HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN NHI BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Cách ngày vào viện 11 tháng trẻ xuất hiện sốt cao liên tục khoảng 39 40 o C, không nôn, không hôn mê, uống hạ sốt không đỡ, gia đình đưa đi khám tại BV huyện sau đó được chuyển tuyến lên BV Nhi TW. Tại đây trẻ được chẩn đoán Viêm não virus, điều trị tại viện 20 ngày, trẻ hết sốt, sau điều trị để lại di chứng liệt tứ chi
HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN NHI BỆNH ÁN Y HỌC CỔ TRUYỀN Họ Tên: Phan Thị Thuỳ Linh Tổ: 20 Lớp: Y6E Khóa: K13 Mã sinh viên: 1752010533 BỆNH ÁN NHI YHCT A HÀNH CHÍNH Họ tên: ÂU VĂN KIÊN Tuổi: 24 tháng Giới tính: Nam Dân tộc: Sán Dìu Nghề nghiệp: Trẻ em tuổi Địa chỉ: Xã Thịnh Đức I – Xã Văn Hán – Huyện Đồng Hỷ - Tỉnh Thái Nguyên Họ tên bố: Âu Văn Lâm Tuổi: 31 Nghề nghiệp : Nông Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Kiều Trang Tuổi 29 Nghề nghiệp: Nông Địa cần báo tin 0965898622 10 Ngày vào viện 15h ngày 31/10/2022 11 Ngày làm BA: 9h ngày 4/11/2022 B LÍ DO VÀO VIỆN: Tay chân vận động yếu C PHẦN YHHĐ BỆNH SỬ: Cách ngày vào viện 11 tháng trẻ xuất sốt cao liên tục khoảng 39 - 40 o C, không nôn, không hôn mê, uống hạ sốt khơng đỡ, gia đình đưa khám BV huyện sau chuyển tuyến lên BV Nhi TW Tại trẻ chẩn đoán Viêm não virus, điều trị viện 20 ngày, trẻ hết sốt, sau điều trị để lại di chứng liệt tứ chi Trẻ giới thiệu đến BV Châm cứu TW điều trị BC Châm cứu TW 06 đợt có tiến triển chậm Nay tiếp tục nhập viện điều trị Tình trạng trẻ lúc nhập viện: tỉnh, chưa biết lạ quen, chưa nói được, kiểm sốt đầu cổ yếu, tay chân vận động yếu, không lật, không lẫy, không cầm nắm được, ăn ngủ Hiện sau ngày điều trị, trẻ tỉnh, nhận thức chậm, biết hóng chuyện, chưa nói được, cổ chưa kiểm sốt tốt đầu, lưng yếu, chưa lẫy bò, tay chân co duỗi được, hai tay cầm nắm vật nhỏ yếu, có co giật nhẹ (2-3 cơn/ ngày), ăn ngủ TIỀN SỬ: a Tiền sử sản khoa thân: Con đầu, đẻ mổ (tim thai nhanh), đủ tháng, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc sinh 3kg, khơng bị vàng da sau sinh b TS sản khoa bà mẹ: - PARA: 1001 - Quá trình mang thai: mẹ ăn uống dinh dưỡng, tiêm phịng đầy đủ, khơng mắc bệnh tật, không căng thẳng lo âu c Tiền sử dinh duỡng: - Bú mẹ hoàn toàn tháng đầu, ăn dặm vào tháng thứ 7, cai sữa 12 tháng - Hiện tại: ăn hỗn hợp (cháo, sữa bột, cơm xay nhuyễn) d Tiền sử phát triển thể chất, tinh thần, vận động: Trẻ phát triển bình thường theo lứa tuổi e Tiền sử bệnh tật, dị ứng: - Viêm não virus tháng 11 năm 2021 - Tiền sử động kinh sử dụng thuốc theo đơn BV Nhi TW - Khơng có tiền sử dị ứng với thuốc dùng f Tiền sử tiêm chủng: Đã tiêm chủng đầy đủ theo CT TCMR: Vacxin phòng VGB Vacxin (bạch hầu, ho gà, uốn ván, VGB, HiB) Vacxin phòng Lao Vacxin phòng Sởi Vacxin phòng Viêm não nhật g Tiền sử dịch tễ: Hiện chưa phát bệnh lý dịch tễ môi trường xung quanh h Hồn cảnh gia đình trẻ: n tâm điều trị KHÁM HIỆN TẠI 3.1 Triệu chứng toàn thân: - Trẻ tỉnh táo (Glasgow 15 điểm) Da niêm mạc bình thường Không phù, không xuất huyết da Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau Thể trạng gầy (chiều cao:84 cm , cân nặng: 9kg, BMI = 12,76) Tình trạng thóp: đóng DHST: Mạch 94 lần / phút Nhiệt độ 37,5 ⁰C Nhịp thở 23 lần / phút 3.2 Khám phận a) Thần kinh - Các hội chứng màng não (-) - 12 đôi dây TK sọ não chưa phát bất thường - Cơ lực: o Tay (P) : 3/5 ; tay (T) : 3/5 o Chân (P) :3/5 ; Chân (T) : 3/5 - Trương lực cơ: Tăng nhẹ - Phản xạ gân xương : Tăng bên - Phản xạ da, niêm mạc: khơng rối loạn - Phản xạ bệnh lý bó tháp: Banbinski (-) bên b) Cơ xương khớp - Cơ: Không teo Cơ vùng đầu cổ yếu, không ngẩng đầu lên - Khớp: Khơng sưng, nóng, đỏ Khơng cứng khớp Hạn chế vận động khớp khuỷu tay, khớp gối - Xương khơng biến dạng c) Tuần hồn: - Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, - Mỏm tim đập KLS V đường đòn trái - Nhịp tim đều, T1, T2 rõ, - Khơng có tiếng thổi bệnh lí d) Hơ hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ - Rung bên phế trường - Rì rào phế nang êm dịu - Khơng có tiếng rales bệnh lí e) Tiêu hố - Bụng mềm, không chướng - Gan lách không sờ thấy - Khơng có điểm đau khu trú f) Thận tiết niệu - Hố thận bên không căng gồ - Chạm thận (-) - Bập bềnh thận (-) g) Các quan phận khác Chưa phát bất thường liên quan TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam, 24 tháng tuổi, vào viện lí tay chân vận động yếu, tiền sử Viêm não virus tháng 11/2021 di chứng liệt tứ chi Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu chứng sau: - - Hội chứng liệt cứng tứ chi: + Cơ lực hai tay 3/5, hai chân 3/5 + Phản xạ gân xương bên tăng, + Trương lực bên tăng + Cơ vùng đầu cổ yếu, không ngẩng đầu lên + Hạn chế vận động khớp khuỷu tay, khớp gối Nhận biết chậm so với lứa tuổi Cơn co giật nhẹ 2-3 cơn/ngày Hội chứng màng não âm tính CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Bại não thể co cứng di chứng Viêm não virus – Động kinh CẬN LÂM SÀNG a CLS yêu cầu: - Các CLS thường quy: cơng thức máu, sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu - Các CLS phục vụ chẩn đoán: MRI, điện não đồ b CLS có kết quả: + Cơng thức máu: WBC: 6.5 G/L, RBC: 3.76 T/L (giảm) PLT: 277 G/L CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Bại não thể co cứng di chứng Viêm não virus – Động kinh ĐIỀU TRỊ a Hướng điều trị: Tăng dẫn truyền thần kinh Phục hồi chức vận động, trí tuệ, ngôn ngữ Tăng sức đề kháng b Điều trị cụ thể: 1/ Depakin 200mg/ml x 300mg Uống ngày 150mg/lần (8h-20) 2/ Sabril 500mg Uống ½ viên/ lần (8h -20h) TIÊN LƯỢNG Tiên luợng gần: : bệnh nhi có tiến triển tốt qua đợt điều trị Tiên lượng xa: : điều trị lâu dài 10 CHĂM SĨC VÀ PHỊNG BỆNH - Duy trì phối hợp theo điều trị bác sĩ - Ăn tăng cường dinh dưỡng để tăng đề kháng thể - Kiên trì tập luyện điều trị cho trẻ D PHẦN YHCT TỨ CHẨN 1.1 Vọng chẩn - Vọng thần: thần, ánh mắt linh hoạt - Sắc mặt: sắc mặt xanh - Hình thái, vận động: Hình thái cân đối Khó cử động tay chân Khơng tự ngẩng đầu lên - Trạch: nhuận - Ngũ quan: Mắt : niêm mạc mắt hồng, khơng có dử mắt, nước mắt bình thường Mũi: khơng có nước mũi Miệng: Môi hồng Răng: mọc Lưỡi: + chất lưỡi đỏ + Rêu lưỡi mỏng vàng Hầu, họng: không sưng đỏ, không chảy mủ Tai: không chảy nước tai - Vọng chất thải, chất tiết: Nước tiểu vàng, lượng Phân khô, thành khuôn, không nát, không nhầy mủ 1.2 Văn chẩn: - Nghe: Trẻ chưa nói khơng ho, nơn, nấc - Ngửi: chất thải khơng có mùi bệnh lý, khơng có mùi thể 1.3 Vấn chẩn Hàn nhiệt: khơng sợ lạnh, khơng sợ nóng Ăn uống: ăn kém, hay khát Mồ hôi: không đạo hãn, tự hãn Tiểu tiện: nước tiểu vàng Đại tiện: táo, phân rắn thành khuôn Tứ chi: yếu liệt, vận động khó Cựu bệnh: viêm não virus có di chứng (ơn bệnh), giản chứng 1.4 Thiết chẩn - Xúc chẩn: lòng bàn tay, chân ấm, khơng có mồ nhục - Phúc chẩn: Bụng mềm, không chướng Không trưng hà tích tụ - Chỉ văn tìm trệ đến khí quan TÓM TẮT TỨ CHẨN: Bệnh nhi nam 24 tháng tuổi, vào viện vận động tay chân yếu, qua tứ chẩn phát chứng hậu chứng trạng sau: - Nuy chứng: yếu liệt tứ chi, vận động khó - Lý chứng: bệnh lâu ngày ảnh hưởng công tạng phủ Thận – Can – Tỳ - Hư chứng: thể trạng gầy, sắc xanh, trạch tươi nhuận, ăn - Nhiệt chứng: rêu lưỡi vàng mỏng,chất lưỡi đỏ, hay khát, đại tiện táo CHẨN ĐOÁN BÁT CUƠNG - Bệnh danh: Ôn bệnh – Giản chứng - Chẩn đoán bát cương: Lý - hư - nhiệt - Chẩn đoán tạng phụ/ kinh lạc: can, thận, tỳ - Chẩn đoán nguyên nhân: bất nội ngoại nhân (dịch lệ) - Chẩn đoán kinh lạc: 12 kinh BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ: Trẻ nhỏ tinh huyết không đầy đủ, tạng phủ non nớt sức chống đỡ kém, dịch lệ dễ xâm nhập vào thể gây nên bệnh Ôn bệnh lâu ngày làm tổn thương kinh mạch, khí huyết hư suy, ảnh hưởng công tạng phủ Can chủ cân cơ, Thận chủ cốt tuỷ, thận thông với não Thận hư không nuôi dưỡng não tủy sinh chứng ngũ trì (chậm nói), can huyết hư khơng ni dưỡng cân mạch sinh tay chân co cứng, nuy chứng ĐIỀU TRỊ - Pháp điều trị: Dưỡng âm nhiệt, khai khiếu tinh thần, bổ khí huyết, bổ can thận - Điều trị cụ thể + Thủy châm: Vicozyn Plus 2mg x 01 ống Thủy châm Dương lăng tuyền bên + Châm cứu: - Châm tả: Bách hội, Suất cốc, Thái dương, Thượng liêm tuyền, Ngoại kim tân, Ngoại ngọc dịch, Khúc trì, Hợp cốc, Dương lăng tuyền, Thái xung - Bổ: Ngoại quan, Thần mơn, Tam âm giao + Xoa bóp bấm huyệt 30ph/lần/ngày + Chiếu đèn hồng ngoại 20ph/lần/ngày DỰ HẬU - Gần: khá: bệnh nhi có tiến triển tốt qua đợt điều trị - Xa: khá: bệnh phải điều trị lâu dài CHĂM SĨC – PHỊNG BỆNH - Duy trì phối hợp theo điều trị bác sĩ - Ăn tăng cường dinh dưỡng để nâng cao khí - Kiên trì tập luyện điều trị cho trẻ - Tránh gió lạnh, nắng nóng ảnh hưởng đến sức khỏe trẻ - Tránh bệnh truyền nhiễm xung quanh cho trẻ ...BỆNH ÁN NHI YHCT A HÀNH CHÍNH Họ tên: ÂU VĂN KIÊN Tuổi: 24 tháng Giới tính: Nam Dân tộc: Sán Dìu Nghề nghiệp: Trẻ em tuổi Địa chỉ: Xã Thịnh Đức I – Xã Văn Hán – Huyện Đồng Hỷ... thường liên quan TÓM TẮT BỆNH ÁN Bệnh nhi nam, 24 tháng tuổi, vào viện lí tay chân vận động yếu, tiền sử Viêm não virus tháng 11/2021 di chứng liệt tứ chi Qua thăm khám hỏi bệnh phát hội chứng triệu... nhuận, ăn - Nhi? ??t chứng: rêu lưỡi vàng mỏng,chất lưỡi đỏ, hay khát, đại tiện táo CHẨN ĐOÁN BÁT CUƠNG - Bệnh danh: Ôn bệnh – Giản chứng - Chẩn đoán bát cương: Lý - hư - nhi? ??t - Chẩn đoán tạng phụ/