Bệnh án khẩu nhãn oa tà (liệt dây VII ngoại biên) y học cổ truyền (2)

Điểm BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên: Nguyễn Thị T Giới: Nữ Tuổi: 50 Địa chỉ: Nghề nghiệp: Công nhân Ngày vào viện: 17/03/2022 Ngày làm bệnh án: 22/03/2022 II • BỆNH SỬ Lý vào viện: Miệng méo P + mắt T nhắm không kín Q trình bệnh lý: Cách thời điểm nhập viện tuần, sáng ngủ dậy bệnh nhân súc miệng thấy nước phun thành tia khơng kiểm sốt bên trái, mắt trái cố khơng nhắm kín hồn tồn, soi gương thấy khóe miệng lệch phải Sáng ngày bệnh nhân đến Bệnh viện Đa khoa Đ, bệnh nhân test nhanh covid (+) nên chuyển đến điều trị bệnh viện dã chiến, sau tuần điều trị covid tình trạng méo miệng, mắt nhắm khơng kín tiếp tục tiếp diễn nên bệnh nhân nhập viện Y học Cổ truyền Đ III • • TIỀN SỬ Bản thân Tiến sử phát thối hóa cột sống thắt lưng cách tháng Bệnh viện H Chưa ghi tiền sử viêm tai, tiền sử thủy đậu • • Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý Tai- Mũi- Họng • Chưa phát bệnh lý liên quan • • PHẦN TÂY Y • • • • • • • Hoàn cảnh sinh hoạt: Vật chất: thoải mái, lo lắng tiền bạc Tinh thần: bình ổn IV • Gia đình Tồn thân Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt Tổng trạng trung bình BMI: 24 Da niêm mạc hồng hào Khơng phù, xuất huyết da Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên khơng sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng chưa ghi nhận bất thường Mạch: 75 l/p Nhiệt độ: 37 Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 l/p o C Thăm khám quan a) Thần kinh - Cơ xương khớp • • • • • • • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác, GCS 15đ Khơng đau đầu, khơng chóng mặt Khơng thất ngơn, khơng thất điều, giữ thăng tốt Nghiệm pháp ngón tay mũi (-) Khám liên động chi bình thường Khám cột sống: • Đau thắt lưng đau tăng trời lạnh • Vùng da thắt lưng khơng sưng nóng đỏ đau, cột sống thẳng không lệch, khối cạnh cột sống co cứng • Ấn đau liên đốt L2-L5 ấn đau cạnh sống, nghiệm pháp tay đất 10cm, nghiệm pháp Bonnet (-), nghiệm pháp neri (-), nghiệm pháp lasègue 90o, nghiệm pháp valleix (-) Khám 12 đơi dây thần kinh sọ: • Dây I: không mùi, không lẫn mùi, không ảo khứu • Dây II: thị trường giới hạn bình thường, thị lực khơng bất thường, khơng nhìn mờ, nhìn đơi • Dây III: Khơng sụp mí, khơng lác ngồi, đồng tử khơng giãn • Dây IV: Nhãn cầu đưa xuống ngồi bình thường • • • Dây V: cảm giác da vùng mặt bình thường, cắn nhai, vận động hàm bình thường Dây VI: khơng lác Dây VII: Nhân trung lệch lệch P, miệng lệch sang P Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T Mắt t nhắm khơng kín, độ hở khe mi 5mm Charles Bell (+) • • Dây VIII: khơng đau đầu chóng mặt, thính lực cịn bên Dây IX, X: Không khàn tiếng Phản xạ ho nuốt, phản xạ màng hầu chưa có dấu hiệu bất thường Màn hầu cân đối, lưỡi gà trung tâm, amydal cân đối bên Dây XI: chưa phát bất thường • Dây XII: lưỡi thẳng, khơng lệch Dinh dưỡng cơ: • Màu sắc da bình thường, khơng lt ép • Khơng teo Cơ lực Tay P :5/5 Tay T: 5/5 • • • • • • • • • • • • Chân P: 5/5 Chân T: 5/5 Trương lực cơ: độ căng chắc, độ ve vẩy, độ gấp duỗi bên Vận động : giới hạn bình thường Cảm giác: Cảm giác nơng, cảm giác sâu bình thường Phản xạ: + PXAS (+), đồng tử bên mm + Phản xạ: phản xạ gân nhị đầu, gân tam đầu, mỏm trâm quay, xương bánh chè, gân gót bên trái bên + Babinski (-) chân, cứng cổ (-), Kernig (-) b) Tai- Mũi- Họng: Thính lực bên Khơng có vết sây sát vùng chẩm- thái dương P, lỗ tai Tai khô, không rỉ máu dịch Không hắt hơi, không chảy mũi Họng khơng rát, khơng sưng đau, khơng nuốt khó, amydal khơng đỏ, bên c) • • • Tuần hồn Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực T1, T2 nghe rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý, nhịp tim trùng mạch quay Mạch: 76 lần/ phút d) Hô hấp Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Khơng ho, khơng khó thở, nhịp thở 20 l/p Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales • • • e) • • • • • Tiêu hố Ăn uống Đại tiện ngày/ lần, phân vàng thành khuôn Không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua Bụng mềm, không chướng, không u cục Gan lách không sờ thấy f) Thận- Tiết niệu • • • • Tiểu thường, không tiểu buốt, tiểu rắt Nước tiểu vàng 1000ml/ 24h Ấn điểm đau niệu quản không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) g) V Các quan khác: chưa phát bất thường CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Các thông số giới hạn bình thường Sinh hóa máu Tên thông số Giá trị Khoảng so sánh Triglyceride mmol/l 0.46-1.88 Cholesterol toàn phần 6.4 mmol/l 3.5-5.2 Siêu âm bụng Không thấy bất thường Điện tâm đồ Nhịp xoang VI TĨM TẮT – CHẨN ĐỐN – BIỆN LUẬN Tóm tắt Bệnh nhân nữ 50 tuổi, vào viện miệng lệch sang P, mắt T nhắm khơng kín, chưa ghi nhận tiền sử liên quan Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng ghi nhận: • • • Dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên P: • Charles Bell (T) (+) • Mắt T nhắm không kín, độ hở khe mi mm • Nếp nhăn trán, rãnh mũi má mờ bên T • Nhân trung lệch lệch p, miệng lệch sang P • Miệng thổi khơng trịn vành, ăn uống ứ đọng thức ăn bên T Hội chứng cột sống thắt lưng: • Đau cột sống thắt lưng L2-L5 • Ấn đau liên đốt cột sống thắt lưng L2-L5 • Giảm biên độ hoạt động cột sống thắt lưng: Nghiệm pháp tay đất 10cm Dấu chứng có giá trị khác: • Ghi nhận tiền sử thối hóa cột sống thắt lưng • Khám đơi dây thần kinh sọ bình bình thường trừ dây VII * Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: Liệt VII ngoại biên T - Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng - Biến chứng: Chưa Biện luận a) Bệnh chính: Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện, có dấu chứng tổn thương dây VII ngoại biên bên T, khám quan lại chưa thất bất thường nên em chẩn đoán Liệt dây thần kinh VII ngoại biên T • Về ngun nhân 80% ngun nhân liệt dây thần kinh VII ngoại biên nhiễm lạnh hay xảy vào ban đêm, bệnh nhân có liệt mặt đơn thuần, khơng có dấu hiệu thần kinh khác nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân nhiễm lạnh Để chắn em đề nghị chụp MRI để đánh giá tình trạng dây mặt não Về giai đoạn, bệnh khởi phát cách 10 ngày nên bệnh nhân giai đoạn bán cấp Về phân độ theo House - Brackman, xếp bệnh nhân vào mức độ IV • • b) Về biến chứng, qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng quan phận, chưa ghi nhận bất thường khác: không viêm loét miệng, không bất thường hoạt động nhai, lưỡi, nên chưa phát biến chứng bệnh nhân c) Bệnh kèm: Về bệnh kèm bệnh nhân nữ 50 tuổi chẩn đoán thối hóa cột sống thắt lưng cách tháng, làm cơng nhân có hoạt động khn vác hàng hóa, khám có hội chứng thắt lưng, khơng có hội chứng rễ thần kinh, em đề nghị chụp x quang để làm rõ chẩn đoán Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh chính: Liệt dây VII P ngoại biên - Bệnh kèm: Thối hóa cột sống thắt lưng - Biến chứng: Chưa Điều trị 4.1 Bệnh chính: Vitamin nhóm B (B1,B6,B12) cho dài ngày Nhỏ mắt Natriclorua Thuốc tăng cường dẫn truyền thần kinh Nivalin 2,5mg x ống/ngày tiêm bắp Nhiệt trị liệu: chiếu đèn hồng ngoại chườm nóng Điện trị liệu: điện phân dẫn thuốc Vận động trị liệu Giữ ấm mặt, bảo vệ mắt, tránh cử động mạnh mắt 4.2 Bệnh kèm: Nguyên tắc: Điều trị theo triệu chứng (thuốc chống viêm, giảm đau, giãn ) kết hợp với thuốc chống thối hóa tác dụng chậm Nên phối hợp biện pháp điều trị nội khoa, vật lý trị liệu, phục hồi chức • Vật lý trị liệu: Bài tập thể dục, xoa bóp, kéo nắn, chiếu hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khống, bùn nóng, paraffin, tập dựng lưng • Nội khoa: Kháng viêm không steroid: Meloxicam viên 7,5 mg: viên/ngày sau • • • • • • • • ăn no Giãn cơ: Eperisone (viên 50mg): viên/ngày, tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày V PHẦN ĐÔNG Y Tứ chẩn a Vọng chẩn - Thần: tỉnh táo - Sắc: hồng tươi nhuận - Hình thái: • • • Thể trạng trung bình Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt Dáng người cân đối, khơng gù vẹo - Các khiếu: • • • Mí mắt khơng sưng, củng mạc bình thường, khóe mắt hồng, mắt khơng có quầng đen Mũi khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng Miệng méo sang P, nhân trung lệch P, mắt T nhắm khơng kín, nếp nhăn trán bên T mờ, rãnh mũi má T mờ - Tứ chi - Chỉ văn - Da • • • • Tứ chi không teo cơ, không lung lay, khơng co quắp, vận động giới hạn bình thường Móng tay, móng chân hồng nhuận Răng khơng lung lay không dễ rụng Da tươi nhuận, không ban, không xuất huyết - Lưỡi: + Hình dáng thon gọn, khơng to, không nhỏ + Vận động linh hoạt, không run, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng mỏng b Văn chẩn: - Tiếng nói rõ, nói khơng ngắt qng - Khơng khó thở, thở khơng - Không ho, không nấc - Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua - Không ngửi mùi thể c Vấn chẩn: - Không thiên hàn, không thiên nhiệt - Không tự hãn, không đạo hãn - Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng lượng bên T - Đại tiểu tiện bình thường - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng đau ngực, bụng, lưng - Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, không ngạt, không chảy nước - Cổ họng không đau, tai ù, không điếc - Tay chân vận động được, không đau - Ăn uống được, không chán ăn, thức ăn tồn đọng bên T - Đại tiện bình thường - Tiểu tiện bình thường - Khó vào giấc ngủ đêm trung bình khoảng 6-8 tiếng - Cựu bệnh: khơng d Thiết chẩn - Mạch hịa hỗn, hữu lực - Các chi ấm, không lạnh, lực tứ chi: 5/5 - Sờ da khơng có cảm giác nóng lạnh bất thường - Cơ cắn bên - Cơ nhục không nhão - Bụng mềm, không u cục ấn khơng đau Biện chứng luận trị a Tóm tắt: - Bệnh nhân nữ 50 tuổi vào viện miệng méo sang P, mắt T nhắm khơng kín, qua vọng văn vấn thiết em rút chứng trạng chứng hậu sau: * Hội chứng Kinh lạc: đường kinh mặt: - Miệng méo sang P - Mắt T nhắm khơng kín - Ứ đọng thức ăn má T - Nhân trung lệch P - Rãnh mũi má T - Tiểu vàng * Bát cương: Biểu Thực • • Biểu chứng: bệnh khởi phát kinh lạc, xương khớp cụ thể đường kinh dương mặt Thực chứng: Bệnh nhân 50 tuổi, tiếng nói to rõ, khí cịn, khơng có biểu tổn thương tạng phủ, mạch hữu lực * Nguyên nhân: - Ngoại nhân: Em nghĩ nhiều đến nguyên nhân ngoại nhân phong hàn khám lâm sàng khơng thấy dấu hiệu nhiễm trùng, chưa ghi nhận tiền sử chấn thương hay sang chấn *Chẩn đốn bệnh chính: - Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T) - Kinh lạc: đường kinh mặt - Bát cương: Biểu thực hàn - Nguyên nhân: Ngoại nhân - Thể bệnh: Phong hàn b Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đoán bệnh Khẩu nhãn oa tà bệnh nhân có triệu chứng miệng méo lệch sang P, mắt T nhắm khơng kín, mờ nếp nhăn trán T, mờ rãnh mũi má T, thức ăn tồn đọng má T, miệng thổi khơng trịn vành lệch sang P - Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu đường kinh dương mặt, khơng có biểu thương tổn tạng phủ nên biểu chứng Tiếng nói Bn to rõ, bệnh nhân trẻ tuổi, khí chưa suy hư, ăn uống được, thiết chẩn mạch hữu lực nên thực chứng - Về chẩn đoán nguyên nhân thể bệnh: Em nghĩ nhiều đến nguyên nhân phong hàn khám lâm sàng bệnh nhân khơng có hội chứng nhiễm trùng hay gặp thể phong nhiệt, không ghi nhận tiến sử chấn thương hay phẫu thuật tai hay gặp thể huyết ứ - Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bệnh phong hàn nên em đề nghị điều khu phong tán hàn, ôn kinh hoạt lạc Bệnh trạng bn nghĩ nhiều đến tình trạng thừa lúc khí hư tổn, vệ ngoại cố bất xâm phạm vào kinh dương mặt dẫn đến lưu thông kinh khí bình thường, khí huyết khơng điều hịa, kinh cân thiếu dinh dưỡng, không co lại mà gây nên bệnh - Về bệnh kèm: • • • • Về bệnh danh: em chẩn đoán bệnh u thống bệnh nhân có tình trạng đau thắt lưng Về chẩn đoán bát cương: bệnh biểu tình trạng da vùng thắt lưng co cứng, rêu lưỡi trắng mỏng nên biểu chưng, bệnh nhân khơng có mồ nên biểu thực Về chẩn đốn ngun nhân thể bệnh: Bệnh nhân làm cơng nhân ghi nhận có khuân vác hàng vai kéo dài dẫn đến khí huyết ứ trệ ảnh hưởng đến vận hành khí huyết nên nghĩ nhiều đến nguyên nhân bất nội ngoại nhân Về điều trị: Bệnh nhân thuộc thể bất nội ngoại nhân nên em điều trị hoạt huyết hóa ứ, thư cân hoạt lạc Chẩn đốn cuối cùng: 3.1 Bệnh chính: - Bệnh danh: Khẩu nhãn oa tà (T) - Bát cương: Biểu thực - Nguyên nhân: Ngoại nhân - Thể bệnh: Phong hàn 3.2 Bệnh kèm: • • • • Bệnh danh: Yêu thống Bát cương: Biểu thực Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân Thể bệnh: Huyết ứ Điều trị: 4.1 Đối với bệnh chính: - Pháp trị: Khu phong tán hàn, ơn kinh hoạt lạc - Phương dược: Đại tần giao thang - Bài: Khương đoạt, Độ hoạt, Tần giao, Bạch chỉ, Cam thảo, Bạch truật, Đương quy, Bạch thược, Xuyên khung, Đảng sâm, Bạch linh, Ngưu tất, Thục địa, Hoàng cầm - Châm cứu: châm tả, ôn châm hay cứu huyệt: Toản trúc, Tình minh, Đồng tử liêu, Dương bạch, Thừa khấp, Nghinh hương, Địa thương, Giáp xa, Nhân trung, Ế phong, Thừa Tương, Ty trúc không bên liệt, Hợp cốc đối diện, - Nhu châm: huyệt 7-14 ngày/lần, 3-5 lần/liệu trình - Thủy châm: vitamin nhóm B ngày lần cách nhật, liệu trình 15-25 ngày - Vật lý trị liệu: Xoa bóp 4.2 Đối với bệnh kèm: • Thuốc uống trong: • Phương dược: Thân thống trục ứ thang: • Bài: Đương qui, Đào nhân, Một dược, Hương phụ, Tần giao, Ngưu tất, Xuyên khung, Hồng hoa, Chích thảo, Khương hoạt, Đại long, Ngũ linh chi • Nghiệm phương: Bài: Ngải cứu, Tơ mộc, Nghệ vàng, Trần bì, Kinh giới, Uất kim • • Thuốc dùng ngồi: Ngải cứu tươi 100g nóng với muối ăn lượng vừa đủ chườm chỗ • đau • Cồn xoa bóp xoa chỗ đau • Hoặc thuốc xơng, thuốc dùng ngồi sở khám chữa bệnh cấp có thẩm quyền phê duyệt • • Điều trị khơng dùng thuốc Châm: Châm tả huyệt: A thị, Thượng liêu, Yêu dương quan, Thứ liêu, Giáp tích vùng thắt lưng, Thận du, Đại trường du, Yêu du, Hoàn Khiêu, Ủy trung, Dương lăng tuyền, Côn lôn, thêm huyệt Cách du bên • Điện nhĩ châm, điện mãng châm, cấy chỉ, thủy châm, xoa bóp bấm huyệt Tiên lượng: - Gần: Khá, bệnh nhân tuân thủ điều trị, đáp ứng tốt với thuốc châm cứu - Xa: dè dặt, hầu hết liệt mặt khơng hồn tồn tiên lượng tốt, đa phần điều trị khỏi, không để lại di chứng Về thối hóa đốt sống: tương lai tiến triển gây hội chứng rễ thần kinh, biến dạng cột sống gây đường cong sinh lý, tổn thương đĩa đệm gây khó làm việc vận động Dự hậu: - Tránh gió lạnh - Xoa bóp bấm huyệt tạo cảm giác nhẹ nhàng, thư thái ngủ - Ăn thức ăn mềm, đủ chất dinh dưỡng, bổ - Đeo kính để tránh bụi vào mắt - Sử dụng NaCl 0.9% để nhỏ mắt đề phịng khơ mắt - Tập thể dục thường xuyên - Đảm bảo chế độ ăn đủ calci vitamin D - Tư mang vật nặng ... bất thường nên em chẩn đốn Liệt d? ?y thần kinh VII ngoại biên T • Về nguyên nhân 80% nguyên nhân liệt d? ?y thần kinh VII ngoại biên nhiễm lạnh hay x? ?y vào ban đêm, bệnh nhân có liệt mặt đơn thuần,... nhãn oa tà (T) - Bát cương: Biểu thực - Nguyên nhân: Ngoại nhân - Thể bệnh: Phong hàn 3.2 Bệnh kèm: • • • • Bệnh danh: Y? ?u thống Bát cương: Biểu thực Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân Thể bệnh: Huyết... - Bát cương: Biểu thực hàn - Nguyên nhân: Ngoại nhân - Thể bệnh: Phong hàn b Biện chứng luận trị: - Về chuẩn đoán bệnh danh: Em chẩn đốn bệnh Khẩu nhãn oa tà bệnh nhân có triệu chứng miệng méo