Bệnh án tọa cốt phong ( đau dây thần kinh tọa) y học cổ truyền

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Nội Lão Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN THỊ L Giới tính: Nữ Tuổi: 81 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 9h ngày 08/03/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 17/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Đau thắt lưng lan xuống mông (T) Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát lâu (bệnh nhân không nhớ rõ) với triệu chứng đau vùng thắt lưng, đau âm ỉ, liên tục, lan xuống phần mông trái, đau nhiều ụ ngồi trái, vận động lại khó khăn, đau tăng lên vận động, giảm nghỉ ngơi, triệu chứng ngày nặng lên Bệnh nhân có khám, chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng, điều trị thuốc tây y khơng rõ loại, triệu chứng có thun giảm Cách nhập viện tháng, triệu chứng trở nặng, đau làm bệnh nhân hạn chế vận động cột sống, đau tăng đêm, đặc biệt, triệu chứng đau tăng thay đổi thời tiết, trời trở lạnh kéo dài Nay triệu chứng không giảm nên đến Bệnh viện Y học cổ truyền để điều trị ● Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● Mạch : 90 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 130/80 mmHg ● Nhịp thở : 20 lần/phút ● Cân nặng: 59kg ● Chều cao: 160cm ● BMI: 23 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng hào - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi trong, không nghe rales bệnh lý - Không đau bụng, bụng mềm, ăn uống được, đại tiện thường - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Mạch chi bắt rõ - Khơng có dấu thần kinh khu trú - Cột sống thắt lưng độ cong sinh lí, cạnh sống thắt lưng co nhẹ, ấn đau liên đốt sống L4-S1, lan hai cánh chậu, lan xuống sau mông trái - Lasegue (T) 900, Lasegue (P) 800 - Valleix (-) 2/5 - Dấu bấm chuông (-), Bonnet (-), Patrick (-) hai bên - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường * Ghi nhận kết cận lâm sàng: - XQuang: Thối hóa cột sống từ L1-S1; hẹp khe sống L5-S1 - ECG: Nhịp nhanh xoang TS 100 lần/phút Chẩn đoán vào viện: ▪ Bệnh chính: Thối hóa cột sống thắt lưng ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ TD Thiếu máu tim ▪ Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Không ghi nhận dị ứng thuốc - Tăng huyết áp không nhớ rõ thời gian, không điều trị - Thối hóa CSTL khơng nhớ rõ thời gian, có điều trị tây y b Ngoại khoa: Khơng c Sản khoa: Mãn kinh năm 45 tuổi, khơng khí hư bất thường d Thói quen: - Khơng rượu bia, khơng thuốc - Có hoạt động thể dục - Ăn uống lành mạnh e Khác: - Không chấn thương hay té ngã Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Sinh hiệu: ● Mạch: 80 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 130/70 mmHg ● Nhịp thở: 18 lần/phút ● Chiều cao : 1.60m ● Cân nặng : 59kg BMI 23 -> Bình thường Hồn cảnh - Vật chất: khá, khơng lo nghĩ vật chất - Tinh thần: ổn định - Môi trường: tuổi già nên không vận động nặng, thường xuyên vận động nhẹ A VỀ PHẦN TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Thần kinh – xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng thắt lưng, vận động thoải mái - Không teo cơ, không cứng khớp - Cột sống thắt lưng thẳng, đường cong sinh lí, co nhẹ cạnh sống thắt lưng - Vùng hông lưng không sẹo mổ cũ, khơng lở lt - Ấn cịn đau liên đốt sống L4 – S1 - Dấu nhấn chuông (-) hai bên - Dấu Lasegue: (T) 800 (P) 900 - Điểm đau Valleix (-) - Dấu Bonnet (-), Patrick (-) hai bên - Khoảng cánh ngón tay - mặt đất 30cm - Cơ lực tứ chi (5/5), trương lực bình thường - Cảm giác nơng, sâu tứ chi bên bình thường - Phản xạ gân gối bên bình thường b Tuần hồn: - Khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung địn (T) - Nhịp tim rõ, khơng nghe tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,khơng nơn, khơng buồn nơn, không đau bụng, đại tiện thường phân vàng - Bụng khơng sẹo mổ cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy - Nhu động ruột l/p, âm sắc không tăng e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: ( 09/03/2022) Kết Tham chiếu RBC 3.6 4,0 - 5,0 x 1012/L HGB 119 125 – 145 g/l HCT 34.6 35-47 % NEUT% 53.2 55-70% LYM% 41.7 25-40% WBC 6.9 4-10x 109 /L PLT 176 150-400 103/mcL PCT 0.13 0.17-0.35 % Sinh hóa máu: (09/03/2022) bình thường Kết Tham chiếu Điện giải đồ Bình thường Glucose 4,7 3.9 – 6.4 mmol/L Cholesterol 5.6 3.9-5.2 mmol/L AST 22