Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền (5)

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Bệnh viện YHCT Đà Nẵng ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: LÊ THANH H Giới tính: Nam Tuổi: 56 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h49p ngày 14/03/2022 Ngày làm bệnh án: 14h ngày 17/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau vùng thắt lưng lan xuống mơng, mặt sau đùi mặt ngồi cẳng chân P Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng xuất đột ngột, đau âm ỉ, liên tục,đau lan xuống mơng, mặt sau đùi mặt ngồi cẳng chân P, không sốt, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y đơng y khơng rõ loại, triệu chứng có thun giảm Cách nhập viện tháng triệu đau tăng trở lại ảnh hưởng đến vận động, sinh hoạt nên bệnh nhân đến khám BV Y Học Cổ Truyền Đ vào ngày 14/03/2022 ● Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● Mạch : 95 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 160/80 mmHg ● Nhịp thở : 18 lần/phút ● Cân nặng: 65kg ● Chều cao: 165cm ● BMI: 23,73 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi khơng nghe rales - Khơng ho, khơng khó thở - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Mạch chi bắt rõ - Không có dấu thần kinh khu trú - Đau vùng thắt lưng, lan xuống mơng, mặt sau đùi mặt ngồi cẳng chân P - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lí, cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-L5, L5-S1 cạnh sống (P) tương ứng - Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 190 - Valleix (+) bên phải - Dấu bấm chuông (+) - Bonnet (+) bên P, Patrick (-) hai bên - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường * Ghi nhận Xquang cột sống thắt lưng ngày 14/03/2022: - Thối hóa cột sống từ L1 – L5 - Hẹp khe L5- S1 Chẩn đốn vào viện: ▪ Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (P) / TD thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng/ thối hóa cột sống thắt lưng ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp phát cách năm, điều trị với amlodipine - Không ghi nhận dị ứng thuốc b Ngoại khoa: Khơng c Thói quen: - Không thuốc lá, rượu bia d Khác: - Cách năm có té ngã từ độ cao 2m xuống đất, mơng chạm đất, có đau lưng vài ngày không dội nên bệnh nhân không điều trị gì, Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Sinh hiệu: ● Mạch: 95 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 150/90 mmHg ● Nhịp thở: 18 lần/phút ● Chiều cao : 1.65m ● Cân nặng : 65kg BMI 23,73 -> Bình thường A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: ( 17/03/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái - Dấu dejerin (+) - Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, không lở loét - Không teo cơ, không cứng khớp - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lí, khơng có dấu co cứng - Ấn cịn đau liên đốt sống L4 – S1 - Dấu nhấn chuông (-) hai bên - Dấu Lasegue: (T) 900 (P) 400 - Điểm đau Valleix chân P (+): điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn; điểm nếp lằn mông điểm mặt sau đùi - Bonnet (+) bên P - Patrick (-) hai bên, Wassermann (-) bên - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gối bên - Phản xạ gân gót bên - Khơng làm nghiệm pháp ngón tay chạm đất bệnh nhân đau - Bệnh nhân khó đứng gót chân bên P, đứng mũi chân bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thông khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,khơng nơn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, không thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Sinh hóa máu: (14/03/2022) Kết Định lượng Ure máu 4,1 Định lượng Calci toàn phần 2,34 Đo hoạt độ AST (GOT) 21 Đo hoạt độ ALT (GPT) 32 Định lượng Creatinin 92 ECG (22/02/2022): Nhịp xoang, tần số 85l/p Xquang cột sống thắt lưng: ( 14/03/2022) - Thối hóa cột sống từ L1 – L5 - Hẹp khe đốt sống L5- S1 Tham chiếu 2,5 - 7,5 mmol/L 2,15 - 2,55 mmol/L < 37 U/L < 40 U/L 62120 mcmol/L III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam, 56 tuổi vào viện đau vùng thắt lưng lan xuống vùng mơng, mặt sau đùi mặt ngồi cẳng chân P Qua thăm khám lâm sàng, khai thác tiền sử, bệnh sử kết hợp cận lâm sàng, em rút hội chứng, dấu chứng sau : a Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: - Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L4 – S1 - Đau tăng vận động, giảm nghi ngơi - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lí, cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-L5, L5-S1 cạnh sống (P) tương ứng - Khoảng cách ngón tay - mặt đất khơng làm đau - Xquang cột sống thắt lưng: + Thối hóa cột sống từ L1 – L5 + Hẹp khe đốt sống L5- S1 b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh - Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi mặt cẳng chân P - Valleix (+) bên phải: điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn; điểm nếp lằn mông điểm mặt sau đùi - Dấu hiệu lasegue (+) bên P, dấu bonnet (+) bên P - Dấu chuông bấm (+) ngang mức L5S1 - Xquang cột sống thắt lưng: + Thoái hóa cột sống từ L1 – L5 + Hẹp khe đốt sống L5- S1 c Các dấu chứng có giá trị khác: - Packtrick (-), wassermann (-) bên, dấu dejerin (+) - Không yếu liệt, lực bên, phản xạ gân xương bên - Phản xạ gân gót bên bình thường Chẩn đốn sơ ▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên ph ải nghi vị đĩa đệm/ thối hóa cột sống thắt lưng L1-L5 ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Chưa Biện luận a) Bệnh chính: - Trên bệnh nhân triệu chứng đau có tính chất đau học: đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, đau làm hạn chế vận động Mặt khác bệnh nhân có hội chứng chèn ép rễ thần kinh tổn thương cột sống thắt lưng nên em chẩn đốn bệnh đau dây thần kinh tọa Các triệu chứng xuất bên phải nên đau dây thần kinh tọa bên phải - Chẩn đoán phân biệt: + Trên bệnh nhân có đau vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi mặt ngồi cẳng chân P, phù hợp với vị trí chi phối thần kinh tọa ,kèm theo dấu wassermann (-), phản xạ gân gối bên bình thường nên em loại trừ đau thần kinh đùi (thường đau mặt trước đùi, giảm phản xạ gân gối), thần kinh bịt( đau mặt đùi) + lâm sàng bệnh nhân ổn định, khơng sốt, khơng có vị trí viêm ( sưng, nóng, đỏ, đau), nghiệm pháp Patrick (-) nên em loại trừ bệnh lý khớp háng, bệnh lý viêm thắt lưng chậu hay viêm khớp chậu - Về thể bệnh: + Bệnh nhân có đau vùng thắt lưng lan xuống mơng, mặt sau đùi mặt cẳng chân P, phản xạ gân gót bên nhau, bệnh nhân khó đứng gót chân bên P, đứng mũi chân nên em nghĩ nhiều đến tổn thương rễ L5 bệnh nhân - Về nguyên nhân: + Bệnh nhân có tiền sử té ngã cách năm, lâm sàng : đau xuất đột ngột, dejerin (+) nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thoát vị đĩa đệm, đề nghị làm thêm MRI để xác định chẩn đốn + Bệnh nhân lớn tuổi, Xquang có hình ảnh thối hóa cột sống thắt lưng L1- L5, nên em nghĩ nguyên nhân đồng thời gây tình trạng đau thần kinh tọa bệnh nhân b) Bệnh k èm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp cách năm điều trị Amlodipine, huyết áp lúc nhập viện 160/80 mmHg, nên chẩn đốn rõ 3.Chẩn đốn cuối cùng: ▪ Bệnh chính: Đau dây thần kinh tọa bên phải thể L5 vị đĩa đệm/ thối hóa cột sống thắt lưng ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp ▪ Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: - Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức - Thuốc giảm đau, kháng viêm nhóm Non-steroid kết hợp điều trị bệnh kèm - Dùng vitamin nhóm B (B1, B6, B12) - Phối hợp tập phục hồi chức - Tiếp tục dùng thuốc điều trị tăng huyết áp : Amlodipine B Y HỌC CỔ TRUYỀN: I TỨ CHẨN: 1.Vọng chẩn: - Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái: + Thể trạng trung bình + Hình dáng: cân đối, khơng gù, khơng vẹo + Da: tươi nhuận, khơng ban + Tóc bạc, dễ rụng + Dáng đi: Tự lại + Tay chân: không run, không co quắp, chân (P) gấp duỗi đau, chân (T) vận động bình thường + Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế - Mũi: không đỏ, không chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt - Môi: môi hồng, không khơ, khơng lở lt - Móng tay, móng chân: hồng nhạt - Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng + Rêu lưỡi: trắng, mỏng + Có điểm ứ huyết 2.Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường, không ngọng - Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc - Hơi thở không hôi - Mùi thể không hôi 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: khơng sợ nóng, khơng sợ lạnh - Khơng tự hãn, không đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Không đau bụng, bụng không chướng, ăn uống - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng Không tiểu đêm - Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai - Cổ họng không đau - Tay chân (T), tay (P): vận động được, không đau, không tê - Chân (P): hạn chế vận động gấp duỗi, đau nhức dọc theo mông, mặt sau đùi, mặt cẳng chân - Đau vùng thắt lưng bên (P), đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mơng, xuống chân (P) phía mặt sau đùi, mặt cẳng chân Đau tăng vận động, ngồi lâu tư thế, ho hắt hơi; giảm nghỉ ngơi, xoa bóp - Ngủ bình thường 4.Thiết chẩn: - Lịng bàn tay, bàn chân khơng lạnh, khơng nóng, khơng mụn nhọt - Khơng phù - Cơ nhục không nhão - Đau thiện án - Bụng mềm, khơng có u cục - Ấn đau cự án điểm liên đốt sống L4 – S1 bên phải - Mạch trầm, sáp, hữu lực II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam, 56 tuổi, vào viện đau vùng thắt lưng lan xuống chân (P) Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau : a Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng thắt lưng lan xuống mơng, xuống chân (P) phía mặt sau đùi, mặt cẳng chân Về bát cương: - Biểu: + Bệnh nông, xương khớp + rêu lưỡi trắng mỏng - Thực: + Tổng trạng tốt, hữu thần, người khỏe mạnh + Tiếng nói to rõ + Ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L4-S1 bên phải) + Rêu lưỡi có điểm ứ huyết + Mạch hữu lực Về nguyên nhân: + Bất nội ngoại nhân: bệnh nhân có tiền sử té ngã cách năm Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh danh: Tọa cốt phong Bát cương: Biểu thực Thể lâm sàng: huyết ứ Kinh lạc: Kinh túc thiếu dương đởm Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đốn bệnh danh: Trên bệnh nhân có biểu đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, đau dọc chân (P) phía mặt sau đùi, mặt ngồi cẳng chân theo đường kinh túc thiếu dương đởm nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán bệnh Tọa Cốt Phong - Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp, kinh lạc kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng - Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, tiếng nói to rõ, kèm ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống L4 – S1), mạch hữu lực nên em chẩn đốn thực chứng - Về tính chất bệnh: bệnh nhân khơng có biểu trội hàn hay nhiệt nên em khơng chẩn đốn tính chất bệnh bệnh nhân Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ bệnh nhân chưa xuất triệu chứng tổn thương tạng phủ nên em không chẩn đoán tạng phủ bệnh nhân Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau bệnh nhân tương ứng đường kinh túc thiếu dương đởm góp phần làm rõ chẩn đoán Về thể lâm sàng: Bệnh nhân đau nhức vùng thắt lưng, đau xuất đột ngột, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống mông, xuống chân phải phía mặt sau đùi, mặt ngồi cẳng chân Tiền sử có té ngã, lưỡi có điểm ứ huyết, mạch sáp nên em nghĩ đến thể huyết ứ Về nguyên nhân: Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng huyết ứ nên dùng pháp điều trị hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc * Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Tọa Cốt Phong - Bát cương: Biểu thực - Thể lâm sàng: huyết ứ - Kinh lạc: Kinh Túc thiếu dương đởm - Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân IV ĐIỀU TRỊ: Pháp điều trị: hoạt huyết khứ ứ, thông kinh hoạt lạc Phương dược: Thân thống trục ứ thang ( Y lâm cải thác): Đương quy 12.0 g Đào nhân 6.0 g Hồng hoa 6.0 g Nhũ hương 8.0g Chích thảo 4.0 g Hương phụ quế 12.0 g Khương hoạt 12.0 g Tần giao 12.0 g Địa long 6.0 g Ngưu tất 12.0g Ngũ linh chi ( 12.0 g giấm) Sắc uống ngày thang, chia làm lần Phương huyệt: - Điện châm kim ngắn lần 20 phút, châm tả - Công thức: giáp tích L4-S1, thận du, đại trường du, hồn khiêu, trật biên, ủy trung, A thị huyệt bên P,côn lôn, dương lăng tuyền, thừa sơn Kết hợp vật lí trị liệu: - Xoa bóp vùng thắt lưng chân bị đau - Chiếu đèn hồng ngoại, kéo giãn cột sống thắt lưng - Tập luyện dáng đúng, chỉnh sửa tư thế, động tác sai - Nằm giường cứng, tránh nằm võng - Tránh vận động mạnh xoay người đột ngột, cúi gập người … V DƯ HẬU Gần: Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị Xa: Do bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lâu, hay tái phát VI DỰ PHÒNG - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng  ... ép rễ thần kinh tổn thương cột sống thắt lưng nên em chẩn đốn bệnh đau d? ?y thần kinh tọa Các triệu chứng xuất bên phải nên đau d? ?y thần kinh tọa bên phải - Chẩn đoán phân biệt: + Trên bệnh nhân... loại trừ đau thần kinh đùi (thường đau mặt trước đùi, giảm phản xạ gân gối), thần kinh bịt( đau mặt đùi) + lâm sàng bệnh nhân ổn định, khơng sốt, khơng có vị trí viêm ( sưng, nóng, đỏ, đau) , nghiệm... nên em nghĩ nguyên nhân đồng thời g? ?y tình trạng đau thần kinh tọa bệnh nhân b) Bệnh k èm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp cách năm điều trị Amlodipine, huyết áp lúc nhập viện 160/80 mmHg,