SV Trần Thị Hồng Hạnh Tổ 11 Y5C K11 MSV 15530100264 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên TRẦN HẢI LAN 2 Tuổi 45 3 Giới tính Nữ 4 Điạ chỉ Phùng Khoang Nam Từ Liêm Hà Nội 5 Khi cần.
SV: Trần Thị Hồng Hạnh Tổ: 11 - Y5C- K11 MSV :15530100264 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH Họ tên: TRẦN HẢI LAN Tuổi: 45 Giới tính: Nữ Điạ chỉ: Phùng Khoang - Nam Từ Liêm - Hà Nội Khi cần liên hệ: Chồng: Nguyễn Hải Đăng 0123589688 Ngày vào viện: 9h ngày 16/4/2020 Ngày làm bệnh án:20/04/2020 B Y HỌC HIỆN ĐẠI I LÝ DO VÀO VIỆN: Ho nhiều , mệt mỏi II BỆNH SỬ: Cách vào viện tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất ho, ho liên tục, kéo dài cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc đờm trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo họng khô rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân khơng sốt , ăn uống kém, đại tiện lỏng , tiểu tiện , vàng hay tiểu đêm uống thuốc theo đơn nhà có đỡ ho Cách vào viện ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục ngày ho khạc đờm trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn ,mơi khơ , họng khơ rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt mũi, chảy nước mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , khơng sốt , ăn uống , ợ , đại tiện lỏng , tiểu tiện vàng ,ngủ vào viện Bệnh nhân nhập viện tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm trắng đặc, đau tức ngực sườn , hóng khơ rát ,ngạt mũi, khó thở ,khơng sốt, buồn nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng Hiện tại, sau ngày điều trị , bệnh nhân tỉnh , ho có đờm trắng , bớt đau tức ngực sườn ,ngạt mũi, nước mũi trắng đặc , bớt khó thở, Mơi khơ , họng rát, thích uống nước Ăn ít, ợ , đại tiện thành khn ngày lần , tiểu tiện vàng lương , ngủ III IV TIỀN SỬ Bản thân: - Viêm phế quản mạn tính năm , vào viện 1-2 lần năm - Không có tiền sử bệnh nội khoa khác Gia đình: − Chưa phát bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH Khám toàn thân: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt − Da khô, niêm mạc hồng − Không phù, không xuất huyết da − Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau − DHST: + Mạch: 95 lần /phút + Nhịp thở: 22 lần /phút + Nhiệt độ :37oC + Huyết áp :130/90mmHg + BMI =17.5 Khám phận: 2.1 Hô hấp: − Lồng ngực bên cân đối, không rút lõm lồng ngực, di động theo − − nhịp thở , không mạch , không phù áo khốc, khơng sẹo mổ cũ Rung bên Phổi ran ẩm rải rác bên phế trường Nội soi tai mũi họng 2.2 a Tai − Ống tai ngồi sạch, khơ − Màng nhĩ: ngun vẹn Mũi − Niêm mạc mũi : hồng láng, có dịch trọng mũi c Vòm Họng − Niêm mạch họng đỏ − Amydan bên không sưng, không teo đét − Võm nhẵn 2.3 Tim mạch: b Lồng ngực bên cân đối , di động theo nhịp thở sinh lý − Không mạch, không sẹo mổ cũ − Mỏm tim đập khoang liên sườn IV,V đường đòn T − Nhịp tim tần số 90 lần /phút − Khơng tiếng thổi bệnh lý 2.4 Tiêu hóa: − Bụng cân đối , khơng sẹo mổ cũ, khơng tuần hồn bàng hệ − Bụng mềm không chướng − Gan lách không to − Không điểm đau khu trú 2.5 Thận - sinh dục - tiết niệu : − Hố thận bên không căng gồ, không sưng đau − Chạm thận (-) , bập bềnh thận ( -) − Ấn điểm niệu quản , không đau 2.6 Thần kinh − Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú − HCMN (-) − 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát dấu hiệu bệnh lý 2.7 Cơ xương khớp − Không biến dạng chi − Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau − Cơ khơng teo đét − Vận động giới hạn bình thường 2.8 Cơ quan khác: chưa phát dấu hiệu bệnh lý TÓM TẮT BỆNH ÁN Bn nữ 45 tuổi , vào viện ho nhiều ,mệt mỏi Bệnh diễn biến tháng − V nay.Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội VI a chứng sau: − HC viêm long đường hô hấp : + Nghẹt mũi + Chảy nước mũi + Đau rát họng + Ho nhiều , liên tục đườm trắng đặc + Mệt mỏi − Hội chứng nhiễm trùng − Hội chứng suy hô hấp cấp (-) − Tiền sử : VPQ mạn năm nay, vào viện 1-2 lần /năm → CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp viêm phế quản mạn CẬN LÂM SÀNG Các kết có Cơng thức máu BC: 12.2x 109/L Hồng cầu: 4.25×1012 /L Lym: 5.5% Hb 12,4 g/dl Neut: 85.5% Hct 38,1 % Mono: 9% MCV 89.6 fl TC: 351 x 109/L Sinh hóa − CRP: 2mg/l − Ure: 4.8 mmol/l − Creatinine: 65 µmol/l − Cholesterol: 4.5 mmol/l − Triglicerid: 1.69 mmol/l − HDL_cholesterol: 1.81 mmol/l − LDL_ cholesterol: 1.93 mmol/l − Glucose máu đói: 6,1 mmol/l c X – quang: Đám mờ rải rác bên phổi d Điện tim: Nhịp xoang, tần số 90 l/phút VII CHẨN ĐỐN Chẩn đốn xác định: Đợt cấp viêm phế quản mạn Chẩn đoán phân biệt − Đợt cấp COPD − Hen phế quản VIII ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Erythromycin 500mg x 01 viên Uống sau ăn sáng 01 viên/lần Terpin Codein x 03 viên Uống sau ăn , lần viên /3lần/ngày Nước muối sinh lí 0.9% x 0.1 chai Vệ sinh mũi họng ngày lần sáng, trưa, tối IX TIÊN LƯỢNG Gần: Vừa Xa: Dễ tái phát X PHÒNG BỆNH − Giữ ấm cổ họng − Vệ sinh mũi hong thường xuyên C Y HỌC CỔ TRUYỀN I Tứ Chẩn Vọng chẩn − Bệnh nhân thần:Mắt sáng , tinh thần tỉnh táo − Sắc mặt vàng − Hình thái: Thể trạng gầy BMI=17.5 b − − − − − − − − Da khơ, tóc khơ Dáng đi: bệnh nhân tự lại ,dáng cân xứng Chân tay khơng run, khơng co quắp Thích n tĩnh Mũi: Cân đối, sắc mũi hồng Chảy nước mũi trắng đục Mắt: mắt có quầng thâm, niêm mạc mắt khồn sung huyết ,mắt không sưng ,không chảy nước mắt − Môi: Hồng, khô bong da − Lưỡi + Cử động lưỡi bình thường + Chất lưỡi đạm ,dìa lưỡi có hằn + Rêu lưỡi trắng nhớt Văn chẩn Nghe: + Tiếng nói nhỏ , khàn tiếng,ngắt quãng + Khơng nấc, ho đờm trắng đặc Ngửi : + Hơi thở hôi + Phân thối khẳm, , lỏng + Nước tiểu có mùi khai Vấn chẩn Cách vào viện tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất ho, ho liên tục, kéo dài cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc đờm trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo họng khơ rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân không sốt , ăn uống kém, đại tiện lỏng , tiểu tiện , vàng hay tiểu đêm uống thuốc theo đơn nhà có đỡ ho Cách vào viện ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục ngày ho khạc đờm trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn ,mơi khơ , họng khơ rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt mũi, chảy nước mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , khơng sốt , ăn uống , ợ , đại tiện lỏng , tiểu tiện vàng ,ngủ vào viện Bệnh nhân nhập viện tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm trắng đặc, đau tức ngực sườn , hóng khơ rát ,ngạt mũi, khó thở ,khơng sốt, buồn − − − nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng Hàn nhiệt: Người nóng, khát nước,thích uống nước mát Hãn: Dễ mồ (Ngày ) Ẩm thực: + + + + − Khát nước, thích uống nước mát, Thích ăn đồ cay ,bánh , nhiều dầu mỡ Ợ hơi, buồn nôn, không nôn Ăn ,không muốn ăn Tiện Đại tiện: Khơng thành khn Tiểu tiện :Vàng Vấn nhãn: Mắt nhìn rõ , khơng mờ , khơng mỏi , khơng chảy nước mắt Miên : + Ngủ 4-5h/ngày Kinh nguyệt: + Lượng vừa, ,đúng kỳ + Không rong kinh Cựu bệnh: VPQ mạn năm Thiết chẩn Mạch chẩn: Mạch nhược Da khơ, lịng bàn tay bàn chân ấm, không phù, không mụn nhọt Phúc chẩn: Bụng mềm khơng u cục, khơng đau TĨM TẮT TỨ CHẨN Bn nữ, 45 tuổi, vào viện ho nhiều lâu ngày, mệt mỏi, qua tứ chẩn + + − − − − − − − II − − − III − phát chứng trạng, chứng hậu sau: Phế khí hư : + Ho khan, đờm trắng đặc + Đoản khí + Tự hãn + Chất lưỡi đam, rêu trắng , có hằn Tỳ khí hư : + Người mệt mỏi + Sắc mặt vàng + Ăn kém, đầy bụng , đại tiện lỏng + Chất lưỡi đạm + Mạch hỗn + Mắt có quầng thâm Cựu bệnh: Viêm phế quản mạn năm BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ Do ăn uống không điều độ làm cho tỳ khí hư , tỳ chức kiện vận dẫn đến khơng thăng khí dương Tỳ khí hư làm khí trệ :ăn khơng ngon , đại tiện phân nát, bụng đầy chướng Tỳ chủ tứ chi, tỳ hư làm tứ chi mệt mỏi vơ lực.Tỳ khí hư làm vị khí nghịch :ợ hơi, Tỳ khí − hư làm vệ khí suy giảm : bệnh nhân dễ bị cảm mạo Do chức phòng vệ phế bị suy giảm làm cho ngoại nhân xâm nhập vào gây tổn thương phế bệnh phế(ho lâu ngày ) lâu ngày khơng khỏi Phế khí bị hư yếu tỳ khí hư dẫn đến phế khí hư (Thổ sinh Kim) : Phế chủ bì mao , Phế khí hư , khơng tun phát bì mao làm da khô , họng khô khát Phế chủ thông điều thủy đạo , phế khí hư làm mồ ,tiểu tiện vàng Phế khai khiếu mũi , phế hư IV làm mũi ngạt , giọng nói khàn CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh danh:Chứng khái thấu Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt Tạng phủ: Phế, tỳ Chẩn đoán thể lâm sàng: Tỳ phế khí hư Chẩn đốn ngun nhân: Ngoại nhân: Phong tà Bất nội ngoại nhân: V Chính khí suy ( bệnh lâu ngày ) , ăn uống không điều độ ĐIỀU TRỊ Pháp điều trị: Kiện tỳ, ích phế,chỉ khái hóa đàm Phương dược: Sâm linh bạch truật tán gia giảm Vị thuốc Nhân sâm Bạch Liều dùng Tác dụng 8g đại bổ nguyên khí , ích khí , sinh tân 8g truật Phục linh 12g Bạch 8g biển đậu Hoài sơn 8g Sa nhân Ý dĩ Hạt sen 8g 12g 8g Cát cánh 8g Cam 6g Kiện tỳ táo thấp,chỉ hãn , an thần lợi niệu, thẩm thấp, kiện tỳ, an thần Hịa trung , hạ khí , bổ tỳ vị , tả lỵ, phiền khát , đau bụng Bổ tỳ , tả, bổ phế , sinh tân , khát , bình suyễn , sáp tinh hành khí, điều trung , hịa vị kiện tỳ, trừ thấp cố tinh tả ,bổ tỳ, dưỡng tâm hóa đờm ,chỉ khái , tuyên phế,lợi hầu họng , nung , thải độc Bổ trung ích khí ,Điều hòa vị thuốc thảo Phương huyệt: Thái uyên, Thiên lịch, Trung phủ, Khí hải, Đản trung, Tam âm giao, Phế du, Thận du, Tỳ du, Mệnh môn, Phục lưu VI DỰ HẬU Gần: vừa Xa: dễ tái phát VII DỰ PHÒNG − Ăn uống đạm, tránh ăn đồ cay nóng , nhiều dầu mỡ hại tỳ − Giữ ấm cổ , Vệ sinh mũi họng thường xuyên − Tránh lao lực độ ... TIỀN SỬ Bản thân: - Viêm phế quản mạn tính năm , vào viện 1-2 lần năm - Khơng có tiền sử bệnh nội khoa khác Gia đình: − Chưa phát bệnh lý liên quan KHÁM BỆNH Khám toàn thân: − Bệnh nhân tỉnh, tiếp... ĐỐN Chẩn đốn xác định: Đợt cấp viêm phế quản mạn Chẩn đoán phân biệt − Đợt cấp COPD − Hen phế quản VIII ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ Erythromycin 500mg x 01 viên Uống sau ăn sáng 01 viên/lần Terpin Codein... chưa phát dấu hiệu bệnh lý TÓM TẮT BỆNH ÁN Bn nữ 45 tuổi , vào viện ho nhiều ,mệt mỏi Bệnh diễn biến tháng − V nay.Qua hỏi bệnh thăm khám phát triệu chứng hội VI a chứng sau: − HC viêm long đường