Bệnh án tọa cốt phong (đau thần kinh tọa) y học cổ truyền

BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN A PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN CẢNH K Giới: Nam Tuổi: 32 Nghề nghiệp: đội Địa chỉ: Ngày vào viện: 15h47 ngày 20/07/2020 Ngày làm bệnh án: 20h30 ngày 22/07/2020 B LÝ DO VÀO VIỆN: đau thắt lưng lan chân (T) C PHẦN Y HỌC HIỆN ĐẠI: I Bệnh sử: Bệnh khởi phát cách nhập viện khoảng năm với đau âm ỉ, liên tục vùng thắt lưng, khám điều trị đợt bv quân y với chẩn đoán thoát vị đĩa đệm, bệnh nhân thấy đỡ Đợt cách nhập viện khoảng tháng, sau bưng chậu nặng, bệnh nhân đột ngột đau vùng thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt trước cẳng chân, lan xuống mu chân bàn chân trái, khơng sưng, nóng, đỏ, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, bệnh nhân có châm cứu điều trị thuốc ngồi khoảng tuần ngồi khơng rõ loại, khơng thuyên, giảm bệnh nhân khám bệnh viện YHCT Đ để tiếp tục điều trị * Ghi nhận lúc vào viện: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 65 lần/phút, Nhiệt: 37 độ, HA: 130/70 mmHg, Nhịp thở: 20 l/p - Không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy -Cột sống thắt lưng không đường cong sinh lý - Đau thắt lưng lan xuống mông chân (T), kèm tê nhiều cẳng chân (T), vận động xoay trở đau tăng - Ấn đau cạnh sống L1-L5 - Lasegue (T): 400 (P): 850, Valleix (T) (+) - Dấu bấm chuông (+) L4-L5 bên (T) - Patrick (-) -Nghiệm pháp tay đất 60cm -Các khớp khơng sưng, khơng nóng, khơng đỏ - Phản xạ gân xương bên - Không ho không đau ngực - Tim đều; T1, T2 rõ; chưa nghe âm thổi - Ho khơng có đàm - Phổi thơng khí rõ, chưa nghe rales - Bụng mềm, gan lách không sờ thấy - Chạm thận(-); Bập bềnh thận (-) - Đại tiểu tiện bình thường * Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Đau thần kinh tọa (T) thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chèn ép rễ * Diễn biến bệnh phòng: từ ngày 20/7 đến ngày 22/7 Qua ngày điều trị - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, triệu chứng chưa cải thiện - Cịn đau thắt lưng, mơng chân (T), hạn chế vận động, khơng sưng nóng đỏ, khơng sốt, ăn uống được, đại tiểu tiện bình thường -Đã điều trị: Điện châm, Sắc thuốc thang uống, Xoa bóp bấm huyệt chườm thuốc, Điều trị máy kéo giãn cột sống II Tiền sử: Bản thân: - Thoát vị đĩa đệm khoảng năm, điều trị đợt đỡ đau - Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn - Khơng có tiền sử chấn thương cột sống - Lao động nặng kéo dài III Gia đình: Khơng ghi nhận mắc bệnh lý liên quan Thăm khám tại: (ngày 22/07/2020) Toàn thân: – Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác – Da niêm mạc hồng – Sinh hiệu: Mạch : 78 lần/phút Nhiệt độ : 37 độ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút BMI 23,88 (69kg, 170cm) – Không phù, khơng xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ – Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy – Hệ thống lơng tóc móng bình thường Các quan: a xương khớp: – Đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống vùng mông bên T, mặt sau đùi T, mặt sau cẳng chân T kèm tê nhiều cẳng chân (T) – Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân gót, mũi bàn chân q trình gót cảm thấy đau tức vùng mông mặt sau đùi – Cột sống thắt lưng không đường cong sinh lý – Cơ cạnh sống bên cân đối không sưng, không đỏ – Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+) – Dấu bấm chuông (+) L1-L5 bên T 0 – Dấu Lasègue: (T) 40 , (P) 85 – Nghiệm pháp Valleix: T (+) – Nghiệm pháp Bonnet (+) – Nghiệm pháp ngón tay chạm đất: 60 cm – Schober (+) – Pattric (-) – Phản xạ gân gối gân gót chi bình thường – Trương lực lực chi bình thường – Không teo cơ, cứng khớp – Các khớp không biến dạng, không lệch trục – Các khớp không sưng nóng đỏ đau b Thần kinh: -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt -Khơng đau đầu, khơng chóng mặt -Khơng nơn, khơng buồn nơn -Khơng có dấu thần kinh khu trú c Tuần hồn: – Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, không đánh trống ngực – Mỏm tim đập khoảng gian sườn đường trung đòn T – Nhịp tim đều, T1,T2 rõ – Chưa nghe tiếng bệnh lý c Hơ hấp: – Khơng ho, khơng khó thở – Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở – Phổi thơng khí phế trường, rì rào phế nang nghe rõ – Không nghe rales d Thận-tiết niệu: – Tự tiểu, nước tiểu vàng – Không tiểu rắt, tiểu buốt – Cầu bàng quang (-) – Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) – Ấn điểm niệu quản bên khơng đau e Tiêu hóa: – Ăn uống được, đại tiện phân vàng – Không nôn, không buồn nôn – Bụng mềm, gan lách không sờ thấy – Khơng tuần hồn f Các quan khác: – Chưa phát bất thường Cận lâm Công thức máu (21/7) – IV bàng sàng: WBC 6.3 10^9/L NEU% 70,8 T % LYM% 26,8 % RBC 4.73 10^12/L HGB 149 g/L HCT 44,1 % PLT 310 10^9/L Sinh hóa hệ máu (21/7) Định lượng glucose máu HBsAg test nhanh X-Quang cột sống thắt lưng - Thối hóa cột sống thắt lưng từ L1-L5 thẳng nghiêng (21/7) 4/MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái V Tóm tắt Biện luận Chẩn đốn: Tóm tắt: Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện đau vùng cột sống thắt lưng, lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân T Qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút hội chứng dấu chứng sau: Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng • Đau liên tục vùng thắt lưng, khơng sưng, nóng, đỏ, • Đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi • Ấn đau điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+) • Tầm vận động CSTL hạn chế, nghiệm pháp Schober (+), nghiệm pháp ngón tay chạm đất 60cm - Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: + Bệnh nhân đau vùng cột sống thắt lưng trái, lan xuống mông, mặt sau đùi trái cẳng chân trái + Đau tăng vận động giảm nghỉ ngơi + Điểm đau cạnh sống từ L1-L5 bên T (+) +Dấu chuông bấm (+) từ L1-L5 bên T +Dấu hiệu Lasègue (T) 40 +Nghiệm pháp Valleix +Nghiệm pháp Bonnet (+) bên T (+) bên T +MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4-L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái *Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh chính: đau thần kinh tọa vị đĩa đệm L4-L5 Bệnh kèm: không - Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái 2.Biện luận: - Bệnh chính:  Bệnh nhân nam 32 tuổi vào viện đau liên tục vùng thắt lưng, lan xuống mặt sau đùi, mặt cẳng chân bên trái, tiền sử thoát vị đĩa đệm khoảng năm Khám lâm sàng, bệnh nhân có dấu hiệu ấn đau điểm cạnh sống (L2-S1) , lasegue (+) (T) 400, valleix(+) (T) phù hợp bệnh cảnh đau thần kinh tọa Bên cạnh đó, kết MRI thoát vị đĩa đệm tầng L4L5, chèn ép rễ thần kinh bên trái nên chẩn đoán đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm L4-L5 rõ -Về chẩn đoán phân biệt: Bệnh nhân nam, đau lưng lan xuống mặt sau đùi, xuống mặt trước cẳng chân, phản xạ gân tứ đầu đùi hai bên bình thường nên em nghĩ đến đau thần kinh đùi bệnh nhân Bệnh nhân có đau mơng đùi, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, khớp háng hoạt động giới hạn bình thường, nghiệm pháp Patrick (-) bên, nên em nghĩ đến thối hóa khớp háng bệnh nhân Bệnh nhân có đau vùng cột sống thắt lưng, nhiên khơng ghi nhận tiền sử lao trước đó, gia đình khơng bị lao, bệnh nhân không sốt chiều, không sụt cân hay ho khạc đàm Nên em không nghĩ đến lao cột sống thắt lưng bệnh nhân - Về Biến chứng: Bệnh nhân lâm sàng có đau lưng liên tục, lan xuống mông, mặt sau đùi T, mặt trước cẳng chân T, lan xuống mu chân bàn chân trái, lâm sàng có hội chứng chèn ép rễ thần kinh, gót bàn chân cảm thấy đau tức vùng mặt sau đùi, mặc khác MRI cho kết chèn ép rễ thần kinh bên trái, nên em chẩn đoán biến chứng chèn ép rễ thần kinh vị trí L5 bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm L4-L5 - Bệnh kèm: không - Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái VI Điều trị-Tiên lượng-Dự phòng Điều trị: *Nguyên tắc điều trị: -Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức -Giảm đau, giãn -Tăng dẫn truyền thần kinh, chống thối hóa -Vật lý trị liệu, phương pháp không dùng thuốc Tiên lượng: -Gần: Khá -Xa: Dè dặt, dễ tái phát Dự phòng: -Tuân thủ điều trị, hướng dẫn tập luyện bác sĩ -Trành làm việc nặng, vận động sai tư -Dinh dưỡng đầy đủ, bổ sung đầy đủ chất -Xây dựng chế độ hoạt động, sinh hoạt hợp lí D PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN I.TỨ CHẨN 1.Vọng chẩn – Bệnh nhân thần: mắt sáng, tinh thần tỉnh táo – Sắc mặt hồng hào – Hình thái: Tổng trạng bình thường Da, lơng tóc khơng khơ Dáng đi: Bệnh nhân tự lại được, không bị nghiêng bên Chân tay không run, không co quắp, chân trái duỗi đau, chân phải vận động bình thường .Vùng cột sống thắt lưng cử động hạn chế, cúi đau – Mắt Niêm mạc mắt hồng nhạt Mắt không đỏ, không sưng, không đau – Mũi Cân đối, sắc mũi hồng Không chảy nước mũi – Lưỡi Chất lưỡi hồng, mềm mại, hoạt động tự nhiên, khơng có dấu ấn Rêu lưỡi trắng mỏng, khô ướt vừa phải 2.Văn chẩn – Nghe Tiếng nói rõ ràng, khơng hụt Khơng nấc, khơng ho, khơng ợ, khơng khó thở – Ngửi Hơi thở không hôi Mùi thể không hôi Phân không thối khắm, không tanh, không chua Nước tiểu mùi khai 3.Vấn chẩn – Hàn nhiệt Không sốt, không khát nước Không sợ nóng hay sợ lạnh – – • • – Hãn: Khơng tự hãn, khơng đạo hãn Đầu, ngực bụng, khớp xương: Không đau đầu, không đau ngực Đau vùng thắt lưng bên T, đau âm ỉ liên tục, lan xuống mông, mặt sau đùi cẳng chân T, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi, đau khơng kèm sưng nóng đỏ Bệnh nhân đau lâu ngày, mạn tính Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn Ngủ được, đêm trung bình 6-7h – Đại tiện, tiểu tiện bình thường, nước tiểu vàng – Cựu bệnh: • Lao động nặng lâu ngày, thối hóa cột sống thắt lưng # năm Thiết chẩn – Xúc chẩn • Da nhuận, lịng bàn tay bàn chân ấm ,không phù, không mụn nhọt Đau thiện án • Ấn đau vùng thắt lưng T -Phúc chẩm: • Bụng mềm, khơng có chưng hà tích tụ – Mạch chẩn • Mạch hỗn, tần số 78 lần/phút – II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam 32 tuổi, vào viện đau âm ỉ vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông mặt sau đùi, mặt sau cẳng chân T Qua tứ chẩn em quy chứng hậu chứng trạng sau: Biểu chứng: bệnh biểu nông, kinh túc thái dương bàng quang xương khớp Hư chứng: bệnh cũ, đau lâu ngày, thiện án, mạch hỗn HC khí huyết kinh lạc mạch: + Khí trệ huyết ứ đường kinh túc thái dương bàng quang Đau từ thắt lưng lan xuống mặt sau đùi cẳng chân theo đường dây thần kinh tọa - Hội chứng tạng phủ: + Can thận hư: đau vùng thắt lưng, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch hoãn Dấu chứng khác: bệnh nhân trẻ tuổi, lao động nặng lâu ngày • • Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân (lao động) Chẩn đoán sơ bộ: – Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ – Bát cương: Biểu Lý, Hư – Tạng phủ: Can thận – Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Bệnh danh: bệnh nhân trẻ tuổi , khởi phát bệnh bưng bê nặng, đau vùng cột sống thắt lưng, đau lan xuống mông, mặt sau đùi, mặt sau ngồi cẳng chân T nên em chẩn đốn Tọa cốt phong T thể huyết ứ – Bát cương: Bệnh nhân có biểu xương, khớp thuộc biểu nhiên bệnh ảnh hưởng đến tạng thận nên em nghĩ nhiều thuộc lý, bệnh nhân biểu bệnh lâu ngày đau tăng dần nên trạng thái người bệnh hư chứng -Nguyên nhân: – bệnh nhân làm nghề đội, tính chất cơng việc vất vả, hay mang vác bưng bê vật nặng nhiều, dễ vận động sai tư thế, đợt bệnh nhân đau đột ngột sau bưng chậu nặng, kèm với bệnh nhân khơng có đau theo kiểu đau thay đổi thời tiết, trời trở lạnh, khơng có đau theo kiểu có rút, khơng co cứng cơ, tinh thần bệnh nhân thoải mái vui vẻ nên em nghĩ bệnh nhân nguyên nhân bất nội ngoại nhân, ngoại nhân IV CHẨN ĐOÁN Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ Bát cương: Biểu Lý, Hư Tạng phủ: can, thận Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân, ngoại nhân V ĐIỀU TRỊ Pháp: hành khí hoạt huyết, thơng kinh lạc Phương: a Thuốc: Thân thống trục ứ thang Hương phụ 8g Khương hoạt 5g Tần giao 8g Xuyên khung 8g Ngưu tất 12g Cam thảo 8g Đào nhân 4g Địa long 5g Đương quy (Toàn quy) 12g Hồng hoa 5g Sắc thuốc thang uống 10h-15h b Không dùng thuốc: – Điện châm kim ngắn 25 phút/lần: thận du, đại trường du, trật biên, hồn khiêu, ủy trung, lơn (T) – Sắc thuốc thang uống 10h-15h – Xoa bóp bấm huyệt chườm thuốc – Điều trị máy kéo giãn cột sống VI DỰ HẬU – Gần: Khá, bệnh nhân lại – Xa: Dè dặt,bệnh dễ tái phát VII DỰ PHÒNG – – – – Vận động nhẹ nhàng, tránh mang vác nặng, xách đồ nặng, lại cầu thang nhiều Hướng dẫn bệnh nhân vận động theo tư Tránh sinh hoạt, nghỉ ngơi, nằm nơi ẩm thấp gió lạnh Ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng ... ép rễ thần kinh bên trái *Chẩn đốn sơ bộ: - Bệnh chính: đau thần kinh tọa thoát vị đĩa đệm L4-L5 Bệnh kèm: không - Biến chứng: chèn ép rễ thần kinh L5 bên trái 2.Biện luận: - Bệnh chính:  Bệnh. .. tập luyện bác sĩ -Trành làm việc nặng, vận động sai tư -Dinh dưỡng đ? ?y đủ, bổ sung đ? ?y đủ chất -X? ?y dựng chế độ hoạt động, sinh hoạt hợp lí D PHẦN Y HỌC CỔ TRUYỀN I.TỨ CHẨN 1.Vọng chẩn – Bệnh. .. rút, không co cứng cơ, tinh thần bệnh nhân thoải mái vui vẻ nên em nghĩ bệnh nhân nguyên nhân bất nội ngoại nhân, ngoại nhân IV CHẨN ĐOÁN Bệnh danh: Tọa cốt phong thể huyết ứ Bát cương: Biểu Lý,