Bệnh án bán thân bất toại (liệt nửa người, liệt mặt) y học cổ truyền

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : PHẠM THANH H Tuổi : 53 Giới :Nam Địa : Nghề nghiệp : Ở nhà Ngày vào viện : 15 giờ, 6/12/2021 Ngày làm bệnh án : 08 giờ, 28/12/2021 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Yếu ½ người phải Quá trình bệnh lý - Bệnh nhân khai cách ngày nhập viện tháng thưc dây khoảng 5h sáng đột ngột thấy tê nửa người phải, sau bệnh nhân thấy yếu nửa người bên phải, kèm cưng lưỡi nói đớ ngọng Bệnh nhân khơng đau đầu, không buồn nôn, không rối loạn ý thưc Trong khoảng thời gian 30 phút đồng hồ sau đó, bệnh nhân người nhà phát chuyển đến bệnh viện Đ tơ Lúc đó, bệnh nhân tỉnh, yếu nửa người bên phải, nói khó, khơng đau đầu, không sốt, không buồn nôn Tại đây, bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não điều trị nội khoa vịng ngày Sau bênh nhân viên, điều trị châm cưu phục hồi chưc nhà ngày, tnh trạng bệnh nhân có cải thiện, bệnh nhân đưng không vững phải nhờ trợ giúp người nhà, tay chân P cịn yếu, cịn nói khó nên bệnh nhân vào bệnh viện Y học Cổ Truyền Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi khơng sờ thấy - Yếu ½ người (P) - Tay P, chân P lực bậc 3-4/5 - Phản xạ gân xương, trương lực P tăng Babinski (P) (+) - T1, T2 rõ Không âm thổi Phổi thông khí rõ, không nghe rales - Huyết áp :130/80 mmHg - Mạch: 65 l/ph - Nhịp thở: 18 l/ph - Nhiệt độ: 37oC - Chiều cao: 160cm - Cân nặng: 60 kg - BMI = 23.4 kg/m2 * Chẩn đoán vào viên: Nhồi máu não ngày thư 11/THA Bênh nhân cho vào điều trị khoa Ngoại Phụ *Ghi nhận khoa Ngoại Phụ: M 86, nhiệt 37 HA 140/80 - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Thực đúng y lệnh - Không rối loạn định hướng không gian, thời gian - Da niêm mạc hồng - Không phù không xuất huyết da không thbh - Khám Dây I II III IV VI VII chưa phát bất thường - Nói đớ giọng, khơng thất ngơn - Yếu ½ người P - Cơ lựuc tay chân 3-4/5 - PX gân xương P tăng - Trương lực (P) - Babinski P +, Hoffman phải – - Ngón tay mũi – - Ăn uống thường không sặc nghẹn - Địa tiểu tiện tự chủ - Không hồi hộp không đánh trống ngực - Không đau ngực - Tim Theo dõi bệnh phòng: - Bệnh nhân tỉnh - Sinh hiệu ổn - Khơng sốt - Nói đỡ ngọng - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt III TIỀN SỬ Bản thân: - Tăng huyết áp phát cách tháng điều trị Osartil 50 Plus 01 viên/ngày - Khơng có tiền sử chấn thương sọ não - Khơng có tiền sử tai biến mạch máu não thống qua - Khơng có tiền sử rối loạn đơng máu, bệnh tim, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, xơ vữa động mạch,… - Chưa phát bệnh lý nội tiết, thận - Chưa mắc bệnh lý ngoại khoa khác - Không ghi nhận dị ưng thuốc, thưc ăn - Khơng rượu bia, khơng hút thuốc - Ít vận động thể lực Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan A VỀ PHẦN TÂY Y I Thăm khám Tổng quát - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Tổng, GCS 15 điểm - Mạch: 76 l/ph - Nhiệt độ: 37oC - Huyết áp: 130/80mmHg - Chiều cao: 160 cm - Nhịp thở: 20 lần/phút - Cân nặng: 75kg - BMI = kg/m2 - Da, niêm mạc hồng - Dáng phác cỏ, nghiêng trái - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Thần kinh - Cơ xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc - Không đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng nơn, khơng buồn nơn - Nói cịn ngọng - Nhận thưc: trí nhớ tốt, chú ý tốt Nhân thưc không gian, thời gian - Tâm thần kinh, cảm xúc: bình thường - Khám 12 dây thần kinh sọ não: • Dây I, II: Chưa phát bất thường • Dây III, IV, VI: Đồng tử: Kích thước 2mm, trịn bên, cịn phản xạ ánh sáng trực tiếp Khơng sụp mi Vận nhãn: Chưa ghi nhận bất thường Không rung giật nhãn cầu • Dây V: - Cảm giác bên - Bệnh nhân cắn nhai rõ, nghiến thái dương rõ - Bệnh nhân đưa hàm qua lại bình thường • Dây VII: + Nếp nhăn trán + Rãnh mũi má bên Nhân trung không lêch + Hai mắt nhắm kín Dây VIII: khơng có ảo thanh, khơng ù tai, khơng giảm thính lực, Romberg(-) • Dây IX, X: nuốt được, khơng nghẹn, khơng nấc Khơng khàn tiếng • XI: chưa phát bất thường • DâyXII: Lưỡi khơng teo, vận động lưỡi linh hoạt - Dấu màng não (-) - Khám cảm giác: bên bình thường - Phản xạ gân nhị đầu, gân gối bên (P) tăng so với bên (T) - Phản xạ da bụng bên bình thường - Babinski (-), Hoffman (-) - Dấu màng não: Cổ mềm, Kernig (-) - Chưa phát teo cơ, rung giật bên P - Không rối loạn tròn - Trương lực bên (P) tăng nhẹ (độ tăng, - Cơ lực tay (P) 4/5, chân (P) 4/5, bên trái 5/5 - Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) -Nghiệm pháp Barré chi trên: (+) tay (P) rơi xuống trước, từ từ - Các khớp cử đơng giới hạn bình thường b Tuần hồn - Không hồi hộp, không đau ngực - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ Nhịp tim trúng với mạch quay - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý d Hô hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xưng, di động theo nhịp thở - Chưa nghe rale e Tiêu hóa - Ăn uống tạm - Đi cầu tự chủ, phân vàng có khn ngày lần - Bụng mềm không chướne, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ, không thấy u cục - Gan lách khôngđược f Thận – tiết niệu – sinh dục - Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng lượng khoảng 1l/24h - Không tiểu buốt, tiểu lắt nhắt - Chạm thận(-) - Không có cầu bàng quang g Các quan khác - Chưa phát bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG MRI sọ não: Tổn thương nhu mô não vùng chi sau bao trong, vành tia trái, giảm tn hi T1W, tăng tn hiêu T2W, hạn chế khuếch tán, không thấy tn hiêu xuất huyết Siêu âm tim: EF=67% Chưa phát hiên bất thường Công thưc máu: Các số bình thưng Sinh hóa máu bình thường IV TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 53 tuổi, vào viện lý yếu ½ người phải Qua hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng em rút dấu chưng hội chưng sau: a HC liệt nửa người phải: - Dáng phác cỏ, nghiêng trái - Cơ lực tay (P): 4/5, chân (t) 4/5 - Phản xạ gân xương: P tăng - Babinski (P) (+) b Dấu chưng tăng huyết áp: - Tiển sử THA điều trị c Các dấu chưng có giá trị khác - Khơng có tiển sử CTSN - Chẩn đoán NMN tháng trước có sử dụng tiêu sợi huyết - Khơng Teo - Nhắm mắt kín bên Nếp nhăn trán - Cảm giác nơng sâu tồn thân bình thường - Nói ngọng - MRI: Tổn thương nhu mơ não vùng chi sau bao trong, vành tia trái, không thấy tn hiêu xuất huyết  Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Di chưng yếu nửa người (P) sau Nhồi máu não vành tia (t) chi sau bao trong/ Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chưng: Chúa Biện luận • Bệnh nhân nam, 53 tuổi, nhập viện yếu nửa người P, chẩn đoán điều trị đột quỵ nhồi máu não vành tia T chi sau bao cách tháng Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chưng liệt nửa người P, nói ngọng, triệu chưng kéo dài từ trình bệnh lý đột quỵ tháng trước, triệu chưng khơng nặng lên đột ngột nên chẩn đốn di chưng đột quỵ nhồi máu não bệnh nhân rõ • Về chẩn đốn giai đoạn: Về chẩn đoán giai đoạn: thăm khám thấy bệnh nhân có dáng phác cỏ, nghiêng trái, tăng trương lực cơ, có tăng phản xạ gân xương nên em chẩn đốn giai đoạn liệt cưng • Về phân độ liệt: - Bênh nhân giảm sưc vận động chủ động chân tay, bệnh nhân lại � Ở bệnh nhân liệt độ (liệt nhẹ) Bệnh kèm: Bệnh nhân phát mắc tăng huyết áp cách tháng, điều trị Telmisartan 40mgx01 viên, huyết áp lúc vào viện 130/80 mmHg, lúc thăm khám 120/80 mmHg, huyết áp bệnh nhân kiểm soát tốt, đạt huyết áp mục tiêu * Chẩn đốn biến chưng: Bệnh nhân khơng sốt, khơng ho, khơng khó thở, phổi khơng nghe rales, khơng có biểu teo chi, khơng sưng đau khớp, khơng có lt, bênh nhân vận động sớm, lại có trợ giúp nên chưa nghĩ đến biến chưng viêm phổi, teo cơ, cưng khớp, loét tỳ đè bệnh nhân Chẩn đoán Liệt ½ người (P), liệt mặt TW (P) tai biến mạch máu não, thể xuất huyết não giai đoạn bán cấp, chưa có biến chưng V ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị - Tăng cường sưc mạnh - Giúp bệnh nhân tự di chuyển mà không cần trợ giúp - Giúp bệnh nhân tự làm công việc hàng ngày - Giáo dục hướng dẫn gia đình tham gia phục hồi chưc phương pháp điều trị Nội khoa: • Điều trị tăng huyết áp: Bệnh nhân có tiền sử đột quỵ não, cần trì huyết áp mục tiêu < 130/80 mmHg Theo khuyến cáo Hội tim mạch học VN 2018, sử dụng thuốc UCTT bệnh nhân hợp lý: Telmisartan 40mg x viên uống 8h • Điều trị thuốc chống đông: Acid acetylsalicylic 80mg x viên uống 8h • Điều trị giảm lipid máu: Rosuvastatin 20mg x viên uống 20h • Thuốc hỗ trợ thần kinh: Piracetam 1200mg/7.5ml x ống uống 18h Phục hồi chức năng: Tập phục hồi chưc chú trọng vận động chủ động, phục hồi bên yếu, trì vận động bên lành - Tập vận động chủ động cho chi chi bên P - Tập lên xuống cầu thang - Tập khoảng cách xa với khung đi,thanh song song,nạng… - Tập có kháng trở • Hạn chế biến chưng sau liệt • Dinh dưỡng đầy đủ, hợp lý: ăn ít chất béo, trì cân nặng lý tưởng, hạn chế muối Không hút thuốc lá, hạn chế uống rượu bia * Vật lí trị liệu: điện kích thích thần kinh-cơ * Hoạt động trị liệu: - Tập thực hoạt động sinh hoạt: ăn uống,tắm rửa,mặc áo quần… - Hoạt động tăng cường điều hợp, khéo léo bàn tay - Hoạt động hướng nghiệp, vui chơi * Kết hợp với điều trị đông y: điện châm Tiên lượng a, Gần: Khá Bệnh nhân sau nhồi máu não tiền sử tăng huyết áp, tập phục hồi chưc sớm thường xuyên, tuân thủ điều trị, sau tháng, huyết áp ổn định, tập vận động cải thiện b, Xa: Trung bình Bệnh nhân nam lớn tuổi, yếu liệt cải thiện, tuân thủ điều trị tập phục hồi chưc hoạt động độc lập Tuy nhiên bệnh nhân trạng thừa cân, ít vận động thể lực nên đề phòng nguy tái phát B KHÁM THEO Y HỌC CỔ TRUYỀN: I Tư chẩn Vọng chẩn: - Còn thần: Tỉnh táo - Thái hịa nhã, khơng cáu gắt - Sắc mặt bình thường - Hình thái béo - Dáng phạt cỏ, nghiêng trái - Tay chân không run, khơng co quắp - Yếu ½ người P, chân P không nhấc cao được, cánh tay P dạng cẳng tay không nhấc cao bàn tay P cầm nắm không chăt - Cử động tay chân chậm chạp ít linh hoạt - Lông tóc khơng khơ, khơng thưa - Lưỡi: + Hình thái: bình thường + Chất lưỡi: bệu, đỏ nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng - Hai mắt nhắm kín, không sưng đỏ, không chảy nước mắt, niêm mạc mắt nhạt - Mũi không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Môi hồng nhạt, không khô, không lở loét Văn chẩn: - Nói ngọng, trả lời chính xác - Không ợ hơi, ợ chua, không nấc - Khơng ho, khơng khó thở, thở khơng có mùi - Khơng có mùi thể Vấn chẩn: - Sợ lạnh, khơng sợ gió - Khơng tự hãn, khơng đạo hãn - Hai mắt nhìn rõ - Ăn uống - Đại tiện phân vàng sệt, có khn lần/ngày - Tiểu tiện thường, tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu đêm - Không đau đầu, không hoa mắt, chóng mặt - Khơng hồi hộp, khơng tưc ngực, khơng khó thở, - Khơng đau bụng, khơng buồn nơn, không nôn - Ngủ được, ngày ngủ khoảng 6h, sâu giấc, dễ vào giấc ngủ, ngủ không tỉnh giấc đêm, không mơ mộng - Không ù tai, tai khơng viêm khơng chảy mủ, mắt nhìn rõ - Khơng khát nước, thích uống ấm, tắm ấm, họng không khô khát - yếu ½ người P, tê, mỏi chân tay P Tay chân T hoạt đơng bình thường - Cựu bệnh: Huyễn vựng tháng trước Đột ngột phát sinh yếu nửa người P nên điều trị bệnh viện Đà Nẵng, sau điều trị phục hồi chưc Thiết chẩn: - Phúc chẩn: Bụng mềm không chướng, không u cục - Xúc chẩn: Da không khô, ấn không phù, tay chân P căng cưng bên T - Mạch chẩn: Mạch trầm tế II Biện chưng - luận trị Tóm tắt: Bệnh nhân nam 53 tuổi vào viện với lý yếu liệt ½ người P Qua thăm khám tư chẩn em rút chưng trạng chưng hậu sau: • Hội chưng khí hư huyết - Tê tay, chân P Yếu nửa người P - Chất lưỡi bệu, đỏ nhạt Rêu lưỡi trắng mỏng - Mạch trầm tế • Bát cương: - Biểu lý kiêm chưng: chất lưỡi đỏ nhạt, rêu lưỡi trắng mỏng - Hư chưng: chất lưỡi bệu, mạch tế Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu lý kiêm chưng, Hư chưng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết c Biện chưng luận trị a Về chẩn đoán bệnh danh: Bệnh nhân lớn tuổi yếu nửa người (P), nói ngọng có cựu bệnh tháng trước nên chẩn đoán bán thân bất toại b Về bát cương: + Về vị trí nông sâu bệnh: Bệnh lâu nên em nghĩ bệnh có ảnh hưởng đến tạng phủ => vào đến lý + Về trạng thái bệnh: bệnh nhân có cựu bệnh lâu khiến cho chính khí suy yếu phản ưng thể tác nhân gây bệnh giảm sút nên em nghĩ nhiều hư b.Về thể bệnh: bệnh biểu mệt mỏi, lưỡi nhạt, mạch trầm, liệt ½ người (P), miệng méo xệch, nói khơng linh hoạt nên em nghĩ đến thể khí hư huyết ứ bệnh nhân d Về nguyên nhân: Bệnh nhân lớn tuổi, thể trạng béo, ít vận động thể lực, khí hư, vệ khí bất cố, ngoại tà xâm nxâm Cụ thể bệnh nhân ngoại phong xâm nhập làm bệnh xảy đột ngột, di chuyển nhanh, vào kinh mạch gây bế tắc, khí huyết không thông mà gây yếu nửa người Luận trị Trên bệnh nhân biểu chưng khí hư huyết ư, chính khí suy nhược, huyết mạch trệ, kinh mạch không thông Dựa vào em nghĩ nên bổ khí, hoạt huyết, thơng kinh lạc Bài thuốc “bổ dương hoàn ngũ thang” * Chẩn đoán cuối cùng:  Bệnh danh: bán thân bất toại  Bát cương: Biểu lý kiêm chưng, hư chưng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết Pháp điều trị : Bổ khí, hoạt huyết, khử ư, thông lạc Điều trị: * Phép điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ư, thông lạc Điều trị Pháp điều trị: Bổ khí, hoạt huyết, khử ư, thông lạc Phương dược: “Bổ dương hoàn ngũ thang” gia giảm Sắc uống 01 thang/ ngày, chia lần 10h-15h Sinh hoàng kỳ Địa long Xích thược Xuyên khung c Phương huyệt 40g 10g 10g Đương quy Đào nhân Hồng hoa 10g 8g 8g 10g Điện châm (kim ngắn): Châm bình trung bình 25 phút huyệt Kiên ngung, Tý nhu, Khúc trì, Ngoại quan, Hợp cốc, Huyết hải, Lương khâu, Dương lăng tuyền, Âm lăng tuyền, Tam âm giao (bên phải) d Phục hồi chưc Tập ngồi thăng tĩnh động (1/2 người phải) - Tập vận động có trợ giúp (1/2 người phải): Kỹ thuật tập tay, bàn tay bên phải cho bệnh nhân (20p) Kỹ thuật tập đưng (20p) bệnh nhân có cải thiện lực chi e Điều trị kết hợp - Thuốc hạ áp Thuốc chống đông Thuốc điều trị rối loạn mỡ máu V TIÊN LƯỢNG: Gần: Hiện bệnh nhân tập vận động, phục hồi chưc ngày Khả đáp ưng điều trị tốt, ăn uống tạm, ngủ được, lực bên trái có cải thiện nên tiên lượng gần tốt Xa: Trung bình - Bênh nhân nam, lớn tuổi, nguy tái phát cao Về vận động: Trung bình - Trở lại sinh hoạt bình thường: Khá IV Dự phịng: - Tâm lý thoải mai không lo lắng suy nghĩ - Kiểm tra sưc khỏe định kỳ - Giữ ấm, tránh gió lạnh, hạn chế làm việc buổi tối, sáng sớm - Chế độ dinh dưỡng hợp lý, luyện tập thể dục tập vừa sưc - Kiên trì tập luyện tập vận động để hạn chế thấp di chưng liệt nửa người  ... đoán sơ bộ: Bệnh danh: Bán thân bất toại/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu lý kiêm chưng, Hư chưng Nguyên nhân: Ngoại phong Thể bệnh: Khí hư huyết c Biện chưng luận trị a Về chẩn đoán bệnh danh: Bệnh. .. danh: Bệnh nhân lớn tuổi y? ??u nửa người (P), nói ngọng có cựu bệnh tháng trước nên chẩn đoán bán thân bất toại b Về bát cương: + Về vị trí nông sâu bệnh: Bệnh lâu nên em nghĩ bệnh có ảnh hưởng đến... � Ở bệnh nhân liệt độ (liệt nhẹ) Bệnh kèm: Bệnh nhân phát mắc tăng huyết áp cách tháng, điều trị Telmisartan 40mgx01 viên, huyết áp lúc vào viện 130/80 mmHg, lúc thăm khám 120/80 mmHg, huyết