BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân ( in hoa ): Ngày, tháng, năm, sinh: Giới: .Dân tộc: Nghề nghiệp: Địa chỉ: Nơi làm việc: Họ tên, địa người nhà cần báo tin: Vào viện / khoa…………………….: lúc……giờ……phút – ngày ……./… /…… Nơi giới thiệu: Cơ quan y tế: Cán y tế: phòng khám y tế tư nhân, nhân viên y tế thôn bản: Tự đến: Khác, ghi rõ: 10 Chẩn đoán nơi giới thiệu: II LÝ DO VÀO VIỆN Vào ngày thứ …….của bệnh III BỆNH SỬ Quá trình bệnh lý: Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc Tình trạng tại: bệnh nhân ngày thứ…… bệnh IV TIỀN SỬ BỆNH Bản thân: Phát triển thể lực từ nhỏ đến lớn: Những bệnh mắc phải: Tiêm phòng: Chế độ ăn uống, sinh hoạt: Dị ứng: Gia đình: Những bệnh người thân gia đình ( bố, mẹ, anh, chị em,…) mắc: Đời sống tinh thần, vật chất: V KHÁM BỆNH Toàn thân: ý thức, da niêm mạc, hệ thống hạch, tuyến giáp,… • Mạch lần/phút • Nhiệt 0C • Huyết áp……… /……… mmHg • Nhịp thở lần/phút • BMI • Cân nặng Kg • Chiều cao m Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc Các quan: 2.1 Tuần hoàn - tim mạch: 2.2 Hô hấp: 2.3 Tiêu hóa: 2.4 Thận – Tiết niệu – Sinh dục: 2.5 Thần kinh: 2.6 Cơ – Xương – Khớp: Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc 2.7 Tai – Mũi – Họng: 2.8 Răng – Hàm – Mặt: 2.9 Mắt: 2.10 Nội tiết – Dinh dưỡng bệnh lý khác: VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán sơ bộ: Chẩn đoán phân biệt: Bệnh kèm theo: VII BIỆN LUẬN Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc VIII CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ IX CẬN LÂM SÀNG ĐỀ NGHỊ X KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: Kết WBC ngày Đơn vị tính K / uL Khoảng bình thường Kết luận 4.1 – 10.0 LYM 0.6 – 4.1 * MID 0.0 – 1.8 GRAN 2.0 – 7.8 RBC M / uL 4.20 – 6.30 HGB G / dL 12.0 – 18.0 HCT % 37.0 – 51.0 K / uL 140 – 440 PLT Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc X.Quang:………………………… ngày Siêu âm: ………………………… ngày Cận Lâm Sàng khác:…………… ngày XI TÓM TẮT BỆNH ÁN Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH XIII TIÊN LƯỢNG XIV DỰ HẬU XV ĐIỀU TRỊ Hướng điều trị: 1.1 Hướng điều trị 1.2 Chế độ điều trị Điều trị: 2.1 Thuốc 2.1 Chế độ chăm sóc hỗ trợ Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc XVI.GIÁO DỤC SỨC KHỎE Trong nằm viện sau viện Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa.doc ... Đà Lạt, ngày……tháng……năm…… Người làm bệnh án Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa. doc Họ tên y sinh: Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa. doc ... Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa. doc XII CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH ... Trường CĐYT Lâm Đồng Trang / Bệnh án ngoại khoa. doc