Bệnh án Bán thân bất toại (Di chứng liệt nửa người) Y học cổ truyền

BỆNH ÁN KHOA NỘI NHI BỆNH VIỆN Y HỌC CỔ TRUYỀN Xếp loại Nhận xét bác sĩ I Hành chính: Họ tên: PHẠM THỊ B Giới tính: Nữ Năm sinh: 1953 (69 tuổi) Nghề nghiệp: Nội trợ Địa chỉ: Ngày vào viện: 8h53 ngày 24/3/2022 Ngày làm bệnh án: 9h00 ngày 28/3/2022 II Bệnh sử: Lý vào viện: yếu nửa người trái Quá trình bệnh lý: Cách nhập viện tháng, bệnh nhân làm việc đột ngột thấy tê yếu nửa người bên trái, khơng lại kèm nói khó, đau đầu, mặt bị kéo lệch bên phải, không buồn nôn, không nơn, sau người nhà đưa vào bệnh viện Đa khoa Đ Tại bệnh nhân chẩn đoán đột quỵ não xuất huyết não (P) Sau thời gian điều trị, bệnh tạm ổn, triệu chứng có cải thiện, khả nói hồi phục nên cho xuất viện Hiện bệnh nhân yếu nửa người bên trái không lại nên xin nhập bệnh viện Y học cổ truyền Đ để điều trị di chứng tai biến * Ghi nhận phòng khám: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 88 lần/phút + Huyết áp: 120/80mmHg + Nhiệt độ: 37C + Nhịp thở: 18 lần/phút + Chiều cao: 150cm + Cân nặng : 50kg => Thể trạng trung bình (BMI = 22,22) - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy - Yếu ½ người (T), lại khó khăn - Tay T, chân T lực bậc 4/5 - Phản xạ gân xương bên trái (++), bên phải (+) - Trương lực bên trái tăng - Có dấu hiệu babinski bên trái - Liệt dây VII, XII trung ương - Rối loạn cảm giác nông bên trái - Đại tiểu tiện tự chủ, không loét vùng tỳ đè - T1, T2 rõ Không âm thổi - Phổi thơng khí rõ, khơng nghe rales - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Các quan khác chưa phát bất thường * Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Di chứng xuất huyết não (P) - Bệnh kèm: Tăng huyết áp/Đái tháo đường - Biến chứng: Liệt dây thần kinh VII, XII trung ương * Diễn tiến bệnh lý từ ngày 24/3/2022 đến 27/3/2022 - Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt - Không phù, không xuất huyết da - Hoa mắt, chóng mặt, khơng buồn nơn, không nôn - Đau cổ vai - Định hướng thời gian, khơng gian - Yếu ½ người trái, lực tay trái 4/5, chân trái 4/5, lực tay phải 5/5, chân phải 5/5 III TIỀN SỬ: Bản thân: - Tăng huyết áp năm điều trị nội khoa không rõ loại, huyết áp lần cao 150/100 mmHg - Đái tháo đường năm điều trị metformin 500mg - Không ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan Hoàn cảnh sinh hoạt: - Vật chất: Khá, không lo nghĩ nhiều vật chất - Tinh thần: bình ổn - Ít hoạt động thể lực, béo bụng A VỀ PHẦN TÂY Y I Thăm khám (28/3): Tổng quát: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GCS 15 điểm - Da, niêm mạc hồng - Sinh hiệu: + Mạch: 88 lần/phút + Huyết áp: 120/80mmHg + Nhiệt độ: 37C + Nhịp thở: 20 lần/phút - Tự lại được, nghiêng phải - Không phù, không xuất huyết da - Khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a Thần kinh - Cơ xương khớp: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Không đau đầu, không chóng mặt - Khơng nơn, khơng buồn nơn - Đau vùng khớp vai trái nhẹ vận động * Thần kinh: • Chức thần kinh cao cấp: - Tri giác: Glasgow 15/15 điểm - Mức độ tập trung: tốt - Nhận thức: trí nhớ tốt, ý tốt Nhân thức khơng gian, thời gian • Khám 12 dây thần kinh sọ não: - Dây I, II: Chưa phát bất thường - Dây II,IV,VI: + Đồng từ bên 2mm, PXAS (+) + Không sụp mi, không lồi mắt + Thị lực, thị trường: bình thường + Vận nhãn bình thường + Khơng rung giật nhãn cầu - Dây V: + Cảm giác mặt bình thường + Vận động, cử động làm tốt - Dây VII: + Miệng méo sang phải, nhân trung lệch phải + Nếp nhăn trán + Charles Bell (-) - Dây VIII: khơng chóng mặt, ù tai - Dây IX,X: Phản xạ nuốt - Dây XII: Lưỡi cử động linh hoạt, lệch bên trái, rêu trắng, chất lưỡi hồng - Dấu màng não (-), Cổ mềm, Kernig (-) * Khám vận động: - Không teo cơ, không rung giật cơ, không vận động bất thường - Cơ lực: chi (P) 5/5 (T) 4/5 chi (P) 5/5 (T) 4/5 - Trương lực bên (T) tăng nhẹ (độ tăng, độ co duỗi giảm, độ ve vẩy giảm) - Phản xạ gân nhị đầu, gân gối (T) tăng nhẹ so với bên phải - Babinski (T) (+) - Giảm cảm giác nơng ½ người trái, cảm giác sâu bình thường - Nghiệm pháp Barré chi trên: tay (T) rơi xuống trước, từ từ - Không rối loạn trịn - Vai (T) khơng sưng, nóng, đỏ, cịn đau, giới hạn vận động gần bình thường b Tuần hồn - Khơng hồi hộp, khơng đau ngực - Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ - Mạch quay sờ thấy - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở - Chưa nghe rale d Tiêu hóa - Ăn uống tạm - Đi cầu tự chủ, phân vàng có khn ngày lần - Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở,không sẹo mổ cũ, không thấy u cục - Gan lách không sờ thấy e Thận – tiết niệu – sinh dục - Tiểu tự chủ, nước tiểu vàng lượng trung bình - Khơng tiểu buốt, tiểu dắt - Chạm thận(-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang f Các quan khác - Chưa phát bệnh lý II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: (26/3) - WBC: 10,1 x10^9/l - RBC: 4,5 x 10^12/l - HGB: 122 g/l - PLT: 285 x10^9/uL Sinh hóa máu: (26/3) - Glucose máu: 7,8 mmol/L (3.9-6.4 mmol/L) - Cholesterol máu toàn phần: 5,5 mmol/L (3.9-5.2mmol/L) - LDL – C máu: 3,6 mmol/L (