: Sản phụ tỉnh táo, tiếp xúc tốt

Thể trạng trung bình, niêm mạc hồng

Không phù

Dh sinh tồn : Mạch: 82 l/ph

HA : 120/80 mmHg

Nhiệt độ : 36,8

Nhịp thở : 18 l/ph

2 Bộ phận:

Tuần hoàn: Nhịp tim đều, tần số 82 ck/ ph

T1, T2 rõ

Hô hấp: Lồng ngực cân đối 2 bên

RRPN bình thường Không rales

Tiêu hóa: Bụng mềm, không trướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở

Gan lách không sờ thấy

Thận- tiết niệu: Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

Hai hố thắt lưng không đầy

Cầu BQ (-)

Dh cham TL( -)

Dh bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác : không phát hiện bất thường

Sản khoa: Tử cung co chắc , đáy TC trên khớp vệ 12cm, ấn không đau

Sản dịch ra lượng vừa, đỏ thẫm, không có mùi hôi

Vết khâu TSM hướng 7h dài 3cm không sưng nề, không rỉ dịch, ấn đau

Khám vú : 2 vú cân đối, không có dh nứt đầu vú, không có u cục bất thường,quầng vú thâm rộng, núm vú thâm đen

Đã xuống sữa, sữa vàng nhạt

1.Khám con: Không dị tật bất thường

Da, niêm mạc hồng

Nhịp thở đều : 40 l/ph Phản xạ tốt

Bé bú tốt

Đi ngoài phân su 2 lần, lượng vừa Chưa tiểu

V TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN:

Sản phụ 27 tuổi sinh con lần 1, đẻ- cắt khâu TSM Hiện tại sau sinh ngày thứ 1 khám thấy các HC, TC sau:

- Mẹ: Toàn trạng ổn định

HC thiếu máu (-)

HC nhiễm trùng(-)

Co hồi tử cung tốt, đáy Tc trên khớp vệ 12cm , ấn không đau

Sản dịch ra lượng vừa, màu đỏthẫm, không mùi hôi Vết khâu TSM hướng 7h dài 3cm không sưng nề, không rỉ dịch,

ấn đau Hai vú cân đối, không căng tức, sữa xuống ít

- Bé: Không dị tật bất thường, da niêm mạc hồng, khóc to, bú tốt

Chẩn đoán: hậu sản con so đẻ- cắt khâu TSM ngày thứ 1 ổn định

VII HƯỚNG XỬ TRÍ:

Thuốc : chống nhiễm trùng vết khâu TSM, nâng cao thể trạng cho mẹ

-Amoxicilin 0,5mg x 6v

- α- chymotripsin 4,2 mg x 4v

-ME-2B x 2v Uống 8h- 16h

Chế độ ăn: cơm, TĂ đầy đủ dd, không kiêng khem

Chăm sóc:

- Sản phụ: ăn uống dd đầy đủ, vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi hợp lý

Giữ vệ sinh chú ý tránh NT vết khâu TSM, giữ vệ sinh vú

Theo dõi sự xuống sữa, tránh áp xe vú

Làm thuốc âm đạo 2 ngày đầu sau sinh

- Con: khuyến khích cho bú mẹ hoàn toàn

Tắm, giữ vệ sinh cho bé, chú ý để rốn khô sạch tránh nhiễm trùng

VIII TIÊN LƯỢNG:

Gần: tốt

Xa : tốt –

Nguồn: medicare.health