Bệnh án bán thân bất toại,huyễn vựng (di chứng nhồi máu não) y học cổ truyền

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN I Hành chính: Họ tên: Đinh Xuân P Giới tính: Nam Năm sinh: 1988 (33 tuổi) Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Ngày vào viện: 14h39 ngày 27/12/2021 Ngày làm bệnh án: 17h ngày 28/12/2021 II Bệnh sử: Lý vào viện: yếu nửa người (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân sau thức dậy thấy yếu nửa người bên phải, kèm méo miệng, khó nói, bệnh nhân cịn tỉnh táo sau người nhà đưa vào bệnh viện Đ Tại bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não bán cầu não (T), điều trị nội khoa (khơng rõ thuốc) sau tiếp tục tập phục hồi chức nhiều đợt, triệu chứng có cải thiện cịn yếu liệt nên vào viện III Tiền sử: Bản thân: - Tăng huyết áp: tháng điều trị Telmisartan -Đột quỵ nhồi máu não: tháng - Không hút thuốc lá, không rượu bia - Chưa ghi nhận tền sử dị ứng Gia đình: - Chưa phát bệnh lý liên quan không sờ thấy Cơ quan IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: a Thần kinh: - Trả lời câu hỏi đúng, chậm Toàn thân: - Bệnh tỉnh, tiếp xúc ổn Glasgow 15đ - Da, niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên Sinh hiệu: Mạch : 100 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 20 lần/phút Chiều cao:1.62m Cân nặng : 68kg BMI : 18.7 kg/m2 -> Thể trạng bình thường - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, không buồn nôn, không nôn IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: ❖ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: - Dây VII: •Miệng, nhân trung lệch bên (T) nói, cười •Mắt nhắm kín bên, nếp nhăn trán - Các dây I, II, III, IV, V, VI, VIII, IX,X,XI, XII chưa phát bất thường ❖ Khám vận động: ‒ Không sưng nề, không đau khớp ‒ Không ghi nhận teo cơ, rung giật vận động bất thường khác ‒ Cơ lực : Chi P gốc chi 3/5, chi 1/5 T 5/5 Chi P gốc chi 3/5, chi 2/5 T 5/5 ‒ Trương lực bên P tăng (độ tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy giảm) IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: ❖ Khám phản xạ: ∙ Phản xạ gân nhị đầu, trâm quay, gân gối bên P tăng so với bên T ∙ Phản xạ tháp Babinski bên P (+) Hoffman bên P (+) ∙ Phản xạ da bụng bên bình thường ❖ Khám cảm giác: ✔ Nơng: cảm giác xúc giác giảm tay P chân P ✔ Sâu: cảm giác tư vị trí bên P giảm ✔ Cảm giác phối hợp: nhận biết đồ vật sơ cấp, cao cấp ❖ Dấu màng não: •Cổ mềm •Kernig (-), Brudzinski(-) VI THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: b Tuần hồn: - Khơng đau ngực - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Tim không đều, T1, T2 nghe rõ, mạch quay trùng với nhịp tim Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung địn trái c Hơ hấp: - Khơng khó thở, không ho, khạc đàm - Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ phế trường - Chưa nghe rales IV THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHHĐ: d Tiêu hóa: - Ăn uống được, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua Đại tiện thường, tự chủ, phân vàng, có khuôn, lần/ ngày Bụng không chướng, không sẹo mổ cũ - Bụng mềm, không u cục, gan, lách không sờ thấy e Thận tiết niệu: - Tiểu thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, tiểu rắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau f Các quan khác: - Chưa phát bất thường IV CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: IV CẬN LÂM SÀNG Tổng phân tích nước tiểu: IV CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Tóm tắt Bệnh nhân nam 33 tuổi vào viện yếu nửa người P, TBMMN cách tháng Qua thăm khám lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: • Hội chứng liệt nửa người phải, giai đoạn liệt cứng - Cơ lực : Chi P gốc chi 3/5, chi 1/5 T 5/5 Chi P gốc chi 3/5, chi 2/5 T 5/5 - Trương lực bên P tăng (độ tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy giảm) - Phản xạ gân nhị đầu, trâm quay, gân gối bên P tăng so với bên T - Babinski, Hoffman bên P (+) VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đoán ● Dấu chứng liệt thần kinh VII trung ương (P) -Miệng, nhân trung lệch bên T nói, cười, nếp nhăn má P -Mắt nhắm kín bên, nếp nhăn trán ● Dấu chứng rối loạn ngôn ngữ kiểu Broca: -Bệnh nhân hiểu câu hỏi, trả lời chậm, xác, nói khó ● Các dấu chứng khác có giá trị -THA #3 tháng điều trị Telmisartan 40mgx01 viên -Hiên tỉnh táo, tiếp xúc tốt, ăn uống -Da niêm mạc hồng, khơng có vùng lt tì đè VI Tóm tắt – Biện luận – Chẩn đốn Chẩn đốn sơ Bệnh chính: Di chứng liệt nửa người P/ Liệt thần VII trung ương P/ Rối loạn ngôn ngữ Broca sau Nhồi máu não bán cầu T Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Chưa b Biện luận: - Bệnh nhân nam, 33 tuổi, nhập viện yếu nửa người P, chẩn đoán điều trị đột quỵ nhồi máu não bán cầu não T cách tháng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng liệt nửa người P, liệt VII trung ương P, rối loạn ngơn ngữ kiểu Broca (nghe hiểu, khó nói, trả lời chậm xác), triệu chứng kéo dài từ trình bệnh lý đột quỵ tháng trước nên chẩn đoán di chứng đột quỵ nhồi máu não bệnh nhân rõ Về chẩn đốn giai đoạn: thăm khám thấy bệnh nhân có tăng trương lực cơ, có tăng phản xạ gân xương nên em chẩn đoán giai đoạn liệt cứng Về bệnh kèm: Bệnh nhân phát mắc tăng huyết áp cách tháng, điều trị Telmisartan 40mgx01 viên, huyết áp lúc vào viện 130/80 mmHg, lúc thăm khám 120/80 mmHg, huyết áp bệnh nhân kiểm soát tốt, đạt huyết áp mục tiêu Về biến chứng: Bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, phổi khơng nghe rales, khơng có biểu teo chi, khơng sưng đau khớp, khơng có lt nên chưa nghĩ đến biến chứng viêm phổi, teo cơ, cứng khớp, loét tỳ đè bệnh nhân b.Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh chính: Di chứng liệt nửa người P giai đoạn liệt cứng/ Liệt thần kinh VII trung ương P/ Rối loạn ngôn ngữ Broca sau Nhồi máu não bán cầu T Bệnh kèm : Tăng huyết áp Biến chứng: Chưa VI ĐIỀU TRỊ Nội khoa: ○ Điều trị tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, cần trì huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg Theo khuyến cáo Hội tim mạch học VN 2018, sử dụng thuốc UCTT bệnh nhân hợp lý: Telmisartan ○ Điều trị thuốc chống đông: Aspirin ○ Điều trị giảm lipid máu: Rosuvastatin Phục hồi chức năng: ○ Tập phục hồi chức trọng vận động chủ động, phục hồi bên yếu, trì vận động bên lành ○ Sử dụng kỹ thuật tạo thuận ức chế mẫu co cứng ○ Hạn chế biến chứng sau liệt ○ Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý: ăn chất béo, trì cân nặng lý tưởng, hạn chế muối Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia VII TIÊN LƯỢNG: a, Gần: Khá Bệnh nhân sau nhồi máu não tền sử tăng huyết áp, tập phục hồi chức sớm thường xuyên, tuân thủ điều trị, sau tháng, huyết áp ổn định, tập vận động cải thiện b, Xa: Khá Bệnh nhân 33 tuổi, tổn thương bên bán cầu, yếu liệt cải thiện, tuân thủ điều trị tập phục hồi chức hoạt động độc lập THĂM KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ THEO YHCT: Tứ chẩn a Vọng chẩn - Bệnh nhân thần, tỉnh táo - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Sắc mặt bình thường - Hình thái: cân đối - Lơng tóc khơ thưa - Sắc mơi hồng - Miệng méo sang bên trái cười - Mắt không sưng, không đỏ - Cánh mũi không phập phồng, mũi không chảy nước mũi - Tay chân co quắp, co duỗi khó khăn bên (P) - Móng tay, chân bình thường - Màu sắc da bình thường, khơng ban chẩn - Lưỡi: + Chất lưỡi: lưỡi không méo, không co rút, ẩm ướt, hồng sậm niêm mạc + Rêu lưỡi trắng, mỏng b Văn chẩn: - Nói đớ, trả lời xác - Khơng ho, khơng khó thở, thở khơng hôi - Không nôn, không nấc, không ợ hơi, ợ chua - Khơng có mùi thể c Vấn chẩn: - Khơng sợ gió, khơng sợ lạnh - Khơng có mồ - mắt nhìn rõ Tai khơng ù, không nghe - Không đau đầu - Tay chân P yếu, lại sinh hoạt hạn chế - Tay chân T vận động bình thường - Ăn uống - Uống ngày 1,5l/24h tiểu tiện vàng trong, lượng vừa, không tiểu đêm - Đại tiện thường, phân vàng, phân có khn, ngày lần - Cựu bệnh: Huyễn vựng tháng trước Đột nhiên phát sinh yếu liệt nửa người nên điều trị bệnh viện Đà Nẵng sau chuyển sang điều trị phục hồi chức d Thiết chẩn: - Cơ không nhão, lực tay phải, chân phải yếu bên trái - Bụng mềm, không chướng, không u cục - Mạch huyền tế sác Tóm tắt – biện chứng – luận trị a Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân nam 33 tuổi, cựu bệnh nhồi máu não cách tháng phát lúc với tăng huyết áp Qua tứ chẩn em rút chứng trạng chứng hậu sau: ❖ Hội chứng khí hư huyết ứ: - Miệng méo lệch, nói khơng linh hoạt - Chất lưỡi: khơng méo, khơng nhăn, không co rút, ẩm ướt, hồng sậm niêm mạc Rêu lưỡi trắng, mỏng - Mạch huyền tế sác ❖ Bát cương: - Biểu lý kiêm chứng: chất lưỡi đỏ nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng Về nguyên nhân: - Ngoại nhân: ngoại phong b Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu lý kiêm chứng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết ứ Biện chứng – luận trị a Về chẩn đốn bệnh danh: Bệnh nhân, khí suy giảm, huyết hành nhờ có lực khí khí hư dẫn đến lực đẩy kém, huyết dễ ứ trệ, huyết ứ gây tắc mạch Huyết mạch bị ngăn trở gây đau nhức, kinh mạch không thông gây liệt nửa người, miệng méo xệch, nói khó b Về bát cương: + Về vị trí nơng sâu bệnh: Bệnh lâu nên em nghĩ bệnh có ảnh hưởng đến tạng phủ => vào đến lý + Về trạng thái bệnh: bệnh nhân có cựu bệnh lâu khiến cho khí suy yếu phản ứng thể tác nhân gây bệnh giảm sút nên em nghĩ nhiều hư c Về thể bệnh: bệnh biểu mệt mỏi, lưỡi nhạt, mạch trầm, liệt ½ người (P), miệng méo xệch, nói khơng linh hoạt nên em nghĩ đến thể khí hư huyết ứ bệnh nhân d Về nguyên nhân: Bệnh nhân làm việc nghỉ ngơi khơng điều độ, làm tổn thương khí, khí hư, huyết thiếu sinh nội nhiệt, nội nhiệt thịnh sinh phong cộng thêm vệ khí suy yếu khiến ngoại phong thừa xâm nhập vào kinh mạch gây bế tắc, khí huyết khơng thơng mà gây bệnh Luận trị Trên bệnh nhân biểu chứng khí hư huyết ứ, khí suy nhược, huyết mạch ứ trệ, kinh mạch khơng thơng Dựa vào em nghĩ nên bổ khí, hoạt huyết, thơng kinh lạc c Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu lý kiêm chứng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết ứ Pháp điều trị : Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thơng lạc Điều trị a Pháp điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thơng lạc b Phương dược: “Bổ dương hồn ngũ thang” gia giảm Sắc uống 01 thang/ ngày, chia 2-3 lần 10h-15h Sinh hoàng kỳ 40g Đương quy 10g Địa long 10g Đào nhân 8g Xích thược 10g Hồng hoa 8g Xuyên khung 10g c Phương huyệt Điện châm (kim ngắn): Châm bình trung bình 25 phút huyệt Kiên ngung, Tý nhu, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Huyết hải, Lương khâu, Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền, Tam âm giao (bên phải) d Phục hồi chức - Tập ngồi thăng tĩnh động (1/2 người phải) - Tập vận động có trợ giúp (1/2 người phải): • Kỹ thuật tập tay, bàn tay bên phải cho bệnh nhân (20p) • Kỹ thuật tập đứng (20p) bệnh nhân có cải thiện lực chi e Điều trị kết hợp - Thuốc hạ áp - Thuốc chống đông - Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu V TIÊN LƯỢNG: Gần: Hiện bệnh nhân tập vận động, phục hồi chức ngày Khả đáp ứng điều trị tốt, ăn uống tạm, ngủ được, lực bên trái có cải thiện nên tiên lượng gần tốt Xa: Khá Bệnh nhân mắc bệnh kèm huyễn vựng nên cần tuân theo điều trị đặn Cần điều trị thời gian dài VI DỰ PHÒNG: - Thường xuyên tập tập PHCN - Dự phòng biến chứng - Chế độ ăn dinh dưỡng hợp lí, lành mạnh, ăn uống đủ chất, hạn chế ăn nhiều muối - Kiểm soát tốt huyết áp, dùng thuốc theo định bác sĩ - Kiểm tra sức khỏe định kỳ ...7 Ng? ?y làm bệnh án: 17h ng? ?y 28/12/2021 II Bệnh sử: Lý vào viện: y? ??u nửa người (P) Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân sau thức d? ?y th? ?y yếu nửa người bên phải,... kiêm chứng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết ứ Biện chứng – luận trị a Về chẩn đoán bệnh danh: Bệnh nhân, khí suy giảm, huyết hành nhờ có lực khí khí hư dẫn đến lực đ? ?y kém, huyết... Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu lý kiêm chứng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết ứ Pháp điều trị : Bổ khí, hoạt huyết, khử ứ, thông lạc