Đang tải... (xem toàn văn)
‘ I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN THỊ D 2 Giới tính Nữ 3 Tuổi 1968 4 Dân tộc Kinh 5 Nghề nghiệp Buôn bán 6 Địa chỉ 7 Ngày giờ vào viện 8h30 ngày 1832022 8 Ngày làm bệnh án 8h ngày 2232022 II BỆNH. III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ 1. Về chẩn đoán bệnh danh: Bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cổ gáy lan xuống vai và tay nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán Chứng tý ở bệnh nhân. Bệnh nhân có biểu hiện đau vùng cột sống thắt lưng, đau không lan đi theo đường dây thần kinh, em nghĩ đến chẩn đoán Yêu thống Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tiền đình 3 năm, chóng mặt khi thay đổi tư thế đột ngột mạnh, nên em hướng đến chẩn đoán Huyễn Vựng 2. Về bát cương: Về vị trí nông sâu của bệnh: Bệnh nhân có biểu hiện bệnh tại cơ xương khớp rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán là biểu chứng. Bệnh nhân khai bệnh lý đã kéo dài nhiều năm, ảnh hưởng đến tạng phủ, mạch trầm nên em chẩn đoán là Lý chứng. Tuy nhiên, trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng của chứng nổi trội hơn lý. Về tính chất bệnh: bệnh nhân có các biểu hiện của hàn chứng, có mạch trầm, sợ lạnh thích nóng, đau tăng về đêm khi trời lạnh nên em Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh đã lâu ngày, đau thiện án nên em chẩn đoán là hư chứng. Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, có thể trạng tốt, tiếng nói to rõ, đau cự án điểm liên đốt sống C3C6, L2L5. Tuy nhiên, trên lâm sàng, bệnh nhân có các triệu chứng của thực nổi trội hơn hư. Vậy, về bát cương trên bệnh nhân này là Biểu Thực Hàn trên nền Lý Hư 3. Chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ là can thận dương hư vì bệnh nhân có các triệu chứng đau nhức vùng cổ gáy, thắt lưng, sợ lạnh, mạch trầm. Ngoài ra, bệnh nhân có triệu chứng co cứng cơ vùng cột sống cổ cạnh sống mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương và hoạt động cơ nhục toàn cơ thể, nếu can huyết không dưỡng được cân sẽ phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn. Vì thận dương hư không nuôi dưỡng được cốt tủy nên bệnh nhân đau vùng thắt lưng vùng cột sống cổ. 4. Về thể lâm sàng: Vì nguyên nhân ở đây là do phong hàn thấp làm cho kinh lạc bị tắc, khí huyết ứ trệ, không thông nên thể bệnh ở đây là thể phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư 5. Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau lưng trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh túc thái dương bàng quang góp phần làm rõ chẩn đoán. Vị trí đau vai tay trên bệnh nhân tương ứng đường đi của kinh kinh thủ minh dương đại trường góp phần làm rõ chẩn đoán. 6. Về nguyên nhân: Yếu tố nghề nghiệp cũng đóng vai trò trong bệnh nguyên. Bệnh nhân có tiền sử lao động nặng kéo dài, điều này dẫn đến máu đến nuôi dưỡng vùng cổ vai, lưng và kinh mạch vùng này bị hạn chế, lâu ngày sinh ra khí trệ huyết ứ gây đau nhức. Trên bệnh nhân này ngoại nhân là phong hàn thấp. Đau có hướng từ cổ vai lan cánh tay với đặc tính của Phong là động, cấp, thay đổi và di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên. Tính của hàn là ngưng trệ, co rút. Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc đều ngưng trệ, huyết trệ nặng hơn thành huyết ứ. Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau. Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống. Trên bệnh nhân còn có đau kèm tê mỏi, đau hay tái tái lại nên thấp cũng tham gia vào bệnh nguyên. Mặc khác, bệnh nhân còn có tiền sử thoái hóa cột sống cổ và thắt lưng đã lâu, biểu hiện của một hư suy phủ tạng ra bên ngoài. Do đó mới nói bệnh là tổng hòa cả ngoại nhân lẫn nội thương, và bất nội ngoại nhân. 7. Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng là phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư nên dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn, bổ can thận. Bệnh do phong hàn thấp lâu ngày có thể đã ảnh hưởng đến can thận và ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy kém dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thông khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận.
‘ I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN THỊ D Giới tính: Nữ Tuổi: 1968 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Buôn bán Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h30 ngày 18/3/2022 Ngày làm bệnh án: 8h ngày 22/3/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: đau cổ vai lan xuống tay, đau lưng Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách năm với triệu chứng đau ẩm ỉ vùng cổ lan xuống vai, tay bên, đau tăng hoạt động, giảm nghỉ ngơi, kèm cảm giác tê lan dọc phía ngồi cánh tay Đồng thời bệnh nhân có thêm triệu chứng đau âm ỉ vùng thắt lưng, đau không lan, tăng vận động gắng sức, giảm nghỉ ngơi Bệnh nhân có đến khám bệnh viện đa khoa Đ, chụp MRI chẩn đốn thối hóa cột sống thắt lưng (khơng khai thác vị trí), thối hóa đốt sống cổ (khơng khai thác vị trí); bệnh nhân tiếp nhận điều trị ngoại trú nhiều đợt với thuốc tây y khơng rõ loại, triệu chứng có thun giảm, sau ngừng thuốc triệu chứng đau trở lại Cách tháng nhập viện, triệu chứng tăng dần ảnh hưởng đến sinh hoạt, kèm tê vùng thái dương (T) nên bệnh nhân đến bệnh viện y học cổ truyền Đ để điều trị Bệnh nhân không sốt, không * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: Mạch 100 lần/ phút Nhiệt độ : 37oC Huyết áp : 110/70mmHg Nhịp thở : 18 lần/phút Chiều cao: 155cm Cân nặng: 53kg BMI: - Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Đau cổ gáy lan vai tay bên, không sưng nóng đỏ - Vận động vai tay phải đau nhiều, hạn chế ngang 80 độ, trước 130 độ, sau 10 độ - Cột sống cổ không đường cong sinh lý - Đau nhức vùng thắt lưng L2-L5 - Cơ cạnh sống thắt lưng co cứng - Ấn đau cổ vai bên - Ấn đau thắt lưng L2-L5 - Spurling (+) bên - Test lift off (-) - Palm up test (-) - Pattrick (-) - Nerri 20cm - Lasegue 80 độ bên - Romberg test (+-) - Các quan khác chưa ghi nhận bất thường Chẩn đoán vào viện theo Y học đại: - Bệnh chính: Đau lưng thối hóa cột sống/ Hội chứng tay cổ - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Sử dụng thuốc giảm đau loại cao dán Salonpas, rượu/thuốc xoa bóp Đài Loan vào vùng đau lưng cổ hàng ngày năm trở lại - Không tăng huyết áp, không đái tháo đường - Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn - Không ghi nhận tiền sử ngoại khoa, chấn thương hay té ngã Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá - Tinh thần: bình ổn - Lao động nặng tính chất cơng việc A TÂY Y: I THĂM KHÁM HIỆN TẠI (22/3/2022) Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu: ● Mạch: 90 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 18 lần/phút - CC : 155 cm, CN : 53kg, BMI:22 Thể trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Thần kinh - xương khớp: - Bệnh nhân có đáp ứng điều trị: Bệnh nhân giảm đau vùng lưng, tính chất đau âm ỉ vùng lưng từ L2-L5, đau tăng vận động Vùng cổ gáy đau, giảm đau vùng vai cánh tay bên, tay P đau cử động mạnh Còn tê vùng thái dương (T) Vùng bả vai, vùng cánh cẳng tay bên giảm tê - Chóng mặt thay đổi tư mạnh, khơng buồn nôn - Khớp háng khớp gối không đau, vận động giới hạn bình thường - Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay cổ, lưng Đứng mũi, gót chân - Cột sống cổ thẳng Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý, vùng hông lưng khơng sẹo mổ cũ, khơng sưng nóng đỏ - Sờ thấy co cứng cạnh sống cổ cạnh sống thắt lưng bên - Ấn đau liên đốt sống ngang mức L2-L5 - Dấu nhấn chuông (+) C3 – C6 - Nghiệm pháp Spurling (+) Nghiệm pháp dạng vai (+) Nghiệm pháp kéo giãn cổ (+) Dấu Lasègue bên 80 độ Điểm đau Valleix (-) Nghiệm pháp ngón tay mặt đất 20cm, Schober 13/10 Romberg (+-) Nghiệm pháp hình (-) Cơ lực tứ chi 5/5, trương lực bình thường, bên Cảm giác: nơng sâu bình thường Phản xạ gân xương: bình thường c Tuần hồn: Khơng đau ngực, khơng hồi hộp, khơng đánh trống ngực Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn trái Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý Mạch quay trùng với nhịp tim d Hơ hấp: Khơng ho, khơng khó thở Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường Chưa nghe rales bệnh lý e Tiêu hóa: Ăn uống được, khơng nôn, không buồn nôn, không đau bụng Bụng không sẹo mổ cũ, khơng bầm tím Bụng khơng chướng, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không thấy u cục Gan lách không sờ thấy f Thận – tiết niệu: Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng trong, không tiểu buốt, không tiểu rắt Chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính Ấn điểm niệu quản trên, khơng đau g Cơ quan khác: Chưa ghi nhận bất thường II CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu Xquang Thối hóa đốt sống thắt lưng từ L2-L5 Hình ảnh hẹp lỗ tiếp hợp C3-C4, C5-C6 hai bên Sinh hóa III TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nữ, 55 tuổi vào viện đau vùng cổ lan xuống vai - tay bên đau lưng Qua khai thác tiền sử, bệnh sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau: a Hội chứng tổn thương cột sống cổ: Đau âm ỉ, liên tục vùng cổ gáy C3-C6, đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Hạn chế vận động cúi, ngửa, nghiêng, xoay cổ Các cạnh sống cổ C3-C6 co cứng Ấn đau mỏm gai C3-C6 CLS: Hình ảnh hẹp lỗ tiếp hợp C3-C4, C5-C6 hai bên b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Đau vùng cổ gáy lan xuống vai cánh tay, đau tăng xoay đầu, gập cổ bên Cảm giác tê vùng vai, cánh tay, bàn tay ngón tay bên Tê vùng thái dương (T) Dấu nhấn chuông điểm cạnh sống C3-C6 (+) Nghiệm pháp Spurling (+) Nghiệm pháp dạng vai (+) Nghiệm pháp kéo giãn cổ (+) c Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng: Đau âm ỉ, liên tục vùng cột sống thắt lưng L2-L5 Đau tăng vận động, giảm nghỉ ngơi Cột sống thắt lưng đường cong sinh lý Các cạnh sống L2 – L5 bên co cứng Ấn đau liên đốt sống ngang mức L2-L5 Nghiệm pháp ngón tay - mặt đất 20cmm Nghiệm pháp Schober 13/10 CLS: Thối hóa đốt sống thắt lưng từ L2-L5 d Dấu chứng rối loạn tiền đình: - Chóng mặt thay đổi tư mạnh - Tiền sử rối loạn tiền đình năm - Romberg (+-) e Các dấu chứng có giá trị khác: Khớp háng khơng đau, vận động giới hạn bình thường Patrick bên T (-) Nghiệm pháp hình (-), sử dụng hoạt huyết nhất ngày * Chẩn đoán sơ bộ: Bệnh chính: Hội chứng cổ vai cánh tay bên thối hóa đốt sống cổ C3-C6/ Đau lưng thối hóa đốt sống thắt lưng L2-L5 Bệnh kèm: Rối loạn tiền đình Biến chứng: chưa Biện luận a Bệnh chính: Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện đau vùng cổ gáy lan vai đau lưng + Thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng tổn thương đốt sống cổ, hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ nên em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh hội chứng cổ vai cánh tay bệnh nhân Về nguyên nhân, Xquang cột sống cổ chếch cho hình ảnh hẹp lỗ tiếp hợp C3C4, C5-C6 hai bên kèm yếu tố bệnh nhân độ tuổi trung niên 55 tuổi, bưng vác nặng xem chấn thương từ từ tác động vào cột sống cổ bệnh nhân Do em chẩn đốn hội chứng cổ vai cánh tay bên T nguyên nhân nhân thối hóa đốt sống C3-C6 bệnh nhân + Thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng, kết hợp cận lâm sàng cho kết thối hóa đốt sống thắt lưng từ L2-L5 nên em nghĩ đến đau lưng thối hóa đốt sống thắt lưng L2-L5 Chẩn đoán phân biệt: *Đối với triệu chứng đau cổ, vai tay: Viêm quanh khớp vai: nghĩ tới bệnh nhân khơng sốt, khớp vai không đau, vận động thụ động khớp vai giới hạn bình thường Hội chứng ống cổ tay: triệu chứng đau, tê bàn tay, bệnh nhân đau từ vùng cổ gáy lan xuống vai cánh tay T nên em loại trừ bệnh cảnh bệnh nhân *Đối với triệu chứng đau lưng Lao cột sống: Em không nghĩ đến nhiều nguyên nhân lao cột sống bệnh nhân khơng có tiền sử mắc lao, đau bệnh nhân đau lưng lan xuống chân đau vị trí cố định lao cột sống Bệnh lý khớp háng, viêm thắt lưng chậu hay viêm khớp chậu: nghĩ tới bệnh nhân khơng sốt, nghiệm pháp Patrick bên T (-), khớp háng không đau, vận động giới hạn bình thường b Bệnh kèm: Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tiền đình năm, bệnh nhân hoạt động bình thường khơng gây chóng mặt, thay đổi hoạt động mạnh có tượng chóng mặt xảy Dấu Romberg (+-) bệnh nhân, nghiệm pháp hình (-), em hướng đến tình trạng rối loạn tiền đình kiểm soát tốt bệnh nhân Nguyên nhân dẫn đến rối loạn tiền đình em nghĩ nhiều thối hóa cột sống cổ gây tổn thương lỗ tiếp hợp, làm gián đoạn tuần hoàn gây chứng thiếu máu não dẫn đến chứng rối loạn tiền đình Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Hội chứng cổ vai cánh tay bên thối hóa đốt sống cổ C3-C6 / Đau lưng thối hóa đốt sống thắt lưng L2-L5 Bệnh kèm: Rối loạn tiền đình Biến chứng: chưa IV ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: Nghỉ ngơi, vận động nhẹ nhàng, tránh gắng sức Sử dụng thuốc giảm đau bậc 2: phối hợp codein với paracetamol NSAIDs (do bệnh nhân có tiền sử dùng nhiều thuốc giảm đau dạng cao dán Salonpas hàng ngày vịng 1,5 năm gần đây) Thuốc điều trị chóng mặt Thuốc giãn Kết hợp tập phục hồi chức cột sống cổ, thắt lưng Điều trị cụ thể: Acetalvic Codein30 500mg + 30mg x viên/ ngày Tanganil 500mg x viên/ngày Waisan 50mg x viên/ngày Bệnh nhân cần có chế độ nằm nghỉ ngơi, tránh gắng sức, tránh di chuyển thay đổi tư làm căng dây thần kinh, hạn chế lại nhiều Người bệnh cần nằm giường phẳng cứng, nằm ngửa, hông gối gấp, đau nhiều nằm co chân Kết hợp điện xung, điện từ trường, siêu âm điều trị, massage vùng đau B ĐÔNG Y I TỨ CHẨN: 1) Vọng chẩn: - Bệnh nhân thần, tỉnh táo - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái Thể trạng trung bình Dáng người cân đối Da tươi nhuận, không ban Tay chân: không run, khơng co quắp Móng tay móng chân hồng Tóc muối tiêu, không dễ rụng Vùng cột sống cổ, cột sống thắt lưng cử động hạn chế Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt Mũi: không chảy nước mũi (bỏ k đỏ k phập phồng) Môi: môi hồng, không khô, không lở loét Móng tay, móng chân: bình thường Lưỡi: Chất lưỡi: lưỡi không méo, không co rút, ẩm ướt, hồng sậm niêm • mạc • Rêu lưỡi: trắng, mỏng 2) 3) Văn chẩn: Tiếng nói rõ ràng, khơng ngọng Khơng khó thở, thở không hôi Không ho, không nấc Không buồn nôn, không nôn, không ợ hơi, không ợ chua Mùi thể không hôi Vấn chẩn: Hàn nhiệt: sợ lạnh, thích chườm ấm Đau nhức tăng đêm, trời lạnh đau tăng Không tự hãn, không đạo hãn Ăn uống được, không khát, không đầy bụng, không chướng Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, khơng rát, nước tiểu vàng trong, khơng tiểu đêm Đại tiện bình thường, lần/ngày, phân vàng đóng khn Đầu: khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt, tê vùng thái dương T, chóng mặt thay đổi tư mạnh đột ngột Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước Tai nghe rõ, không ù tai Cổ họng không đau Thân • Đau vùng cổ gáy âm ỉ lan xuống vai – tay, tê vùng vai tay • Đau mỏi vùng lưng, co cứng cạnh sống • Đau tăng hoạt động, giảm nghỉ ngơi xoa bóp • Hạn chế cúi ngửa, nghiêng, xoay cổ, lưng Ngủ được, đêm ngủ tiếng Kinh nguyệt đều, phịng dục: mãn kinh 52 tuổi Khơng khí hư bệnh lý 4) Thiết chẩn: Da ấm Cơ nhục săn chắc, không nhão Bụng mềm, không u cục; ấn không đau Đau thiện án Đau cự án điểm liên đốt sổng C3-C6, L2-L5 bên Mạch: trầm, hữu lực II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, vào viện đau vùng cổ gáy lan xuống vai - cánh tay bên kèm đau lưng Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau: *Hội chứng khí trệ huyết ứ: Đau vùng cổ gáy âm ỉ lan xuống vai – tay, tê vùng vai tay Đau mỏi vùng lưng, co cứng cạnh sốn g • Đau tăng hoạt động, giảm nghỉ ngơi xoa bóp • Hạn chế cúi ngửa, nghiêng, xoay cổ, lưng Hội chứng can thận hư: bệnh nhân tuổi trung niên, đau vai lưng, nhức mỏi xương cốt, tê bì tay, căng cứng đơi hoa mắt chóng mặt Về bát cương: + Biểu: • Bệnh nơng, xương khớp + Thực: • Tổng trạng tốt, cịn thần • Tiếng nói to rõ • Ấn đau cự án chỗ (điểm liên đốt sống C3-C6, L2-L5) • Rêu lưỡi có điểm ứ huyết - Lý: + Bệnh lâu (6 năm) + Ảnh hưởng đến tạng phủ + Mạch trầm - Hư: + Bệnh nhân lớn tuổi + Đau thiện án - Hàn: + Sợ lạnh, thích ấm + Lạnh đau tăng, đau tăng đêm + Mạch trầm Về nguyên nhân: + Nội nhân: Bệnh nhân có tiền sử thối hóa cột sống cổ/ thối hóa cột sống thắt lưng lâu (6 năm) biểu hư suy phủ tạng bên + Ngoại nhân: + Phong: đau có tính chất di động (đau lan từ cổ xuống vai cánh tay), đau tăng gặp lạnh + Hàn: Đau tăng đêm lạnh, có co cứng cơ, đau ngưng trệ + Thấp: Đau có tính chất tê mỏi, hay tái phát + Bất nội ngoại nhân: Bệnh nhân bưng bê vác vật nặng nhiều tính chất cơng việc * Về chẩn đốn sơ bộ: Bệnh danh: Chứng tý/Yêu thống/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu thực hàn lý hư Thể lâm sàng: Phong hàn thấp can thận hư Tạng phủ: Can thận dương hư Kinh lạc: thủ dương minh đại trường/ túc thái dương bàng quang Nguyên nhân: Nội nhân, ngoại nhân; bất nội ngoại nhân III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đốn bệnh danh: Bệnh nhân có biểu đau vùng cổ gáy lan xuống vai tay nên em nghĩ nhiều đến chẩn đoán Chứng tý bệnh nhân Bệnh nhân có biểu đau vùng cột sống thắt lưng, đau không lan theo đường dây thần kinh, em nghĩ đến chẩn đoán Yêu thống Bệnh nhân có tiền sử rối loạn tiền đình năm, chóng mặt thay đổi tư đột ngột - mạnh, nên em hướng đến chẩn đoán Huyễn Vựng Về bát cương: Về vị trí nơng sâu bệnh: Bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng Bệnh nhân khai bệnh lý kéo dài nhiều năm, ảnh hưởng đến tạng phủ, mạch trầm nên em chẩn đoán Lý chứng Tuy nhiên, lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng chứng trội lý Về tính chất bệnh: bệnh nhân có biểu hàn chứng, có mạch trầm, sợ lạnh thích nóng, đau tăng đêm trời lạnh nên em Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh lâu ngày, đau thiện án nên em chẩn đoán hư chứng Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, tiếng nói to rõ, đau cự án điểm liên đốt sống C3-C6, L2-L5 Tuy nhiên, lâm sàng, bệnh nhân có triệu chứng thực trội hư Vậy, bát cương bệnh nhân Biểu Thực Hàn Lý Hư Chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ can thận dương hư bệnh nhân có triệu chứng đau nhức vùng cổ gáy, thắt lưng, sợ lạnh, mạch trầm Ngồi ra, bệnh nhân có triệu chứng co cứng vùng cột sống cổ cạnh sống mà can chủ hoạt động cân, chi phối khớp xương hoạt động nhục tồn thể, can huyết khơng dưỡng cân phát sinh đau cân, tê mỏi, co duỗi khó khăn Vì thận dương hư khơng ni dưỡng cốt tủy nên bệnh nhân đau vùng thắt lưng vùng cột sống cổ Về thể lâm sàng: Vì nguyên nhân phong hàn thấp làm cho kinh lạc bị tắc, khí huyết ứ trệ, khơng thơng nên thể bệnh thể phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư Về chẩn đoán kinh lạc: Vị trí đau lưng bệnh nhân tương ứng đường kinh túc thái dương bàng quang góp phần làm rõ chẩn đốn Vị trí đau vai tay bệnh nhân tương ứng đường kinh kinh thủ minh dương đại trường góp phần làm rõ chẩn đoán Về nguyên nhân: Yếu tố nghề nghiệp đóng vai trị bệnh ngun Bệnh nhân có tiền sử lao động nặng kéo dài, điều dẫn đến máu đến nuôi dưỡng vùng cổ vai, lưng kinh mạch vùng bị hạn chế, lâu ngày sinh khí trệ huyết ứ gây đau nhức Trên bệnh nhân ngoại nhân phong hàn thấp Đau có hướng từ cổ vai lan cánh tay với đặc tính Phong động, cấp, thay đổi di chuyển nên có nguyên nhân phong tà tham gia vào bệnh nguyên Tính hàn ngưng trệ, co rút Tính ngưng trệ làm cho khí huyết, kinh lạc ngưng trệ, huyết trệ nặng thành huyết ứ Khí huyết kinh lạc bị ngưng trệ không thông nên gây đau Thống tắc bất thông, thông tắc bất thống Trên bệnh nhân cịn có đau kèm tê mỏi, đau hay tái tái lại nên thấp tham gia vào bệnh nguyên Mặc khác, bệnh nhân cịn có tiền sử thối hóa cột sống cổ thắt lưng lâu, biểu hư suy phủ tạng bên Do nói bệnh tổng hịa ngoại nhân lẫn nội thương, bất nội ngoại nhân Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đoán thể lâm sàng phong hàn thấp kết hợp can thận dương hư nên dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn, bổ can thận Bệnh phong hàn thấp lâu ngày ảnh hưởng đến can thận ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thơng khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận * Chẩn đoán cuối cùng: Bệnh danh: Chứng Tý/Yêu thống/ Huyễn vựng Bát cương: Biểu Thực Hàn Lý Hư Thể lâm sàng: Phong hàn thấp can thận hư Tạng phủ: Can thận dương hư Kinh lạc: thủ dương minh đại trường/ túc thái dương bàng quang Nguyên nhân: Nội nhân, ngoại nhân; bất nội ngoại nhân IV ĐIỀU TRỊ: 1) Pháp điều trị: Khu phong, tán hàn, trừ thấp, thông lạc, bổ can thận 2) Phương dược: Bài thuốc: Độc hoạt tang ký sinh thang 3) Châm tả huyệt: - Ôn điện châm kim ngắn lần 25 phút - Công thức: Phong trì, giáp tích cổ C3-C6, kiên tĩnh, cự cốt, kiên ngung, phong môn, thiên tông, phế du, đại trữ, tý nhu, khúc trì, ngoại quan, hợp cốc, lạc chẩm, a thị bên 4) Kết hợp vật lí trị liệu - phục hồi chức năng: Điều trị tia hồng ngoại V DƯ HẬU: Gần: Bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị Xa: Do tính chất cơng việc nên dể bị tái phát sau VI DỰ PHÒNG: - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tránh ngồi lâu nhiều, tránh vận động mạnh hay bưng vác vật nặng - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng ... vùng cổ g? ?y lan vai đau lưng + Thăm khám lâm sàng ghi nhận hội chứng tổn thương đốt sống cổ, hội chứng chèn ép rễ thần kinh cổ nên em nghĩ nhiều đến bệnh cảnh hội chứng cổ vai cánh tay bệnh nhân... C3-C4, C5-C6 hai bên b Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: Đau vùng cổ g? ?y lan xuống vai cánh tay, đau tăng xoay đầu, gập cổ bên Cảm giác tê vùng vai, cánh tay, bàn tay ngón tay bên Tê vùng thái dương... g? ?y tổn thương lỗ tiếp hợp, làm gián đoạn tuần hoàn g? ?y chứng thiếu máu não dẫn đến chứng rối loạn tiền đình Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Hội chứng cổ vai cánh tay bên thối hóa đốt sống cổ