Khoa: NỘI NHI I HÀNH CHÍNH Họ tên: Lê Thị Lệ T Giới tính: Nữ Tuổi:61 Nghề nghiệp: hưu trí Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h ngày 24/3/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 29/3/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng lan mơng mặt ngồi đùi T Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục lan xuống phần mông T, mặt ngồi đùi T, vận động lại khó khăn, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y không rõ loại, triệu chứng có thuyên giảm Cách nhập viện tháng, triệu chứng trở nặng, đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, đau tăng đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 130/80 mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút Chiều cao: 157cm Cân nặng: 51Kg BMI: 20,7 Kg/cm2 - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Đau nhiều vùng thắt lưng, vận động xoay trở đau tăng, đau lan xuống mơng, mặt ngồi đùi T - Cột sống thắt lưng khơng sưng, nóng, đỏ - Vận động, xoay trở khó khăn - Cơ cạnh sống thắt lưng co cứng - Ấn đau liên đốt sống L4-S1 vùng cạnh sống T đoạn tương ứng - Nghiệm pháp tay đất 20cm - Patrick (-) - Bonnet T (+) - Lasegue (T) 65 độ, (P) 80 độ - Valleix T (+) - Dấu ấn chuông (+) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán vào viện theo Y học đại: - Bệnh chính: Đau thần kinh tọa T/ TD Thối hóa cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Thái hóa cột sống cách năm điều trị - Dị ứng amoxicillin - không ghi nhận mắc lao, u trước - Không ghi nhận tiền sử ngoại khoa, chấn thương hay té ngã Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, không lo nghĩ vật chất - Tinh thần: bình ổn - Mơi trường : không vận động mạnh, không làm việc nặng, thường xuyên tập luyện nhẹ nhàng A TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI (22/3/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: ● Mạch: 95 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 20 lần/phút - CC : 157cm, CN : 51kg, BMI 20.7: Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Thần kinh- Cơ xương khớp: - Đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng lan xuống mông, mặt sau đùi T - Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý, vùng hông lưng khơng sẹo mổ cũ, khơng sưng nóng đỏ - Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay - Khớp háng khớp gối vận động giới hạn bình thường - Sờ thấy co cứng cạnh sống thắt lưng bên - Dấu nhấn chuông (+) L4-S1 - Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 20cm - Nghiệm pháp Lasegue: (P): 800 (T): 600 - Đau cạnh cột sống L4 – L5 bên T - Điểm đau Valleix bên T (+): điểm ụ ngồi mấu chuyển lớn xương đùi, điểm nếp lằn mông, điểm mặt sau đùi - Đứng mũi chân, gót chân - Nghiệm pháp Schober 13/10 - Bonnet (+) - Patrick (-), Wasserman (-) - Cơ lực tứ chi 5/5 - Trương lực tứ chi bình thường, bên - Cảm giác: ● Nơng: bình thường ● Sâu: bình thường - Phản xạ gân xương: bình thường c Tuần hồn: - Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý - Mạch quay trùng với nhịp tim d Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường - Chưa nghe rales bệnh lý e Tiêu hóa: - Ăn uống tạm, khơng nơn, khơng buồn nôn, không đau bụng - Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím - Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở - Bụng mềm, không thấy u cục - Gan lách không sờ thấy f Thận – tiết niệu: - Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, khơng tiểu rắt - Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính - Ấn điểm niệu quản trên, không đau g Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 28/03/2022) Kết WBC RBC 4.19 HGB 129 HCT 37.3 PLT 328 Tham chiếu 4-10x 10 /L 4,0 - 5,0 x 10 /L 125 – 145 g/l 35-47 % 150-400 10 /mcL 12 Sinh hóa máu: (28/03/2022) bình thường Định lượng cacli tồn phần AST ALT Kết 2.15 22 16 Tham chiếu 2,15 - 2,55 mmol/L