BỆNH ÁN NỘI KHOA YHCT - BỆNH ÁN GIẢNG MÔN NỘI YHCT
BỆNH ÁN NỘI KHOA YHCT A/Hành Chính 1, Họ & tên: NGUYỄN ĐÌNH ANH 2, Tuổi: 39 Giới:Nam Dân tộc: Kinh 3, Địa chỉ: Lê Thanh Nghị, Hai Bà Trưng, Hà Nội 4, Nghề nghiệp: Tự 5, Khi cần Liên lạc: 6, Ngày vào viện: 21h Ngày 21/04/2020 7, Ngày thăm khám: 30/10/2020 B/Chun mơn I, Lí vào viện : Đau bụng thượng vị, ợ chua II, Phần YHHĐ 1, Bệnh sử Cách vào viện ngày, Bn xuất đau bụng thượng vị, đau âm ỉ có lúc quặn thành lan sang hạ sườn (T), đau tăng đói ăn no đau kèm theo ợ ợ chua đầy chướng, đói, khơng buồn nơn, khơng nơn, khơng sốt Đại tiểu tiện bình thường Cách 01 ngày vào viện, Bn đau tăng, quặn thành liên tục -> Vào viện Bệnh nhân chẩn đoán viêm dày, dùng giảm tiết acid, bao niêm mạc Hiện ngày thứ sau nhập viện, Bệnh nhân đỡ đau, ấn thượng vị tức, ợ hơi, ợ chua Tiền sử - Bản thân: + Tăng huyết áp năm, điều trị thường xuyên: coveram 5/10, HA max 160/90 - Gia đình: Chưa phát mắc bệnh liên quan 3, Khám 3.1 Khám toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - da niêm mạc hồng - Không phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau - Thể trạng trung bình - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch:78l/p Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ : 37*C Nhịp thở: 18l/p Cân nặng: Chiều cao: 3.2: Khám Bộ phận 3.2.1: Tiêu hóa - Bụng mềm khơng chướng, khơng sẹo mổ cũ - Ấn đau tức vùng thượng vị - Mac Buney (-) - Phản ứng thành bụng (-) - Cưpm (-) - Gan lách không to 3.2.2: Tuần hoàn - Tim nhịp đều, tần số 78 ck/p T1,T2 nghe rõ - Khơng có tiếng tim bệnh lý 3.2.3: Hô hấp - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang êm dịu Phổi không rale bệnh lý 3.2.4: Thận- tiết niệu - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản bên không đau 3.2.5: Cơ xương khớp - Không teo cơ, cứng khớp, không biến dạng khớp 3.2.6: Bộ phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện đau bụng vùng thượng vị, ợ Qua hỏi bệnh thăm khám phát Hội chứng, triệu chứng sau: -Đau âm ỉ vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua, có lúc quặn thành lan sang hạ sườn (T) - Ấn đau vùng thượng vị - Đại tiểu tiện bình thường - PƯTB (-) - CƯPM (-) - Tiền sử: Tăng huyết áp năm, điều trị thường xuyên: coveram 5/10, HA max 160/90 Chẩn đoán sơ bộ: TD Viêm dày tá tràng/ THA Cận lâm sàng 5.1 CLS có -CTM: WBC: 10,1 G/l Lym : 3,6 - SHM:Amylase 46,6 u/l -Nội soi: trào ngực dày thực quản độ A, viêm dày HP(+) 5.2 CLS yêu cầu - Tổng phân tích tế bào máu ngọai vi - ECG - X quang ngực, ổ bụng - Siêu âm ổ bụng Chẩn đoán Viêm dày HP (+)- Hội chứng trào ngược thực quản dày độ A/ THA Điều trị 7.1: Hướng điều trị - Giảm đau, làm giảm tiết acid pepsin dịch vị - Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc dày - Diệt vi khuẩn HP - Kiểm soát huyết áp 7.2 Điều trị cụ thể - Thuốc: Esoprazole( Nexium 40mg) Uống viên/ lần x lần/ngày trước ăn Amoxicilin 1g Uống viên/ lần x lần/ ngày Clarythromycin 500mg Uống viên/ lần x lần/ ngày Maalox Nhai viên/ lần x lần/ngày Coveram 5/10 Uống viên/ngày sáng 8, Tiên lượng - Gần: Tốt - Xa: khá-dễ tái phát 9, Dự phòng _* Theo dõi huyết áp hàng ngày - ăn uống giấc, tránh đồ cay nóng - ngủ nghỉ hợp lý - tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn - Không dùng: thuốc lá, rượu bia III, Phần YHCT 1, Vọng chẩn - Người bệnh thần tỉnh - Sắc hồng, trạch khơ - Thể trạng trung bình - Ngũ quan không biến dạng, k chảy dịch bất thường - Lưỡi : chất lưỡi đỏ, bệu, có vết hằn Cử động linh hoạt Rêu lưỡi Trắng mỏng 2, Văn chẩn - Tiếng nói to, rõ ràng - Không nôn, nấc, ợ - Không ho - Chất thải khơng có mùi bệnh lý 3, Vấn chẩn Bệnh khởi phát 12 ngày, người bệnh xuất đau thượng vị âm ỉ liên tục kèm ợ hơi, ợ chua, đau lan sang hạ sườn (T), tăng đói, Hiện tại, bệnh nhân đỡ đau bụng, không buồn nôn,nôn, - Hàn nhiệt: sợ nóng, thích mát, thích uống nước - Hãn: không đạo hãn, ko tự hãn - Ăn uống : tốt ăn xong đầy chướng - Đầu mặt: khơng đau đầu chóng mặt - Lưng: khơng đau mỏi - Ngủ: khó vào giấc, ngủ - Đại tiện: ngày lần vào buổi sáng, phân thành khuôn - Tiểu tiện: tiểu vàng - Cựu bệnh: Huyễn vựng 4, Thiết chẩn - Xúc chẩn: Da lòng bàn tay bàn chân ấm, nhục - Phúc chẩn: Ấn đau thượng vị - Mạch chẩn: Mạch huyền hoạt 5, Tóm tắt tứ chẩn Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện đau bụng thượng vị Qua tứ chẩn, phát chứng hậu, chứng trạng sau: - Lý chứng: Bệnh tạng phủ - Thực chứng: đau bụng liên tục khơng thích xoa nắn - Nhiệt chứng: sợ nóng, thích mát, thích uống nước 6, Biện chứng luận trị Bệnh nhân tình chí bị kích thích lâu ngày, u uất buồn giận lâu ngày gây can khí phạm uất kết, khả sơ tiết làm rối loạn khí cơ, hồnh nghịch phạm vị làm can vị bất hòa, rối loạn thăng giáng trọc tỳ vị gây đau , ợ hơi, ợ chua 7, Chẩn đoán - Bệnh danh: Vị quản thống/ Huyễn vựng - Bát cương: Lý thực nhiệt - Tạng phủ: Can,tỳ, vị - Nguyên nhân: Bất nội ngoại nhân 8, Điều Trị - Pháp: Sơ can lý khí - Phương dược: Sài hồ sơ can thang gia giảm x 10 thang, sắc uống ngày 01 thang, chia lần Sài hồ 12g Hương phụ 08g Chỉ sác 08g Thanh bì 08g Bạch thược 12g Táo nhân 10g Xuyên khung 08g Liên nhục 12g Cam thảo 04g Ngưu tất 08g Lá khơi 10g Ơ tặc cốt 10g - Châm cứu: 20p/lần/ngày Phương huyệt: - Châm tả: Thái xung, Tam âm giao, Túc tam lý, Trung quản, Thiên khu, Can du, Vị du, Tỳ du 9, Tiên lượng - gần: đáp ứng điều trị - xa: dễ tái phát 10, Dự hậu - ăn uống, ngủ nghỉ hợp lý - kiêng ăn đồ sống - tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn - Khơng dung chất kích thích: bia, rượu ... 160/90 Chẩn đoán sơ bộ: TD Viêm dày tá tràng/ THA Cận lâm sàng 5.1 CLS có -CTM: WBC: 10,1 G/l Lym : 3,6 - SHM:Amylase 46,6 u/l -Nội soi: trào ngực dày thực quản độ A, viêm dày HP(+) 5.2 CLS... teo cơ, cứng khớp, không biến dạng khớp 3.2.6: Bộ phận khác: Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện đau bụng vùng thượng vị, ợ Qua hỏi bệnh thăm khám phát Hội chứng,... viện, Bn đau tăng, quặn thành liên tục -> Vào viện Bệnh nhân chẩn đoán viêm dày, dùng giảm tiết acid, bao niêm mạc Hiện ngày thứ sau nhập viện, Bệnh nhân đỡ đau, ấn thượng vị tức, ợ hơi, ợ chua