BỆNH án sản KHOA

BỆNH ÁN SẢN KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân ( in hoa ): Ngày, tháng, năm, sinh: .Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa thường trú: Họ tên chồng: Nghề nghiệp chồng: Tuổi: Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Vào viện / khoa…………………….: lúc……giờ……phút – ngày ……./… /…… Nơi giới thiệu:  Cơ quan y tế:  Cán y tế: phòng khám y tế tư nhân, nhân viên y tế thôn bản:  Tự đến:  Khác, ghi rõ: 10 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II LÝ DO VÀO VIỆN: III BỆNH SỬ: ( ngày đầu kỳ kinh cuối, diễn biến trình mang thai, số lần chích ngừa uốn ván, tình trạng (sinh hiệu, go, tim thai, độ xóa mở cổ tử cung, độ lọt, tình trạng ối,…) xử trí ban đầu lúc nhập viện): Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc IV TIỀN SỬ Bản thân: 1.1 Sản khoa:  Lấy chồng năm: .PARA:  Những tai biến lần sinh trước: 1.2 Phụ khoa:  Tiền sử viêm phận sinh dục:  Đã điều trị lần:  Tiền sử bị bệnh u nang buồng trứng, u xơ cổ tử cung:  Sử dụng biện pháp KHHGĐ: 1.3 Các bệnh khác ( ảnh hưởng đến sanh lần ):  Bệnh tim mạch, huyết áp, gan, thận, nội tiết:  Mổ vùng bụng dưới, khung chậu:  Bệnh sốt rét, thương hàn: Gia đình: ( chồng )  Bệnh lây qua đường tình dục:  Bệnh truyền nhiễm: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc V KHÁM BỆNH …… giờ.… phút – ngày… tháng… năm….… A KHÁM MẸ Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp,… • Mạch lần/phút • Nhiệt 0C • Huyết áp……… /……… mmHg • Nhịp thở lần/phút • BMI • Cân nặng Kg • Chiều cao m Các quan: 2.1 Tuần hoàn - tim mạch: 2.2 Hô hấp: 2.3 Tiêu hóa: 2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục: 2.5 Thần kinh: 2.6 Cơ quan khác: Sản – Phụ khoa: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc 3.1 Khám vú ( mô tả bầu vú, núm vú, khối u vú: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động,… ( có ) ): 3.2 Khám bụng ( mô tả hình thù tử cung, vết mổ bụng ( có ), sờ nắn theo thủ thuật Leopol ):  Chiều cao tử cung: cm Vòng bụng: .cm  Cơn go tử cung: Tim thai: .lần / phút 3.3 Khung chậu ngồi:  Đường kính trước sau:  Hình trám Michaelis: 3.4 Âm hộ - tầng sinh môn: Dễ dãn nở rắn hẹp không hẹp 3.5 Khung chậu trong:  Góc hòm vệ:  Gai hông:  Mõm nhô: 3.6 Hiện tượng:  Xóa mở cổ tử cung:  Ối: ối phồng ối dẹt ối lê  Ối vỡ: tự nhiên bấm ối  Nước ối: nhiều trung bình  Độ lọt ngôi: cao chúc chặt lọt  Ngôi:…………………………thế……………………….kiểu thế……… …………………… Trường hợp mẹ sanh cần khám phần sau: 4.1 khám tổng trạng phận ( nêu ) 4.2 Khám sản phụ khoa:  Khám vú: ( mô tả bầu vú, núm vú, khối u vú: vị trí, kích thước, mật độ, độ di động ( có ), tiết sữa )  Khám bụng ( nhìn mơ tả bụng, mơ tả co hồi tử cung, mật độ tử cung, điểm đau khu trú bụng): Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc  Khám mô tả sản dịch vết may tầng sinh mơn ( có ) B KHÁM BÉ  Vòng đầu:…………cm Chiều dài:……….cm Cân nặng:……….kg  Khám da, niêm, bướu, thóp:  Tuần hoàn:  Hô hấp:  Phản xạ, trương lực cơ:  Rốn:  Tình trạng bú:  Sự tiết: VI KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Kết WBC ngày Đơn vị tính K / uL Khoảng bình thường 4.1 – 10.0 LYM 0.6 – 4.1 * MID 0.0 – 1.8 GRAN 2.0 – 7.8 RBC M / uL 4.20 – 6.30 HGB G / dL 12.0 – 18.0 HCT % 37.0 – 51.0 K / uL 140 – 440 PLT Kết luận Xét nghiệm nước tiểu: ngày Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc Siêu âm: ………………………… ngày Cận Lâm Sàng khác:…………… ngày VII CHẨN ĐOÁN – BIỆN LUẬN Chẩn đoán ( số lần mang thai, tuổi thai, ngôi, thế, kiểu ): Chẩn đoán giai đoạn chuyển Chẩn đoán bệnh kèm: Biện luận: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc VIII ĐIỀU TRỊ Thuốc cần sử dụng Những việc cần theo dõi chuyển dạ: Hướng dẫn chế độ ăn Vấn đề vệ sinh, vận động thai phụ: Chuẩn bị quần áo cho mẹ bé: IX TIÊN LƯỢNG X PHÒNG BỆNH VÀ GIÁO DỤC SỨC KHỎE Trong thời gian nằm nằm viện  Đối với khoa, phòng:  Đối với cán y tế:  Đối với sản phụ: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc  Đối với thân nhân người bệnh: Trong thời gian viện  Sử dụng thuốc:  Chế độ ăn, sinh hoạt:  Vệ sinh hàng ngày:  Chăm sóc bé:  Biện pháp KHHGĐ:  Tái khám:  Chương trình tiểm chủng cho bé: Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa.doc ... bé: Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa. doc ... Sản – Phụ khoa: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa. doc 3.1 Khám vú ( mô tả bầu vú, núm vú, khối u vú: vị trí, kích...  Đối với sản phụ: Trường CĐYT Lâm Đồng trang / Bệnh án sản khoa. doc  Đối với thân nhân người bệnh: