Bài viết Yếu tố tiên đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn thỏa chỉ định can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6-24 giờ trình bày khảo sát các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có giá trị tiên đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc động mạch lớn tuần hoàn trước thỏa chỉ định can thiệp lấy huyết khối trong cửa sổ 6-24 giờ.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 lấy huyết khối dụng cụ học có tỉ lệ tái thơng cao, an tồn mức độ phục hồi tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Saver, Jeffrey L., et al (2015), “StentRetriever Thrombectomy after Intravenous tPA vs t-PA Alone in Stroke”, New England Journal of Medicine 372(24), pp 2285-2295 Mitchell PJ, Yan B., et al (2022), “DIRECTSAFE: A Randomized Controlled Trial of DIRECT Endovascular Cot Retrieval Versus Standard Bridging Thrombolysis With Endovascular Clot Retrieval, Journal of Stroke 24(1), pp 57-64 Goyal, M., et al (2015), “Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke”, N Engl J Med 372(11), pp 1019-30 Jovin, Tudor G., et al (2015), “Thrombobectomy within Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke” 372(24), pp 2296-2306 Seungnam S, Dae SC., et al (2014), “Comparison of Solitaire thrombectomy and Penumbra suction thrombectomy in patients With acute ischemic stroke caused by basilar artery occlution”, J Neurointervent Surg, pp 1-6 Tudor G, Jonvin., et al (2022), “Basilar Artery Occlusion Chinnese Endovascular trial”, The Voice of Stroke in Europe NCT02737189 Lucianne CM, Langezaal MD Et al (2021), “Endovascular Therapy for Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion”, N Engl J Med, 384, pp 1910-1920 YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC ĐỘNG MẠCH LỚN THỎA CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP LẤY HUYẾT KHỐI TRONG CỬA SỔ 6-24 GIỜ Nguyễn Minh Đắc Thịnh*, Trương Lê Tuấn Anh**, Nguyễn Huy Thắng** TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát yếu tố lâm sàng cận lâm sàng có giá trị tiên đoán bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc động mạch lớn tuần hoàn trước thỏa định can thiệp lấy huyết khối *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gịn, **Bệnh viện Nhân dân 115 Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Minh Đắc Thịnh Email: thinhdac94@gmail.com Ngày nhận bài: 22.7.2022 Ngày phản biện khoa học: 28.7.2022 Ngày duyệt bài: 29.8.2022 62 cửa sổ 6-24 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang phân tích, so sánh đặc điểm hai nhóm bệnh nhân thỏa khơng thỏa định can thiệp lấy huyết khối cửa sổ muộn, từ rút yếu tố khác biệt có giá trị tiên đoán định can thiệp Chỉ định can thiệp lấy huyết khối cửa sổ 6-24 tuân theo tiêu chuẩn hai nghiên cứu DAWN DEFUSE Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2021, Bệnh viện Nhân dân 115, thu thập 155 bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn điều trị cửa sổ 6- TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 24 giờ, có 116 bệnh nhân thỏa định can thiệp 39 bệnh nhân không thỏa định Ghi nhận yếu tố khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm: điểm NIHSS, điểm ASPECTS CT khơng cản quang, mức độ tuần hồn bàng hệ mức đường huyết lúc nhập viện Qua hồi quy logistic đa biến, điểm ASPECTS yếu tố độc lập có giá trị tiên đoán định can thiệp nội mạch cửa sổ muộn, điểm cắt 7,0 có độ nhạy 0,95 độ đặc hiệu 0,63 Kết luận: Điểm ASPECTS CT khơng cản quang yếu tố có giá trị để tiên đoán định can thiệp nội mạch cửa sổ 6-24 Từ khóa: Nhồi máu não tắc động mạch lớn, can thiệp nội mạch, cửa sổ 6-24 giờ, hình ảnh học tưới máu SUMMARY PREDITIVE FACTOR OF MECHANICAL THROMBECTOMY ELIGIBILITY FOR LARGE VESSEL OCLLUSION STROKE IN 6-24 HOUR TIME WINDOW Objective: To evaluate predictive factors of mechanical thrombectomy (MT) eligibility for large vessel occlusion stroke patients in 6-24hour time window Method: We conducted an analytic cross-sectional study, compared the demographic and imaging characteristics of two groups of patients, who met and did not meet the indication for thrombectomy in the late window; thereby differentiating factors with predictive value for MT eligibility derived Indication for thrombectomy within the 6-24hour window was according to the criteria of either DAWN or DEFUSE studies Result: During the period from January 2021 to April 2021, at 115 People's Hospital, 155 ischemic stroke patients due to large vessel occlusion treated within 6-24hour window were included, in among them, 116 patients met the indication for MT and 39 patients did not meet the indication Compared the two groups, differentiative factors derived: NIHSS score, ASPECTS on non-contrast CT, degree of collateral circulation and blood glucose level In multivariate logistic regression, ASPECTS is an independent predictive factor for MT indication, cut-off point of 7,0 has a sensitivity of 0,95 and a specificity of 0,63 Conclusion: non-contrast CT ASPECTS is a predictive factor of MT eligibility for large vessel occlusion stroke in 6-24hour window Keyword: large vessel occlusion stroke, mechanical thrombectomy, 6-24hour window, perfusion imaging I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ bệnh lý thần kinh thường gặp gây nhiều gánh nặng cho y tế, kinh tế xã hội Trong thể bệnh đột quỵ, nhồi máu não tắc động mạch lớn nhận nhiều quan tâm gánh nặng bệnh tật đáng kể Năm thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên năm 2015 chứng minh hiệu phương pháp can thiệp nội mạch lấy huyết khối điều trị nhồi máu tắc động mạch lớn; nhiên, cửa sổ thời gian điều trị qua liệu ban đầu cho phép đến từ khởi phát triệu chứng [1] Năm 2018, hai thử nghiệm DAWN DEFUSE sử dụng hình ảnh học tưới máu não để chọn lọc bệnh nhân cho can thiệp cửa sổ 6-24 thành công chứng minh hiệu lấy huyết khối nội mạch trì tốt cửa sổ muộn nhóm bệnh nhân chọc lọc Tại Việt Nam, nhu cầu mở rộng cửa sổ điều trị đến 24 cao khả trang bị phương tiện hình ảnh học tưới máu rộng rãi cho bệnh viện hạn chế; từ nảy sinh nhu cầu sử dụng yếu tố thông dụng dễ 63 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 tiếp cận có giá trị tiên đốn bệnh nhân thỏa định can thiệp Do đó, chúng tơi tiến hành đề tài nghiên cứu với mục tiêu: khảo sát yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng hình ảnh học có giá trị tiên đốn nhồi máu não tắc động mạch lớn thỏa định can thiệp nội mạch cửa sổ 6-24 giờ, để giúp định hướng định lâm sàng bệnh viện điều kiện trang bị hình ảnh học tưới máu II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: Cắt ngang phân tích 2.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu: Các bệnh nhân nhồi máu não cấp ≥ 18 tuổi điều trị cửa sổ từ đến 24 tính từ thời điểm khởi phát xác định thời điểm cuối cịn bình thường; có tắc động mạch cảnh động mạch não đoạn M1 bên biểu triệu chứng, chứng minh qua hình ảnh học mạch máu não (CTA, MRA DSA); có chụp phim hình ảnh học tưới máu não (ở Bệnh viện Nhân dân 115 MRI perfusion), thông số tưới máu đo đạc phần mềm RAPID Loại trừ trường hợp: hẹp nặng tắc mạn động mạch cảnh đoạn M1 động mạch não giữa; điểm NIHSS lúc nhập viện < điểm, gồm trường hợp thoáng thiếu máu não (NIHSS = 0); đường huyết lúc nhập viện < 50mg/dL; điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) trước đột quỵ > điểm 2.3 Phân nhóm so sánh: Nhóm 1: bệnh nhân có đặc điểm bất tương xứng thỏa hai tiêu chuẩn DAWN (≥ 80 tuổi, NIHSS ≥ 10 điểm, lõi nhồi máu < 21 mL < 80 tuổi, NIHSS ≥ 10 điểm, lõi nhồi máu < 31 mL < 80 tuổi, NIHSS ≥ 20 điểm, lõi nhồi máu ≥ 31 mL đến < 51 mL) DEFUSE (lõi nhồi máu < 70 mL, tỉ số 64 bất tương xứng (mismatch ratio) ≥ 1,8 thể tích bất tương xứng (mismatch volume) ≥ 15 mL) Nhóm 2: bệnh nhân khơng thỏa hai tiêu chuẩn 2.4 Thông số so sánh: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng, gồm: tuổi, giới, yếu tố nguy nhồi máu não, đặc điểm khởi phát đột quỵ, thời gian từ khởi phát đến nhập viện chụp hình ảnh học, huyết áp tâm thu, số đường huyết, hematocrit lúc nhập viện, độ nặng đột quỵ lâm sàng đánh giá qua thang điểm NIHSS, điểm ASPECTS CT khơng cản quang, vị trí động mạch tắc, mức độ tuần hoàn bàng hệ 2.5 Phương pháp phân tích liệu: Dữ liệu phân tích xử lý phần mềm thống kê R 4.0.2 Sử dụng hồi quy logistic đa biến để tìm biến độc lập có giá trị tiên đốn định can thiệp nội mạch III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ tháng 1/2021 đến tháng 4/2021, Bệnh viện Nhân dân 115, thu thập 155 bệnh nhân nhồi máu não tắc mạch lớn điều trị cửa sổ 624 giờ, có 116 bệnh nhân thỏa định can thiệp nội mạch 39 bệnh nhân khơng thỏa định Tuổi trung bình bệnh nhân 63,3 ± 12,8, thấp 29 tuổi, cao 93 tuổi Tỉ lệ nam giới chiếm ưu so với nữ giới, với tỉ lệ nam: nữ xấp xỉ 2: Tăng huyết áp yếu tố nguy phổ biến với tỉ lệ mắc 86,5%, rối loạn lipid máu hút thuốc (lần lượt 62,4% 51,0%) 20,6% bệnh nhân có đái tháo đường 18,1% bắt gặp rung nhĩ 54,2% bệnh nhân có khởi phát khơng xác định (lúc thức giấc không người chứng kiến), với thời gian trung vị từ khởi phát đến nhập viện 10,4 (tứ phân vị 8,0 - 13,6) TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng: Bảng Đặc điểm yếu tố nguy hai nhóm Nội dung - tiêu chí Thỏa định can thiệp (N = 116) Không thỏa định can thiệp (N = 39) 64,8 ± 13,4 29 (74,4%) 36 (92,3%) 11 (28,2%) 21 (53,8%) 16 (43,2%) 10 (25,6%) Chỉ số p Tuổi trung bình 62,7 ± 12,7 0,525 Giới nam, n (%) 74 (63,8%) 0,227 Tăng huyết áp, n (%) 98 (84,5%) 0,217 Đái tháo đường, n (%) 21 (18,1%) 0,178 Rối loạn lipid máu, n (%) 72 (65,5%) 0,198 Hút thuốc lá, n (%) 60 (53,6%) 0,276 Rung nhĩ, n (%) 18 (15,5%) 0,155 Tiền nhồi máu não thoáng, 37 (33,0%) (24,3%) 0,320 n (%) Xơ vữa động mạch, n (%) 83 (71,6%) 21 (53,8%) Lấp mạch từ tim, n (%) 16 (13,8%) (23,1%) Phân loại 0,071 TOAST Xác định khác, n (%) (3,45%) (0,0%) Không xác định, n (%) 13 (11,2%) (23,1%) Tỉ lệ đột quỵ khởi phát xác định, n (%) 50 (43,1%) 21 (53,8%) 0,241 Thời gian khởi phát - nhập viện, trung vị 10,5 10,4 0,693 (tứ phân vị) (8,0 - 13,7) (7,9 - 13,0) Thời gian khởi phát - hình ảnh học ban 10,8 10,5 0,876 đầu, trung vị (tứ phân vị) (8,0 - 14,0) (8,3 - 13,7) Thời gian khởi phát - hình ảnh học tưới 13,9 13,4 0,403 máu, trung vị (tứ phân vị) (10,8 - 16,8) (10,1 - 15,8) Tỉ lệ rung nhĩ TOAST lấp mạch từ tim cao nhóm khơng thỏa định can thiệp, nhiên khác biệt không đủ ý nghĩa thống kê Không ghi nhận khác biệt có ý nghĩa đặc điểm nền, yếu tố nguy nhồi máu não khác, đặc điểm khởi phát đột quỵ khoảng thời gian từ khởi phát đến nhập viện, chụp hình ảnh học hai nhóm 3.2 So sánh đặc điểm cận lâm sàng Bảng Đặc điểm cận lâm sàng hình ảnh học hai nhóm Thỏa tiêu chuẩn can Khơng thỏa tiêu Nội dung - tiêu chí thiệp chuẩn can thiệp Chỉ số p (N = 116) (N = 39) Huyết áp tâm thu lúc nhập 140 (120 - 150) 140 (120 -150) 0,950 viện (mmHg) Glucose máu lúc nhập viện 119 (103 - 134) 132 (114 - 163) 0,008 (mg/dL) 65 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 Hematocrit lúc nhập viện 41,4 (38,7 - 44,6) 41,6 (39,7 - 43,6) 0,821 (%) Điểm NIHSS 13,0 (10,0 - 16,0) 16,0 (13,5 - 22,0) 0,002 Điểm ASPECTS CT 9,0 (8,0 - 9,0) 6,0 (5,0 - 7,0) < 0,001 khơng cản quang ICA 18,1% 7,7% Vị trí động MCA 59,5% 66,7% 0,276 mạch tắc ICA + 22,4% 25,6% MCA Tốt 33,9% 25% Mức độ tuần hồn Trung bình 58,9% 50% 0,036 bàng hệ Kém 7,1% 25% Không ghi nhận khác biệt vị trí khơng thỏa tiêu chuẩn (p