Bệnh án bán thân bất toại (di chứng tê yếu nửa người (p) sau nhồi máu não) môn y học cổ truyền

I Hành chính: Họ tên: N V H Giới tính: Nam Năm sinh: 1958 (64 tuổi) Nghề nghiệp: Bộ đội hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h16 ngày 21/3/2022 Ngày làm bệnh án: 18h ngày 22/3/2022 II Bệnh sử: Lý vào viện: Tê yếu nửa người phải Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân sau thức dậy thấy tê yếu nửa người bên phải, kèm mắt phải khơng mở được, bệnh nhân cịn tỉnh táo, nói ngọng, mặt khơng méo, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng sốt, khơng buồn nơn, khơng nơn, sau người nhà đưa vào bệnh viện T Tại bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu não, vị trí khơng rõ Bệnh điều trị nội khoa (khơng rõ thuốc) sau tiếp tục tập phục hồi chức nhiều đợt, triệu chứng có cải thiện nên xuất viện chờ tự hồi phục, giọng nói mắt phải mở bình thường sau tháng, đến tê yếu nửa người bên phải nên xin nhập bệnh viện Y học cổ truyền Đ * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Yếu ½ người (P) - Tay P, chân P lực bậc 4/5 - Phản xạ gân xương, trương lực bên - T1, T2 rõ Khơng âm thổi - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales * Chẩn đốn vào viện: - Bệnh chính: Di chứng tai biến mạch máu não - Bệnh kèm: Tăng huyết áp * Diễn tiến bệnh lý từ ngày 21/3/2022 đến 22/3/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không phù, không xuất huyết da - Không hoa mắt, chóng mặt, khơng buồn nơn, khơng nơn - Định hướng thời gian khơng gian - yếu ½ người phải, lực tay phải 4/5, chân phải 4/5 - Tê nhiều ½ người phải - Giảm cảm giác nơng ½ người phải, cảm giác sâu bình thường III TIỀN SỬ Bản thân: - Tăng huyết áp năm điều trị với amlodipine - nhồi máu não cách tháng - Chưa phát bệnh lý nội tiết, thận - Chưa mắc bệnh lý ngoại khoa khác - Không rượu bia, không hút thuốc - Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: Ít hoạt động thể lực, béo bụng A VỀ PHẦN TÂY Y I Thăm khám Tổng quát - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Da, niêm mạc hồng - Đi lại khó, nghiêng trái - Khơng phù, khơng xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan a Thần kinh - Cơ xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng nơn, khơng buồn nơn - Giọng nói bình thường - Nhận thức: trí nhớ tốt, ý tốt Nhân thức không gian, thời gian - Khám 12 dây thần kinh sọ não: Chưa ghi nhân bất thường - Dấu màng não (-), Cổ mềm, Kernig (-) - Cơ lực: chi (P) gốc chi 4/5, chi 4/5 (T) 5/5 chi (P) gốc chi 4/5, chi 4/5 (T) 5/5 - Trương lực bên (P) tăng nhẹ (độ tăng, độ co giãn tăng, độ ve vẩy giảm) - Phản xạ gân nhị đầu, gân gối (P) tăng nhẹ so với bên trái - Phản xạ da bụng bên bình thường - Babinski (-), Hoffman (-) - Giảm cảm giác nơng ½ người phải, cảm giác sâu bình thường - Nghiệm pháp Barré chi trên: (+) tay (P) rơi xuống trước, từ từ - Chưa phát teo - Không rối loạn trịn - Các khớp cử động giới hạn bình thường b Tuần hồn - Khơng hồi hộp, khơng đau ngực - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ - Mạch quay sờ thấy - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Chưa nghe rale d Tiêu hóa - Ăn uống tạm - Đi cầu tự chủ, phân vàng có khn ngày lần - Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ, không thấy u cục - Gan lách không sờ thấy e Thận – tiết niệu – sinh dục - Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng lượng trung bình - Khơng tiểu buốt, tiểu dắt - Chạm thận(-) - Khơng có cầu bàng quang f Các quan khác - Chưa phát bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu (9h ngày 22/3/2022) WBC 8.2 (4-10) x109 NEU 5.6 (2.8-6.5) x109 HGB 160 (140-160) g/l PLT 214 (150-400) x103 mcg/L Sinh hóa máu (14h ngày 22/3/2022) Glucose máu: 4.9 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L) AST: 23 U/L (