HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ MÔN SẢN BỆNH ÁN SẢN Y HỌC CỔ TRUYỀN BỆNH SỬ Từ trước đến nay bệnh nhân có kinh nguyệt đều chu kỳ 2830 ngày, kéo dài 5 ngày, lượng kinh vừa (34bvsngày), sẫm màu, không có máu cục, không hôi, không đau bụng nhưng 03 chu kỳ gần đây kinh nguyệt bệnh nhân đến chậm 810 ngày, lượng kinh ít hơn bình thường (23 bvsngày), sắc kinh màu đỏ thẫm, có máu cục, không hôi, hành kinh có đau bụng âm ỉ 2 ngày đầu sau đó hết. Kinh kéo dài 5 ngày thì sạch.
Trang 1HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT
NAM
BỘ MÔN SẢN
BỆNH ÁN SẢN Y HỌC CỔ
TRUYỀN
Họ và Tên: Phan Thị Thuỳ Linh
Tổ: 20
Lớp: Y5E
Khóa: K13
Mã sinh viên: 1752010533
Trang 3I HÀNH CHÍNH
1 Họ tên: NGUYỄN THU GIANG
2 Tuổi: 17
3 Giới tính: Nữ
4 Nghề nghiệp : Học sinh
5 Địa chỉ: Trung Văn, Nam Từ Liêm, Hà Nội
6 Khi cần báo tin: Mẹ SDT 036317589
7 Ngày vào viện : 7/4/2022
8 Ngày làm bệnh án: 7/4/2022
PHẦN YHHĐ
II LÝ DO VÀO VIỆN:
Kinh nguyệt đến muộn 10 ngày
III BỆNH SỬ
Từ trước đến nay bệnh nhân có kinh nguyệt đều chu kỳ 28-30 ngày, kéo
dài 5 ngày, lượng kinh vừa (3-4bvs/ngày), sẫm màu, không có máu cục,
không hôi, không đau bụng nhưng 03 chu kỳ gần đây kinh nguyệt bệnh
nhân đến chậm 8-10 ngày, lượng kinh ít hơn bình thường (2-3 bvs/ngày),
sắc kinh màu đỏ thẫm, có máu cục, không hôi, hành kinh có đau bụng âm
ỉ 2 ngày đầu sau đó hết Kinh kéo dài 5 ngày thì sạch Bệnh nhân gần đây
hay lo lắng, căng thẳng do áp lực học hành và ôn thi, ăn không ngon, thức
khuya, ngủ kém (5h/ngày), khó vào giấc, hay cáu gắt, đại tiện có lúc táo
( 2 ngày/1 lần) Hiện tại BN ra kinh ngày thứ nhất, kinh đến chậm 10
ngày, lượng kinh vừa, sắc kinh màu đỏ thẫm, có máu cục, bụng dưới
chướng đau, mạn sườn đầy tức, ăn ngủ kém,ở nhà chưa điều trị gì vào
viện khám và điều trị
IV TIỀN SỬ
1 Bản thân
- Tiền sử kinh nguyệt:
Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, kéo dài 5
ngày Lượng kinh vừa (3-4bvs/ngày), sẫm màu, không có máu cục,
Trang 4không hôi
Khí hư màu trắng trong, không hôi, lượng vừa
- Tiền sử sản khoa:
Bệnh nhân chưa quan hệ tình dục
- Tiền sử bệnh phụ khoa: chưa mắc bệnh lý phụ khoa gì trước đây
- Không có bệnh lý nội, ngoại khoa gì trước đây
- Không có tiền sử dị ứng
2 Gia đình
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V KHÁM BỆNH
1 Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 73 lần/phút Nhiệt độ: 37 độ C
Huyết áp: 110/90mmHg Nhịp thở: 18 lần/phút
Cân nặng: 50kg Chiều cao 157cm
BMI 20.28
2 Khám phụ khoa
- Khám vú:
Hai vú cân đối, núm vú bình thường, không tụt, không tiết dịch
Màu sắc hai núm vú bình thường, không có sẹo mổ cũ
Vú không căng cứng, không có khối u bất thường
- Bộ phận sinh dục ngoài:
- Hệ thống lông phát triển bình thường
- Môi lớn, môi bé màu hồng, không teo, không phì đại, không loét
sùi
- Kinh nguyêt màu đỏ thẫm, có kèm máu cục, không mùi bất
thường
- Bộ phận sinh dục trong:
Khám bằng mỏ vịt : không khám được do bệnh nhân chưa quan hệ tình dục
3 Khám cơ quan khác:
a Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
- Nhịp tim đều
Trang 5- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
b Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- RRPN êm dịu
- Không rales
c Tiêu hóa
- Bụng mềm không chướng
- THBH (-), không sẹo mổ cũ
- Gan lách không sờ thấy
d Thần kinh
- HCMN (-)
- Dấu hiệu thần kinh khu trú (-)
e Thận - Tiết niệu:
- Hố thận hai bên không đầy
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa hai bên (-)
- Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-)
f Cơ-xương-khớp:
- Cơ không teo
- Xương không biến dạng
- Vận động khớp bình thường
g Các bộ phận khác: chưa phát hiện bất thường
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 17 tuổi, vào viện vì lý do kinh nguyệt đến muộn 10 ngày, bệnh
diễn biến 03 chu kỳ gần đây, hiện tại ngày thứ nhất chu kỳ, qua hỏi bệnh và
thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- HC rối loạn kinh nguyệt: Kinh nguyệt đến muộn 8-10 ngày trong 03 chu
kì gần đây kinh lượng ít hơn bình thường (2/3 BVS/ ngày), sắc đỏ thẫm
có máu cục, đau bụng âm ỉ
- HC suy nhược: Lo lắng, căng thẳng, mệt mỏi, ăn ngủ kém ( ngủ
5h/ngày), khó vào giấc
- HC thiếu máu (-)
Tiền sử:
- Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28-30 ngày, kéo dài 5
ngày Lượng kinh vừa (3-4bvs/ngày)
- Chưa quan hệ tình dục
Trang 6- Chưa mắc bệnh lý phụ khoa, nội, ngoại khoa gì trước đây.
VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Kinh nguyệt sau kỳ
VIII CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm yêu cầu:
- Công thức máu
- Sinh hoá máu
- Siêu âm tử cung, phần phụ
- Test HCG
IX CHẨN ĐOÁN XÁC ĐINH
Rối loạn kinh nguyệt, đau bụng kinh
X ĐIỀU TRỊ
1 Hướng điều trị
- Dùng nội tiết tố
- Giảm đau trong kỳ kinh
- Nâng cao thể trạng
2 Điều trị cụ thể
- Maverlon × 01 hộp ( 21 viên)
Uống 1 viên/ngày (điều trị liên tiếp trong 2 chu kỳ)
- Vitamin 3B x 28 viên
Uống 01 viên/lần x 02 lần/ngày
- Nospa 80mg x 02 viên
Uống 01 viên/ lần khi đau bụng
XI TIÊN LƯỢNG
1 Gần: tốt
2 Xa: dễ tái phát
II PHÒNG BỆNH
- Sinh hoạt và nghỉ ngơi điều độ, không thức khuya
- Tránh căng thẳng, lo âu, giữ tinh thần thoải mái
- Tập thể dục thường xuyên
- Ăn uống bổ sung dinh dưỡng, ăn nhiều rau xanh hoa quả, hạn chế đồ
chiên rán
Trang 7PHẦN YHCT
I VỌNG CHẨN
1 Thần:
- Tinh thần tỉnh táo
- Sắc mặt hồng
- Trạch: nhuận
2 Hình thái:
- Thể trạng trung bình
- Hình dáng, tư thế bình thường
3 Ngũ quan
- Mắt: linh hoạt
- Mũi: cân đối, không chảy dịch
- Tai: không chảy dịch, không mụn nhọt
- Môi nhạt màu,miệng khô
- Da hồng, không phù thũng
- Lông tóc móng bình thường
4 Lưỡi:
- Hình dáng cân đối, cử động linh hoạt
- Chất lưỡi đỏ khô, rêu lưỡi ít, không có vết hằn răng
5 Kinh nguyệt:
- Lượng vừa, màu đỏ thẫm, có máu cục
- Nhũ phòng hình thái 2 bên cân đối, không có khối, nhũ đầu hồng, không
tụt
- Âm bộ sắc hồng, hình dáng cân đối, không dị tật
II VĂN CHẨN
1 Nghe:
- Tiếng nói rõ ràng, không đoản hơi đoản khí, không ngắt quãng
- Không ợ hơi, ợ chua
- Không ho, không nấc
2 Ngửi
- Hơi thở không có mùi hôi
- Chất thải không có mùi bất thường
- Cơ thể không có mùi hôi
- Kinh nguyệt không hôi
Trang 8III VẤN CHẨN
Từ trước đến nay bệnh nhân có kinh nguyệt đều chu kỳ 28-30 ngày, kéo
dài 5 ngày, lượng kinh vừa (3-4bvs/ngày), sẫm màu, không có máu cục,
không hôi, không đau bụng nhưng 03 chu kỳ gần đây kinh nguyệt bệnh
nhân đến chậm 8-10 ngày, lượng kinh ít hơn bình thường (2-3
bvs/ngày), sắc kinh màu đỏ thẫm, có máu cục, không hôi, hành kinh có
đau bụng âm ỉ 2 ngày đầu sau đó hết Kinh kéo dài 5 ngày thì sạch
Bệnh nhân gần đây hay lo lắng, căng thẳng do áp lực học hành và ôn thi,
ăn không ngon, thức khuya, ngủ kém (5h/ngày), khó vào giấc, hay cáu
gắt, đại tiện có lúc táo Hiện tại BN ra kinh ngày thứ nhất, kinh đến
chậm 10 ngày, lượng kinh vừa, sắc kinh màu đỏ thẫm, có máu cục, bụng
dưới chướng đau, mạn sườn đầy tức, ăn ngủ kém,ở nhà chưa điều trị gì
vào viện khám và điều trị
- Hàn nhiệt: Thấy nóng trong người, thích uống nước mát
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn kém, thích ăn đồ mát
- Không khát
- Không đau đầu, chóng mặt
- Mạn sườn đầy tức
- Ngủ ít (5h/ngày), khó vào giấc
- Tiểu tiện bình thường, nước tiểu trong vàng không tiểu buốt tiểu rắt, đại
tiện có lúc táo (2 ngày/ 1 lần)
- Kinh nguyệt: Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, lượng vừa, không
hôi, không đau bụng
- Đới hạ màu trắng, lượng vừa, không hôi
- Cựu bệnh: không
- Chưa quan hệ tình dục
VI THIẾT CHẨN
1 Xúc chẩn:
- Lòng bàn tay, bàn chân ấm, không có mồ hôi
- Không phù thũng
2 Phúc chẩn
- Tiểu phúc chướng đau Đau cự án
- Không chưng hà tích tụ
Trang 93 Mạch chẩn
- Mạch huyền sác
V TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nữ, 17 tuổi, vào viện vì lý do kinh nguyệt đến muộn 10 ngày, bệnh
diễn biến 03 chu kỳ gần đây, hiện tại ngày đầu của chu kỳ kinh Qua tứ chẩn
phát hiện các chứng hậu và chứng trạng:
- Can uất hoá hoả: bệnh nhân hay căng thẳng, lo lắng, dễ cáu gắt, ngực
sườn đầy tức, miệng khô, ngủ ít, ngủ khó vào giấc Chất lưỡi đỏ, rêu
lưỡi ít, mạch huyền sác,
- Can uất phạm tỳ: ăn không ngon, đại điện táo
- Huyết ứ: kinh màu đỏ sẫm, có máu cục, tiểu phúc chướng đau, kinh
nguyệt đến muộn 8-10 ngày
VI CHẨN ĐOÁN
1 Bệnh danh: Kinh nguyệt hậu kỳ - Thống kinh thể can khí uất kết
2 Bát cương: Lý, thực, nhiệt
3 Tạng phủ: Can, bào cung, Tâm, Tỳ
4 Nguyên nhân: Nội nhân – căng thẳng, lo lắng
VII BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Do bệnh nhân hay căng thẳng, lo lắng, uất ức hại can, khiến cho can
uất khí trệ, khí trệ làm huyết hành không thông, xung nhâm bất túc,
huyết hải không đầy theo thời hạn nên kinh đến chậm
Can tàng huyết, can uất khí trệ gây nên huyết ứ làm kinh nguyệt có
máu cục, hành kinh tiểu phúc chướng đau, ngực sườn đầy tức
Can uất hoá hoả thiêu đốt tân dịch nên miệng khô, thích uống nước
mát, ,chất lưỡi đỏ, rêu lưỡi ít Mạch huyền sác
Can uất phạm Tỳ gây ăn không ngon miệng, đại tiện táo
Hoả bốc nhiễu Tâm gây ngủ kém, khó vào giấc
VIII ĐIỀU TRỊ
1 Pháp điều trị
- Pháp chung: thanh can lý khí, hoạt huyết điều kinh, chỉ thống
+ Trước kỳ kinh 7 ngày: hoạt huyết khứ ứ, chỉ thống, thanh can lý khí
+ Sau kỳ kinh: thanh can lý khí, hoạt huyết, dưỡng huyết, điều kinh
- Điều trị ít nhất 3 chu kỳ
2 Phương điều trị
- Trước kỳ kinh 7 ngày: Cách hạ trục ứ thang gia giảm
Sau kỳ kinh: Tiêu dao đan chi gia thêm vị hoạt huyết dưỡng huyết: Kê
huyết đằng, đan sâm, hà thủ ô
Trang 10Phương pháp không dùng thuốc:
- Châm cứu: hành gian ,thái xung, can du, cách du, huyết hải, khí hải,
tam âm giao Châm 30 phút/ ngày
IX DỰ HẬU
1 Gần: Tốt
2 Xa: có thể tái phát khi tình chí không ổn định
X HẬU BỆNH
- Không thức khuya, tránh làm việc quá sức, tránh căng thẳng, lo âu
- Luyện tập thể dục thường xuyên
- Ăn uống đủ chất
- Vệ sinh vùng kín sạch sẽ