Bệnh án bán thân bất toại (di chứng xuất huyết não) y học cổ truyền

BỆNH ÁN CỔ TRUYỀN Khoa Lão Bệnh viện YHCT ĐIỂM Nhận xét bác sĩ: I HÀNH CHÍNH Họ tên: ĐỖ VIẾT H Giới tính: Nam Tuổi: 66 Nghề nghiệp: Nghỉ hưu Địa chỉ: Ngày vào viện: 10h07 ngày 22/02/2022 Ngày làm bệnh án: 15h00 ngày 16/03/2022 II.BỆNH SỬ Lý vào viện: Yếu nửa người trái, đau khớp vai phải kèm hạn chế vận động Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách nhập viện tháng (06/2022) bệnh nhân tham gia giao thơng đường cảm thấy hoa mắt, tay chân run líu lưỡi khơng nói Bệnh nhân ngã xuống mặt đường người dân đưa cấp cứu BV Đ sau bệnh nhân chuyển gấp đến BV Đa Khoa Đ tình trạng hơm mê nhận thức (huyết áp ghi nhận từ bệnh nhân 230/180mmHg) Bệnh nhân nhập viện điều trị xuất huyết não vòng 18 ngày, bệnh nhân tỉnh lại khó khắn cho điều trị nhà Trong trình điều tị nhà (7 tháng) tập phục hồi chức châm cứu, nhiên sau thời gian bệnh nhân cảm thấy người yếu dần kèm theo tình trạng đau khớp vai phải hạn chế vận động nên định nhập viện điều trị BV Y Học Cổ Truyền Đ ● Ghi nhận phòng khám: Sinh hiệu: ● Mạch : 82 lần/phút ● Nhiệt độ : 37oC ● Huyết áp : 150/70 mmHg ● Nhịp thở : 18 lần/phút ● Cân nặng: 65kg ● Chều cao: 160cm ● BMI: 25.39 - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt -Tổng trạng trung bình - Da, niêm mạc hồng hào - Tim đều, T1, T2 nghe rõ - Phổi trong, không nghe rales bệnh lý - Không đau bụng, bụng mềm, gan lách không sờ chạm - Tiểu thường, chạm thận (-), cầu bàng quang (-) - Mạch chi bắt rõ - Giảm cảm giác nơng ½ người phải, sức bên phải: Tay 4/5; Chân 4/5 Sức bên trái: 5/5 - Trương lực phải tăng -Đau nhứt khớp vai ngón phải, khớp khơng sưng đau, cử động hạn chế khớp vai - Các quan khác chưa ghi nhân bất thường Chẩn đoán vào viện: ▪ Bệnh chính: Di chứng tai biến mạch máu nãu ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ Viêm quanh khớp vai phải ▪ Biến chứng: Chưa Diễn tiến bệnh phòng (22/2/2022-15/3/2022) -Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt -Tim đều, T1 T2 nghe rõ, khơng nghe âm thổi -Phổi thơng khí tốt, khơng nghe rales -Bệnh ăn uống được, cầu tiểu tự chủ - Giảm cảm giác nơng ½ người phải, sức bên trái: Tay 4/5; Chân 4/5 Sức bên phải: 5/5; trương lực tăng, phản xạ gân xương tăng Bệnh lại -Đau nhứt khớp vai ngón phải, khớp khơng sưng đau, cử động hạn chế khớp vai -22/2/20220-05/03/2022: Bệnh nhân khó ngủ, đêm ngủ tiếng, ngủ không sâu dễ tỉnh giấc, giấc lượng giấc ngủ không sâu 06/03/2022: giấc ngủ cải thiện -06/03/2022-13/03/2022: Đau quanh khớp vai giảm, vận động khớp vai có cải thiện -14/03/2022-15/03/2022: Đau nhứt khớp vai phải âm ỉ, đau tăng đêm, vận đơng khớp vai có cải thiện III TIỀN SỬ Bản thân: a Nội khoa - Không ghi nhận dị ứng thuốc - Tăng huyết áp (cách 2-3 năm, dùng thuốc không thường xuyên) - Đái tháo đường (cách năm, điều trị thuốc) -Gout ( năm???) b Ngoại khoa: - Phẫu thuật chân phải c Thói quen: - Thuốc 90.gói.năm (đã bỏ) - Rượu bia d Khác: - Chấn thương chân phải tai nạn lao động Gia đình - Chưa ghi nhận bệnh lý khác liên quan Hồn cảnh - Vật chất: khá, khơng lo nghĩ vật chất - Tinh thần: ổn định - Môi trường: tuổi già nên không vận động nhiều, không vận động nặng A VỀ PHẦN TÂY Y: Sinh hiệu: ● Mạch: 70 lần/phút ● Nhiệt độ: 37oC ● Huyết áp: 120/70 mmHg ● Nhịp thở: 18 lần/phút ● Chiều cao : 1.60m ● Cân nặng : 65kg BMI : 25.39-> Thừa cân I THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Da, niêm mạc hồng nhạt - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: a, Cơ xương khớp: -Bệnh nhân đau vùng khớp vai phải, vận động khớp vai thoải mái cịn hạn chế, cịn cảm giác tê bì vùng bàn tay phải-chân phải, cầm nắm cịn khó -Cảm giác thể bình thường -Tầm vận động khớp vai khớp khủy phải bị hạn chế -Nghiệm pháp Lift-off (+), palm-up (+) b.Thần kinh -Bệnh nhân tỉnh táo không đau đầu, khơng chóng mặt, khơng buồn nơn -Trí nhớ gần bình thường, trí nhớ xa hỗn loạn -Nhận thức không gian thời gian -Khám 12 dây thần kinh sọ : +Dây I : Ngửi mùi bth +Dây II : Thị lực, thị trường mắt phải yếu mắt trái +Dây III : Không sụp mắt, lác ngồi +Dây IV,VI : Mắt đưa hướng bình thường +Dây V : Cảm giác mặt bình thường, cắn nhai rõ, nghiến thái dương nỗi rõ +Dây VII : Không méo miệng, charles bell (-) +Dây VIII : Khơng ù tai, khơng giảm thính lực +Dây IX, X : Nuốt được, nới đớ +Dây XI : khơng khó khắn quay đầu khơng teo thang-ức địn chủm +Dây XII : lưỡi khơng teo vận động linh hoạt - Sức bên phải : tay 4/5, chân 4/5 ; Bên trái 5/5 - Trương lực phải tăng - Dấu màng não(-), Babinski(-) - Nghiệm pháp Barre chi ??? c Tuần hoàn: - Không hồi hộp, không đánh trống ngực - Mỏm tim đập gian sườn V đường trung đòn (T) - Nhịp tim rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - phổi thơng khí tốt, rì rào phế nang nghe rõ - Chưa nghe rales d, Tiêu hóa - Ăn uống được,khơng nơn, khơng buồn nơn, có cảm giác đau đầy bụng sau ăn - Đại tiện thường phân vàng, lượng ít, khó kiểm sốt - Bụng có sẹo cũ, khơng bầm tím, khơng thấy u cục - Phản ứng thành bụng (-), gan lách chưa sờ thấy e Thận – tiết niệu: - Tiểu thường nước tiểu vàng đậm - Hông lưng không sưng đỏ, ko đau tức - Không thấy cầu bàng quang - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) f Cơ quan khác: II CẬN LÂM SÀNG Công thức máu: 23/3 - WBC (4-10) - RBC 4,44 (4-5.8) - HGB 135 (140-160g/L) MCHC 352 (310-350g/L) - PLT 209 (150-400) Sinh hóa máu: 23/2 VÀ 28/2 - -Kali 3.24mmol/L 4.05 (3,5-5,5) 2.ECG (22/02/2022): - Nhịp xoang, tần số 88l/p -TD hạ kali máu Siêu âm khớp - Viêm gân vơi hóa gân vai khớp vai phải - Viêm túi hoạt dịch mỏm vai khớp vai phải - Rách bán gân gai khớp vai phải III TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN Tóm tắt Bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện ngày 22/2/2022 yếu nửa người trái, đau khớp vai phải kèm hạn chế vận động, tiền sử THA, ĐTĐ type Qua thăm khám lâm sàng khai tháng trình bệnh sử với cận lâm sàng, e ghi nhận bệnh nhân vấn đề sau: a Hội chứng đột quỵ - Bệnh khởi phát đột ngột, kéo dài 24 không chấn thương - Xuất với triệu chứng hoa mắt, tay chân run líu lưỡi khơng nói b Hội chứng yếu nửa người phải - Sức bên phải : tay 4/5, chân 4/5 ; Bên trái 5/5 - Trương lực phải tăng d Hội chứng tổn thương khớp - Đau vùng khớp vai phải, vận động khớp hạn chế - Siêu âm khớp: +Viêm gân vơi hóa gân vai khớp vai phải +Viêm túi hoạt dịch mỏm vai khớp vai phải +Rách bán gân gai khớp vai phải c Các dấu chứng có giá trị khác: - Bệnh nhân nói đớ -Thị lực mắt phải mắt trái -Cảm giác nơng sâu bình thường -Tầm vận động khớp thụ động (vai-khuỷu) giưới hạn -hạ kali máu - có cảm giác đau đầy bụng sau ăn -đại tiện khó, khó kiểm sốt Chẩn đốn sơ ▪ Bệnh chính: Di chứng sau xuất huyết não ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ ĐTĐ type 2/Viêm quanh khớp vai phải ▪ Biến chứng: Chưa Biện luận a) Bệnh chính: Bệnh khởi phát cách đột ngột, không chấn thương cách nhập viện tháng (06/2022) kéo dài 24h không ghi nhân tiền sử chấn thương sọ não trước với dấu hiệu hoa mắt, tay chân run líu lưỡi khơng nói nên e chẩn đoán tai biến mạch máu não Bệnh nhân nhập viện với tình trạng mê với huyết áp ghi nhận 230/180mmHg, dấu hiệu trước bao gầm hoa mắt, tay chân run líu lưỡi khơng nói Bệnh nhận nhập Bv Đa Khoa ĐN chẩn đoán điều trị xuất huyết não nên e xác định thể xuất huyết bệnh nhân Hiện bệnh nhân yếu nửa người phải, sức bên phải: tay 4/5, chân 4/5 ; Bên trái 5/5 Trương lực phải tăng Tự lại được, nghiêng người bên trái b) Bệnh kèm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp đái tháo đường type cách năm, điều trị theo tây y nên chẩn đoán bệnh kèm tăng huyết áp thiếu máu tim cục -Bệnh nhân xuất tình trạng đau khớp vai, hạn chế vận động khớp Nghiệm pháp Lift-off (+), palm-up (+) Siêu âm cho thấy hình ảnh viêm gân vơi hóa gân vai khớp vai phải, viêm túi hoạt dịch mỏm vai khớp vai phải rách bán gân gai khớp vai phải c)Nguyên nhân -Bệnh nhân nam lớn tuổi, có tiền sử đái tháo đường tăng huyết áp bệnh nhân không uống thuốc thường xuyên yếu tố nguy gặp dkd thuận lợi gây xuất huyết não Trong hoàn cảnh bệnh nhân nguyên nhân tăng huyết áp, huyết áp ghi nhận sua xảy tai biến 230/180mmHg 3.Chẩn đốn cuối cùng: ▪ Bệnh chính: Di chứng sau xuất huyết não ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ ĐTĐ type 2/Viêm quanh khớp vai phải ▪ Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: - Giarm thiểu tối đa giảm chức năng: không teo cứng khớp -Tái hòa nhập với cộng đồng -Mục tiêu cụ thể:phòng co cứng cơ, thiện tầm vận động, tăng cường sức mạnh, hồi phục lực, PHCN sinh hoạt, hòa nhập cộng đồng -ăn uống đầy đủ chất, giàu chất xơ, uống đủ nước tránh táo bón.5 -Điều trị ĐTĐ: METFORMIN 850MG.1V/ngày -Điefu trị viêm khớp vai: para 500mg 2v.ngày -điều trị tình trạng hạ kali: B Y HỌC CỔ TRUYỀN: I TỨ CHẨN: 1.Vọng chẩn: - Còn thần, bệnh nhân tỉnh táo, linh hoạt - Sắc mặt hồng hào - Thái độ hịa nhã, khơng cáu gắt - Hình thái: + Thể trạng thừa cân + Hình dáng: cân đối, không gù, không vẹo + Da: tươi nhuận, không ban + Tóc đen, khơng rụng + Dáng đi: Tự lại được, nghiêng người bên trái + Tay chân: tay chân phải run, không co quắp, tay phải hạn chế gấp, chân (T) vận động bình thường - Mũi: khơng đỏ, khơng chảy nước mũi, cánh mũi không phập phồng - Mắt: không đỏ, không đau, không sưng, quầng mắt không đen, không chảy nước mắt, thị lực mắt phải yếu mắt trái - Mơi: mơi hồng, viền mơi khơ - Móng tay, móng chân: hồng nhạt - Lưỡi: + Thon gọn, linh hoạt, không lệch + Chất lưỡi: hồng nhạt + Rêu lưỡi: trắng, mỏng 2.Văn chẩn: - Tiếng nói bình thường, khơng ngọng - Không ho, không ợ hơi, không ợ chua, không nấc - Hơi thở không hôi - Mùi thể không hôi 3.Vấn chẩn: - Hàn nhiệt: không sợ nóng, hay sợ lạnh, thích tắm nước ấm, đau nhức tăng đêm, trời lạnh đau tăng - Không tự hãn, không đạo hãn - Không đau ngực, không hồi hộp, không đánh trống ngực - Bụng đau, bụng chướng, ăn uống - Tiểu tiện bình thường, khơng buốt, nước tiểu vàng Không tiểu đêm - Đại tiện khó, phân vàng đóng khn, khó kiểm sốt - Khơng đau đầu, khơng hoa mắt, khơng chóng mặt - Mắt nhìn rõ, mũi khơng đau, khơng ngạt, khơng chảy nước - Tai nghe rõ, không ù tai - Cổ họng khơng đau - Tay chân (T) bình thường, tay chân phải (P) tê, đau vai phải hạn chế vận động - Ngủ ít, khó vào giấc ngủ, ngủ khoảng tiếng/ đêm 4.Thiết chẩn: - Lòng bàn tay, bàn chân bình thường, khơng mụn nhọt - Khơng phù - Bụng chướng - Mạch trầm, đới sác, hữu lực II TÓM TẮT TỨ CHẨN Bệnh nhân nam 66 tuổi nhập viện ngày 22/2/2022 yếu nửa người trái, đau khớp vai phải kèm hạn chế vận động, tiền sử THA, ĐTĐ type Qua tứ chẩn em rút chứng hậu chứng trạng sau : a Hội chứng khí trệ huyết ứ: đau vùng khớp vai phải, hạn chế cử động, bụng đầy trướng đau, đại tiện khó, mót rặn b Hội chứng khí hư huyết hư: bệnh nhân lớn tuổi có bệnh mãn tính, ngủ, mạch sác c Hội chứng can thận dương hư: sợ lạnh, đau nhức vùng vai phải, rêu lưỡi trắng mỏng Về bát cương: -Biểu: +Rêu lưỡi trắng, mỏng, đau vùng vai phải.+, sợ lạnh - Lý: + Bệnh mãn tính (2 năm) + Ảnh hưởng đến tạng phủ + Mạch trầm + Đại tiện khó, mót rặn +Kali máu hạ -Hư: đại tiện khó kiểm sốt -Thực: mạch hữu lực, đại tiện táo mót rặn, bụng đầy chướng -Hàn: sợ lạnh, không khát, rêu lưỡi trắng, mạch trầm Về nguyên nhân: -Ngoại nhân: + Phong: hoa mắt + Hàn: đau có tính chất ngưng trệ, đau tăng đêm, sợ lạnh không khát, rêu lưỡi trắng, mạch trầm -Bất nội ngoại nhân Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh danh: Bán thân bất toại - Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư Thể lâm sàng: Thể khí hư huyết ứ - Tạng phủ: Can thận dương hư - Nguyên nhân: ngoại nhân, bất nội ngoại nhân - Bệnh kèm:huyễn vựng, tiêu khát, chứng tý III BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Về chẩn đốn bệnh danh: -Bệnh nhân có biểu yếu nửa người phải, sức bên phải: tay 4/5, chân 4/5 ; Bên trái 5/5 Trương lực phải tăng nên e chẩn đoán bán thân bất toại Về bát cương: - Về vị trí nơng sâu bệnh: Trên lâm sàng bệnh nhân có biểu bệnh xương khớp kèm sợ lạnh, rêu lưỡi trắng mỏng nên em chẩn đoán biểu chứng Bệnh nhân có mắc bệnh lâu, bệnh ảnh hưởng đến tạng can, thận gây hạ kali máu, đại tiện khó mót rặn, mạch trầm nên em chẩn đốn lý chứng Tuy nhiên, bệnh nhân có triệu chứng lý trội lâm sàng - Về trạng thái bệnh: Bệnh nhân có mắc bệnh lâu ngày, đại tiện khó nên em chẩn đốn hư chứng Đồng thời, bệnh nhân khỏe mạnh, trạng tốt, mạch hữu lực, đại tiện táo mót rặn, bụng đầy chướng nên em chẩn đoán thực chứng - Về tính chất bệnh: bệnh nhân có biểu hàn chứng sợ lạnh, thích tắm nước ấm, thích ăn đồ ấm, thích uống nước ấm, khơng khát, mạch trầm, lạnh đau tăng, đau nhiều đêm Về chẩn đoán tạng phủ: Em nghĩ can thận dương hư bệnh nhân có triệu chứng đau nhức vùng khớp vai,hạn chế vận động, sợ lạnh, mạch trầm, thị lực thị trường mắt phải kém, bệnh nhân khó vào giấc ngủ, dễ tỉnh giấc Về thể lâm sàng: Bệnh nhân cao tuổi, ngủ, yếu nửa người, mạch trầm sác Về nguyên nhân: -Ngoại phong, nội phong: bệnh nhân lớn tuổi thể suy nhược, uống nhiều bia rượu -Khí hư huyết ứ: bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý mãn tính 7.Bệnh kèm: -Bệnh nhân ghi nhận điều trị huyễn vựng, tiêu khát cách 2-3 năm - -Bệnh nhân đau vùng khớp vai phải, hạn chế vận động, đau tăng đêm, kèm theo siêm âm có hình ảnh tổn thương nnee chẩn đoán chứng tý bệnh nhân Về điều trị: Trên bệnh nhân, em chẩn đốn thể lâm sàng thể khí hư huyết ứ nên dùng pháp điều trị khu phong, tán hàn, bổ can thận Bệnh phong hàn thấp lâu ngày ảnh hưởng đến can thận ngược lại, thận hư làm nuôi dưỡng cốt tủy dẫn tới ngoại tà xâm phạm vào kinh lạc làm lưu thơng khí huyết trở ngại mà sinh bệnh nên cần bổ can thận * Chẩn đoán cuối cùng: - Bệnh danh: Bán thân bất toại - Bát cương: Biểu thực hàn kiêm lý hư - Thể lâm sàng: Thể khí hư huyết ứ - Tạng phủ: Can thận dương hư - Nguyên nhân: ngoại nhân, khí hư huyết ứ - Bệnh kèm:huyễn vựng, tiêu khát, chứng tý IV ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Ích khí hoặt huyết thơng lạc Phương dược: Bổ dương hoàn ngũ thang Quy vĩ 12g Hồng hoa 8g Hồng kì 20g Xun khung 10g Địa long 6g Xích thược 12g Đào nhân 8g Sắc uống ngày thang, chia làm lần Phương huyệt: - Huyệt chỗ: +Chi trên: kiên ngung, tý nhu, khúc trì, hợp cốc, bát tà,… +Chi dưới: hoàn khiêu, phong thị, dương lăng tuyền, bát phong,… -Huyệt tồn thân:tam âm giao, hợp cốc, thủ tam lý, khí hải, bạch hội,… Kết hợp vật lí trị liệu: - Xoa bóp vùng khớp vai phải, tập vận động vùng khớp vai phải V DƯ HẬU Gần: Do tạng phủ chưa hư nhiều, bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt, có đáp ứng điều trị Xa: Do bệnh nhân lớn tuổi, bệnh lâu, dễ tái phát VI DỰ PHÒNG - Tránh lạnh, ẩm thấp, giữ ấm cho thể vào mùa lạnh - Tập luyện thể dục thường xuyên, ăn uống đầy đủ chất dinh dưỡng, chế độ ăn giàu canxi để nâng cao thể trạng - Vật lý trị liệu: xoa bóp, bấm huyệt, chườm nóng  ... đường tăng huyết áp bệnh nhân không uống thuốc thường xuyên y? ??u tố nguy gặp dkd thuận lợi g? ?y xuất huyết não Trong hoàn cảnh bệnh nhân nguyên nhân tăng huyết áp, huyết áp ghi nhận sua x? ?y tai biến... người bên trái b) Bệnh kèm: - Bệnh nhân chẩn đoán tăng huyết áp đái tháo đường type cách năm, điều trị theo t? ?y y nên chẩn đoán bệnh kèm tăng huyết áp thiếu máu tim cục -Bệnh nhân xuất tình trạng... biến 230/180mmHg 3.Chẩn đoán cuối cùng: ▪ Bệnh chính: Di chứng sau xuất huyết não ▪ Bệnh kèm: Tăng huyết áp/ ĐTĐ type 2/Viêm quanh khớp vai phải ▪ Biến chứng: Chưa Nguyên tắc điều trị: - Giarm