Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền (3)

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Ngoại Phụ Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: HÀ THỊ D Giới tính: Nữ Tuổi: 77 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Hòa Phát, Cẩm Lệ, Đà Nẵng Ngày vào viện: 15h55 ngày 21/02/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 15/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng Quá trình bệnh lý: - Bệnh khởi phát cách năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, không lan, không sốt, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm Cách nhập viện tháng, bệnh nhân điều trị lần BV YHCT Đ có đáp ứng với điều trị Cách nhập viện tuần, bệnh nhân đau nhức tê bì vùng thắt lưng, lan xuống mơng phải xuống chân phải phía mặt sau ngồi đùi, mặt trước ngồi cẳng chân, đến mu bàn chân ngón chân Đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, lại phải nghiêng bên trái, đau tăng đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị  Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào Sinh hiệu: - Tim đều, T1, T2 nghe rõ  Mạch : 80 lần/phút  Nhiệt độ : 37oC - Phổi có ran ẩm rải rác phế trường  Huyết áp : 130/80 mmHg - Ho khan, ho nhiều đêm gần sáng  Nhịp thở : 18 lần/phút - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại  Cân nặng: 61kg tiện thường  Chều cao: 160cm - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-)  BMI: 23,8 - Mạch chi bắt rõ - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Cột sống thắt lưng không đường cong sinh lí, cạnh sống thắt lưng co cứng, ấn đau liên đốt sống L4-S1, lan hai cánh chậu, lan xuống sau chân phải - Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 900 - Valleix (+) bên phải - Dấu bấm chuông (-), Bonnet (-), Patrick (-) hai bên - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường * Ghi nhận Xquang cột sống thắt lưng ngày 01/10/2021: - Thối hóa cột sống từ D11 – L5 - Xẹp thân đốt sống D12 - Trượt thân đốt sống L4 trước độ I so với L5 Chẩn đoán vào viện:  Bệnh chính: Thối hóa cột sống thắt lưng  Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Thiếu máu tim cục  Biến chứng: Ch ưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Tăng huyết áp, thiếu máu tim cục phát điều trị cách năm - Không ghi nhận dị ứng thuốc - Thối hóa CSTL năm trở lại b Ngoại khoa: Không c Sản khoa: Mãn kinh năm 45 tuổi, khơng khí hư bất thường d Thói quen: - Khơng rượu bia, khơng thuốc - Ít hoạt động thể lực e Khác: - Khơng chấn thương hay té ngã Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh - Vật chất: khá, không lo nghĩ vật chất Sinh hiệu: - Tinh thần: ổn định  Mạch: 70 lần/phút - Môi trường: tuổi già nên không vận động nhiều,  Nhiệt độ: 37oC không vận động nặng  Huyết áp: 120/70 mmHg A VỀ PHẦN TÂY Y:  Nhịp thở: 18 lần/phút I THĂM KHÁM HIỆN TẠI:  Chiều cao : 1.60m Toàn thân:  Cân nặng : 61kg - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt BMI 23,8 -> Bình thường - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái hơn, cảm giác tê bì cẳng chân, bàn ngón chân hai bên - Không teo cơ, không cứng khớp - Cột sống thắt lưng thẳng, khơng đường cong sinh lí, khơng có dấu co cứng - Vùng hơng lưng khơng sẹo mổ cũ, khơng lở lt - Ấn cịn đau liên đốt sống L4 – S1 - Dấu nhấn chuông (-) hai bên - Dấu Lasegue: (T) 900 (P) 900 - Điểm đau Valleix chân P (+) - Dấu Bonnet (-), Patrick (-) hai bên - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gối bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,không nôn, không buồn nôn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng không sẹo mổ cũ, không bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 22/02/2022) Kết Tham chiếu RBC 3.6 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 121 125 – 145 g/l WBC 5.8 4-10x 109 /L PLT 294 150-400 103/mcL Sinh hóa máu: (22/02/2022) bình thường Kết Điện giải đồ Bình thường Glucose 4,8 Ure 7,6 Creatinin 109 AST 28 ALT 31 Tham chiếu 3.9 – 6.4 mmol/L 2.5 – 7.5 mmol/L 53-100 mcmol/L