Bài viết Kết quả điều trị lấy huyết khối cơ học ở bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn liên quan tới xơ vữa đánh giá kết quả điều trị và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng khi lấy huyết khối cơ học đối với bệnh nhân nhồi máu não cấp do tắc mạch lớn liên quan tới tình trạng xơ vữa động mạch.
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 with salvageable tissue" Neurology, 85 (8), 708-14 Lansberg MG, Mlynash M, Hamilton S, et al (2019) "Association of Thrombectomy With Stroke Outcomes Among Patient Subgroups: Secondary Analyses of the DEFUSE Randomized Clinical Trial" JAMA Neurology, 76 (4), 447-453 Lansberg MG, Straka M, Kemp S, et al (2012) "MRI profile and response to endovascular reperfusion after stroke (DEFUSE 2): a prospective cohort study" The Lancet Neurology, 11 (10), 860-7 Mishra NK, Christensen S, Wouters A, et al (2015) "Reperfusion of Very Low Cerebral Blood Volume Lesion Predicts Parenchymal Hematoma After Endovascular Therapy" Stroke, 46 (5), 1245-1249 Nogueira RG, Jadhav AP, Haussen DC, et al (2017) "Thrombectomy to 24 Hours after Stroke with a Mismatch between Deficit and Infarct" NEJM, 378 (1), 11-21 10 Rha JH, Saver JL (2007) "The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome" Stroke, 38 (3), 967-973 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LẤY HUYẾT KHỐI CƠ HỌC Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP DO TẮC MẠCH LỚN LIÊN QUAN TỚI XƠ VỮA Nguyễn Thanh Long*, Dương Đình Chỉnh**, Nguyễn Ngọc Hịa* TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết điều trị tìm hiểu yếu tố ảnh hưởng lấy huyết khối học bệnh nhân (BN) nhồi máu não cấp (NMNC) tắc mạch lớn liên quan tới tình trạng xơ vữa động mạch Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu mơ tả có theo dõi dọc 64 BN NMNC tắc động mạch lớn tuần hoàn trước tuần hoàn sau liên quan tới xơ vữa động mạch (XVĐM), lấy huyết khối học Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 01/2020 - 12/2021 Kết quả: Khoảng thời gian *Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An, **Sở Y tế Nghệ An Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Thanh Long Email:longnt@live.com Ngày nhận bài: 20.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 28.8.2022 Ngày duyệt bài: 6.9.2022 can thiệp trung bình 60,3 phút, tỉ lệ tái thơng tốt 84,4%, tỉ lệ dùng bóng nong động mạch sọ 17,2%, đặt stent động mạch sọ chiếm tỉ lệ 23,4%, kết tốt sau tháng 56,3%, tỉ lệ tử vong sau tháng nhóm chung 14,4% nhóm tắc tuần hoàn não sau 46,7%, tỉ lệ chảy máu não triệu chứng 7,8%, NIHSS 24 > yếu tố tiên lượng độc lập cho kết hồi phục sau tháng Kết luận: Phương pháp điều trị lấy huyết khối học đạt tỉ lệ tái thông tốt phục hồi tốt cao cần đòi hỏi biện pháp điều trị cứu nguy, tỉ lệ chảy máu não triệu chứng thấp, tỉ lệ tử vong nhóm tắc động mạch thân cịn cao Từ khóa: Nhồi máu não cấp, tắc mạch lớn, xơ vữa mạch, lấy huyết khối học 43 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 SUMMARY RESULTS OF MECHANICAL THROMBECTOMY IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE DUE TO ATHEROSCLEROSIS RELATED LARGE VESSEL OCCLUSION Objective: To investigate results and predictive factors when treating with mechanical thrombectomy for patients suffering from acute ischemic stroke due to atherosclerosis-related large vessel occlusion Subjects and methods: A descriptive, longitudinal follow-up study of 64 patients with acute anterior and posterior circulation ischemic stroke were treated by mechanical thrombectomy at Nghe An Friendship General Hospital from January 2020 to December 2021 Results: The mean duration of endovascular procedure was 60.3 minutes; good reperfusion rate was 84.4%; favorable functional outcome (mRS 0-2) after months was 56.3%; mortality rate after months was 14.4% in the general group, but was 46,7% in the posterior circulation sub-group; rate of symptomatic intracranial hemorrhage was 7.8%, 24-hour post-onset NIHSS more than was the independent predictor of outcomes after months Conclusion: The mechanical thrombectomy had high rates of reperfusion and favorable functional outcome but required rescue therapies, it also had a low percentage of symptomatic intracranial hemorrhage, but mortality rate was high in the basilar artery occlusion sub-group Keywords: Acute ischemic stroke, large vessel occlusion, atherosclerosis, mechanical thrombectomy I ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, sau tiêu sợi huyết tĩnh mạch phương pháp can thiệp lấy huyết khối học 44 trở thành tiêu chuẩn NMNC tắc mạch lớn, với cửa sổ điều trị lên tới 24 Tại Việt Nam, việc ứng dụng phương pháp lấy huyết khối học ngày mở rộng cho kết khả quan, nhiên chưa có nghiên cứu thức kết điều trị lấy huyết khối học BN NMNC tắc mạch lớn liên quan tới xơ vữa - vốn thách thức can thiệp tái thông mạch khả tái thông thấp nguy tái tắc cao so với tắc mạch lớn thuyên tắc từ tim Do tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị yếu tố ảnh hưởng BN NMNC tắc mạch lớn liên quan đến xơ vữa điều trị can thiệp nội mạch II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng Bao gồm tất BN chẩn đoán NMNC tắc mạch lớn bao gồm tuần hoàn trước tuần hoàn sau phân loại tắc mạch lớn liên quan tới xơ vữa theo phân loại TOAST, can thiệp lấy huyết khối học Bệnh viện Hữu nghị Đa khoa Nghệ An từ tháng 01/2020 tới tháng 12/2021 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, điểm Rankin hiệu chỉnh (mRS) trước đột quỵ Bảng 2: Các đặc điểm điều trị kết sau Đặc điểm Giá trị Đặc điểm Giá trị 02/64 (3,1%) 04/64 (6,2%) Khoảng thời gian trung bình 130,7 ± 64,8 Khơng tiếp cận vị trí (phút) 74,4 ± 36,2 tắc 11/64 Khởi phát – Nhập viện 60,3 ± 35,5 Tiêu sợi huyết động mạch (17,2%) Nhập viện – Can thiệp 33/64 Dùng bóng nong 02/64 (3,1%) Can thiệp (51,6%) Trong sọ 15/64 Tiêu sợi huyết tĩnh mạch Ngoài sọ (23,4%) Phương pháp lấy huyết khối 42/64 Đặt stent sọ 54/64 Stentriever đơn (65,6%) mTICI 2b-3 (84,4%) Ống hút đơn 16/64 (25%) Thủng mạch can thiệp 02/64 (3,1%) Solumbra 06/64 (9,4%) NIHSS 24 9,5 ± 7,3 Đường vào động mạch Tái tắc sau 24 04/64 Động mạch đùi 63/64 Chảy máu sọ (6,25%) Động mạch quay (98,4%) Có triệu chứng 20/64 01/64 (1,6%) (31,3%) 05/64 (7,8%) Nhận xét: Khoảng thời gian nhập viện-can thiệp 74,4 phút, ½ BN tiêu sợi huyết tĩnh mạch (51,6%), đa số lấy huyết khối stentriever đơn (65,6%) Kết tái thông tốt (mTICI 2b-3) cao (84,4%), NIHSS sau 24 trung bình 9,5, 31,3% có chảy máu sọ sau điều trị, chảy máu có triệu chứng 5/64 (7,8%) 46 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Biểu đồ 1: Điểm Rankin hiệu chỉnh sau tháng Nhận xét: BN có kết tốt (mRS 0-2) chiếm 56,3% nhóm chung, 66,7% nhóm tắc động mạch cảnh trong, 58,1% nhóm tắc động mạch não giữa, 40% nhóm tắc động mạch thân nền; tỉ lệ tử vong (mRS = 6) nhóm chung 8,8%, (nhóm tắc động mạch cảnh 0%, tắc động mạch não 6,5% tắc động mạch thân lên tới 46,7%) Bảng 3: Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phục hồi sau tháng p p Yếu tố mRS 0-2 mRS 3-6 bảng 2x2 đa biến NIHSS vào viện ≥ 16 6/36 (16,7%) 16/28 (57,1%) 0,001 0,34 NIHSS 24 > 4/36 (11,1%) 21/28 (75%) < 0,001 yếu tố làm tăng kết xấu (mRS 3-6) sau tháng , mTICI 2b-3 làm giảm kết xấu sau tháng có ý nghĩa thống kê; có NIHSS 24 > có giá trị tiên lượng độc lập kết phục hồi sau tháng IV BÀN LUẬN Về đặc điểm ban đầu bệnh nhân, tuổi trung bình nghiên cứu 65,4 tuổi, tương đồng với kết Yoo 62,5% [1], Li 64,5% [2], cao so với nghiên cứu Jia 60 tuổi[3], ba nghiên cứu đối tượng nhồi máu não tắc mạch lớn liên quan tới XVĐM, kết thấp so với tuổi trung bình 68 nghiên cứu HERMES tổng hợp từ nghiên cứu lấy huyết khối BN NMN nói chung (bao gồm XVĐM thuyên tắc từ tim)[4] Dù khác biệt không nhiều, lý vấn đề liên quan đến xơ vữa gây hậu sớm hơn, ngược lại tuổi cao tăng tỉ lệ rung nhĩ Tỉ lệ nam giới 70,3%, tương đồng với kết Li 74%[2], cao so với 63,1% theo nghiên cứu Yoo[1], cao hẳn so với 52% theo nghiên cứu HERMES[4] Có thể giải thích đặc trưng nam giới hút thuốc cao nhiều so với nữ giới nước ta nên nguy đột quỵ nam giới cao Điều phần phản ánh xét tới tiền sử 47 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 yếu tố nguy cao gây đột quỵ não xơ vữa có tỉ lệ lớn tăng HA (62,5%), hút thuốc (42,2%) tăng lipid máu (28,1%) NIHSS vào viện trung bình 14,7, tương đồng với kết Jia 12,5 [3], thấp không đáng kể so với kết 16,05 theo kết Li [2], thấp so với giá trị 17 nghiên cứu HERMES[4] Điểm NIHSS trường hợp NMN xơ vữa có xu hướng thấp so với trường hợp có nguyên nhân thuyên tắc từ tim, liên quan tới tuần hồn bàng hệ phong phú tượng tắc mạch khơng tắc hồn tồn nhóm xơ vữa Đa số tắc đoạn M1 động mạch não với tỉ lệ 48,4%, thấp so với kết 69% theo nghiên cứu HERMES[4], nghiên cứu HERMES gồm BN tắc tuần hoàn não trước[4], nghiên cứu bao gồm thêm trường hợp tắc tuần hoàn não sau Điều lý giải việc nghiên cứu tổn thương tandem chiếm 20,3% trường hợp, mặt theo thống kê có 15% trường hợp NMN tắc mạch lớn tuần hoàn não trước lấy huyết khối [5], mặt khác tỉ lệ đột quỵ hệ động mạch đốt sống-thân lấy huyết khối 24,6%[6] Hình 1: Một trường hợp tắc mạch xơ vữa nong bóng: tắc đoạn M1 động mạch não trái (A), tái thông stentriever (B, C), sau tái tắc (D), sau nong bóng (E) tái thơng trở lại, khơng bị tái tắc (F) Điểm ASPECTS trung bình 8,02, pcASPECTS trung bình 8,27, dù khơng đáng kể có chênh lệch tiêu chí định lấy huyết khối BN NMNC tuần hoàn trước ASPECTS ≥ 6[7], NMNC tuần hồn sau pcAPECTS ≥ tiêu chuẩn đề xuất nghiên cứu lấy huyết khối kết điều trị tốt rõ rệt so với pcASPECTS < 8[8] Hình 2: Một trường hợp tổn thương tandem lấy huyết khối đặt stent ngồi sọ: 48 TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 Tắc động mạch thân kèm hẹp khít gốc động mạch đốt sống phải ưu kèm huyết khối gây tắc khơng hồn tồn dọc theo động mạch đốt sống phải – sau hút huyết khối tái thông động mạch đốt sống phải động mạch thân (A, B, C), hẹp khít gốc động mạch đốt sống phải (D) nên nong bóng đặt stent (E, F), chụp lại động mạch thân không tái tắc sau đặt stent (G) Về đặc điểm điều trị thời gian can thiệp (bắt đầu tạo đường vào động mạch kết thúc can thiệp) trung bình 60,3 phút, thấp không đáng kể so với kết 68 phút nhóm tắc mạch lớn xơ vữa theo nghiên cứu Jia [3], cao so với kết 51 phút nhóm tắc mạch thuyên tắc từ tim nghiên cứu Jia [3] Điều giải thích bệnh lý XVĐM thường khiến giải phẫu mạch máu khó tiếp cận hơn, khả tái tắc cao cần biện pháp điều trị cứu nguy lấy huyết khối Đa số BN lấy huyết khối stentriever đơn (65,6%), nguyên nhân phần bệnh lý xơ vữa khiến khó tiếp cận ống hút (và tăng nguy lóc tách mạch) Với đặc điểm vừa nêu bệnh lý xơ vữa phần giải thích tỉ lệ sử dụng biện pháp cứu nguy lấy huyết khối thất bại việc tái thơng mức cao dùng bóng nong sọ (17,2%), đặt stent động mạch sọ (23,4%), điều tương tự thấy nghiên cứu Jia cộng tỉ lệ dùng bóng nong nhóm XVĐM lên tới 36,2%, nhóm thuyên tắc từ tim 0%[3] Tỉ lệ tái thông tốt (mTICI 2b-3) 84,4%, tương đồng với kết 83,33% theo Li [2], thấp không đáng kể so với kết 87,8% theo Yoo[1], thấp so với kết 95,7% Jia cộng [3] Nhìn chung trường hợp tắc mạch lớn xơ vữa cần kết hợp phương pháp điều trị cứu nguy nong bóng, đặt stent tình lấy huyết khối thất bại đạt kết tái thông cao NIHSS sau 24 giảm so với vào viện (9,5 so với 14,7) cho thấy hiệu mặt lâm sàng can thiệp nội mạch, nhiên có 6,25% (4 trường hợp) có tái tắc sau 24 cho thấy nguy cao đặc trưng bệnh lý xơ vữa mạch máu Tỉ lệ chảy máu sọ nói chung 31,3%, có 7,8% bị chảy máu có triệu chứng cao so với kết 4,3% theo nghiên cứu Jia[3] nghiên cứu HERMES[4], thấp nhiều so với kết 18,75 theo nghiên cứu Li[2] Tình trạng chảy máu sọ thường gặp sau lấy huyết khối, chảy máu có triệu chứng thường liên quan tới nhiều vấn đề đặc điểm tổn thương não, tình trạng đơng máu Tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) nhóm chung 56,3%, cao rõ rệt nhóm tắc động mạch cảnh (66,7%) thấp nhiều nhóm tắc động mạch thân (40%), đồng thời tỉ lệ tử vong nhóm tắc thân cao với 46,7%, tỉ lệ nhóm chung 14,1% khơng có trường hợp tử vong (0%) nhóm tắc động mạch cảnh trong, cho thấy tắc mạch lớn xơ vữa với đặc trưng nêu trên, đặc biệt tuần hoàn sau não thách thức lớn có tỉ lệ hồi phục tốt thấp tỉ lệ tử vong cao Các yếu tố NIHSS vào viện > 16, NIHSS sau 24 > tái thông tốt (mTICI 2b-3) có ảnh hưởng tới kết hồi phục sau tháng tỉ lệ hồi phục tốt (mRS 0-2) thấp NIHSS vào viện > 16 NIHSS sau 24 > 8, tỉ lệ cao tái thông tốt Điều dễ hiểu điểm 49 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 NIHSS cao, đặc biệt NIHSS sau 24 biểu diện thiếu máu cục bộ/tổn thương không hồi phục lớn; ngược lại tái thông tốt giúp vùng tranh tối tranh sáng tái tưới máu kịp thời, hạn chế di chứng/biến chứng Trong ba yếu tố nói trên, có NIHSS sau 24 > yếu tố tiên lượng độc lập kết hồi phục sau tháng, nguyên nhân điểm NIHSS sau 24 thể mức độ nặng cuối đột quỵ sau can thiệp, NIHSS vào viện thể mức độ nặng vùng thiếu máu cục bộ, bao gồm vùng tranh tối tranh sáng lõi nhồi máu nên chưa phải hoàn toàn vùng nhồi máu không hồi phục V KẾT LUẬN Phương pháp lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc mạch lớn có kết khả quan với tỉ lệ tái thông cao, tỉ lệ hồi phục sau tháng tốt cao, tỉ lệ tử vong chảy máu não có triệu chứng mức chấp nhận được, đặc biệt nhóm tuần hồn trước Để đạt hiệu quả, không đơn lấy huyết khối stentriever hút huyết khối mà cịn có đóng góp khơng nhỏ phương pháp nong bóng tạo hình động mạch, đặt stent động mạch ngồi sọ Nhồi máu não tắc mạch lớn liên quan đến xơ vữa tuần hồn não sau có tỉ lệ tử vong cao, địi hỏi khơng việc lựa chọn chiến lược điều trị hợp lý can thiệp, mà cịn liên quan tới việc phát xử trí ban đầu đặc biệt dự phòng cấp trường hợp nguy cao đột quỵ xơ vữa mạch máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Yoo, J., Lee, S J., Hong, J H., et al (2020) Immediate effects of first-line thrombectomy 50 devices for intracranial atherosclerosis-related occlusion: stent retriever versus contact aspiration, BMC Neurol 20(1): 283 Li, Z S., Zhou, T F., Li, Q., et al (2021) Endovascular Management of Intracranial Atherosclerosis-Related Large Vessel Occlusion With the A Direct Aspiration FirstPass Thrombectomy Compared With Solumbra Technique, Front Neurol 12: 643633 Jia, B., Feng, L., Liebeskind, D S., et al (2018) Mechanical thrombectomy and rescue therapy for intracranial large artery occlusion with underlying atherosclerosis, J Neurointerv Surg 10(8): 746-750 Goyal, M., Menon, B K., van Zwam, W H., et al (2016) Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials, Lancet 387(10029): 1723-31 Jadhav, A P., Zaidat, O O., Liebeskind, D S., et al (2019) Emergent Management of Tandem Lesions in Acute Ischemic Stroke, Stroke 50(2): 428-433 Baik, S H., Jung, C., Kim, B M., et al (2020) Mechanical Thrombectomy for Tandem Vertebrobasilar Stroke: Characteristics and Treatment Outcome, Stroke 51(6): 1883-1885 Powers, W J., Rabinstein, A A., Ackerson, T., et al (2019) Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association, Stroke 50(12): e344-e418 Yu, W., Higashida, R T (2022) Endovascular Thrombectomy for Acute Basilar Artery Occlusion: Latest Findings and Critical Thinking on Future Study Design, Transl Stroke Res: doi: 10.1007/s12975-02201008-5 ... tái tắc cao so với tắc mạch lớn thuyên tắc từ tim Do chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm đánh giá kết điều trị yếu tố ảnh hưởng BN NMNC tắc mạch lớn liên quan đến xơ vữa điều trị can thiệp nội mạch. .. khối học ngày mở rộng cho kết khả quan, nhiên chưa có nghiên cứu thức kết điều trị lấy huyết khối học BN NMNC tắc mạch lớn liên quan tới xơ vữa - vốn thách thức can thiệp tái thông mạch khả tái... máu cục bộ, bao gồm vùng tranh tối tranh sáng lõi nhồi máu nên chưa phải hoàn toàn vùng nhồi máu không hồi phục V KẾT LUẬN Phương pháp lấy huyết khối học bệnh nhân nhồi máu não cấp tắc mạch lớn