Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền (4)

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT Đà Nẵng ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: Trần Thị Hồng L Giới tính: Nữ Tuổi: 61 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 09h07 ngày 28/02/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng - Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, vào buổi sang sau tỉnh dậy bệnh nhân đột ngột bước xuống giường chân cảm thấy đau dội vùng thắt lưng Cơn đau đến đột ngột bệnh nhân chưa xuất đau tương tự trước đó, đau liên tục, lan xuống mơng, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân gót chân Đau chân bên trái nhiều bên phải, đau làm bệnh nhân lại khó khăn, phải vịn tường Đau không kèm theo sung, nóng, đỏ Bệnh nhân lo lắng nên đến khám điều trị bệnh viện Quân Y , bệnh nhân chụp MRI chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, điều trị khoảng tuần với thuốc tây y không rõ loại khơng đỡ sau bệnh nhân viện Đến cách gần ngày nhập viện, bệnh nhân đau nặng lên với tính chất nên bệnh nhân đến khám điều trị bệnh viên Y Học Cổ Truyền Đ Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● ● Mạch : 69 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 120/80 mmHg ● Nhịp thở : 18 lần/phút ● Cân nặng: 57kg ● Chều cao: 150cm ● BMI: 25,3 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy - Không hồi hợp, không đánh trống ngực, tim - Hô hấp : khơng ho, khơng khó thở - Tiêu hóa : Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Cột sống thắt lưng độ cong sinh lí, cạnh sống thắt lưng co, ấn đau liên đốt sống L4-L5, L5-S1 cạnh sồng bên đoạn tương ứng - Patrick ( - ), Bonet ( + ) - Lasegue (T) 450, Lasegue (P) 600 - Valleix bên (+) - Dấu nhấn chuông bên (++) - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đoán vào viện: ▪ ▪ ▪ Bệnh chính: Thốt vị đĩa đệm cột sống thắt lưng Bệnh kèm: Tăng huyết áp Biến chứng: Ch ưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp chẩn đoán điều trị bệnh viện Đa Khoa Đà Nẵng cách tháng, uống thuốc đặn ngày viên Ebitac - Khơng có tiền sử bệnh truyền nhiễm lao, zona… - Khơng có tiền sử đau lưng trước - Không ghi nhận dị ứng thuốc, dị ứng thức ăn b Ngoại khoa: Không c Sản khoa: Mãn kinh năm 50 tuổi, khơng khí hư bất thường d Thói quen: - Khơng rượu bia, khơng thuốc - Ít hoạt động thể lực e Khác: - Không ghi nhận tiền sử té ngã, chấn thương Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Sinh hiệu: ● Mạch: 70 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 18 lần/phút ● Chiều cao : 1.50m ● Cân nặng : 57kg BMI 25,3 -> Bình thường Hồn cảnh - Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất - Tinh thần: ổn định - Môi trường sống thoải mái, tuổi già nên không vận động nhiều, không vận động nặng A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, lan xuống mơng, mặt sau đùi Khơng có cảm giác tê bì Đau tăng vận động lại, thay đổi tư - Bệnh nhân có tư nghiêng bên phải, khơng đứng mũi chân, đứng gót chân - Cơ cạnh sống cịn co - Cột sống thắt lưng thẳng, khơng đường cong sinh lý - Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, khơng lở lt - Ấn cịn đau liên đốt sống L5 – S1 - Dấu nhấn chuông (-) hai bên - Dấu Lasegue: (T) 800 (P) 900 - Valleix chân T (+) 4/7 : điểm ụ ngồi máu chuyển lớn xương đùi, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi, điểm nếp lằn khoeo chân - Valleix chân P ( + ) 3/7 : điểm ụ ngồi máu chuyển lớn xương đùi, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi - Dấu dejerine ( + ) - Dấu Bonnet ( - ), - Dấu wasserman ( - ) - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Phản xạ gân gối T ( 2+ ) ; P (2+ ) Phản xạ gân gót P ( 2+ ) ; T ( 2+ ) - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Nghiệm Pháp ngón tay chậm đất : bệnh nhân khơng thể cúi xuống chạm đất - Nghiệm pháp schoper ( + ) : 12/10 - Patrick (-) hai bên b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn (T) - Nhịp tim rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, không khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,khơng nơn, khơng buồn nơn, khơng đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 1/03/2022) Kết Tham chiếu RBC 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 128 125 – 145 g/l WBC 8.5 4-10x 109 /L PLT 291 150-400 103/mcL điện giải đồ: (1/03/2022) bình thường III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nữ, 61 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân bên Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau : a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: - Đau đột ngột, dội, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4 – S1 - Đau tăng vận động, thay đổi tư - Các cạnh sống co cứng, ấn đau liên đốt sống ngang mức L5 – S1 bên - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: Bệnh nhân không cúi xuống chạm đất - Nghiệm pháp schober ( + ) 12/10 b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh S1 - Đau âm ỉ, liên tục vùng CSTL, đau lan xuống mông, xuống mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân, - bệnh nhân đứng mũi chân - Valleix + bên - Lasege ( P ) ( + ) 60 - Lasege (T) ( + ) 45 - Dejerine + - dấu nhấn chuông ( +) c Các dấu chứng có giá trị khác: - bệnh nhân khơng có tiền sử lao, ung thư, bệnh lý nhiễm trùng - Bệnh nhân không sụt cân gần đây, không sốt, không rối loạn cảm giác thân dưới, đại tiểu tiện tự chủ - Bệnh đứng gót chân - Cột sống không gù vẹo, không đường cong sinh lý - Packtrick (-) - Dấu wasserman ( - ) - Không yếu liệt, lực bên, - Phản xạ gân gối bên bình thường - WBC khơng tăng Chẩn đốn sơ ▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên thể S1 thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chưa loại trừ thối hóa cột sống ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Ch ưa Biện luận a) Bệnh chính: - Về chẩn đốn: Trên bệnh nhân biểu lâm sangf hội chứng cột sống thắt lưng hội chứng chèn ép rễ thần kinh S1, em nghĩ đên đau thần kinh tọa bệnh nhân lâm sang bệnh nhân biểu triệu chứng đau đột ngột giữ dội vùng thắt lưng dọc theo đường dây thần kinh tọa, lasegue +, valleix + Vì chẩn đốn đau thần kinh tọa bệnh nhân rõ - Về thẻ đau thần kinh tọa, bn đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân Bệnh nhân khơng thể đứng mũi chân đặc điểm phù hợp với đau thần kinh tọa bên thể S1 Về thể L5 em khơng nghĩ tới bệnh nhân khơng đau mặt ngồi đùi, mặt ngồi cẳng chân bn đứng gót chân - Về Nguyên nhân: Trên bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc, khơng có sụt cân, thể trạng khơng suy sụp khơng có tiền sử mắc lao, khơng sung nóng đỏ cột sống, bạch cầu không tăng nên em loại trừ nhóm ngun nhân tồn thân, ác tính lao cột sống, u cột sống hay tình trạng viêm gây đau bệnh nhân Với nhóm nguyên nhân chỗ: nguyên nhân thường gặp thoát vị đĩa dệm thối hóa cột sống Bn có tính chất đau xảy đột ngột dội xảy sau vận động sai tư thế, ho hắt làm đau tăng chưa xuất đau trước nên em nghĩ bn phù hợp với bệnh cảnh thoát vị đĩa đệm mặt khác theo tiêu chuẩn Saporta ( 1980 ), để chẩn đoán trường hợp thoát vị địa đệm cần đáp ứng 4/6 tiêu chuẩn lâm sàng, bệnh nhân có 4/6 tiêu chuẩn: đau thắt lưng dọc theo đường thần kinh tọa có yếu tố chấn thương cột sống thắt lưng ( đột ngột vận động sai tư ) lasegue + Dấu hiệu “ Bấm chuông “ dương tính Như theo Saporta bệnh nhân đủ để chẩn đốn có vị đĩa đệm bệnh nhân kết hợp với tiền sử chụp mri chẩn đoán thoát vị dd bv c17 cđ vị đĩa đệm bệnh nhân rõ Tuy nhiên bệnh nhân lớn tuổi khởi phát bệnh vi chấn thương (đột ngột thay đổi tư dẫn đén tình trạng tổn thương đĩa đệm cột sống ) nên chưa loại trừ tình trạng vị đĩa đệm có thối hóa cột sống bệnh nhân Vì em đề nghị chụp X quang cột sống để xác định chẩn đoán - chẩn đoán phân biệt: ● đau thần kinh đùi: Bệnh nhận không đau mặt trước đùi, không giảm phản xạ gân gối, nghiệm pháp Wasserman ( - ) nên em loại trừ bệnh lý bệnh nhân ● Đau khớp háng: bệnh nhân đau tăng vận động, thay đổi tư thế, giảm nghỉ ngơi mặt đau mặt trước đùi, nếp bẹn kết hợp với nghiệm pháp Patrick ( - ) nên em loại trừ chẩn đoán - Về biến chứng : biến chứng đau thần kinh tọa bao gồm rối loạn chức thần kinh da thần kinh tọa chi phối Trên bệnh nhân không thấy loạn dưỡng chi kèm rối loạn cảm giác nên em nghĩ chưa có biến chứng bệnh nhân b) Bệnh k èm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp Bệnh viện Đà Nẵng cách năm, điều trị theo tây y nên chẩn đoán bệnh kèm tăng huyết áp 3.Chẩn đoán cuối cùng: ▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên thể S1 thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức - Bệnh nhân có cứng nên dung thuốc giãn - Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid - Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12) - Phối hợp tập phục hồi chức năng, kéo giãn cột sống - chiếu đèn hồng ngoại, sống ngắn vùng thắt lưng B Y HỌC CỔ TRUYỀN: I TỨ CHẨN: 1.Vọng chẩn: - Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái: + Thể trạng trung bình + Hình dáng: mập, không gù, không vẹo + Da: tươi nhuận, khơng ban + Tóc lâm râm + Dáng đi: bước khập khiễng, nghiêng người bên phải + Tay chân: không run, không co quắp, chân gấp duỗi đau, chân trái đau nhiều chân phải + Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế - Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt - Môi: môi hồng, không khô, không lở loét - Móng tay, móng chân: hồng nhạt - Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng 2.Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường, khơng ngọng - Khơng ho, khơng ợ hơi, không ợ chua, không nấc - Hơi thở không hôi - Mùi thể không hôi 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: khơng sợ nóng, khơng sợ lạnh, - Khơng tự hãn, không đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống được, không khát - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng Khơng tiểu đêm - Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, không ngạt, không chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai - Cổ họng không đau - Tay (T), tay (P): vận động được, không đau, không tê - chân: hạn chế vận động gấp duỗi, đau nhức mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân Chân trái đau nhiều chân phải - Đau nhiều vùng thắt lưng, liên tục, lan xuống mơng, xuống chân phía mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân Đau nghỉ ngơi Đau tăng vận động, ngồi lâu tư thế, ho hắt - Ngủ - Kinh nguyệt, đới hạ: Mãn kinh năm 50 tuổi Khơng khí hư bệnh lí 4.Thiết chẩn: - Lịng bàn tay, bàn chân hồng, khơng mụn nhọt - Không phù - Cơ nhục không nhão - Bụng mềm, khơng có u cục - Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L4 – S1 ( cách cột sống 1- 2cm ) bên đau, đau lan xuống mắt sau đùi, mặt sau cẳng chân - Ấn quanh vùng khớp hang khơng đau, tầm động khớp hang bình thường - ấn mặt trước đùi bên không đau - ấn đau thận du, đại trường du, trật biên, thừa phù, ân môn, ủy trung bên - Mạch phù, hỗn, hữu lực II TĨM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ, 61 tuổi, vào viện đau vùng thắt lưng lan xuống chân Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau : Hội chứng khí trệ huyết ứ kinh bàng quang: ấn đau thận du, đại trường du, trật biên, thừa phù, ân môn, ủy trung bên Về bát cương: - Biểu: + Bệnh nông, xương khớp, kinh lạc + Sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng - Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh + Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L4-S1), đau lan xuống mông, mắt sau đùi, mặt sau cẳng chân + Mạch hữu lực Về nguyên nhân: - Bất nội ngoại nhân: Do vi chấn thương làm huyết ứ lại kinh bang quang, làm khí huyết kinh bang quang bị cản trở dẫn tới đau ( khơng thơng đau ) Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh danh: Tọa cốt phong bên - Bát cương: Biểu thực Thể lâm sàng: thể huyết ứ Kinh lạc: Túc thái dương bàng quang Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân ( huyết ứ ) III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đoán bệnh danh: Trên bệnh nhân có biểu đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân theo đường kinh túc thái dương bang quang nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong - Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp, kinh lạc, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng - Về trạng thái bệnh: bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L5 – S1), mạch hữu lực nên em chẩn đoán thực chứng - Về tính chất bệnh: bệnh nhân khơng có biểu hàn chứng nhiệt chứng Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ bệnh nhân chưa ảnh hưởng đến tạng phủ nguyên nhân sau đây: - Thứ nhất, bệnh nhân khơng có triệu chứng ngủ, ngủ mệ hay ngủ khơng sâu giấc, khơng có hoa mắt chóng mặt, sắc mặt tốt nên chưa có tâm huyết hư - thứ 2, bệnh nhân ăn uống bình thường, khơng đầy bụng khó tiêu, đại tiện bình thương nên chưa có chứng tỳ khí hư - thứ 3, bệnh có đau lưng nhiên khởi phát đây, tiểu tiện bình thường, khơng tiểu đêm, khơng đạo hãn không tự hãn, không triều nhiệt, không sợ lạnh, mạch phù Nên nghĩ đến can thận hư bệnh nhân Về chẩn đốn kinh lạc: Vị trí đau bệnh nhân tương ứng đường kinh bang quang Về thể lâm sàng: bệnh nhân đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lung sau vi chấn thương, với biểu đau nhức đột ngột dội vùng thắt lưng, đau liên tục vận động nghỉ ngơi, lan xuống mơng, xuống chân phía mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân đến gót chân Có điểm đau dọc theo đường kinh bang quang, đau cự án Nên em chẩn đoán tọa cốt phong thể huyết ứ - Về nguyên nhân: Theo em bất nội ngoại nhân ( ứ huyết ) Ở bệnh nhân bệnh khởi phát sau đột ngột thay đổi tư bệnh nhân lớn tuổi, xảy sang chấn gây huyết ứ lại kinh bang quang, làm khí huyết kinh bang quang bị cản trở dẫn tới đau ( khơng thơng đau ) - Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng thể huyết ứ nên dùng pháp điều trị hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc * Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Tọa Cốt Phong bên - Bát cương: Biểu thực - Thể lâm sàng: Thể huyết ứ - Kinh lạc: Kinh Bàng Quang - Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân ( sang chấn gây ứ huyết kinh lạc ) IV ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc Phương dược: Hương phụ 8g Khương hoạt 5g Ngưu tất 12 g Tần giao 8g Đương quy 12 g Đào nhân 6g Hồng hoa 6g Nhũ hương 8g Chích thảo 4g Địa long 6g Ngũ linh chi 12g Sắc uống ngày thang, chia làm 2- lần Phương huyệt: - Ôn điện châm kim ngắn lần 25 phút - Công thức: giáp tích L3-S1, thận du, đại trường du,thượng lieu, trật biên, thừa phù, ấn môn, ủy trung Kết hợp vật lí trị liệu: - Xoa bóp vùng thắt lưng chân bị đau, tránh ấn vào điểm ứ huyết - Chiếu đèn hồng ngoại, kéo giãn cột sống thắt lưng - Tập luyện dáng đúng, chỉnh sửa tư thế, động tác sai - Nằm giường cứng, tránh nằm võng - Tránh vận động mạnh xoay người đột ngột, cúi gập người … V DƯ HẬU Gần: Do tạng phủ chưa hư, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị Xa: Do bệnh nhân lớn tuổi, khả dễ xảy chấn thương VI DỰ PHÒNG - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng  ... giữ dội vùng thắt lưng dọc theo đường d? ?y thần kinh tọa, lasegue +, valleix + Vì chẩn đoán đau thần kinh tọa bệnh nhân rõ - Về thẻ đau thần kinh tọa, bn đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt... điều trị theo t? ?y y nên chẩn đoán bệnh kèm tăng huyết áp 3.Chẩn đốn cuối cùng: ▪ Bệnh chính: Đau d? ?y thần kinh tọa bên thể S1 thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến... đoán - chẩn đoán phân biệt: ● đau thần kinh đùi: Bệnh nhận không đau mặt trước đùi, không giảm phản xạ gân gối, nghiệm pháp Wasserman ( - ) nên em loại trừ bệnh lý bệnh nhân ● Đau khớp háng: bệnh