Thông tin tài liệu
BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : TRẦN T Á Tuổi : 61 tuổi Giới : nữ Nghề nghiệp : sức lao động Địa : Ngày vào viện: 12/3/2018 Ngày làm bệnh án: 3/4/2018 II QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ Lý vào viện khó thở Qúa trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện tuần, bệnh nhân cảm thấy khó thở, khó thở thì, khó thở nằm ngồi, không thở nhanh, kèm ho khan tiếng Triệu chứng thường xuất bệnh nhân hoạt động gắng sức (đi xe đạp, xa, ) Triệu chứng ngày tăng dần, người nhà lo lắng nên đưa bệnh nhân nhập viện TW H Tại bệnh nhân chẩn đoán hẹp hở van lá/ rung nhĩ/ suy tim điều trị khoa Nội tim mạch từ ngày 12/3/2018 đến ngày 16/3/2018 Ghi nhận khoa Nội tim mạch xét nghiệm đề nghị xử trí 12/3/2018 - bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt (15h00) - mạch 100 l/p - HA 100/60 mmHg - tim loạn nhịp - thổi tâm thu 3/6 - thổi tâm trương 2/6 - phổi không rale - gan không lớn - tiểu thường, lượng khoảng 1000ml - khơng yếu liệt, khơng có dấu thần kinh khu trú chẩn đoán : hẹp hở lá/ rung nhĩ/ suy tim theo dõi ngày 13/316/3/2018 -bệnh tỉnh táo tiếp xúc tốt - da niêm mạc hồng - cảm giác mệt, khơng khó thở - Mạch 82l/p - HA 110/70 mmHg - CTM, urê, creatinin, Gmm, điện giải đồ, SGOT, SGPT, INR, Xquang phổi, siêu âm tim - Ringer lactat 500ml x1chai TTM -Sintrom (acenocoumarol) 4mg x1/4 viên -Lasix 20mg x2 ống TMC - Verospiron 50mgx1 viên uống -kaliclorua 0,6g x2 viên uống - zestril (Lisinopril) 10mg x1/2 viên uống -Digoxin 0,25mg x1/2 viên uống Điều trị tương tự ngày 12/3 bệnh nhân định phẫu thuật thay van vào ngày 18/3/2018 - không phù, gan không lớn - Thổi tâm thu 2/6 mỏm - tiểu nhiều - phổi thơng khí rõ, khơng có rale Đến 9h ngày 17/3/2018 bệnh nhân tắm đột ngột liệt 1/2 người phải (P) kèm thất ngôn Đến 10h30p bệnh nhân Khoa Nội đột quỵ hội chẩn với : - Glasgow E4V1M6 =11 đ - NIHSS = 18 đ - Liệt 1/2 người Phải - Liệt mặt Tw Phải - Đồng tử mắt co nhỏ - Tim rung nhĩ - INR 1,17 - CT Scan: chưa thấy xuất huyết não Bệnh nhân chẩn đoán : nhồi máu não tối cấp thứ nhất/ hẹp hở lá/ rung nhĩ/ suy tim II Bệnh nhân định điều trị IV TPA can thiệp nội mạch lấy huyết khối nhiên chưa có người nhà nên tiếp tục theo dõi: 17/3/2018 ghi nhận bệnh phòng xét nghiệm đề nghị, điều trị 11h00 - Glassgow E4V1M5 = 10đ - Đăt xông tiểu -NIHSS =18 đ - Đặt xông dày -Liệt chưa cải thiện - INR theo dõi sau điều trị simtrom - Anti HIV -Anti HCV -HbsAg - nhóm máu 11h30 - Glassgow E4V1M5 =10 đ - Hai đồng tử co nhỏ - NIHSS =16 đ - lực chân phải cải thiện 1/5 - Huyết áp 120/80 mmHg 11h45 - Glassgow E4V1M5 =10 đ - HA 120/80 mmHg - Người nhà đồng ý can thiệp mạch 13h00 - bệnh lơ mơ chuẩn bị can thiệp mạch - glassgow 10đ - NIHSS 18đ - liệt 1/2 người bên (P) 17h00 19h00 - bệnh nhân tri giác cải thiện - INR - Glassgow E4V2M6 = 12đ - CT Scan sọ não - liệt cải thiện : lực tay (P) =3/5 chân (P)=3/5 -APTT - bệnh nhân tri giác cải thiện - Thở oxy 3l/phút -Glassgow E4V2M6 = 12đ - HA 120/80 mmHg - Mạch 90l/p - thực y lệnh - lực tay (p) 3/5 chân (p) 3/5 21h00 - bệnh nhân nơn mửa sau bón cháo - glucose 500ml x1 chai truyền tm - tri giác không thay đổi - Gmm = 5,2 mmol/l - kết qủa DSA sọ não: + tắc hoàn toàn cảnh bên (T) 22h00 - Mannitol 500ml CTM 60g/ph 45p sau ngừng Tiếp tục chuyền lại sau 4h Đến ngày 20/3/2018 bệnh nhân chuyển qua điều trị khoa nội- nội tiết thần kinh điều trị đến nay: ghi nhận khoa 20/3/2018 (12h00) xử trí - bệnh lơ mơ xét nghiệm : CT scans sọ não - Glassgow E3V1M4= 9đ -INR, FT4-TSH - da, niêm mạc hồng -CTM - không phù - ĐGĐ - quay mặt đầu (-) -X-quang phổi - mạch 100l/p, không - Nhiệt độ 370C -HA 130,70mmHg -liết 1/2 người P - lực tay phải 1/5 - chân phải 1/5 - thở đều, babinski (+) bên P - phổi thơng khí kém, rale ẩm đáy - tim không - T1 đanh mõm - Bụng mềm, gan không lớn Tiểu qua #1500ml/24h sonde lượng - khơng lt ép chẩn đốn: nhồi máu não cấp can thiệp hút huyết khổi/ hẹp hở lá/ rung nhĩ/ suy tim 20/3/2018 Bệnh tri giác không cải thiện (20h00)0 - Mannitol 20% x 250 ml CTM g/ph đầu, sau 7g/ph 4h Sau lặp lại - Mời ngoại thần kinh hội chẩn mở sọ giảm áp cho bệnh nhân - Hiện ngoại thần kinh chưa giải cấp cứu, đề nghị : Glasssgow E3V1M5 =9 đ Đồng tử bên T 2mm, đáp ứng ánh sáng kém, bên (P) =2mm đáp ứng ánh sáng (+) CT scans sọ não: nhồi máu não phù não bán cầu não (T), đẩy lệch đường 21/3/2018 - Bệnh nhân Glassgow E2V1M5= 8đ - Liệt ½ người (T) 21/3/2018 - Ngoại thần kinh hội chẩn : (8h20p) - Glassgow 7đ - Đồng tử P 1,5mm T 2mm - Chuyển hồi sức cấp cứu - Yếu liệt ½ người bên P - - CT Scans sọ não: nhồi máu não diện rộng bán cầu não T/ di lệch đường >1 cm Xét nghiệm lại tỷ prothrombin - => Hồi sức cc hội chẩn : đề nghị tiếp tục điều trị khoa, có biếu giảm trị giác chuyển hscc Truyền mannitol 20%/chai CTM 30g/p 250ml đầu, sau 6h truyền lại tốc độ cũ (7h10) - Tỷ prothrombin (17/3) 29% - Chẩn đoán: nhồi máu não/ bệnh lý tim mạch/ glassgow 7đ - 21/3/2018 - Glassgow E2V2M4= 8đ - (11h00) - Bệnh nhân gọi biết đáp ứng với lời nói - HA 110/70 mmHg Từ 22/3/2018 đến ngày 26/3/2018 Từ ngày 27/32/4/2018 - Tri giác bênh nhân cải thiện dần E3V2M6=11đ (22/3) - E4V2M6=12đ(23/3) - E4V4M6=14đ (26/3) - Cơ lực tay P =1/5 - Cơ lực chân P=2/5 - Glassgow E4V5M6=15đ - Nói cịn khó - Vận động cải thiện - - II TIỀN SỬ - Bản thân Phát hẹp hở cách năm, có đinh thay van chưa có điều kiện thay, khơng điều trị thêm Gia đình - Chưa phát bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI Toàn thân - Bệnh tỉnh Glasgow E4V3M4=11đ - Tổng trạng chung BMI= 19,5 - Da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - khơng - khơng có ngón tay dùi trồng, khơng có móng tay khum, móng tay mặt kính đồng hồ - tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Thần kinh - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Ý thức Glasgow E4V4M6=14đ - Ăn uống không sặc - Liệt mặt trung ương (P) - Thất ngơn Broca - Vận động: Nhóm Gấp khuỷu Duỗi cổ tay Duỗi khuỷu Gấp ngón tay Dạng ngón út Gấp háng Duỗi gối Gấp mu chân Duỗi ngón chân Gấp lịng bàn chân +Cơ lực: Bên trái 5 5 5 5 5 Bên phải 3 3 3 Bên phải Tăng Tăng Tăng Tăng Tăng (+) Bên trái Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường (-) +Trương lực +> Độ săn PĐộ ve vẩy P>T - Phản xạ: Phản xạ Gân nhị đầu Gân tam đầu Mỏm trâm quay Gân bánh chè Gân gót Babinski - Khám 12 dây đôi thần kinh sọ: + dây I( khứu giác),II( thị giác), III( vận nhãn chung), IV( rịng rọc; nhìn chéo dưới),VI ( vận nhãn ngồi; đưa mắt nhìn ngồi), Dây V,VIII, IX, X, XI, XII không phát bất thường + dây VII: nhân trung khơng lệch, nếp nhăn trán, góc cánh mũi cân đối Dấu hiệu Charles- bell âm tính - Khám cảm giác : +cảm giác nơng bình thường + cảm giác sâu bình thường - Dinh dưỡng trịn: + màu sắc da bình thường, bề mặt da khơng có rối loạn màu, khơng có lt ép +đại tiện tự chủ, khơng có rối loạn trịn + khơng teo b Tuần hồn - Khó thở gắng sức nhẹ - Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Khơng có tĩnh mạch cổ tự nhiên, khơng có tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - Mạch quay bắt yếu, không đều, trùng nhịp tim - Mạch cảnh không đều, bên trùng nhau, không nghe thổi - Hazer (-) - Nhịp tim không đều, tần số : 96 lần/phút - T1,T2 nghe rõ - TTT 2/6 mỏm - Rung tâm trương mỏm c Hô hấp - Ho khan, ho nhiều đêm ngày - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Khoảng gian sườn không giãn rộng - Rung bên - Phổi thơng khí rõ, không nghe rales d Thận- tiết niệu - Bệnh nhân tiểu tự chủ, đóng bỉm - Ấn điểm niệu quản không đau - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) e Tiêu hóa - Bệnh ăn cháo xay cách 4-5 ngày, bữa chén - Đại tiện tự chủ - Không đau bụng, không nôn, không buồn nôn - Bụng mềm, ấn không đau - Khơng có gõ đục vùng thấp - Gan lách khơng sờ thấy V Cận Lâm Sàng Công thức máu Ngày 13/03 21/03 26/3 Bình thường Đơn vị WBC 5,75 12,51 11,23 4-10 K/ µL EOS 0,39 0,15 0,53 0-0,5 K/ µL NEU 3,04 9,77 8,51 2.0-7.5 K/ µL (78,1%) (75,8%) MONO 0,44 0,78 0,53 0-1,0 K/ µL LYM 1,86 1,56 1,47 1.5-4.0 K/ µL RBC 4,40 4,14 3,97 4.0-5.8 M/ µL HGB 13,4 13,4 12,9 12-16 g/dL HCT 40,3 38,7 37,2 34-51 % MCV 91,6 93,5 93,7 85-95 fL MCH 30,5 32,3 32,5 28-32 Pg MCHC 33,3 34,4 34,7 32-36 g/dL PLT 170 190 255 150-450 K/ µL MPV 9,8 9,2 8,4 6-9 PCT 0,17 0,17 0,21 0-9,99 Cầm máu tổng quát fL Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu não/ Hẹp hở van hai lá/ Suy tim/ Rung nhĩ Biên luận Về tai biến mạch máu não: Vào 8h ngày 17/3 bệnh nhân có đột ngột xuất triệu chứng: liệt ½ người phải, liệt mặt Tw Phải, thất ngôn (BN thuận tay phải) nên BN có dấu thần kinh khu trú; đồng tử mắt co nhỏ, Glasgow E4V1M6 =11 đ Bệnh phòng ghi nhận bệnh nhân khơng có chấn thương sọ não nên chẩn đoán tai biến mạch máu não bệnh nhân Về thể tai biến:
Ngày đăng: 10/06/2023, 15:22
Xem thêm:
