Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: HUỲNH H Tuổi: 74 Giới: Nam Nghề nghiệp: Mất sức lao động Địa chỉ: Ngày vào viện: 19h – 24/09/2018 Ngày làm bệnh án: 30/9/2018 II BỆNH SỬ Lí vào viện: Méo miệng, yếu liệt ½ người trái Q trình bệnh lý Bệnh nhân có tiền sử tai biến mạch máu não năm, di chứng liệt ½ người phải Ở nhà bệnh nhân lại nạng được, đại tiểu tiện tự chủ Khoảng tháng trước vào viện, bệnh nhân có triệu chứng lú lẫn, nói trước quên sau, hay quên tên Trong 10 ngày trước nhập viện người nhà khai bệnh nhân nói, chậm chạp hẳn, yếu tay trái từ từ (bình thường tự xúc cơm ăn không làm người nhà phải đút ăn) Cách thời điểm vào viện 3h, bệnh nhân yếu tay chân tay chân trái đột ngột nặng lên (đang ngồi ghế đứng dậy bị ngã), méo miệng bên phải Không kèm đau đầu, không sốt, không nôn, không buồn nôn Ban đầu, bệnh nhân tỉnh táo, sau tri giác giảm dần 19h ngày bệnh nhân đưa vào khoa cấp cứu bệnh viện ĐHYD Tại đây, người nhà cho bệnh nhân ăn thìa cháo bị sặc Ghi nhận lúc vào khoa cấp cứu: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc chậm Glasgow E4V4M5 (13 điểm) - Mạch: 85 l/p - Nhiệt độ: 37,5 oC - Huyết áp: 180/80 mmHg - Yếu ½ người phải, nhân trung lệch phải - Dấu quay mắt đầu bên phải - Cứng cổ (-) - Tim đều, phổi thơng khí tốt - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Cận lâm sàng định: CTM, ECG, CT sọ não CT: hình ảnh giảm tỷ trọng vùng trán đỉnh Chẩn đoán lúc vào viện: TD Tai biến mạch máu não/Di chứng tổn thương cũ bán cầu Xử trí: NaCl 0,9% 500mL x chai truyền tĩnh mạch XXX giọt/phút Bệnh nhân chuyển lên khoa Nội Tim mạch lúc 22h ngày Ghi nhận lúc vào khoa nội Tim mạch - Glassgow E4Vthất ngônM5 - Da niêm hồng nhạt - Mạch 80 lần/p - Huyết áp 180/80 mmHg - Bệnh nhân mở mắt, đồng tử #5mm - Liệt cứng ½ người phải - Liệt mặt bên trái - Babinski (-) bên - Cứng cổ (-) - Ăn uống khó, nuốt sặc - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Đại tiểu tiện không tự chủ - Tim rõ, chưa nghe âm bệnh lý - Thở đều, phổi thơng khí rõ Xét nghiệm: GTM đói, ure, creatinin, AST, ALT, Biland Lipid, siêu âm tim, ECG, điện giải đồ Chẩn đoán: Nhồi máu não tái phát/ Tăng huyết áp Xử trí: - Đặt sonde dày - Aspirin 81mg x1 viên bơm qua sonde - Rosuvastatin 5mg x viên bơm qua sonde - Amlodipin 5mg x viên bơm qua sonde - Rabeprazole 10mg x viên bơm qua sonde - Piracetam 1g x ống - Duphalac x1 gói bơm qua sonde Diễn tiến bệnh phòng Ngày Diễn tiến 8h 25/9 - Bệnh tỉnh, E3Vthất ngônM5 HA 160/90 mmHg Mạch 70 lần/ phút Bệnh nhân ăn uống qua sonde - Thở nhanh 28 lần/phút - Phổi thơng khí tạm Nghe Cận lâm sàng Xử trí Tiên lượng nặng Chuyển khoa ICU điều trị tiếp rale ẩm rải rác - Bụng mềm Chẩn đoán: TD viêm phổi / Nhồi máu não 9h30 25/9 - Bệnh nhân lơ mơ, E3V2M4-5 - Đồng tử bên đều, đáp ứng ánh sáng - Liệt ½ người phải - Huyết áp 180/90 mmHg - Phản xạ ho còn, hút nhiều thức ăn lẫn đàm - Chẩn đoán: Viêm phổi sặc/ Nhồi máu não/ THA - 14h3 25/9 20h4 25/9 - Bệnh tỉnh tiếp xúc chậm, E3V2M4 (9đ) - Liệt ½ người phải - Quay mắt đầu bên phải - Phổi phải thơng khí hơn, nghe rale ẩm - Nhịp tim - Huyết áp 170/90 - SpO2 98% - E3V2M4 (9đ) Vã mồ hôi, tay chân lạnh M 88 lần/p HA 160/80 mmHg SpO2 97% Tim đều, phổi nghe rale Nằm đầu cao 45o Thở oxy 3l/p Hút đàm hầu họng 2h/lần NaCl 0,9% x 1500 ml + KCl 10% x 10ml CTM 60ml/giờ Ceftriaxone 1g x lọ TMC 10h22h Ciprofloxacin 400mg x lọ CTM 8h-20h Esomeprazole 40mg x lọ TMC 10h-22h Metylprednisolone 40mg x lọ TMC 10h-22h Galantamin hydrobromide 5mg x ống TMC 10h-22h Aspirin 81mg x viên bơm qua sonde Rosuvastatin 10mg x viên bơm qua sonde Aminol 200ml x chai CTM XX g/p (Acid amin) CRP: 13,43 WBC: 12,3 PO2: 90,8 mmHg Thêm: Coveram (Peridopril 5mg + Amlodipin 5mg) x1 viên bơm qua sonde ẩm 26/9 27/9 - Bệnh nhân tỉnh táo hơn, E4V2M5 (11đ) - HA 160/80 mmHg - M 79 lần/p - SpO2 98% - Tim - Nghe rale ẩm đáy phổi phải WBC 17,32 CRP 22,36 - Bệnh tỉnh, tri giác cải thiện - Huyết động ổn - Phổi thơng khí tốt, không nghe rales - Tim rõ - Bụng mềm 28/9 - Bệnh tỉnh, ho khạc Không sốt M 78 lần/p HA 130/80 mmHg 11h Nội tim mạch Duphalac x gói bơm dày K+ 2,92 mmol/L Chuyển khoa nội tim mạch điều trị tiếp KCl 0,6g x2 viên 28/9 - 23h - Bệnh nhân co cứng, nói được, tiếp xúc linh hoạt E4V5M6 - HA 220/90 mmHg - Bụng mềm Nicardipin 10mg x lọ hòa NaCl đủ 50ml, SE 5ml/h - HA 160/90 mmHg Ngưng Nicardipin 28/9 6h30 29/9 E4V2M4 Liệt ½ người trái Ho có đàm Phổi rale ẩm rải rác Bụng mềm Thêm Lovenox (Enoxaparine) 0,4 ml x ống TDD ACC (Acetyl cystein) x gói bơm qua sonde Tập phục hồi chức Tóm tắt diễn biến: Bệnh nhân nhập viện vì, lơ mơ, liệt ½ người trái, nói khó, liệt mặt trung ương trái, chẩn đoán Viêm phổi sặc/nhồi máu não tái phát Điều trị Aspirin, hạ huyết áp, điều chỉnh rối loạn lipid, kháng sinh, chăm sóc tích cực, tập phục hồi chức Qua q trình điều trị, bệnh nhân có đỡ ho, tri giác có cải thiện III TIỀN SỬ Bản thân - Tai biến mạch máu não cách năm di chứng liệt ½ người phải, khơng có liệt mặt Ra viện điều trị theo đơn thuốc khoảng tháng, sau khơng tái khám khơng điều trị thêm Bệnh nhân yếu tay chân phải, tay yếu nhiều chân, tự sinh hoạt nhà Đại tiểu tiện tự chủ - Tăng huyết áp năm không điều trị - Chưa phát chấn thương trước - Hút thuốc 40 gói.năm Gia đình - Sống khỏe IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Mạch: 75 lần/phút Toàn thân: HA: 150/80 mmHg Bệnh mở mắt tự nhiên, khó tiếp xúc, E4VThất ngônM4 NIHSS 26 điểm Nhiệt:37 oC Da niêm mạc hồng nhạt Không phù, không xuất huyết da TST: 18 lần/phút Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a/ Thần kinh: Ý thức: Glasgow: E4VTNM4 Vận động: + Liệt mềm ½ người bên trái + Liệt cứng ½ người bên phải Cơ lực: + Tay trái ⅕, chân trái ⅕., chân trái ⅕, chân trái ⅕ + Tay phải ⅖, chân phải ⅖., chân phải ⅖, chân phải ⅖ + Nghiệm pháp Barré chi bên (+) + Nghiệm pháp Mingazini bên (+) Trương lực cơ: tăng bên phải, bên trái giảm + Độ chắc: bên phải bên trái + Độ ve vẩy: bên phải giảm + Độ gấp duỗi: bên phải giảm Cảm giác: + Cảm giác xúc giác, cảm giác đau bên không khảo sát Phản xạ: + Phản xạ gân xương nhị đầu, tam đầu, tứ đầu đùi bên phải tăng rõ, bên trái giảm + Banbinski (-) bên Rối loạn trịn: + Bệnh nhân đại tiểu tiện khơng tự chủ Khám dây thần kinh sọ não: Dây II (thị giác): Bán manh thái dương Dây III (vận nhãn chung ), IV (rịng rọc: nhìn chéo xuống dưới), VI (vận nhãn ngồi: đưa mắt nhìn ngồi) + Khơng sụp mi, vận động nhãn cầu bình thường + Đồng tử kích thước mm, phản xạ điều tiết, phản xạ ánh sáng bình thường Dây VII: + Nhân trung lệch bên phải, nếp nhăn mũi má mờ bên trái + Phập phồng má bên trái + Dấu Charles-Bell (-) + Nếp nhăn trán bên Dây IX, X, XI, XII + Nuốt sặc + Có dấu vén hầu bên trái b/ Tim mạch : - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch mu chân, chày sau, khoeo bắt rõ - Mạch quay trùng với nhịp tim - Tim rõ, T1 T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lí - Khơng có tiếng thổi động mạch cảnh c/ Hơ hấp - Ho có đàm, khơng khạc đàm được, khơng có dấu gắng sức - Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở - Tần số thở 18 lần/phút - Rung khó khảo sát, gõ phổi - Đáy phổi phải giảm thông khí - Chưa nghe rales d/ Tiêu hóa : - Ăn uống phải nuôi qua sonde, không nôn - Đại tiện phân vàng, có khn, khơng tự chủ - Bụng mềm - Gan lách chưa sờ thấy e/ Thận tiết niệu : - Tiểu không tự chủ, lượng không khảo sát - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, bên không đau f/ Da - Cơ xương khớp - Không teo cơ, cứng khớp - Khơng có tổn thương da điểm tỳ đè mông, bả vai, mấu chuyển lớn, gót chân g/ Cơ quan khác: - Chưa phát bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu Ngày 24/9 25/9 26/9 28/9 Trị số bình thường Đơn vị WBC 16,17 12,31 17,32 13,09 4-10 K/uL NEU 75 76 79 87 37-72 % LYM 19 20 18 10 20-50 % RBC 6,27 6,17 6,49 6,15 4-5,5 M/uL HGB 13,8 13,6 14,3 13,6 12-15 g/dL HCT 40,7 40,7 41,8 38,6 38-45 % MCV 64,9 66 64,4 62,8 80-100 fL MCH 22 22 22 22,1 28-32 pg PLT 357 348 380 325 150-400 K/uL Đường máu mao mạch giường Ngày 20h 24/9 9h45 25/9 20h30 25/9 5h 26/9 Đơn vị Glucose 8.2 9.8 7.0 7.5 mmol/l Sinh hóa máu (24/9) Tên xét nghiệm Kết Trị số bình thường Đơn vị Glucose 6.34 4.11-6.05 mmol/l Cholesterol TP 6.2 = điểm nguy cao) Bệnh nhân khơng có chống định kháng đông, thang điểm IMPROVE đánh giá nguy xuất huyết: 2.5 điểm (>=7đ nguy xuất huyết tăng theo cấp số mũ), suy BN điều trị kháng đơng hợp lý Các phân tích gộp gợi ý Heparin trọng lượng phân tử thấp hiệu Heparin khơng phân đoạn dự phịng huyết khối tĩnh mạch sâu Cụ thể bệnh phòng sử dụng Enoxaparin 40mg tiêm da lần/ngày hợp lý Thời gian dự phòng BN lại xuất viện Có nghiên cứu khác: Heparin bắt đầu sớm vòng 48h sau đột quỵ, kéo dài đến tuần BN vận động (không tuần) Kiểm sốt huyết áp Bệnh nhân vào viện huyết áp 180/80 mmHg mà triệu chứng diễn 10 ngày nên không định tPA cho bệnh nhân Nhồi máu não bệnh nhân giai đoạn bán cấp nên việc kiểm soát HA phải đánh giá việc cân tái tưới máu tác động nguy hiểm việc tăng huyết áp dai dẳng Mức kiểm soát huyết áp 94% - Tránh sặc thức ăn - Kiểm soát huyết áp - Kiểm soát nhiệt độ 38 cân nhắc điều trị - Sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu - Kiểm soát đường máu mức (7,7 - 10 mmol/l) theo dõi sát tránh hạ đường huyết - Kiểm soát rối loạn lipid - Dinh dưỡng, ni ăn qua sonde - Phịng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu, phòng ngừa loét tì đè - Phục hồi chức vận động, hơ hấp - Loại bỏ yếu tố nguy (hút thuốc lá, rượu bia), giáo dục cho người nhà bệnh nhân Điều trị cụ thể - Enoxaparin 40 mg/0,4 ml x1 ống TDD 8h - Cerebrolysin 20 ml x1 ống TMC 8h - Esomeprazole 40 mg x lọ TMC 8h - Moxifloxacin 400 mg x lọ CTM XX giọt/phút 8h -20h - Ceftriaxon g x lọ TMC 8h -16h - Aspirin 81mg x 1viên uống 8h - Coveram 5/5 mg (Perindopril + amlodipine) x viên uống 8h-20h VIII TIÊN LƯỢNG Gần: xấu - Biến chứng viêm phổi sặc, có liệt hầu ảnh hưởng chức nuốt - Bệnh nhân lớn tuổi (>65) tăng tỷ lệ tử vong sau tháng xuất đột quỵ - Nhồi máu não nhiều lần - Thang điểm NIHSS lúc vào viện >16 điểm, xác suất tử vong khuyết tật nặng cao - Tổn thương nhu mơ não diện rộng (kích thước ổ nhồi máu lớn, bán cầu) - Bệnh nhân khơng có định tiêu sợi huyết Xa: dè dặt - Khả phục hồi chậm bệnh nhân bị nhồi máu não tái phát tổn thương diện rộng - Tiên lượng khả tái phát: theo Dhamoon MS, et al Neurology 2006;66:641–646: sau Đột quỵ/TIA, nguy tái phát hàng năm ≈ 3%-4%; theo Essen Stoke Risk Sore (http://www.pmidcalc.org/?sid=19023098&newtest=Y), kết ESRS = điểm, suy tỷ lệ tích lũy hàng năm BN đột quỵ tử vong không tử vong 4,37% biến cố tim mạch 6,65% - Bệnh nhân người nhà chăm sóc tốt IX DỰ PHỊNG Bệnh nhân lớn tuổi, TBMMN tái phát, có biến chứng Viêm phổi sặc nên cần dự phòng tái phát, dự phòng biến chứng Dự phòng tái phát Theo Hội tim mạch tồn quốc 2015 dự phịng tái phát sau đột quỵ cấp: - Kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ: + Thay đổi lối sống: bỏ thuốc, giảm cân (duy trì BMI 18,5 - 22,9kg/m2), giảm bia rượu (720ml bia 300ml rượu vang 60ml rượu mạnh), hoạt động thể lực ( vật lý trị liệu có kiểm sốt phù hợp với khả cịn lại bệnh nhân, sau bệnh nhân từ 10 phút ngày đến 30 phút ngày), chế độ ăn ( lượng 1800 - 2000kcal/ngày, NaCl < 2,4g, rau, trái cây, loại hạt, sữa, gia cầm, cá, rau xanh, dầu ô liu, loại hạt, đồ loại thịt đỏ) + Mục tiêu HA: 140/90mmHg ACEI / ARBS Amlor + Điều chỉnh rối loạn lipid máu: (ACC/AHA 2013) BN
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
