I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân: PHẠM THỊ M Giới tính: Nữ Tuổi: 1983 (39 tuổi) Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Ngày vào viện: 10 20 phút, ngày 28 tháng 03 năm 2022 Ngày làm bệnh án: giờ, ngày 29 tháng 03 năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Miệng méo, mắt trái nhắm khơng kín Q trình bệnh lý: Cách ngày nhập viện ngày, sau làm bệnh nhân tắm khuya vào lúc 22h30 Sáng hơm sau bệnh nhân có biểu nặng mặt, chảy nước mắt nhiều, uống nước thấy nước trào khóe miệng bên trái; đến chiều ngày làm bệnh nhân soi gương phát miệng méo sang phải mắt trái nhắm không kín Lo lắng tình trạng sức khỏe nên bệnh nhân đến khám xin nhập viện Bệnh viện Y học cổ truyền vào 10 20 phút, ngày 28/ 03/2022 * Ghi nhận lúc nhập viện: Tiền sử: Bản thân: Bình thường Gia đình: Bình thường • • Thăm khám: Toàn thân: − Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng thường − Da niêm mạc mắt hồng nhạt − Hạch ngoại vi không thấy − Không buồn nôn, không nôn Cơ quan: Miệng méo sang phải Nhân trung lệch sang phải Nếp nhăn trán rãnh mũi má trái mờ Mắt trái nhắm khơng kín Charles Bell T (+), hở khoảng 4mm Ăn uống rơi vãi khóe miệng (P) Tiếng nói rõ Khơng làm động tác thổi sáo − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − Rãnh mũi má, nếp nhăn trán bên trái mờ Phản xạ gân xương bình thường Trương lực bình thường Không teo cứng khớp Không yếu liệt tứ chi Tim , T1 , T2 nghe rõ, chưa nghe âm thổi Phổi thơng khí tốt, chưa nghe rales Bụng mềm, ấn không đau Gan lách chưa sở thấy Đại tiểu tiện thường Ngủ tạm Rêu lưỡi trắng mỏng Mạch trầm, hoạt − Chẩn đoán khoa: Tây Y: Liệt VII ngoại biên (T) nghi lạnh Đông Y: Khẩu nhãn oa tà (P) thể phong hàn • − Điều trị: Phương pháp trị liệu: − Điện châm (Kim ngắn): Toản túc, Tình minh, Dương bạch, Ngư yêu, Ty trúc không, Đồng tử liêu, Quyền liêu, Hạ quan, Địa thương, Giáp xa, Nghinh hương, Thừa tương, Nhân trung/(T), Hợp cốc Châm bình x 25 phút/lần/ngày • III TIỀN SỬ Bản thân: • • • • • Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng đầu mặt cổ Chưa ghi nhận tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai – Mũi - Họng Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Cơ - Xương - Khớp Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý có liên quan Hồn cảnh sinh hoạt: • • Vật chất: Khá Tinh thần: Bình ổn A PHẦN TÂY Y I THĂM KHÁM HIỆN TẠI (9 giờ, ngày 29 tháng năm 2022) Toàn thân: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc Tổng trạng trung bình Da, niêm mạc hồng Củng mạc mắt không vàng Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Chưa phát u cục vùng đầu mặt cổ Hệ thống lơng tóc móng bình thường • • • • • • • • Cơ quan: a) • • • • − − − − − − − − − − − • • − − b) • • Thần kình: Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS: 15 điểm (E 4, V 5, M 6) Không thất ngôn, không thất điều, giữ thăng tốt Đại tiểu tiện tự chủ Khám 12 đôi dây thần kinh sọ: Dây I: Không mùi, không lẫn mùi Dây II: Thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi Dây III: Khơng sụp mi, khơng lác ngồi, đồng tử không giãn Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống vào bình thường Dây V: Cảm giác da vùng mặt nhánh 1, 2, chi phối bình thường, cắn chặt hàm, sờ rõ nhai, vận động hàm bình thường Dây VI: Khơng lác Dây VII: + Nhân trung lệch lệch phải, miệng lệch sang phải + Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên trái + Mắt trái nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm + Charles Bell (+) bên trái + Không dị cảm vùng 2/3 trước lưỡi + Nhe răng, cười lệch phải, ăn uống nuốt khó trào nước bên khóe miệng trái Dây VIII: Thính lực rõ bên tai Dây IX, X: + Không khàn tiếng + Màn hầu cân đối vén lên nói, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên + Không dị cảm 1/3 lưỡi Dây XI: Vận động ức đòn chũm, thang bên bình thường Dây XII: Lưỡi khơng teo, thẳng, khơng lệch Khám cảm giác nơng, sâu: Bình thường Phản xạ: Phản xạ ánh sáng bên mắt (+), đồng tử bên 3mm Cứng cổ (-), Kernig (-) Cơ xương khớp: Bệnh nhân không đau cơ, di chuyển vận động bình thường Khơng teo Khơng cứng khớp, khơng sưng nề khớp Cơ lực: Tay trái: 5/5, tay phải: 5/5 Chân trái: 5/5, chân phải: 5/5 Trương lực cơ: Độ chắc, độ ve vảy, độ co duỗi chi chi bình thường Giới hạn vận động khớp: Trong giới hạn bình thường • • • • c) Tai – Mũi – Họng: Khơng có nốt vùng cửa tai, không đau tai, không ù tai Tai khô, không rỉ dịch Thính lực bên rõ Khơng hắt hơi, không chảy nước mũi Họng không rát, không đau, khơng khó nuốt Amydal khơng đỏ, bên d) Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở, khơng đau nặng ngực Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Không rút lõm lồng ngực, không co kéo hô hấp phụ Rung bên Rì rào phế nang rõ hai phế trường Không nghe rales e) Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực Mạch quay, mạch cánh tay, mạch khoeo, mạch mu bàn chân bắt Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ Không nghe tiếng tim bệnh lý f) Tiêu hóa: Ăn uống nuốt khó, khơng buồn nơn, khơng nơn Đại tiện thường Không đau bụng Bụng mềm, cân đối, không chướng Không phản ứng thành bụng Gan lách không sờ thấy g) Tiết niệu: Tiểu thường, không biểu buốt, tiểu rát Nước tiểu vàng Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Ấn điểm niệu quản hai bên không đau h) Cơ quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • II TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt: * Bệnh nhân nữ, 39 tuổi vào viện miệng méo, mắt trái nhắm khơng kín Qua khai thác bệnh sử, thăm khám lâm sàng, em phát hội chứng dấu chứng sau: • − − − − − − − • − − − − − − Dấu chứng tổn thương dây thần kinh VII ngoại biên bên trái: Nhân trung lệch lệch phải, miệng lệch sang phải Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên trái Mắt trái nhắm khơng kín, độ hở khe mi 2mm Chảy nước mắt nhiều Charles Bell (+) bên trái Nhe răng, cười lệch sang phải, ăn uống nuốt khó trào nước bên trái Khơng yếu liệt người Các dấu chứng có giá trị khác: Nhiệt độ: 37oc Không ghi nhận tiền sử thủy đậu, zona tai, viêm tai Khơng đau tai, khơng có mụn nước Không ghi nhận tiền sử chấn thương đầu mặt cổ Không sốt, chưa ghi nhận số bạch cầu bất thường Cứng cổ (-), Kernig (-) * Chẩn đoán sơ bộ: • • • Bệnh chính: Liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái nghi lạnh Bệnh kèm: Rối loạn chuyển hóa lipid máu Biến chứng: Chưa Biện luận: • Bệnh chính: Bệnh nhân vào viện miệng lệch sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, qua lâm sàng ghi nhận dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên trái chẩn đoán phân biệt với tình trạng tổn thương dây VII trung ương khơng kèm tổn thương hệ tháp (thiếu hụt vận động bên, thất ngôn, rối loại cảm giác,…) Nên chẩn đoán bệnh nhân liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái • Về nguyên nhân: Trên lâm sàng chưa ghi nhận tình trạng: Viêm nhiễm tai (không sốt , tai khô, không rỉ dịch), zona tai (khơng có tiền sử mắc thủy đậu hay zona tai, khơng giảm thính lực, khơng mọc mụn nước), viêm màng não (dấu cứng cổ âm tính, dấu Kernig âm tính), chấn thương, u cục vùng đầu mặt cổ Nên sau loại trừ nguyên nhân nêu trên, cộng với đêm trước khởi bệnh, bệnh nhân có tắm muộn vào lúc 22h30 tình trạng bệnh lý bệnh nhân liệt mặt đơn xuất đột ngột Vì vậy, chẩn đốn bệnh nhân liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái nhiễm lạnh • Về phân độ: Theo House - Brackman, dựa vào hoạt trán hoạt động nhắm mắt; xếp bệnh nhân vào liệt mặt từ vừa đến nặng - mức độ IV Chẩn đoán xác định Bệnh chính: Liệt dây thần kinh số VII ngoại biên bên trái lạnh Bệnh kèm: Không Biến chứng: Chưa • • • III ĐIỀU TRỊ • • • • Bảo vệ mắt, chống khô mắt viêm giác mạc: Đeo kính râm, nhỏ mắt Natriclorua Vitamin B (B1, B6, B12) cho dùng dài ngày Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin (Galantamin) 2,5mg x ống/ ngày tiêm bắp Thuốc giảm đau thần kinh Neurotin (Gabapentin) 300mg x viên uống/ ngày B PHẦN ĐÔNG Y I TỨ CHẨN: Vọng chẩn: • Bệnh cịn thần, tỉnh táo, nhận thức không gian thời gian tốt • Sắc mặt hồng hào • Thái độ: Hòa nhã, khơng cáu gắt • Hình thái: − Thể trạng trung bình − Dáng người cân đối, khơng gù gẹo − Tứ chi không teo cơ, không lung lay, không co quắp, vận động giới hạn bình thường − Da tươi nhuận, khơng ban, khơng xuất huyết • Tóc: Đen, rụng • Mắt: Nhìn rõ, khơng đỏ, khơng sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt, mắt trái nhắm khơng kín • Tai: Khơng đỏ, khơng sưng, khơng mọc mụn nước • Mũi: Khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi khơng phập phồng • Miệng - mơi: Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải, môi hồng, khơng khơ, khơng lở lt • Răng: Khơng lung lay, khơng dễ rụng • Móng tay, móng chân: Hồng nhuận • Nếp nhăn trán bên trái mờ, rãnh mũi má trái mờ • Lưỡi: • Chất lưỡi: Hồng nhạt, thon gọn, linh hoạt, khơng lệch • Rêu lưỡi: Trắng, mỏng Văn chẩn: • Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng • Khơng khó thở, thở khơng Khơng ho, không nấc Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, khơng ợ chua Khơng nghe mùi thể • • • Vấn chẩn: • Khơng sợ nóng, sợ lạnh thích đắp mềm, thích tắm nước ấm • Khơng tự hãn, khơng đạo hãn • Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực • Khơng đau bụng, bụng khơng chướng, ăn uống được, khơng chán ăn, thích ăn đồ ấm • Miệng họng khơng đau, khơng khơ, khơng khát, thích uống nước ấm, uống có nước trào khóe miệng trái, nuốt khó • Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, khơng rát, nước tiểu vàng Khơng tiểu đêm • Đại tiện bình thường • Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt • Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước • Tai nghe rõ, khơng ù tai, khơng đau tai • Tay chân vận động được, khơng đau • Ngủ được, khoảng - tiếng/ đêm, có thức giấc - lần/ đêm • Kinh nguyệt: chu kỳ 29 ngày, kéo dài ngày, màu kinh đỏ khơng có cục Khơng khí hư bệnh lí • Cựu bệnh: Chứng đàm Thiết chẩn: • Mạch trầm, hịa hỗn, hữu lực • Các chi ấm, khơng lạnh, lực tứ chi: 5/5 • Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường • Cơ cắn bên • Cơ nhục khơng nhão • Bụng mềm, không u cục, ấn không đau II BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: Tóm tắt: * Bệnh nhân nữ, 39 tuổi vào viện miệng méo, mắt trái nhắm khơng kín Qua tứ chẩn: vọng văn vấn thiết, em rút chứng trạng chứng hậu sau: • − − − − − − • − Hội chứng kinh lạc: đường kinh dương mặt: Miệng méo sang phải Mắt trái nhắm khơng kín Nuốt khó trào nước khóe miệng trái Nhân trung lệch phải Rãnh mũi má trái mờ Nếp nhăn trán trái mờ Hội chứng kinh lạc: đường kinh dương mặt: Biểu chứng: Bệnh khởi phát kinh lạc, xương khớp cụ thể đường kinh dương mặt − − • − Thực chứng: Bệnh nhân tiếng nói to rõ, tứ chẩn ghi nhận khí cịn, khơng có biểu tổn thương tạng phủ, mạch hữu lực Hàn chứng: Bệnh nhân sợ lạnh, thích đắp mềm, thích tắm nước ấm, thích dùng đồ ăn đồ uống ấm Nguyên nhân: Ngoại nhân: Bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau tắm muộn (lúc 22h30) với triệu chứng: Miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm không kín, rãnh mũi má trái mờ, nếp nhăn trán trái mờ, uống nước trào khóe miệng trái, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm, không ghi nhận viêm nhiễm, sang chấn Bệnh cảnh phù hợp nguyên nhân nhiễm lạnh (phong hàn) * Chẩn đốn: • • • • • Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) Kinh lạc: đường kinh dương mặt Bát cương: Biểu Thực Hàn Nguyên nhân: Ngoại nhân (nhiễm lạnh) Thể bệnh: Phong hàn Biện chứng luận trị: • Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh Khẩu nhãn oa tà phải bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau tắm muộn bị nhiễm lạnh xạm phạm vào mạch lạc kinh dương mặt dẫn tới lưu thơng kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, khơng co lại mà gây nên bệnh, với triệu chứng: Miệng méo lệch sang phải, mắt trái nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán trái, mờ rãnh mũi má trái, nuốt khó, uống nước trào khóe miệng trái, miệng lệch sang phải • Về chẩn đốn bát cương: Bệnh biểu đường kinh dương mặt, khơng có biểu thương tổn tạng phủ nên biểu chứng Tiếng nói bệnh nhân to rõ, tứ chẩn ghi nhận khí chưa suy hư, ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên thực chứng Bệnh nhân sợ lạnh thích ấm nên hàn chứng • Về chẩn đoán nguyên nhân: Bệnh nhân khởi bệnh đột ngột sau tắm muộn với triệu chứng: Miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm khơng kín, rãnh mũi má trái mờ, nếp nhăn trán trái mờ, nuốt khó, uống nước trào khóe miệng trái, miệng lệch sang phải, sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch trầm, không ghi nhận viêm nhiễm, sang chấn Bệnh cảnh phù hợp với nguyên nhân nhiễm lạnh (phong hàn) xâm phạm vào lạc mạch làm khí huyết điều hồ, kinh cân thiếu dinh dưỡng không co lại mà gây bệnh • Về thể bệnh: Phong hàn Phong: Bệnh khởi phát sau tắm muộn, gây miệng lệch phải, nhân trung lệch phải, mắt trái nhắm khơng kín, rãnh mũi má trái mờ, nếp nhăn trán trái mờ, nuốt khó, uống nước trào khóe miệng trái Hàn: Bệnh nguyên nhiễm lạnh, lâm sàng bệnh nhân sợ lạnh, đau khú trú vùng đầu tai trái • Về điều trị: Trên bệnh nhân em chẩn đoán lâm sàng thuộc thể bệnh phong hàn nên em đề nghị điều trị khu phong, tán hàn, hành khí huyết, thơng kinh lạc Bệnh trạng bệnh nhân tình trạng tà khí xâm phạm kinh lạc, lưu thơng kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hòa nên thực phương pháp Châm để hành khí, hoạt huyết, thêm vào bệnh trạng bệnh nhân thể thực chứng nên thực nghiệm pháp Tả Biện chứng luận trị: • Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) • Kinh lạc: đường kinh dương mặt • Bát cương: Biểu Thực Hàn • Nguyên nhân: Ngoại nhân (nhiễm lạnh) • Thể bệnh: Phong hàn III ĐIỀU TRỊ: Pháp điều trị: Khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc Phương dược: Đại tần giao thang Khương hoạt 08g Thục địa 12g Độc hoạt 08g Bạch thược 08g Tần giao 08g Đảng sâm 12g Bạch 08g Bạch linh 08g Xuyên khung 08g Cam thảo 06g Ngưu tất 12g Bạch truật 12g Đương quy 08g Hoàng cầm 08g Sắc uống ngày thang, uống lúc 10h – 15h Điều trị 15 – 25 ngày/ liệu trình Phương huyệt: • • Điện châm, kim ngắn: − Cơng thức: Toản túc, Tình minh, Dương bạch, Ngư yêu, Ty trúc không, Đồng tử liêu, Quyền liêu, Hạ quan, Địa thương, Giáp xa, Nghinh hương, Thừa tương, Nhân trung/(T), Hợp cốc − Châm bình x 25 phút/lần/ngày, châm liên tục 15 – 25 ngày/ liệu trình Thủy châm: − − Methycobal Injection 500mg x ống tiêm Công thức: Giáp xa, nghinh hương bên trái Kết hợp vật lí trị liệu – Phục hồi chức năng: • • • Động viên, giải thích giúp người bệnh an tâm hợp tác điều trị Dùn nhiệt ấm, xoa bóp bấm huyệt điều trị liệt dây thần kinh VII ngoại biên bên trái Dùng găng chữ Y cố định trán – môi để nâng mặt khỏi sệ IV TIÊN LƯỢNG: Gần: Tốt Bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với châm cứu Xa: Tốt Bệnh nhân liệt mặt khơng hồn tồn, phân đoạn thần kinh bị tổn thương có khả phục hồi cao khơng để lại di chứng V DỰ HẬU: • • • Tránh gió lạnh Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ Bảo vệ mắt, chống khơ mắt viêm giác mạc: Đeo kính râm, nhỏ mắt Natriclorua ... thường Ngủ tạm Rêu lưỡi trắng mỏng Mạch trầm, hoạt − Chẩn đoán khoa: Tây Y: Liệt VII ngoại biên (T) nghi lạnh Đông Y: Khẩu nhãn oa tà (P) thể phong hàn • − Điều trị: Phương pháp trị liệu: − Điện châm... • • Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) Kinh lạc: đường kinh dương mặt Bát cương: Biểu Thực Hàn Nguyên nhân: Ngoại nhân (nhiễm lạnh) Thể bệnh: Phong hàn Biện chứng luận trị: • Về chuẩn đoán bệnh. .. bệnh trạng bệnh nhân thể thực chứng nên thực nghiệm pháp Tả Biện chứng luận trị: • Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (P) • Kinh lạc: đường kinh dương mặt • Bát cương: Biểu Thực Hàn • Nguyên nhân: Ngoại