BỆNH ÁN THI Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: PHẠM VĂN L Giới tính: Nam Tuổi: 47 Nghề nghiệp: Đi biển Địa chỉ: Ngày vào viện: 15h33 ngày 10/03/2022 Ngày làm bệnh án: 15h ngày 16/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Liệt ½ người bên phải, méo mặt Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách tháng, bệnh nhân làm việc biển nhức mỏi co rút tay chân bên phải,không vận động được, méo miệng bên trái , khơng nói được, khơng ăn uống ,bệnh nhân cứu hộ đưa vào bệnh viện thành phố Q Ở bệnh nhân chụp phim cho thuốc uống chưa rõ loại Sau ngày bệnh nhân người nhà đưa đến chữa trị bệnh viện N Tại bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu cầu não phải/ tăng huyết áp /viêm dày Sau tháng điều trị bệnh viện triệu chứng méo mặt có thuyên giảm chưa hết nên bệnh nhân đến bệnh viện y học cổ truyền để điều trị triệu chứng thuyên giảm nhiều Hiện bệnh nhân tới điều trị tiếp lộ trình Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: - Tim đều, T1, T2 nghe rõ Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37oC - Khơng ho , khơng khó thở Huyết áp : 120/80 mmHg - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại Nhịp thở : 18 lần/phút tiện thường Cân nặng: 62kg - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) Chều cao: 167cm - Mạch chi bắt rõ BMI: 22,23 - Khơng có dấu thần kinh khu trú - bệnh nhân yếu ½ người p - lực tay 2/5 chân 3/5 chi 0-1/5 Chẩn đốn vào viện: Bệnh chính: Di chứng tai biến mạch máu não Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ rối loạn lipit máu Biến chứng: Ch ưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Viêm màng não mủ (1999) - Tăng huyết áp ( tháng trước) - Không ghi nhận dị ứng thuốc b Ngoại khoa: Khơng d Thói quen: - Khơng rượu bia, khơng thuốc Gia đình - Chưa ghi nhậnbệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh - Vật chất : tạm, lo lắng bênh tật A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: Ngơn ngữ: Hiểu được, nói đớ, không ngắt quảng Sinh hiệu: Mạch : 80 lần/phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 120/80 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút Cân nặng: 62kg Chều cao: 167cm BMI: 22,23 12 đôi dây TK sọ: – Dây II: Thị lực thị trường bình thường – Dây III-IV-VI: + Đồng tử kích thước 3mm, trịn bên, cịn phản xạ ánh sáng trực tiếp, đồng cảm + Không sụp mi, không lồi mắt, không rung giật nhãn cầu – Dây V: Phản xạ giác mạc hai bên – Dây VII: + miệng lệch bên trái + Không mờ nếp nhăn trán + không mờ nếp má mũi (p) + Hai mắt nhắm kín – Dây VIII: Không khám – Dây XI – X: BN ăn uống được, đọng thức ăn, không nôn, rối loạn phát âm – Dây XI: Cơ ức đòn chũm hai bên cân đối – Dây XII: Lưỡi không teo, không rung giật lưỡi Vận động: – Tư dáng bộ: lại khó khăn - Cơ lực: Tay (P) chân (P) 3/5, gốc chi 1/5 Tay (T) chân (T): 5/5, gốc chi chi tương đương -Phản xạ gân cơ: đầu gối (P) tăng Gân gót (P) tăng Dấu màng não: – Khơng đau đầu, khơng nơn ói – Cứng gáy: (-) – Kernig: (-) Cảm giác: – Cảm giác nơng sâu bên bình thường Dinh dưỡng tròn: – Đại tiểu tiện tự chủ – Không teo cơ, không loét vùng tỳ đè b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn (T) - Nhịp tim rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,cịn vướng thức ăn rơi vãi thức ăn bên phải,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - lúc khởi phát bệnh, bệnh nhân tiểu không tự chủ Hiện tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 11/3/2022) Kết RBC 5.11 HGB WBC PLT 136 8.1 242 hóa sinh: (11/3/2022) bình thường Kết Ure máu 5.8 AST 21 ALT 48 Creatinin máu 103 Giá trị tham chiếu 4,0 - 5,8x 1012/L 125 – 145 g/l 4-10x 109 /L 150-400 103/mcL Tham chiếu 2.5 – 7.5 mmol/L