HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN LÃO BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN 2. Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ mãn điều trị thuốc thường xuyên. Cách vào viện 5 tháng BN ở nhà đột ngột lơ mơ, mất ý thức, liệt nửa người trái, không nôn, không sốt, được người nhà đưa đi cấp cứu
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN LÃO BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ Tên: Phan Thị Thuỳ Linh Tổ: 20 Lớp: Y6E Khóa: K13 - - A HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN THỊ BÂN Giới: Nữ Tuổi: 83 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hưu trí Địa chỉ: Phường Láng Thượng, quận Đống Đa, thành phố Hà Nội Khi cần báo tin: trai Nguyễn Đức Tọa, địa chỉ, 0978116089 Ngày vào viện: 18/11/2022 Ngày làm BA: 28/11/2022 B Y HỌC HIỆN ĐẠI: Lí vào viện: Liệt ½ người trái Bệnh sử: Bệnh nhân có tiền sử rung nhĩ mãn điều trị thuốc thường xuyên Cách vào viện tháng BN nhà đột ngột lơ mơ, ý thức, liệt nửa người trái, không nôn, không sốt, người nhà đưa cấp cứu BV Đa khoa tỉnh Bắc Ninh sau chuyển lên BV Bạch Mai chẩn đoán Nhồi máu não/ Rung nhĩ Sau điều trị nội khoa tháng (không rõ phác đồ điều trị) BN viện tình trạng tỉnh táo, trí nhỡ lẫn, liệt hồn tồn ½ người trái BN điều trị phục hồi chức BV Châm cứu TW nhiều đợt có tiến triển chậm Đợt BN tiếp tục nhập viện điều trị Hiện sau 10 ngày điều trị khoa, bệnh nhân tỉnh táo, hiểu lời, hay quên, nhớ lẫn, liệt ½ người trái, tay trái chưa nhấc lên khỏi mặt giường, chân trái co nhẹ chưa tự gấp duỗi được, ăn ngủ Tiền sử: a Bản thân: Rung nhĩ mãn tính mãn tính điều trị thường xuyên Xarelto 10mg x 01 viên/ngày Nhồi máu não 7/2022 Loãng xương Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Gia đình: Khơng mắc bệnh lí liên quan Khám bệnh: 4.1 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng gầy Da niêm mạc nhợt Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi khơng sờ thấy Hệ thống lơng tóc móng bình thường Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 82 l/ph Nhiệt độ: 36.7 độ C Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 18 l/ph Chiều cao: 154cm Cân nặng: 42kg 4.2 - Khám quan: a Thần kinh – xương khớp: Hội chứng màng não (-) Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) Khám 12 đôi dây TK sọ: sơ chưa phát bất thường Cơ lực: Tay trái: 0/5 Chân trái: 1/5 Tay phải: 5/5 Chân phải: 5/5 - Trương lực cơ: Bên trái: Độ ve vẫy giảm Độ chắc: giảm Độ gấp duỗi: giảm Bên phải: bình thường - Phản xạ gân xương: trái tăng so với bên phải - Phản xạ bệnh lí: Hoffman: (+) bên trái Babinski: (+) bên trái - Cảm giác: Cảm giác nơng: cảm giác sờ, nóng lạnh, đau bình thường Cảm giác sâu cảm giác vị trí, tư thế, thể cịn - Khám trịn: khơng có rối loạn, đại tiểu tiện tự chủ - Dinh dưỡng: không teo cơ, không loét tỳ đè - Ko hạn chế tầm vận động khớp thụ động b Tuần hoàn: - Mỏm tim đập khoang liên sườn V đường đòn trái - T1,T2 rõ - Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý c Hô hấp: - Lồng ngực bên cân đối, di động theo nhịp thở - RRPN êm dịu - Phổi khơng rale d Tiêu hóa: - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách khơng to - Khơng có điểm đau khu trú e Thận – tiết niệu: - Hố thận bên không sung nề - Chạm thận (-) - Ấn điểm niệu quản không đau f Các quan khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án: BN nữ, 83 tuổi, vào viện lí liệt nửa người trái Qua hỏi thăm khám lâm sàng phát hội chứng, triệu chứng sau: - Hội chứng liệt ½ người trái: Cơ lực: tay trái: 0/5, chân trái: 1/5 Phản xạ gân xương trái tăng so với bên phải Trương lực cơ: độ ve vẩy, độ chắc, độ gấp duỗi bên trái giảm so với bên phải Cứng khớp gối, khớp khuỷu tay, khớp ngón gần bên trái, khơng co duỗi - Dấu chứng có giá trị: Babinski bên trái (+) Hoffman bên trái (+) Chẩn đoán sơ bộ: Liệt nửa người trái sau nhồi máu não giai đoạn liệt cứng/ Rung nhĩ mạn tính/ Lỗng xương Cận lâm sàng: a CLS yêu cầu: - CLS bản: Cơng thức máu, sinh hóa máu, sinh hóa nước tiểu, Xquang ngực thẳng - CLS chuyên môn: MRI sọ não, Đo mật độ xương b CLS có kết quả: Chẩn đoán xác định: Liệt nửa người trái sau nhồi máu não giai đoạn liệt cứng/ Rung nhĩ mạn tính/ Lỗng xương Điều trị: a Hướng điều trị: - Tăng cường tuần hoàn não - Phục hồi chức vận động tâm thần - Bổ sung calci b Điều trị cụ thể: - Đơn thuốc: 1/ Celebrolysin 10ml x 01 ống Tiêm TM chậm 9h 2/ Quibay 2g/10ml x 01 ống Tiêm TM chậm 9h 3/ Xalreto 10mg x01 viên Uống 7h 4/ Calcium corbiere 10ml x 01 ống Uống 8h 10 Tiên lượng: 11 Dự phòng: - Bổ sung dinh dưỡng - Tập vận động - Kiên trì điều trị tập luyện theo y lệnh bác sĩ C Y HỌC CỔ TRUYỀN: Vọng chẩn: - Còn thần - Sắc mặt: hồng nhạt - Trạch: nhuận - Lơng tóc móng bình thường - Khơng phù thũng, khơng ban chẩn - Hình thái: + Thể trạng gầy + Liệt nửa người bên trái, vận động khó, khơng tự nghiêng người - Ngũ quan: + Mắt: Niêm mạc hồng nhạt, không đỏ + Mũi: Cân đối, không chảy nước mũi + Miệng: Môi hồng, không khô, không lở loét +Tai: không chảy dịch - Lưỡi: Chất lưỡi hồng, khơng có dấu hằn răng, Rêu lưỡi vàng dày - Nước tiểu vàng trong, phân khuôn Văn chẩn: Nghe: - Hơi thở đều, tiếng nói nhỏ - Không ho, không ợ hơi, không nấc Ngửi: - Hơi thở khơng hơi, khơng có mùi thể - Chất tiết,chất thải khơng có mùi bất thường 3.Vấn chẩn: Bệnh nhân tiền sử tâm quý, cốt tý lâu năm Các tháng bệnh trúng phong đưa điều trị BV Bạch mai tháng, sau điều trị để lại di chứng liệt nửa người trái, nhớ lẫn Hiện bệnh nhân điều trị khoa ngày thứ 10, bệnh nhân khơng sợ lạnh, khơng sợ nóng, không tự hãn, không đạo hãn, hay khát, có đau đầu chóng mặt, liệt nửa người trái, tay trái chưa cầm nắm được, chân trái co duỗi nhẹ, chưa tự lật người được, tiểu tiện không buốt rắt, đại tiện khơng táo, ăn cháo lỗng lượng ít, ngủ ít, không sâu giấc Thiết chẩn: - Xúc chẩn: Lòng bàn tay bàn chân lạnh Cơ nhục tay trái, chân trái mềm nhẽo Cổ tay, khuỷu tay, đầu gối cứng, vận động khó - Phúc chẩn: Bụng mềm, khơng tích tụ, ấn khơng đau - Mạch chẩn: Mạch trầm huyền Tóm tắt tứ chẩn: Bệnh nhân nữ, 83 tuổi, vào viện liệt nửa người bên trái Qua tứ chẩn phát chứng hậu, chứng trạng sau: - Lý chứng: bệnh lâu ngày ảnh hưởng đến công tạng phủ, rêu lưỡi dày, mạch trầm - Hư chứng: người gầy, tiếng nói nhỏ, nhục nhão, liệt nửa người trái - Thực chứng: đau đầu chóng mặt, Cổ tay, khuỷu tay, đầu gối cứng, vận động khó - Nhiệt chứng: chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi vàng, hay khát - Can thận âm hư: liệt nửa người trái, hoa mắt chóng mặt, nhục nhẽo, ngủ khơng sâu giấc Biện chứng luận trị: Người cao tuổi thận tinh hư tổn không nuôi dưỡng can âm Âm hư không tiềm dương làm can dương vượng lên mà sinh phong, phong động gây nên bệnh Can chủ cân, thận chủ cốt tuỷ, can thận âm hư gây nên gân xương yếu liệt Thận thuỷ hư không chế tâm hoả, hoả bốc lên làm tâm thần choáng, hoa mắt chóng mặt, nhớ lẫn ngủ khơng sâu giấc Âm hư sinh nội nhiệt khiến người hay khát, chất lưỡi đỏ, rêu vàng dày Chẩn đoán: - Bệnh danh: Bán thân bất toại - Thể: Can thận âm hư - Bát cương: Lý – hư trung hiệp thực – nhiệt - Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân - Tạng phủ: Can, thận, Tâm - Bệnh kèm theo: Tâm quý/ Cốt tý Điều trị: a Pháp: Tư âm tiềm dương, tư bổ can thận b Phương: - Phương dược: Lục vị địa hồng thang - Phương pháp khơng dùng thuốc: Châm cứu kết hợp điện châm 30ph/lần/ngày theo cơng thức huyệt: + Bổ: Quan Ngun, Khí Hải, Túc tam lí, Nội quan, Thần mơn, Tam âm giao + Tả: Bách hội, Tứ thần thông, Đầu Bên trái tả: Kiên ngung, Khúc trì, Hợp cốc, Bát tà, Phong thị, Dương lăng tuyền, Giải khê, Hành gian Chiếu đèn hồng ngoại 30ph/lần/ngày Xoa bóp bấm huyệt tay chân trái 30ph/lần/ngày Dự hậu: khá, có tiến triển qua đợt điều trị 10 Hậu bệnh: - Tránh lạnh, tránh gió - Tập vận động với trợ giúp người nhà - Kiên trì điều trị tập luyện theo y lệnh bác sĩ ... vàng dày Chẩn đoán: - Bệnh danh: Bán thân bất toại - Thể: Can thận âm hư - Bát cương: Lý – hư trung hiệp thực – nhiệt - Nguyên nhân: bất nội ngoại nhân - Tạng phủ: Can, thận, Tâm - Bệnh kèm theo:... mùi bất thường 3.Vấn chẩn: Bệnh nhân tiền sử tâm quý, cốt tý lâu năm Các tháng bệnh trúng phong đưa điều trị BV Bạch mai tháng, sau điều trị để lại di chứng liệt nửa người trái, nhớ lẫn Hiện bệnh. .. 7/2022 Lỗng xương Khơng có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn b Gia đình: Khơng mắc bệnh lí liên quan Khám bệnh: 4.1 Toàn thân Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15 điểm - Thể trạng gầy Da niêm mạc nhợt Không phù,