BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA Thận – Nội tiết – Thần kinh BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA Thận – Nội tiết – Thần kinh Nhóm thực hiện Y6G Họ và tên LƯ NGỌC BẢO HÂN Giới tính Nữ Tuổi 24 tháng Địa chỉ Phú Bài – Hương Thủy.
BỆNH ÁN GIAO BAN KHOA: Thận – Nội tiết – Thần kinh Nhóm thực hiện: Y6G Hành chính: Họ tên: LƯ NGỌC BẢO HÂN Giới tính: Nữ Tuổi: 24 tháng Địa chỉ: Phú Bài – Hương Thủy – Thừa Thiên Huế Ngày vào viện: 15h 21/09/2018 Ngày làm bệnh án: 9h 23/09/2018 Bệnh sử ▪ Lý vào viện: Sốt ▪ Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện ngày với triệu chứng sốt cơn, ngày lần (không rõ nhiệt độ), uống thuốc hạ sốt không đỡ, sau trẻ có tiểu đục kèm máu đỏ thẫm lần dính tã, khơng kèm co giật, khơng ho khơng chảy mũi nước, khơng kèm rối loạn tiêu hóa, người nhà đưa khám ngoại trú BV TW Huế với chẩn đoán nhiễm trùng đường tiểu điều trị với kháng sinh Cefuroxim, trình điều trị nhà không ghi nhận tiểu đục + tiểu máu lần nào, sau ngày điều trị trẻ sốt, người nhà lo lắng nên nhập viện Ghi nhận lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, linh hoạt - Da, môi tái, vẻ mặt nhiễm trùng - Lưỡi bẩn - Không phù, không xuất huyết da - Thở đều, phổi thơng khí rõ - Tim rõ, mạch rõ, CRT 20 mg/l + - VS > 30 mm + - BC đa nhân + - Cấy máu (+) + - Sỏi thận + - Biện luận Về phân biệt VT-BT cấp hay cấp mạn ➢ Trên bệnh nhi có tiền sử tháng trước vào viện sốt cao, siêu âm phát sỏi thận có định ngoại khoa, có tình trạng viêm thận bể thận cấp thời điểm đó, lần vào viện khả nhiễm trùng đường tiểu tái phát, cần phân biệt với đợt cấp viêm thận bể thận mạn Tuy nhiên siêu âm thấy hình thái thận bàng quang bình thường, nên em nghĩ đến Viêm thận bể thận cấp Biện luận Về nguyên nhân yếu tố nguy viêm thận bể thận cấp bệnh nhân ➢ Nguyên nhân NTĐT trẻ em, 88 -90% E.coli ➢ Nhóm tuổi từ tháng đến tuổi thường gặp viêm thận bể thận cấp, trẻ nữ niệu đạo ngắn ➢ Sỏi thận (T) Biện luận Về sỏi thận bệnh nhi: ➢ Bệnh nhi có tiền sử mổ sỏi cách tháng, siêu âm có vài viên sỏi thận (T), ➢ Nguyên nhân tạo sỏi: gia đình chưa ghi nhận bệnh lý sỏi nên em không nghĩ đến yếu tố di truyền Trên bệnh nhi nhỏ tuổi, dị tật bẩm sinh đường tiết niệu: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, trào ngược bàng quang – niệu quản Đề nghị chụp UIV, Chụp BQ – NQ ngược dịng ➢ Ngồi chế độ ăn nhiều muối, uống nước, vận động yếu tố nguy tạo sỏi Tuy nhiên việc tầm soát dị dạng đường tiết niệu quan trọng lứa tuổi Biện Luận Bệnh nhân có Về chẩn đoán thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ ➢ Da, môi nhạt , ➢ Hb 9,9 g/dL; MCV 64,5 fL; MCH 21,2 pg Nên em chẩn đoán xác định Về mức độ thiếu máu bệnh nhân: Theo WHO trẻ tháng phân loại mức độ nhẹ (9.0-11.0 g/dl) Về nuyên nhân thiếu máu: bệnh nhân không mắc bệnh tan máu tự miễn, bệnh mạn tính, thalasamie…nên em hướng tới thiếu máu thiếu sắt bệnh nhân đồng thời tình trạng nhiễm trùng kéo dài bệnh nhân làm nặng thêm tình trạng thiếu máu Biện luận Về biến chứng Bệnh nhi điều trị kháng sinh ngày không đáp ứng (bệnh sốt, bạch cầu cao, CRP tăng cao) nên chưa loại trừ nhiễm trùng huyết bệnh nhi đề nghị cấy máu Bệnh nhi thăm khám nước tiểu vàng, chạm thận(-) , rung thận (-) siêu âm hình thái thận bình thường nên loại trừ abces thận, thận ứ mủ, viêm quanh thận Về điều trị Về điều trị viêm thận bể thận cấp: lựa chon kháng sinh diệt khuẩn nhanh, đạt nồng độ cao nhu mô thận, nhạy cảm với E.coli, kháng sinh ban đầu đường tĩnh mạch Kết hợp kháng sinh đường tĩnh mạch vịng 48h ( cefa + aminoglycoside) Tiếp theo dùng Cefa3 đơn độc đường tĩnh mạch vòng 5-8 ngày Trên bệnh nhi có tiền sử cách tháng vào viện sốt siêu âm phát sỏi thận có định ngoại khoa có tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu thời điểm vào viện theo dõi viêm thận bể thận cấp, xem nhiễm trùng đường tiết niệu tái phát, đồng thời bệnh nhi có địa dễ tạo sỏi chưa loại trừ dị dạng đường tiết niệu nên cần điều trị dự phòng bệnh nhi Trên bệnh phòng điều trị đơn độc ceftriaxone, trẻ sốt nên theo em định chưa hợp lí Chẩn đốn cuối ➢ Bệnh TD viêm thận bể thận cấp ➢ Biến chứng: TD nhiễm trùng huyết ➢ Bệnh kèm Sỏi thận (T) Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ mức độ nhẹ Điều trị NGUYÊN TẮC ✓ Điều trị tích cực nhiễm trùng đường tiểu ✓ Phát dị tật đường tiết niệu kèm ✓ Điều trị dự phòng Điều trị Điều trị cụ thể - Ceftriaxone: 50mg/kg /24h chia lần 12h - Gentamycine 8mg/kg/24h ngày đầu, 6mg/kg/24h - Paracetamol 10mg/kg 4-6h nhiệt độ ≥ 38,5 °C Tiên lượng Tiên lương gần: dè dặt Tuổi nhỏ, bệnh diễn tiến kéo dài, kháng sinh không đáp ứng Tiên lượng xa: Dè dặt Bệnh nhi có địa dễ tạo sỏi thuận lợi cho nhiễm trùng đường tiểu tái phát Dự phịng ➢ Tầm sốt dị tật bẩm sinh đường tiết niệu ➢ Kháng sinh dự phòng: Bactrim liều 15mg/kg/ngày, liều vào buổi tối ➢ Uống nhiều nước, vệ sinh vùng hội âm ngày, phòng chống suy dinh dưỡng Thank you Câu hỏi ... từ tháng đến tuổi thường gặp viêm thận bể thận cấp, trẻ nữ niệu đạo ngắn ➢ Sỏi thận (T) Biện luận Về sỏi thận bệnh nhi: ➢ Bệnh nhi có tiền sử mổ sỏi cách tháng, siêu âm có vài viên sỏi thận (T),... thường phân Chẩn đốn sơ ➢ Bệnh TD Viêm thận bể thận cấp ➢ Bệnh kèm Sỏi thận (T) Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Biện luận Về bệnh ➢ Bệnh nhi có Hội chứng nhiễm trùng rõ, trình bệnh lý khai thác có... trùng huyết bệnh nhi đề nghị cấy máu Bệnh nhi thăm khám nước tiểu vàng, chạm thận( -) , rung thận (-) siêu âm hình thái thận bình thường nên loại trừ abces thận, thận ứ mủ, viêm quanh thận Về điều