BỆNH án NGOẠI KHOA

BỆNH ÁN NGOẠI KHOAI.. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:.... Chẩn đoán nơi giới thiệu:.... Quá trình bệnh lý:..... Tình trạng hiện tại: bệnh nhân đang ở ngày thứ…….... Nội tiết –

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên bệnh nhân ( in hoa ):

2 Ngày, tháng, năm, sinh:

3 Giới: Dân tộc:

4 Nghề nghiệp:

5 Địa chỉ:

6 Nơi làm việc:

7 Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin:

8 Vào viện / khoa……….: lúc……giờ……phút – ngày ……./… /……

9 Nơi giới thiệu:  Cơ quan y tế:

 Cán bộ y tế: phòng khám y tế tư nhân, nhân viên y tế thôn bản:

 Tự đến:  Khác, ghi rõ:

10 Chẩn đoán nơi giới thiệu:

II LÝ DO VÀO VIỆN

 Vào ngày thứ …….của bệnh III BỆNH SỬ 1 Quá trình bệnh lý:

2 Tình trạng hiện tại: bệnh nhân đang ở ngày thứ…… của bệnh.

IV TIỀN SỬ BỆNH 1 Bản thân:  Phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn:

 Những bệnh đã mắc phải:

 Tiêm phòng:

 Chế độ ăn uống, sinh hoạt:

 Dị ứng:

2 Gia đình:  Những bệnh người thân trong gia đình ( bố, mẹ, anh, chị em,…) đã mắc:

 Đời sống tinh thần, vật chất:

V KHÁM BỆNH 1 Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp,…

• Mạch lần/phút • Nhiệt 0C • Huyết áp……… /……… mmHg • Nhịp thở lần/phút • BMI

• Cân nặng Kg

• Chiều cao m

2 Các cơ quan:

2.1 Tuần hoàn - tim mạch:

2.2 Hô hấp:

2.3 Tiêu hóa:

2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục:

2.5 Thần kinh:

2.6 Cơ – Xương – Khớp:

2.7 Tai – Mũi – Họng:

2.8 Răng – Hàm – Mặt:

2.9 Mắt:

2.10 Nội tiết – Dinh dưỡng và các bệnh lý khác:

VI CHẨN ĐOÁN 1 Chẩn đoán sơ bộ:

2 Chẩn đoán phân biệt:

3 Bệnh kèm theo:

VII BIỆN LUẬN

VIII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

IX CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ

X KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG 1 Công thức máu: ngày

3 Siêu âm: ………. ngày

4 Cận Lâm Sàng khác:………. ngày

XI TÓM TẮT BỆNH ÁN

XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

XIII TIÊN LƯỢNG

XIV DỰ HẬU

XV ĐIỀU TRỊ 1 Hướng điều trị: 1.1 Hướng điều trị

1.2 Chế độ điều trị

2 Điều trị: 2.1 Thuốc

2.1 Chế độ chăm sóc hỗ trợ

XVI.GIÁO DỤC SỨC KHỎE 1 Trong khi nằm viện

2 sau khi ra viện

Đà Lạt, ngày……tháng……năm……

Người làm bệnh án